ASUHAN KEPERAWATA PADA An

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAHSURAKARTA

Disusun Oleh :

1.Fitri Nurhayati(2005.885)

2.Funik Pramudika Harini(2005.886)

3.Guntur Sulistyo Putro(2005.888)

4.Ida Sulistyaningsih(2005.891)

5.Indah Siswi Riyanti(2005.892)

6.Isti Nurhayati(2005.893)

7.Istiqomah(2005.894)

AKADEMI KEPERAWATAN PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

2008

LAPORAN PENDAHULUAN

A.Pengertian

Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg (Smeltzer dan Bare, 2002 : 896).

Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya. Mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna (Doengoes, 2000 : 39).

B.Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu :

1.Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktifitas susunan saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca interseluler, dan faktor-faktor yang risiko seperti obesitas, alkohol, merokok.2.Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hipertensi aldosteronisme primer, dan sindrom chusing, feokromositoma, koarkfasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

(Mansjoer, Arif dkk, 2001 : 518)

C.Manifestasi Klinis

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otot atau jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, mara, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang, dan pusing (Mansjoer, Arif dkk, 2001 : 518).

Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tiinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah dan pada kasus berat edema pupil (edema pada diskus optikus).

Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakkan gejala sampai bertahun-tahun. Gejala, bila ada biasanya menunjukkan adanya kerusakan vaskuler dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang di vaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Penyakit arteri koroner dengan angina adalah gejala yang paling menyertai hipertensi. Hipertensi ventrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang meningkat apabila jantung tidak mampu lagi menahan peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azotema (peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transien yang termanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan. Pada penderita stroke, dan pada penderita hipertensi disertai serangan iskemia, insidens infark otak mencapai 80%.

D.Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, di mana dengan di lepaskannya norepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah, terhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan di mana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktifitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epineprine, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respons vasokonstiktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian di ubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Pertimbangan gerontologis perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

(Smeltzer, S.C & Bare, 2001 : 898-899)

D.Penatalaksanaan

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis, termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau, latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yan harus dilakukan pada setiap terapi antihipertensi. Apabila penderita hipertensi ringan berada dalam resiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan darah sistoliknya menetap, di atas 85 atau 95 mmHg dan sistoliknya di atas 130 sampai, 139 mmHG, maka perlu dimulai terapi obat-obatan.

Algoritma penanganan yang dikeluarkan oleh joint national on detection evaluation and treatment of high blood pressure memungkinkan dokter memilih kelompok obatyang mempunyai efektifitas tertinggi, efek samping paling kecil dan penerimaan serta kepatuhan pasien. Dua kelompok obat tersedia dalam terapi pilihan pertama, diuretik dan penyekat beta. Apabila pasien dengan hipertensi riingan sudah terkontrol selama setahun terapid apat diturunkan. Agar pasien mematuhi regimen terapi yang diresepkan, maka harus dicegah pemberian jadwal terapi obat-obatan yang rumit.

(Smeltzer, S.C dan Bare, 2001 : 900)

E.Komplikasi1. Perdarahan retina

2. Gagal jantung kongestif

3. Infufisiensi ginjal

4. CVA (cerebro vaskuler accident)

(Smeltzer, S.C & Bare, 2001 : 907)

F.Pathway dan Masalah Keperawatan

Resiko penurunan curah jantung

(Penurunan aliran darah ke ginjal

(Pengaktifan sistem renin angiotensin

(Merangsang sekresi aldosteron dan kortekadrenal

(Retensi Na + H2O

Oedem

(Resiko kerusakan integritas kulitHiperlipidemia, merokok, obesitas, gaya hidup dan faktor emosional

(Impuls saraf simpatis

(Ganglia simpatis, neuron perganglion melepaskan asetilkolin

(Merangsang serabut saraf ganglion ke pembuluh darah

(Norepineprin dilepaskan

(Vasokonstriksi pembuluh darah

(Tahanan perifer meningkat

(Peningkatan TD

(Perubahan vaskuler retina

(Gangguan penglihatan

(Resiko tinggi cidera

Kelebihan volume

cairanNyeri kepala

(Respon GI tract

(Nausea, vomitos

(Anoreksia

(Gangguan pemenuhan nutrisi

(Tubuh kekurangan kalori

(Kelemahan fisik

(Intoleransi aktivitas

G.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor risiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah(kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL, dan EKG).

Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain, seperti klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.

H.Fokus Pengkajian dan Fokus Intervensi (Doengoes, M.E dan Moorhouse : 2000)

1.Fokus pengkajian

a.Aktivitas / istirahat

Gejala:Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda:Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipneu

b.Sirkulasi

Gejala:Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner dan penyakit cerebrovaskuler.

