ASUHAN KEPERAWATAN SLE

A.    Pengkajian

1.      Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada  gejala sekarang

dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku, demam/panas,

anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.

2.      Kulit, Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher.

3. Kardiovaskuler

Friction rub perikardium yang menyertai miokarditis dan efusi pleura.

Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan gangguan vaskuler

terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi

lateral tanga.

4.      Sistem Muskuloskeletal

Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari.

5.      Sistem integumen

Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung

serta pipi. Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.

6.      Sistem pernafasan

Pleuritis atau efusi pleura.

7.      Sistem vaskuler

Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura di

ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan

berlanjut nekrosis.

8.      Sistem Renal

Edema dan hematuria.

9.      Sistem saraf

Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan kejang-kejang, korea ataupun manifestasi SSP

lainnya.

NURSING CARE PLAN

NO

DIAGNOSA

KEPERAWAT

AN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan proses

penyakit

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien dapat

menunjukkan

perilaku/teknik untuk

meningkatkan

penyembuhan, mencegah

komplikasi dengan

criteria :

Menjaga

kebersihan di

daerah lesi

Memakai alat

pelindung kulit

yang dapat

menyebabkan

iritasi atau infeksi

berulang.

1.      Kaji kulit setiap

hari. Catat warna,

turgor,sirkulasi dan

sensasi. Gambarkan

lesi dan amati

perubahan.

2.     

Pertahankan/instruksi

kan dalam hygiene

kulit, mis, membasuh

kemudian

mengeringkannya

dengan berhati-hati

dan melakukan

masase dengan

menggunakan lotion

atau krim.

3.      Gunting kuku

secara teratur.

4.      Tutupi luka tekan

yang terbuka dengan

pembalut yang steril

atau barrier protektif,

mis, duoderm, sesuai

petunjuk.

5.       Kolaborasi

gunakan/berikan

1.      Menentukan

garis dasar di

man perubahan

pada status

dapat di

bandingkan

dan melakukan

intervensi yang

tepat

2.     

mempertahank

an kebersihan

karena kulit

yang kering

dapat menjadi

barier infeksi

3.      kuku yang

panjang dan

kasar

meningkatkan

risiko

kerusakan

dermal.

4.      dapat

mengurangi

kontaminasi

obat-obatan topical

sesuai indikasi.

bakteri,

meningkatkan

proses

penyembuhan.

5.      digunakan

pada perawatan

lesi kulit

2. Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien dapat :

mempertahankan

berat badan antar

0,9-1,35 kg dari

berat sebelum

sakit.

Menunjukkan

nilai laboratorium

dalam batas

normal (Hb

meningkat)

Melaporkan

perbaikan tingkat

energy

Melaporkan

kebersihan mulut

dan timbulnya

nafsu makan

1.       Kaji kemampuan

untuk mengunyah,

merasakan dan

menelan.

2.        Berikan perawatan

mulut yang terus

menerus, awasi

tindakan pencegahan

sekresi. Hindari obat

kumur yang

mengandung alcohol.

3.       Jadwalkan obat-

obatan di antara

makan (jika

memungkinkan) dan

batasi pemasukan

cairan dengan

makanan, kecuali jika

cairan memiliki nilai

1.       lesi mulut,

tenggorok dan

esophagus

dapat

menyebabkan

disfagia,

penurunan

kemampuan

pasien

mengolah

makanan dan

mengurangi

keinginan

untuk makan.

2.      Mengurangi

ketidaknyaman

an yang

berhubungan

dengan

mual/muntah,

lesi oral,

pengeringan

mukosa dan

halitosis.

gizi.

4.       Dorong aktivitas

fisik sebanyak

mungkin.

5.       Berikan fase

istirahat sebelum

makan. Hindari

prosedur yang

melelahkan saat

mendekati waktu

makan.

6.        Dorong pasien

untuk duduk pada

waktu makan.

7.       Catat pemasukan

kalori

Mulut yang

bersih

meningkatkan

nafsu makan.

3.      lambung

yang penuh

akan akan

mengurangi

napsu makan

dan pemasukan

makanan

4.      dapat

meningkatkan

napsu makan

dan perasaan

sehat.

