Upload
nanda
View
27
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DENGAN HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISA PANEMBAHAN SENOPATI
BANTUL
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Disusun oleh:
Nanda Nur Fatmi Ahsanah
NIM. P07120112028
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN2014
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari dan Tanggal : Senin, 7 Januari 2014
Jam : 08:00 WIB
Nama Perawat : Nanda Nur Fatmi Ahsanah
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen
Sumber data : Klien, buku status klien, dan team kesehatan.
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Ny.S
2) Umur : 40 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Status Perkawinan : Kawin
6) Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
7) Pendidikan Terakhir : SMA
8) Pekerjaan : IRT
9) Alamat :Krapyak Wetan,
Panggul Harjo Sewon Bantul
10) Dx. Medis : Chronic Kidney Disease stadium V
11) No. CM : 42826
12) Tanggal mulai Hemodialisa : 03 Agustus 2008
b. Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 43 Tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Karyawan
6) Alamat : Sleman, Yogyakarta
7) Hubungan : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien menyatakan badannya lemas, kulitnya gatal-gatal perutnya
nyeri dan terasa keras.
b. Riwayat kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien saat ini sedang menjalani HD karena mengalami chronic
kidney disease (gagal ginjal kronis) stadium V. Klien sudah menjalani
HD secara rutin sebanyak 2x seminggu pada hari Selasa dan Jumat
selama 6 tahunn. Pada tanggal 7 Januari 2014, klien menjalani HD
ke-496.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien meyatakan setahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit
karena operasi hernia. Sebelumnya klien pernah menderita hipertensi.
Klien tidak mempunyai riwayat alergi, tidak mempunyai riwayat
penyakit menular.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien menyatakan ada keluarga yang menderita penyakit
hipertensi seperti klien alami.
4) Riwayat alergi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan, makanan maupun minuman.
c. Pola fungsional menurut Gordon
1) Pola persepsi sehat
a) Pasien mempersepsikan bahwa kesehtan itu penting karena
dengan keadaan tubuh yang sehat kita dapat beraktivitas secara
normal dan mandiri
b) Pasien mempersepsikan sakit yaitu tidak enak tidak enak rasanya
karena badan terasa lemas, tidak dapat bekerja/beraktivitas secara
mandiri dan normal.
2) Pola nutrisi – metabolik
a) Sebelum sakit
(1) Pasien menyatakan sebelum sakit makan 3x sehari, dengan
makanan pokok adalah nasi satu entong dengan lauk
seadanya. Pasien menyukai makanan pedas.
(2) Pasien menyatakan biasanya minum air putih , bisanya setiap
hari pasien minum 3 gelas (± 600cc) waktunya tidak tentu.
Pasien menyukai minuman yang bersoda.
b) Saat sakit
(1) Saat sakit pasien menyatakan nafsu makan menurun, makan
hanya 2 kali sehari, pasien terkadang makan buah mangga dan
makanan yang berkuah dalam jumlah terbatas. tidak ada
gangguan makan atau menelan, tidak mual atau muntah, dan
tidak ada kesulitan mengunyah.
(2) Saat sakit pasien tidak ada perubahan pola minum dan pasien
tidak boleh minum minuman yang bersoda.
3) Pola eliminasi
a) b.a.k
(1) Pasien menyatakan buang air kecil rutin ± 5-6 kali sehari, waktu
tidak tentu, tidak merasa nyeri dan warna urin kuning jernih
(2) Pasien menyatakan selama sakit buang air kecilnya hanya 2
kali sehari pagi dan sore dengan jumlah ± 200 cc, tidak nyeri,
bewarna kuning jernih. Pasien terakhir b.a.k. tadi pagi setelah
bangun tidur.
b) b.a.b
(1) Sebelum sakit pasien menyatakan buang air besar 2 kali sehari
pagi dan sore. Konsistensi feses pasien lunak.Tidak nyeri saat
b.a.b, pasien tidak menggunakan obat pencahar
(2) Pasien menyataan selama sakit buang air besar 2 kali sehari
pagi dan sore. Konsistensinya lunak. Tidak nyeri dan tidak
menggumakan obat pencahar
4) Pola aktivitas – latihan
a) Pasien menyatakan sebelum sakit pasien mampu beraktivitas tanpa
mengalami gangguan seperti masak, mandi, mencuci secara
mandiri.