Tanda:Kenaikan TD (pengukuran serial, dan kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis)

Hipotensi postural, nadi, denyut apikal, frekuensi atau irama, bunyi jantung.

c.Integritas ego

Gejala:Riwayat perusahaan keperibadian, ansietas, depresi, euforia, atau marah kronik.

Faktor-faktor stres multiple (hubungan, keuangan, yang beerkaitan dengan pekerjaan)

Tanda:Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak

Gerak taangan empati, otot muka tegang, gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara.

d.Eliminasi

Gejala:Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi / obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu)

e.Makanan / cairan

Gejala:Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (gorengan, keju, telur), kandungan tinggi kalori.

Mual-muntah

Perubahan berat badan akhir-akhir ini

Riwayat penggunaan diuretik

Tanda:Berat badan normal atau obesitas.

Adanya edema, kongesti vena, glikosuria

f.Neurosensori

Gejala:Keluhan pening atau pusing

Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam).

Episoe kebas dan kelemahan pada satu sesi tubuh.

Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)

Episode epistaksis

Tanda:Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,afek, proses pikir atau memori (ingatan)

Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman tangan dan atau reflek tendon dalam.

Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis atau penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema, eksudat, dan hemoragi tergantung pada berat atau lamanya hipertensi.

g.Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala:Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)

Nyeri hilang timbul pada tungkai (indikasi arterosklerosis pada arteri esktremitas bawah)

Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya

Nyeri abdomen atau massa

h.Pernapasan

Gejala:Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja

Takipneu, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal

Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum

Riwayat merokok

Tanda:Distres respirasi atau penggunaan otot aksesori pernapasan

Bunyi napas tambahan (krakels / mengi)

Sianosis

i.Keamanan

Gejala:Gangguan koordinasi atau cara berjalan

Episode parestesia unilateral transien

Hipotensi postural

j.Pembelajaran atau penyuluhan

Gejala:Faktor-fakto risiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler atau ginjal.

Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika, Amerika, Asia Tenggara.

Penggunaan pil KB atau hormon lain : penggunaan obat atau alkohol.

2.Fokus intervensi

a.Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi.

Tujuan:Tidak terjadi adnaya tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan curahjantung.

KH:-Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD atau beban kerja jantung.

-Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima.

- Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien.

Intervensi :

1) Pantau TD, ukur pada kedua tangan atau paha untuk evaluasi awal.

2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.

3) Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.

4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

5) Catat edema umum atau tertentu.

6) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas atau keributan lingkungan

7) Pertahankan pembatasan aktivitas sepeti istirahat di tempat tidur atau kursi.

8) Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur.

9) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imaginasi, aktivitas pengalihan.

10) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

b.Intoleransi aktivitas

KH:-Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan atau diperlukan

-Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.

- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi aktivitas.

Intervensi :

1) Kaji respons pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali permenit di atas frekuensi istirahat.

2) Instruksikasn pasien tentang tehnik penghematan energi, misal menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir.

3) Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.

4) Berikan bantuan sesuai kebutuhan.

c.Nyeri kepala (pusing) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular cerebral.

KH:-Melaporkan nyeri atau ketidaknyamanan hilang atau terkontrol

-Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.

- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

Intervensi :

1) Mempertahanakn tirah baring selama fase akut.

2) Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala,misal : kompres dingin pada dahi, tehnik relaksasi.

3) Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, misal : mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk

4) Bantuan pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.

5) Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan perdarahan.

6) Kolaborasi dalam pemberian analgetik, anti ancietas, misal : lorazepam, diazepam.

d.Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan masukan berlebihan, pola hidup monoton.

KH:-Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan

-Menunjukkan perubahan pola makan, mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal

Intervensi :

1) Kaji pemahaman pasien tentang berhubungan langsung antara hipertensi dan kegemukan.

2) Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.

3) Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan

4) Kaji ulang masukan kalori harian dan piliah diet.

5) Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realistik dengan pasien.

6) Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian.

7) Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi.

8) Kolaborasi dengan ahli gizi.

e.Koping individu inefektif berhubungan dengan krisis situasional, sistem pendukung tidak adekuat.

KH:-Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya.

-Menyatakan kesadaran kemampuan koping atau kekuatan pribadi.

-Mengidentifikasi potensial situasi stres dan mengambil langkah untuk mengubahnya atau menghindari.

-Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan atau metode koping efektif.

Intervensi :

1) Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku.

2) Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, ketidakmampuan untuk mengatasi masalah.

