Embed Size (px)
DESCRIPTION
dsF
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS
SOLUSIO PLASENTA
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2014
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T, G6 P4 A1 H 37
Umur : 38 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ciamis
Penanggung jawab :
Nama : Tn. K
Umur : 55 tahun
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
19
Alamat : Ciamis
Hubungan degan klien : Suami
B. Keluhan Utama
Klien mengalami perdarahan melalui vagina berwarna kehitaman sejak tadi
malam.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing,
manis, gondok maupun penyakit keturunan lainnya.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien bersama suaminya dengan membawa surat rujukan dari bidan.
Tertulis disurat status obstetri G6P4A1H37 mg dengan susp.solusio
plasenta. Saat wawancara, klien mengeluh mengalami perdarahan melalui
vagina berwarna kehitaman sejak tadi malam, disertai nyeri dan kram pada
perut yang terus menerus serta janin bergerak aktif. Klien berfikir akan
segera melahirkan dan datang ke bidan dekat rumah keesokan paginya,
tapi klien justru dirujuk ke RS.
Klien menceritakan selama kehamilan ini baru memeriksakan
kehamilannya sekali, yaitu pada saat dinyatakan (+) hamil 12 mg oleh
bidan. Setelah itu tidak pernah lagi memeriksakan kehamilan karena ini
20
bukan kehamilan yang pertama. Sebelum kehamilan ini, klien mempunyai
riwayat perdarahan dan mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 mg,
Selama pemeriksaan fisik perawat mencatat TTV sebagai berikut :
TD=80/55 mmHg, N=110x/Mnt, P= 28x/Mnt, S= 36 , uterus keras ,
tegang, seperti papan, nyeri tekan (+), TFU=36 cm, His (-), DJJ dan
palpasi janin sulit. Klien terlihat pucat, lemah, tampak kesakitan, kulit
teraba dingin, konjungtiva anemis, pembalut penuh dengan darah
berwarna kehitaman.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Belum pernah ada anggota keluarga klien yang menderita oenyakit
serupa dengan klien sebelumnya.
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah relatif
sedikit selama 6-7 hari. Klien tidak mengalami dismenorchea.
b. Riwayat Kehamilan / nifas sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.
Klien sudah memiliki 4 anak. Klien pernah mengalami abortus 1 kai
sebelumnya.
21
5. Riwayat KB
- Jenis : Suntik 3 bulan
- Lama : 19 tahun
6. Basic Promoting Physiology of Health
a. Pola Aktivitas dan latihan
Sebagai ibu rumah tangga, klien menjalankan aktivitas seperti biasanya
dan tidak menambah waktu istirahat. mengeluh mengalami perdarahan
melalui vagina berwarna kehitaman sejak tadi malam, disertai nyeri dan
kram pada perut yang terus menerus serta janin bergerak aktif. Nyeri yang
timbul terasa lebih berat saat merubah posisi tubuh dengan cepat dan tiba-
tiba.
b. Tidur dan Istirahat
Klien tidur sehari hanya 6-8 jam, klien tidak terbiasa tidur siang, klien
tidak mengalami gangguan tidur sebelum sakit, namun saat sakit klien
sering terbangun karena nyeri kram dan perdarahan yang dialaminya.
c. Kenyamanan dan nyeri
Klien mengalami nyeri pada bagian bawah adomen, nyeri bertambah
disaat klien melakukan gerakan secara tiba-tiba.\
22
d. Pola Nutrisi
Klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien makan 3 kali sehari,
menghabiskan 1 porsi makan, klien tidak berpantang makan.
e. Cairan, elektrolit, asam basa
Mukosa bibir klien lembab, dan turgor kulit elastis. Dari hasil
pemeriksaan, ditemukan:
Input : Klien dalam sehari dapat menghabiskan 1000 ml air,
Output: Urin 1000 ml,
f. Oksigenasi
Klien tidak mengalami sesak napas, sukar bernapas ataupun gangguan
oksigenasi.