b) Selama sakit
Pasien menyatakan selama sakit
5) Pola tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit pasien menyatakan tidur pukul 21:00 dan bangun
pukul 04.00. Pasien menyatakan dapat tidur dengan mudah jika
memulai tidur. Tidak menggunakan obat tidur. Pasien lebih
mengutamkan tidur malam.
b) Selam sakit
Pasien menyatakan selama sakit tidak ada perubahan pola tidur.
Pasien tidur dari pukul 21:00 sampai 04:00
6) Pola Kebersihan Diri
1. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit dan selama sakit :
a. Kebersihan Diri
Sebelum dan selama sakit pasien mandi sendiri. Kulit pasien
kering, tidak menggunakan deodorant.
b. Rambut
Klien tidak menggunakan cat rambut, warna rambut hitam,
pertumbuhan merata, cuci rambut 3 hari sekali. Rambut
tidak rontok, rambut tidak gatal.
c. Telinga
Pendengaran pasien masih baik. Pasien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran. Tidak ada nyeri telinga. Pasien
membersihkan telinga seminggu sekali.
d. Mata
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Penglihatan pasien normal.
e. Mulut
Pasien menggosok gigi 2 kali sehari setiap mandi. Gigi
pasien berlubang pada bagian belakang. Napas pasien tidak
bau.
f. Kuku atau Kaki
Tidak ada sianosis, kuku tidak panjang, tidak menggunakan
cat kuku.
7) Pola peran dan hubungan
Pasien menyatakan mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya. Selama pasien menjalani hemodialisis ditunggu anak dan
suaminya. Pasien juga mengikuti arisan dan pengajian rutin di desanya.
8) Pola koping dan toleransi stress
Pasien menyatakan kalau ada masalah dan sedang sakit cerita kepada
suaminya.
9) Aspek Intelegensi
a. Persepsi
Pasien menyatakan menerima keadaan yang dialami sekarang,
pasien juga berharap bisa sembuh dari penyakit yang sedang
dialaminya
b. Memori
Daya ingat pasien masih bagus, pasien bisa mengingat identitas
dirinya dan riwayat penyakit yang pernah dialami pada masa lalu
c. Kognisi
Pasien mengrtahui bahwa dirinya sedang menjalani hemodialisis di
rumah sakit
d. Pengambilan keputusan
Pasien menyatakan apabila mempunyai maslaah semua keputusan
berada pada suami.
10) Pola nilai dan keyakinan
a) Pasien menyatakn sebelum sakit pasien tertib dalam menjalankan
ibadah solat 5 waktunya
b) Pasien menyatakan tetap dapat menjalankan ibadah 5 waktu dan
banyak berzikir
c) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status gizi
TB : 153 cm
BB : 48 kg
IMT : 24,2 (normal)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 68 x per menit
Respirasi : 20 x per menit
b. Pemeriksaan secara sistematik (head to toe)
Pemeriksaan Secara Sistemik
1. Kepala
Bentuk kepala oval. Kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak
ada ketombe. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam..
Konjungtiva pucat. Telinga simetris kanan dan kiri,tidak kotor, fungsi
normal, tidak ada serumen yang keluar. Septum hidung tepat di
tengah. Tidak ada sekret dari hidung. Tidak ada polip dan
epistaksis.
2. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelanjar tiroind dan tonsil.
3. Dada
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada
kelainan kifosis, lordosis dan skoliosis.
b. Palpasi
Pengembangan paru saat bernapas sejajar. Tidak ada
massa dan nyeri tekan. Kecepatan nafas 18 kali per menit.
4. Abdomen
a. Inspeksi
Perut cembung tidak membesar, simetris, tidak ada lesi
maupun sianosis.
b. Auskultasi
Bising usus 12 kali per menit.
c. Perkusi
Kuadran 1 redup karena terdapat hepar, kuadran 2,3 dan 4
terdengar tymphani
d. Palpasi
Nyeri pada perut bagian kanan.