3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.

4) Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.

5) Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup.

6) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu.

f.Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungand engan kurang pengetahuan.

KH:-Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.

-Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan.

-Mempertahankan TD dalam parameter normal.

Intervensi :

1) Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar.

2) Tetapkan dan nyatakan batas TD normal, jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

3) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler yang dapat diubah.

4) Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien dalam membuat rencana untuk berhenti merokok.

5) Instruksikan dan peragakan tehnik pemantauan TD mandiri.

6) Sarankan untuk sering mengubah posisi, olahraga kaki saat berbaring

7) Instruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan atau cairan tinggi kalium, misalnya jeruk, pisang, tomat, kentang dan lain-lain.

8) Bantu pasien untuk menurunkan atau menghilangkan kafein.

9) Dorong pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti olahraga aerobik.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN HIPERTENSI DIRUANG ICU RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A.Pengkajian

Tanggal pengkajian:10 April 2008

Jam pengkajian:09.00 WIB

Tanggal masuk:09 April 2008

1.Identitas

a.Identitas pasien

Nama :Ny. S

Umur:91 th

Jenis kelamin:perempuan

Alamat:Prawit, Nusukan, Banjarsari

Suku:Jawa

Bangsa:Indonesia

Agama:Islam

Pekerjaan:-

b.Identitas penanggung jawab

Nama:Tn. H

Umur:40 th

Jenis kelamin:Laki-laki

Alamat:Prawit, Nusukan, Banjarsari

Suku:Jawa

Bangsa:Indonesia

Agama:Islam

Pekerjaan:Swasta

Hub. dgn pasien:Anak kandung

2.Keluhan utama

Pasien mengatakan kepalanya pusing.

3.Riwayat kesehatan

a.Riwayat kesehatan sekarang

Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi, poisisi jatuh terlentang, mimisan 1 kali, mual-muntah kadang campur darah segar, perut sakit, kepala pusing, gatal-gatal kaki kanan, gelisah. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Surakarta tanggal 09 April 2008 jam 18.00 WIB dan di IGD mendapat terapi RL 20 tpm, injeksi neurosanbe 1 A, drips ektra ulceramia 1 A (iv) ekstra, dipasang DC, kunci 10cc dan ekstra lasix 1 A/ 2ml, kemudian dipindah ke ICU jam 19.00 WIB.

b.Riwayat kesehatan dahulu

Pasien baru pertama ini dirawat di RS, pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, pasien tidak mempunyai riwayat DM dan jantung.

c.Riwayat keperawatan keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit serpua dengan pasien.

4.Pola fungsional (bio, psiko, sosio, spiritual)

a.Biologis

1)Pola oksigenasi

Pasien tidak mengalami sesak nafas, Rr 28 x/menit, irama teratur, pernafasan cepat dan dalam, tidak batuk.

2)Pola cairan dan elektrolit

Sebelum sakit:Pasien minum 5-6 gelas/hari dengan komposisi air putih dan air teh.

Selama sakit:Pasien mendapat cairan dari infus RL 20 tpm dan minum 3 gelas sehari terdiri dari air teh dan air putih.

3)Pola nutrisi

Sebelum sakit:Pasien makan 3 x sehari dengan komposisi makanan lunak dan sayur.

Selama sakit:Pasien tidak mau makan, nafsu makan menurun, sakti menelan dan pasien mengatakan mual dan mau muntah jika disuapi makanan, pasien makan 3 x sehari dengan porsi RS diit hipertensi sekali makan hanya 2 sendok.

4)Pola eliminasi

Sebelum sakit:Pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih.

Selama sakit:Pasien BAB 1 kali sehari konsistensi lembek, BAK melalui DC dengan produksi 950 cc/8 jam, dengan warna urine kuning jernih.

5)Pola keamanan dan kenyamanan

Sebelum sakit:Pasien mengatakan nyaman karena tidak merasakan sakit.

Selama sakit:Pasien mengatakan kepala pusing dan gelisah.

6)Pola personal hygiene

Sebelum sakit:Pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi 2 x sehari.

Selama sakit:Pasien disibin 2 x sehari oleh perawat dan oral hygiene 2 x sehari oleh perawat.

7)Pola istirahat tidur

Sebelum sakit:Pasien tidur 7-8 jam/hari di malam hari dan 1 jam pada siang hari.

Selama sakit:Selama dalam perawatan pasien dapat tidur 10 jam dengan nyenyak.

8)Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:Pasien dapat beraktivitas ringan seperti makan, minum ke kamar mandi, dan berpindah.

