8/19/2019 asuransi 9

1/1

CANCELLATION

LAMPIRAN No. : 1 Merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari Polis No. : DI19011!00"1"#ND$R%#M#N& No. Atta'hing to and (or)ing part o( Poli'y No.

Na)a &ertanggung : LIM PI$# M191.A00001Na)e o( Insured

 Ala)at &ertanggung : P#RMA&A R#*#N+, Address o( Insured &A%I-MALA,A

Masa Pertanggungan : 0 Maret 01/ 0 Maret 01!Period o( Insured

enis Asuransi : P%A-2I&ype o( Insured

Nilai Pertanggungan : Motor 3ehi'le : IDR 9040004000.00%u) Insured &PL : IDR 040004000.00

$byek Pertanggungan : Merek : 2M5Interest Insured Model : 60 I

%ub Model : #90 A7&$MA&I+enis : %#DANNo. Polis : D 6/No. Mesin : 0"/880No. Rangka : M3!0/8-90"/8-egunaan : -#NDARAAN PRI2ADIu)lah &e)pat Duduk : /&ahun Produksi : 0085arna : I&AM M#&ALI-Peralatan Non %tandard : %P$IL#R 2#LA-AN* $RI*INAL 2M5 A++#%%$RI#%;

Dengan ini di'atat dan disetu