5. Ekstrimitas
a. Atas
Ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, turgor kulit
baik, tidak ada lesi. Akral hangat. Tidak ada oedema. Tidak ada
nyeri sendi. Terpasang AV-shunt pada tangan kiri untuk
hemodialisa.
Ektremitas bawah lengkap, tidak ada lesi, tidak ada kelainan
jari. Tidak ada oedema. Akral hangat.
6. Integumen
Warna kulit menghitam dan kering, tidak ada lesi.
d) Pengobatan yang didapat saat ini
No Nama obat Rute Dosis
1. Heparin IV 1000 unit
e) Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 7 Januari 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0
B. ANALISA DATA
Data Masalah Penyebab
7 januari 2014
Pukul 08:00
DS:
1. Pasien
menyatakan berat
badannya naik
dari 44 menjadi
48 kg selama 4
hari setiap mau
menjalani
hemodialisa
2. Pasien
menyatakan
Kelebihan volume
cairan
kelebihan asupan
cairan
minum 3 gelas/
600 cc per hari
DO:
1. Konjungtiva pucat
2. Hb : 8.5 g/dl
3. BB:48 kg
4. TD:150/90 mmHg
5. Nadi: 68 x/menit
6. RR:20 x/menit
DS :
1. Pasien
menyatakan
minum 3 gelas
/600 cc per hari
2. Pasien
menyatakan
makan buah
mangga dalam
porsi terbatas
3. Pasien
menyatakan
kadang-kadang
makan makanan
yang berkuah
DO :
Ketidakpatuhan
terhadap diit
kurangnya dorongan
motivasi
1. BB:48 kg
2. TD:150/90 mmHg
3. Nadi: 68 x/menit
4. RR:20 x/menit
DS:-
DO: g/dl
1. Kulit terlihat
kering dan
menghitam
2. Konjungtiva pucat
Risiko kerusakan
integritas kulit
Gangguan status
metabolik
C. Diagnosa Keperwatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
yang ditandai dengan :
`DS:
a. Pasien menyatakan berat badannya naik dari 44 menjadi 48 kg selama
4 hari setiap mau menjalani hemodialisa
b. Pasien menyatakan minum 3 gelas/ 600 cc per hari
DO:
a. Konjungtiva pucat
b. Hb :8,5 g/dl
c. BB:48 kg
d. TD:150/90 mmHg
e. Nadi: 68 x/menit
f. RR:20 x/menit
2. Ketidakpatuhan terhadap diit berhubungan dengan kurangnya dorongan
motivasi yang ditandai dengan:
DS :
a. Pasien menyatakan minum 3 gelas /600 cc per hari
b. Pasien menyatakan makan buah mangga dalam porsi terbatas
c. Pasien menyatakan kadang-kadang makan makanan yang berkuah
DO :
a. BB:48 kg
b. TD:150/90 mmHg
c. Nadi: 68 x/menit
d. RR:20 x/menit
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik
DS:-
DO:
a. Hb :8.5 g/dl
b. Kulit terlihat kering dan menghitam
c. Konjungtiva pucat
D. Prioritas Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Ketidakpatuhan terhadap diit berhubungan dengan kurangnya dorongan
motivasi
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. RM : 42826
Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD) Usia : 29 tahun
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. 7 Januari 2014
09:00 WIB
Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan kelebihan asupan cairan yang
ditandai dengan :
DS:
3. Pasien menyatakan berat
badannya naik dari 44 menjadi 48
kg selama 4 hari setiap mau
menjalani hemodialisa
4. Pasien menyatakan minum 3
gelas/ 600 cc per hari
DO:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4jam
jam pasien tidak mengalami
kelebihan volume cairan
dengan kriteria :
1. Berat badan post HD
berkurang 2 kg.
2. Tanda vital dalam
batas normal.
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 60-100 x/menit
RR: 16-20 x/menit
1. Kaji tanda-tanda vital
(TD, nadi, respirasi,
suhu) pre dan post HD.
2. Ukur lingkar perut
pasien
3. Anjurkan pasien untuk
minum sesuai diit
cairan.
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk melakukan
1. Tanda-tanda vital sebagai
indikator perkembangan
status pasien.