Selama sakit:Aktivitas sehari-hari dibantu oleh perawat karena tubuh pasien lemas dan hanya bisa berbaing di tempat tidur.

9)Konsep diri

Tidak dapat terkaji karena pasien gelisah dan bicara kacau.

10)Pola sexual

Pasien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai 5 orang anak, suami sudah meninggal 20 tahun yang lalu.

11)Psikologis

Pasien tidak dapat mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan orang lain baik dan dalam lingkungan pasien berperan sebagai warga yang baik.

12)Spiritual

Pasien beragam Islam dan rajin beribadah dan selama sakit pasien hanya dapat berdoa untuk kesembuhannya.

13)Pengetahuan

Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyebab penyakit yang diderita pasien.

7.Pemeriksaan fisik

a.Keadaan umum:Baik

b.Kesadaran:Compos mentis

GCS: - Reflek membukat mata4

- Respon motorik6

- Respon verbal3

c.Tanda-tanda vital:TD : 180/110 mmHg, Rr : 24 x/menit

N : 84 x/mnt, S : 36,8C

d.Kepala:Mesocepal, rambut beruban, bersih, tidak ada ketombe, lingkar kepala 52 cm, LILA 21 cm

e.Mata:Conjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor

f.Hidung:Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada polip, terpasang O2 nasal 2 lt/menit.

g.Telinga:Simetris kanan kiri, tidak ada serumen, pendengaran menurun.

h.Mulut:Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

i.Leher:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j.Dada:

ParuI:Pengembangan paru simetris

P:Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P:Sonor

A:Vesikuler

JantungI:Ictus cordis tidak tampak

P:Ictus cordis kuat angkat

P:Batas jantung tidak melebar

A:BJ I, II register

k.Abdomen :I:Dada sejajar perut

A:Peristaltik usus 12 x/menit

P:Tidak ada nyeri tekan

P:Tympani

l.Ekstremitas

Atas:Terpasang infus RL 20 tpm, capilary refil kurang dari 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada oedem, tidak ada gangguan pergerakan

Bawah:Tidak ada oedem, tidak ada gangguan pergerakan

m.Geneta urinaria:Bersih, terpasang DCn.Kulit

:Teraba hangat, turgor kulit kering, tidak ada luka dekubitus

8.Pemeriksaan penunjanga.Hasil laboratorium tanggal 09 April 2008

Hemoglobin10,6Normal : 11,5-16,5 g/dl

Lekosit10.400Normal : 4.103 11.103 /mm3Eritrosit3,52Normal : 4,0-5,10 /mm3Hematokrit33Normal : 37-43 %

Trombosit252.103Normal : 150.103-400.103 /mm3golongan darah B

SGOT17Normal < 31 u/l

SGPT11Normal < 31 u/l

Ureum29,8Normal 10-50 mg/dl

Asam urat3,9

kreatinin0,6Normal 0,6-1,1 mg/dl

b.Program terapi

1)Infus RL 20 tpm

2)Injksi taxegram 1 gr/12 jam (iv)

3)Injeksi nicolin 250mg/12 jam (iv)

4)Injeksi kalnex 50 l/8 jam (iv)

5)Injeksi herbeser 10 mg kalau perlu (iv)

6)Injeksi valium A / 8 jam

7)Analgesik 3 x 1

8)Angiotensin 1 x 50 mg per oral

9.Data fokus

a.Data subyektif :

1) Pasien mengatakan kepalanya pusing2) Pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat

3) Pasien mengatakan mual

b.Data obyektif :

1) Keadaan umum sedang2) Pasien tidak mau makan

3) Muntah

4) TD : 180/110 mmHg, S : 36,8C, N : 84 x/menit, Rr : 24 x/menit

5) Pasien tammpak gelisah

6) GCS E : 4 M : 6 V : 3

7) Mukosa bibir kering

8) Pasien makan hanya 2 sendok

9) LILA : 21 cm, LK : 52 cm

B. Analisa Masalah

NoData ProblemEtiologi

1.DS:-Pasien mengatakan pusingDO :-Keadaan umum lemah

-TD : 180/110 mmHg, S : 36,8C, N : 84 x/menit, Rr : 24 x/menit

-Pasien tampak gelisah

- GCS E ; 4 M : 6 V : 3Pelebaran pembuluh darah akibat dari peningkatan TDGangguan rasa nyaman sakit kepala

2.DS:-Pasien mengatakan mual jika makanDO :-Pasien tidak mau makan

-Muntah

-Mukosa bibir kering

-Pasien makan hanya 2 sendok

-Hb : 10,6

-LILA : 21 cm Lk : 52 cm Anoreksia, mual muntahPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.DS:- DO :-Kebutuhan ADL pasien dibantu perawat dan keluarga

-Keadaan umum lemah

-Hb : 11,1Kelemahan fisikGangguan pemenuhan ADL

C.Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah akibat dari peningkatan TD

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

D.Intervensi

1.Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah akibat peningkatan TD.