g. Eliminasi fekal/bowel
Klien melakukan eliminasi fekal atau bowel 1 kali sehari tanpa
menggunakan pencahar, dan eliminasi dilakukan setiap pagi, berwarna
kuning dengan konsistensi lembek. Klien tidak memiliki gangguan
eliminasi seperti diare, konstipasi atau inkontinensia bowel. Pemenuhan
kebutuhan bowel klien dilakukan secara mandiri.
h. Eliminasi urine
Klien dapat melakukan miksi 6-8 kali dalam satu hari, 100 cc/hari, warna
kuning. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi urin seperti nyeri saat
BAK, burning sensation, atau inkontinensia bladder. Kebutuhan
pemenuhan ADL ini dilakukan secara mandiri.
23
i. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, ketajaman visus baik,
respon terhadap cahaya pun baik. Klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, gangguan penciuman, sensasi taktil maupun pengecapan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5,
motorik 6), TTV sebagai berikut : TD=80/55 mmHg, N=110x/Mnt, P=
28x/Mnt, S= 36 , uterus keras , tegang, seperti papan, nyeri tekan (+),
TFU=36 cm, His (-), DJJ dan palpasi janin sulit. Klien terlihat pucat,
lemah, tampak kesakitan, kulit teraba dingin, konjungtiva anemis,
pembalut penuh dengan darah berwarna kehitaman.
a) Kepala
Nampak simetris, rambut nampak bersih, konjungtiva anemis, sclera
normal tidak nampak ikterik, pupil isokor, palpebra normal tidak nampak
adanya edema, lensa normal tidak nampak adanya kekeruhan pada lensa.
Hidung klien nampak normal, tidak terlihat adanya sektum deviasi,
epistaksis. Telinga simetris.
b) Leher
24
Leher terlihat normal tidak terlihat adanya kaku kudu, pembesaran JPV,
tenggorokan normal, tidak ada pembesaran tiroit, tidak ada pemebesaran
tonsil dan nyeri telan.
c) Dada
Bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya barelchest, funnal atau
pidgeon. Tidak ada bantuan otot pernapasan, saat dipalpasi fremitus
kanan dan kiri sama, saat di auskultasi tidak terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wising, bronki dan crakless, saat di perkusi terdengar
bunyi sonor.
d) Abdomen
Tidak ada linea alba, dan terdapat sedikit striae pada perut. Saat di
auskultasi terdengar wising usus, dan prestaltik 14x/menit, saat di palpasi
tidak ditemukan adanya pembesaran hepar maupun splenomegali, saat
diperkusi terdengar suara tympani.
e) Genitalia
Vulva tampak kotor, terdapat perdarahan prvaginam.
f) Rektum
Rektum normal, tidak ada hemmoroid, tumor atau prolaps.
g) Ekstremitas
Kekuatan otot atas, bawah, kanan dan kiri didapatkan hasil kekuatan otot
3, ROM aktif, dan kapilari reffil 2 detik.
a. Inspeksi:
Abdomen relatif membesar.
Tidak ada linea alba.
25
Terdapat sedikit striae pada perut.
b. Auskultasi
Bising usus 14 X/Menit.
7. Data Penunjang
Hemoglobin : 6.3 mg %
USG : solusio plasenta partialis dengan hematoma, DJJ
82x/Mnt, aktifitas janin lemah, perdarahan aktif (+)
ANALISIS DATA
Tgl/Jam Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
20 maret 2014
jam : 09.00
DS :
1.Klien mengeluh
mengalami
perdarahan melalui
vagina berwarna
kehitaman sejak tadi
malam
2.Klien mengatakan
mempunyai riwayat
perdarahan pada
kehamilan
sebelumnya
DO
1. 1.TTV : TD=
80/55 mmHg
Kekurangan
volume cairan
Perdarahan
terusmenerus
26
2. Nadi :
110x/menit
3. RR : 28x/menit
4. Suhu: 36oC
5. Klien terlihat
pucat, lemah
6. Kulit klien
teraba dingin
7. TFU = 36 cm
8. Konjungtiva
anemis
9. Pembalut penuh
dengan darah
berwarna
kehitaman
10. Hasil
pemeriksaan
USG terlihat
solusio plasenta
parsialis dengan
hematoma
11. Perdarahan aktif
(+)
Data tambahan
1. Dari inspekulo,
tampak darah
mengalir dari
ostium berwarna
merah
kehitaman
2. Hb (6,8 g/dL)
27
3. turunnya kadar
fibrinogen (106
mg/L), dan
meningkatnya
kadar D-dimer
(2,0 mg/L).
