Asuhan Keperawatan pada Tn. K dengan Gangguan Sistem

Pernapasan : Bronkospasme dan Edema Pulmonal di Ruang

Penyakit Dalam RSUD Kota Bandung Tahun 2012

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. K

Umur : 65 tahun

Medrek : 592163

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Sunda/Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gg. Sukarapih VI 06/14, Cikutra,

Cibeunying Kidul

Diagnosa : Bronkospasme & Edema Pulmonal

Tanggal Masuk : 2 Juni 2012

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2012

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Pipit Rohaeni

Usia : 40 tahun

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Sunda/Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Hubungan dengan Klien : Anak

1

2

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan SMRS klien sesak nafas. Klien

mengeluh sesak nafas saat aktivitas berat dan saat

mandi air dingin. Klien juga susah tidur karena sering

merasa sesak, keluhan susah tidur sudah berlangsung

sejak 5 bulan yang lalu dan diperparah sejak 2 minggu

yang lalu. Selama sakit di rumah, keluarga mengatakan

bahwa klien hanya makan obat-obatan dari warung.

Setelah keluhan klien tidak reda, keluarga memutuskan

untuk membawa klien ke rumah sakit yaitu ke Instalasi

Gawat Darurat RSUD Kota Bandung sampai akhirnya

klien disarankan untuk dirawat.

b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengeluh sesak saat beraktivitas dan berkurang

saat istirahat pada posisi semifowler. Sesak klien

kadang-kadang disertai batuk. Frekuensi nafas klien

yaitu 24x/menit. Sesak klien dirasakan hanya di area

dada dan terjadi setiap saat.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sudah sesak nafas sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan tidak bisa tidur sejak 5 bulan yang lalu, tapi

bertambah parah sejak 2 minggu lalu. Biasanya saat sesak klien

berobat ke bidan disekitar rumah klien. Klien juga mempunyai

riwayat penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu.

3

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dan keluarganya tidak pernah ada anggota

keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien

maupun penyakit penyerta seperti DM, hipertensi, asma

bronkhiale, dan penyakit menular seperti TBC.

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Pola kebiasaan Di rumah Di RS

1. Nutrisi

a. Makanan

Jenis

Frekuensi

Pantangan

Masalah

b. Minuman

Jenis

Jumlah

Nasi, lauk,

sayur

2-3 kali, ½-1

porsi

Tidak ada

Teh, air putih

3-4 gelas/hari

(800-1000cc)

Nasi, lauk, sayur,

buah

3 kali. ½ porsi

Tidak ada

Intake menurun

karena ada

stomatitis pada

lidah dan dinding

mulut

Air putih, teh

3-4 gelas/hari

(800-1000cc)

2. Eliminasi

a. BAB

Konsistensi

Warna

padat

khas feses

keras

coklat

4

Frekuensi

Kesulitan

b. BAK

Frekuensi

Warna

Kesulitan

2 hari sekali

Tidak ada

3-4 kali (600-

800cc)

Kuning

Tidak ada

1x/hari

Tidak ada

3-4 kali (600-

800cc)

Kuning

Tidak ada

3. Istirahat

Tidur siang

Tidur malam

Keluhan

Tidak pernah

3 jam

Sesak

1 jam

4 jam

Sesak

4. Personal hygiene

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Gunting kuku

2 kali/hari

2 kali/hari

1x/minggu

1x/ 2 minggu

Belum pernah

1 kali/hari

Belum pernah

Belum pernah

5. Aktivitas Klien hanya

beraktivitas di

rumah, tidak

bekerja sejak 2

tahun lalu.

Sebagian besar

waktu klien hanya

dihabiskan di

tempat tidur. Klien

bisa berjalan pelan

dan dipapah

keluarganya.

e. Keadaan Umum

Klien terlihat gelisah dan tidak fokus saat di ajak berbicara

f. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernapasan

5

Bentuk hidung simetris, septum berada di tengah, tidak terdapat

sekret, tidak terdapat nyeri tekan, ada pernapasan cuping

hidung. Bentuk dada tidak simetris, ada retraksi dinding dada,

tidak terdapat nyeri tekan, pengembangan dada tidak simetris,

frekuensi nafas cepat yaitu 24x/menit. CRT < 2 detik. Suara

nafas ronchi (+), wheezing (-).

2. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva tampak anemis, jantung murni reguler S1 dan S2,

tidak terdengar bunyi tambahan. CRT kembali < 2 detik.

Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 62 kali/menit.

3. Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, uvula berada di tengah, warna gigi

kuning, jumlah gigi 8 buah, lidah dan dinding mulut tampak

bercak-bercak putih, bentuk abdomen cembung, tidak terdapat

nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus 10

kali/menit, bunyi tymphani.

4. Sistem persyarafan

Kesadaran composmetis, orientasi klien terhadap waktu, tempat

dan orang cukup baik. Klien dapat menyebutkan keluarganya,

tempat dimana di rawat dan mengingat kejadian yang lampau

dan baru dialami.