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam berkurang atau hilang

KH:-Pusing berkurang atau hilang

-Tekanan darah normal

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital

b. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan pusing misal kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, redupkan lampu kamar, tehnik relaksasi (panduan imaginasi, distraksi)

c. Anjurkan pasien untuk meminimalkan aktivitas yang dapat menjadikan kepala pusing misal mengejan, batuk panjang, membungkuk

d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

e. Kolaborasi dalam pemberian analgesik nicholin 250 mg/12 jam, analsik 3 x 1

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah.

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi pasien terpenuhi.

KH:-Mukosa lembab

-Hasil laboratorium dalam batas normal

Intervensi :

a. Kaji kebiasaan diet, masukan makan saat ini

b. Lakukan oral gygiene

c. Timbang BB sesuai indikasi (LILA, LK)

d. Konsultasi dengan ahli gizi

3.Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat beraktivitas sesuai toleransinya.

KH:-Pasien tampak segar

-Pasien dapat beraktivitas secara mandiri

Intervensi :

a. Kaji tingkat ketergantungan pasien

b. Bantu pasien dalam beraktivitas

c. Dekatkan barang yang dibutuhkan pasien

d. Kolaborasi dengan keluarga dalam pemenuhan ADL

E.Implementasi

NoHari/Tgl/ jamDxImplementasiResponParaf

1Kamis

10-4-2008

09.00I Mengukur LILA dan LK

Memberikan injeksi nicholin 250 ml/12 jam, taxegram 1 gr/12 jamLILA 21 cm, LK 52 cm

Obat masuk melalui selang infus

II Memberikan ekstra snack dan air tehPasien tidak mau makan snack dan mau minum teh hanya 25 cc

12.00II Memberikan fooding pasien diit hipertensiPasien tidak mau makan

I Memberikan obat oral analsik 3 x 1Pasien tidak mau minum obat, obat masuk dengan digerus terlebih dahulu dan dapat masukhanya setengah sendok

1230III Membuang urineUrine yang terbuang 200 cc

13.00I Mengukur tanda-tanda vitalTD : 175\96 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,3C

Rr : 24 x/menit

14.00I monitor TTVTD : 175\96 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,3C

Rr : 24 x/menit

15.00III Menyibin pasienPasien badannya tampak bersih

16.00II Memberikan ekstra snack dan air tehPasien tidak mau makan dan minum

17.00I Memberikan injeksi : nicholin 250mg/12jam taxegram 1gr/12jamObat masuk melalui selang infus

18.00 Injeksi valium APasien tampak gelisah obat masuk lewat selang

18.30II Membantu memasang NGT 55,5 NGT terpasang

04.30III Menyibin pasien dan oral hygienePasien mau disibin

06.30II Memberikan lewat sonde

Memberikan obat oral analsikSonde masuk 200 cc

Obat masuk lewat sonde

07.00I Monitor TTVTD : 176\97 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,6C

Rr : 26 x/menit

09.00I Membeikan injeksi

Calnex 500 mg/8 jam

Nicholin 250mg/12jam

Taxegram 1 gr/12jamObat masuk lewat selang infus

12-04-2008

08.00II Mengukur LILA dan LKLILA : 21 cm, LK : 52 cm

09.00I Mengukur TTVTD : 160/98 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,6C

Rr : 28 x/menit

F.Evaluasi

No. DxTgl/jamEvaluasiTTD

I12-04-2008IS:-O: -LILA 21 cm

- LK 52 cm

-Mukosa bibir keringA:Masalah teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan

-Perawatan dilanjutkan oleh perawat ruang Arofah

IIS:-O:TD : 160/98 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,6C

Rr : 28 x/menitA:Masalah teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan

-Perawatan dilanjutkan oleh perawat ruang Arofah

3IIIS:-O:ADL masih dibantu oleh perawat

Keadaan umum lemah

A:Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

-Perawatan dilanjutkan oleh perawat ruang Arofah

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, Engram, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E., Moorhouse, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Smeltzer, C. Suzanne, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Sumber :

Doengoes (2000 : 59)

Smeltzer S.C & Bare (2002 : 898)

Engram, B (1999 : 368)

31