20 maret 2014
jam : 09.00
DS :
1. Klien mengeluh
nyeri dan keram
pada perut yang
terus-menerus
DO :
1. Tertulis di surat
status obstetric
G6P4A1H37
minggu (gestasi
ke 6, pastus 4
kali, abortus 1
kali dan
sekarang usia
kehamilan 37
minggu)
dengan suspect
solusioplasenta
2. TTV : nadi =
110 x/menit
RR = 28x/menit
3. Uterus keras
4. Uterus Tegang
Gangguan Rasa
nyaman : nyeri
(akut)
Trauma jaringan
28
seperti papan
5. Nyeritekan +
6. Klien tampak
kesakitan
7. Hasil
pemeriksaan
USG terlihat
solusio plasenta
parsialis dengan
hematoma
Diagnosa Keperawatan
I. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus menerus
II. Gangguan Rasa nyaman : nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan
29
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria
Evaluasiintervensi Rasional
1 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
perdarahan terus menerus.
Ditandai :
DS :
1. Klien mengeluh
mengalami perdarahan
melalui vagina
berwarna kehitaman
sejak tadi malam
2. Klien mengatakan
mempunyai riwayat
Tujuan :
Setelah dilakukan
perawatan selama 1 x 24
jam kekurangan volume
cairan teratasi
Kriteria Hasil :
1. Keadaan umum
baik
2. Perdarahan yang
keluar 200 ml
3. Tinggi fundus uteri
1. Monitor intake dan
output setiap 5-10
menit
2. Monitor tanda vital TD
120/80 mmHg, nadi: 88
x/menit, RR 22 – 24
x/menit, suhu 36-37° C)
3. Lakukan masage uterus
dengan satu tangan
serta tangan lainnya
diletakan diatas
simpisis.
4. Batasi pemeriksaan
vagina dan rectum
1.Perubahan output merupakan
tanda adanya gangguan fungsi
ginjal
2.Perubahan tanda vital terjadi
bila perdarahan semakin hebat
3.Merangsang kontraksi uterus
dan membantu pelepasan
placenta, satu tangan diatas
simpisis mencegah terjadinya
inversio uteri
4.Trauma meningkat terjadi
perdarahan yang lebih hebat,
bila terjadi laserasi pada
30
perdarahan pada
kehamilan sebelumnya
DO
1. TTV : TD= 80/55
mmHg
2. Nadi : 110x/menit
3. RR : 28x/menit
4. Suhu: 36oC
5. Klien terlihat pucat,
lemah
6. Kulit klien teraba dingin
7. TFU = 36 cm
8. Konjungtiva anemis
9. Pembalut penuh dengan
darah berwarna
kehitaman
5. Kolaborasi
1. Infus atau cairan
intravena
2. Antibiotik
3. Transfusi whole
blood ( bilaperlu )
serviks / perineum atau
terdapat hematom
Kolaborasi
1.Merangsang kontraksi
uterus dan mengontrol
perdarahan
2.Mencegah infeksi yang
mungkin terjadi
3.Membantu
menormalkan volume
cairan tubuh.
31
10. Hasil pemeriksaan USG
terlihat solusio plasenta
parsialis dengan
hematoma
11. Perdarahan aktif (+)
Data tambahan
1. Dari inspekulo, tampak
darah mengalir dari
ostium berwarna merah
kehitaman
2. Hb (6,8 g/dL)
3. turunnya kadar
fibrinogen (106 mg/L),
dan meningkatnya
kadar D-dimer (2,0
mg/L).