2. Dapat mngetahui adanya
asites
3. Diit cairan yang sesuai akan
menstabilkan cairan yang
ada pada tubuh sehingga
mencegah terjadinya edema
4. Hemodialisa dapat
mengurangi volume cairan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
7. Konjungtiva pucat
8. Hb :
9. BB:48 kg
10. TD:150/90 mmHg
11. Nadi: 68 x/menit
12. RR:20 x/menit
13. Suhu: 36,1 ᵒC
Nanda
Nanda
penarikan cairan
dengan hemodialisa
dengan UF 4,00 liter
per jam
Nanda
berlebih di dalam tubuh
pasien.
Nanda
2. 7Januari 2014
09:30
Ketidakpatuhan terhadap diit
berhubungan dengan kurangnya
dorongan motivasi yang ditandai dengan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X4
jammenit pasien patuh
terhadap diit dengan kriteria:
a. Pasien menyatakan akan
mematuhi diit yang
1. Observasi intake dan
output pasien
2. Beri motivasi tinggi
kepada pasien untuk
minum sesuai diit dan
1. Menyeimbangkan cairan
dan elektrolit di dalam
tubuh
2. Motivasi yang tinggi
menunjukkan dukungan dan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
DS :
4. Pasien menyatakan minum 3 gelas
/600 cc per hari
5. Pasien menyatakan makan buah
mangga dalam porsi terbatas
6. Pasien menyatakan kadang-
kadang makan makanan yang
berkuah
DO :
5. BB:48 kg
6. TD:150/90 mmHg
7. Nadi: 68 x/menit
8. RR:20 x/menit
dianjurkan .
b. Pasien menyatakan mau
menghindari makan yang
berkalium tinggi
Nanda
menghindari makanan
berkalium tinggi.
3. Beri penjelasan kepada
pasien resiko dari
ketidakpatuhan
terhadap diit.
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam mengatur
diit.
Nandaa
kepedulian yang tinggi ke
pasien.
3. Dengan penjelasan tersebut,
pasien akan mematuhi diit
yang dianjurkan
4. Dengan diit, akan
mencegah terjadinya
kelebihan cairan dalam
tubuh
Nanda
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nanda
3. 7 Januari 2014
12:45
Risiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan gangguan status
metabolik
DS:-
DO:
3. Hb :8.5
4. Kulit terlihat kering dan
menghitam
5. Konjungtiva pucat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X4 jam
kerusakan integritas kulit
dapat teratasi dengan
kriteria:
1. Kulit utuh
2. Tidak ada tanda-anda
kerusakan integritas kulit
Inspeksi kulit terhadap
perubahan warna, turgor,
vaskuler
Anjurkan pasien untuk
menggunakan salep atau
krim
Pertahankan linen kering
Menandakan area sirkulasi
buruk/ kerusakan yang dapat
menimbulkan pembentukan
dekubitus/infeksi
Losion dan salep mungkin
diinginkan untuk
menghilangkan kering dan
robekan kulit
Menurunkan risiko derml dan
kerusakan kulit
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nanda
Nanda
Anjurkan menggunakan
pakaian katun longgar
Nanda
Mencegah iritasi langsung dan
meningkatkan evapoorasi
lembab pada kulit
Nanda
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2000). Texbook of Medical Surgical Nursing.
(Penerjemah Agung W). Philadelphia, Lipincott –
Raven Publishers. (Sumber Asli diterbitkan tahun
1987).
Doenges. Marilynn. E (2000). Nursing Care Plans Guidelines For Planning
and Documenting Patients. (Penerjemah : I Made
Kariasa, Ni Made Sumarwati). Philadelphia, F.A.
Davis. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1993).
Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – bedah. Vol. 1 /
Barbara Engram : Alih Bahasa, Suharyati Samba ;
Editor Edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester.
Jakarta : EGC. 1998.
Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit :
Pathophysiology. Clinical Concepts of Desease
Processes / Sylvia Anderson Price, Lorraine
McCarty Wilson : Alih Bahasa, Peter Anugerah ;
Editor, Caroline Wijaya, - Ed.4 – Jakarta : EGC,
1995.