Tes nervus kranial :

a. Nervus olfaktorius (N I)

Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau

kopi.

b. Nervus optikus (N II)

6

Klien tidak dapat melihat papan nama dengan jelas pada

jarak 30cm karena mata klien minus dan klien tidak dapat

menyebutkan minus berapa. Lapaang pandang 35o.

c. Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abduscen ( N III, IV,

VI)

Klien dapat menggerakkan bola mata ke arah atas, bawah,

kiri, dan kanan. Reflek cahaya (+) dan dapat berkedip

spontan.

d. Nervus trigeminus (V)

Klien dapat menggerakkan rahangnya tanpa rasa nyeri,

klien dapat merasakan sentuhan kapas padaa wajah.

e. Nervus fasialis (N VII)

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin. Mampu

mengerutkan dahi dan tersenyum simetris.

f. Nervus auditorius (N VIII)

Klien tidak mampu mendengarkan bisikan dan merespon

suaraa pertanyaan dengan suara keras.

g. Nervus glossofaringeus (N IX)

Klien dapat merasakan pahit dan reflek menelan (+).

h. Nervus vagus (N X)

Klien dapat menelan, uvula berada di tengah dan bergetar

saat mengucapkan kata “ah”.

i. Nervus asesoris (N XI)

Klien dapat mengangkat baahu kanan dan kiri, klien dapaat

menggerakkan leher.

j. Nervus hipoplagus (N XII)

Klien dapat menggerakkan lidah ke segala arah.

5. Sistem endokrin

7

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah

bening.

6. Sistem urinaria

Ginjal tidak teraba, blas kosong, tidak ada gatal-gatal di

genitalia.

7. Sistem muskuloskeletal

a) Ekstremitas atas

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian dan

tulang, tidak terdapat deformitas tulang/kontraktur sendi,

kekuatan otot 5 (mampu menahan tahanan) dari perawat.

Refleks biceps dan triceps (+), tangan kiri terpasang IV

Line dengan RL tetesan asnet.

b) Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian, tidak

ada kontraktur, kekuatan otot 5, reflek patella (+), reflek

archilles (+).

8. Sistem integumen

Kulit kepala dan rambut agak kotor, warna rambut memutih

sebanyak 20%, kulit tubuh keriput, turgor kulit bagus, kuku

bersih.

9. Sistem pendengaran

Bentuk telinga simetris, kotor, serumen berwarna coklat

kemerahan, kemampuan mendengar menurun, tidak merespon

terhadap bisikan.

8

10. Sistem penglihatan

Bentuk mata simetris, konjungtiva pucat, sklera kuning, lingkar

mata tidak tampak kehitaman, reflek mata terhadap cahaya (+).

g. Data psikologis

1. Status emosi

Emosi klien stabil, klien tampak gelisah karena sesak yang

dirasakan.

2. Pola koping

Keluarga mengatakan kurang memahami tentang penyakitnya.

3. Gaya komunikasi

Klien kooperatif tetapi pandangan dan pembicaraan tidak fokus

ke perawat.

4. Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien mengatakan malu atas jumlah gigi dan bentuk gigi,

tidak malu dan tetap percaya diri dengan fisiknya.

b) Harga diri

Klien merasa dirinya tetap baik-baik saja walaupun

penyakitnya sudah cukup lama diderita.

c) Peran

Klien mengatakan saat ini dirinya tidak berperan sebagai

kepala rumah tangga lagi sejak sakit-sakitan.

d) Identitas diri

Klien mengatakan drinya adalah seorang kepala rumah

tangga.

e) Ideal diri

Klien berharap segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi di

rumah.

9

h. Data sosial

Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik, klien sering

berinteraksi dengn teman sekamarnya.

i. Data spiritual

Klien mengatakan sakitnya karena faktor umur dan klien

mempunyai semangat untuk kesembuhannya.

j. Data penunjang

a) Hasil laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai

normal

5 Juni 2012 Bilirubin Total

Bilirubin direct

Bilirubin indirect

Cholesterol

Gliserida

3,06 mg%

1,97 mg%

1,09

167

111 mg%

0,1-1,0

0-0,2

< 200

< 150

10

Asam urat 12,5 mg% 3,4-7,0

7 Juni 2012 Hb

Leukosit

Trombosit

12,6 gr%

7.400/mm3

80.000/mm3

13,2-15,5

3.800-

10.600

150.000-

400.000

b) Hasil foto thorak

Hasil :

1) Kardiomegali dengan apex membulat di atas

diafragma, pinggang jantung terangkat klasifikasi

aorta.

2) Sinuses dan diafragma normal.

3) Pulmonal : hili normal, corakan perbercakan lunak

minimal di lapang atas kanan, kranialisasi (-)

Kesan :

1) Kardiomegali tanpa bendungan baru

2) Infiltrat minimal di lapang atas kanan, curiga ec. Kp

aktif, DDI bronkhopneumonia

3) Aterosklerosis aorta.

c) Hasil USG

Hepar :

1) Tidak membesar, densitas homogen, tidak tempat

SOL.

2) Duktus biliaris intra dan ekstra hepatal tidak lebar.

3) Vena porta dan vena hepatica tidak lebur. Tampak

koleksi cairan di sekitar hepar dan subdiafragma.

11

Kantong empedu :

Besar bentuk dan dinding normal. Tak tampak batu ataupun

SOL.

Pankreas :

Besar bentuk dalam batas normal. Tekstur homogen.

Limpa :

1) Besar bentuk dalam batas normal

2) Tekstur parenkim homogen dan tak tampak SOL

3) Vena lienalis tak melebar.

4) Tampak koleksi cairan di sekitar hapear dan

subdiafragma.

Kesan :

1) Ascites ec. ?

2) Efusi pleura bilateral

3) USG hepatobilier, limpa dan pankreas dalam batas

normal

k. Program dan rencana pengobatan

1) Cefotaxim

2) Therapy aminophilin infus

3) Dexametason

4) RL asnet