2 Gangguan Rasa nyaman : nyeri Tujuan: Setelah dilakukan 1. Bantu dengan 1. mendorong relaksasi dan
32
(akut) berhubungan dengan
trauma jaringan. Di tandai :
DS :
1. Klien mengeluh nyeri
dan keram pada perut
yang terus-menerus
DO :
1. Tertulis di surat status
obstetric G6P4A1H37
minggu (gestasi ke 6,
pastus 4 kali, abortus 1
kali dan sekarang usia
kehamilan 37 minggu)
dengan suspect
solusioplasenta
2. TTV : nadi = 110
perawatan selama 2x24 jam
nyeri berkurang
KriteriaHasil :
1. klien akan
mengungkapkan
penatalaksanaan
atau reduksi nyeri
2. Uterus tidak
Tegang seperti
papan
3. Nyeritekan (-)
4. Klien tidak terlihat
kesakitan
penggunaan tekhnik
pernafasan
2. Anjurkan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi. Berikan
instruksi bila perlu.
3. Berikan tindakan
kenyamanan (pijatan,
gosokan punggung,
sandaran bantal,
pemebrian kompres sejuk,
dll)
4. Kolaborasi memberikan
sedatif sesuai dosis
memberikan klien cara
mengatasi dan mengontrol
tingkat nyeri.
2. relaksasi dapat membantu
menurunkan tegangan dan
rasa takut, yang
memperberat nyeri.
3. meningkatkan relaksasi
dan meningkatkan
kooping dan kontrol klien.
4. meningkatkan
kenyamanan dengan
memblok impuls nyeri.
33
x/menit
RR = 28x/menit
3. Uterus keras
4. Uterus Tegang seperti
papan
5. Nyeritekan +
6. Klien tampak kesakitan
Hasil pemeriksaan USG terlihat
solusio plasenta parsialis
dengan hematoma
34
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx. Implementasi Evaluasi
I Tgl : 20-03-2014
1. Memonitor intake dan
output setiap 5-10 menit
karena perubahan output
merupakan tanda adanya
gangguan fungsi ginjal
2. Memonitor tanda vital
karena perubahan tanda
vital terjadi bila perdarahan
semakin hebat
3. Melakukan masage uterus
dengan satu tangan serta
tangan lainnya diletakan
diatas simpisis untuk
Merangsang kontraksi
uterus dan membantu
pelepasan placenta, satu
tangan diatas simpisis
mencegah terjadinya
inversio uteri
4. Membatasi pemeriksaan
vagina dan rectum karena
trauma meningkat terjadi
perdarahan yang lebih
hebat, bila terjadi laserasi
pada serviks / perineum atau
terdapat hematom
5. Kolaborasi
Tgl : 20-03-2014 Jam : 15.00 WIB
S : klien mengatakan perdarahan
yang keluar dari vagina sudah
berkurang.
O : TTV dalam batas normal
A : masalah kekurangan volume
cairan teratasi sebagian
P : pertahankan balance cairan tubuh klien
35
1. Berkolaborasi dalam
pemberian Infus atau
cairan intravena karena
merangsang kontraksi
uterus dan mengontrol
perdarahan
2. Memberikan antibiotik
untuk mencegah infeksi
yang mungkin terjadi
3. Transfusi whole blood
(bila perlu) karena
Membantu menormalkan
volume cairan tubuh
II Tgl : 20-03-2014
1. Membantu dengan
penggunaan tekhnik
pernafasan
2. Menganjurkan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi. Berikan instruksi
bila perlu.
3. Memberikan tindakan
kenyamanan (pijatan, gosokan
punggung, sandaran bantal,
pemebrian kompres sejuk, dll)
a. Berkolaborasi memberikan
Tgl : 20-03-2014 Jam : 15.00
WIB
S : klien mengatakan nyeri
berkurang.
O : TTV dalam batas normal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
36
sedatif sesuai dosis
37
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda, (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta
Hamilton, C. Mary, 1995, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6, EGC,
Jakarta
.Soekojo, Saleh, 1973, Patologi, UI Patologi Anatomik, Jakarta
Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid I. EGC. Jakarta
Johnson & Taylor, 2005. Buku Ajar Praktik Kebidanan. EGC. Jakarta
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
38