5.      mengurangi

rasa lelah;

meningkatkan

ketersediaan

energi untuk

aktivitas

makan.

6.     

mempermudah

proses menelan

dan

mengurangi

resiko aspirasi.

7.     

mengidentifika

si kebutuhan

terhadap

suplemen atau

alternative

metode

pemberian

makanan.

3. Nyeri kronik

berhubungan

dengan

imflamasi /

kerusakan

jaringan.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan pasien dapat :

Mengungkapkan

keluhan

hilangnya/berkura

ngnya nyeri

Menunjukkan

posisi/ekspresi

wajah rileks

Dapat beristirahat

dan mendapatkan

pola tidur yang

adekuat. 

1.      Tutup luka sesegera

mungkin kecuali

perawatan luka bakar

metode pemajanan

pada udara terbuka.

2.      Pertahankan suhu

lingkungan nyaman,

berikan lampu

penghangat, penutup

tubuh hangat.

3.      Kaji keluhan nyeri.

Perhatikan

lokasi/karakter dan

intensitas (skala 0-

10).

4.      Lakukan

penggantian balutan

dan debridemen

setelah pasien di beri

obat dan/atau pada

1.      suhu berubah

dan gerakan

udara dapat

menyebabkan

nyeri hebat

pada

pemajanan

ujung saraf.

2.      pengaturan

suhu dapat

hilang karena

luka bakar

mayor. Sumber

panas eksternal

perlu untuk

mencegah

menggigil..

3.       nyeri hampir

selalu ada pada

beberapa

derajat

beratnya

hidroterapi

5.      Dorong ekspresi

perasaan tentang

nyeri.

6.      Dorong penggunaan

teknik manajemen

stress, contoh

relaksasi progresif,

napas dalam,

bimbingan imajinasi

dan visualisasi.

7.      Berikan aktivitas

terapeutik tepat untuk

usia/kondisi.

keterlibatan

jaringan/kerusa

kan tetapi

biasanya paling

berat selama

penggantian

balutan dan

debridemen.

4.       menurunkan

terjadinya

distress fisik

dan emosi

sehubungan

dengan

penggantian

balutan dan

debridemen.

5.      pernyataan

memungkinkan

pengungkapan

emosi dan

dapat

meningkatkan

mekanisme

koping.

6.     

memfokuskan

kembali

perhatian,

meningkatkan

relaksasi dan

meningkatkan

rasa control,

yang dapat

menurunkan

ketergantungan

farmakologis.

7.      membantu

mengurangi

konsentrasi

nyeri yang di

alami dan

memfokuskan

kembali

perhatian.

4 Gangguan citra

tubuh

Meninggikan

kepercayaan diri klien

dan perbaikan dalam

tingkat kennyamanan

Laksanakan sejumlah

tindakan yang mem-

berikan kenyamanan

(kompres panas /

dingin; masase, pe-

rubahan posisi, isti-

rahat; kasur busa,

bantal penyangga,

bidai; teknik

relaksasi, aktivitas

yang mengalihkan

perhatian)

Berikan preparat

antiinflamasi,

analgesik seperti yang

dianjurkan.

Sesuaikan jadwal

pengobatan untuk

memenuhi kebutuhan

Dengan perub-ahan kondisi fisik yang ada akan membuat seorang tidak percaya diri dan akan men-ngurangi rasa nyaman atas dirinya sendiri.

pasien terhadap

penatalaksanaan

nyeri.

Dorong pasien untuk

mengutarakan

perasaannya tentang

rasa nyeri serta sifat

kronik penyakitnya.

Jelaskan

patofisiologik nyeri

dan membantu pasien

untuk menyadari

bahwa rasa nyeri

sering membawanya

kepada metode terapi

yang belum terbukti

manfaatnya.

Bantu dalam

mengenali nyeri

kehidupan seseorang

yang membawa

pasien untuk

memakai metode

terapi yang belum

terbukti manfaatnya.

Lakukan penilaian

terhadap perubahan

subjektif pada rasa

nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC