BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hidup penuh dengan risiko yang terduga maupun tidak terduga,

oleh karena itulah kita perlu memahami tentang asuransi. Beberapa

kejadian alam yang terjadi pada tahun-tahun belakangan ini dan

memakan banyak korban, baik korban jiwa maupun harta, seperti

mengingatkan kita akan perlunya asuransi. Bagi setiap anggota

masyarakat termasuk dunia usaha, resiko untuk mengalami

ketidakberuntungan (misfortune) seperti ini selalu ada. Dalam rangka

mengatasi kerugian yang timbul, manusia mengembangkan mekanisme

yang saat ini kita kenal sebagai asuransi.

Fungsi utama dari asuransi adalah sebagai mekanisme untuk

mengalihkan resiko (risk transfer mechanism), yaitu mengalihkan resiko

dari satu pihak (tertanggung) kepada pihak lain (penanggung).

Pengalihan resiko ini tidak berarti menghilangkan kemungkinan

misfortune, melainkan pihak penanggung menyediakan pengamanan

finansial (financial security) serta ketenangan (peace of mind) bagi

tertanggung. Sebagai imbalannya, tertanggung membayarkan premi

dalam jumlah yang sangat kecil bila dibandingkan dengan potensi

kerugian yang mungkin dideritanya.

Pada dasarnya, polis asuransi adalah suatu kontrak yakni suatu

perjanjian yang sah antara penanggung (dalam hal ini perusahaan

asuransi) dengan tertanggung, dimana pihak penanggung bersedia

menanggung sejumlah kerugian yang mungkin timbul dimasa yang

akan datang dengan imbalan pembayaran (premi) tertentu dari

tertanggung.1

Menurut Undang-Undang No. 2 Tahun 1992, yang dimaksud

dengan asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua

pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri

1

pada tertanggung, dengan menerima premi asuransi untuk memberikan

penggantian pada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum

kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang

timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan

suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya

seseorang yang dipertanggungkan.

Agar suatu kerugian potensial (yang mungkin terjadi) dapat

diasuransikan (insurable) maka harus memiliki karakteristik: 1)

terjadinya kerugian mengandung ketidakpastian, 2) kerugian harus

dibatasi, 3) kerugian harus signifikan, 4) rasio kerugian dapat

terprediksi dan 5) kerugian tidak bersifat katastropis (bencana) bagi

penanggung.

Timbul pertanyaan; kematian adalah sesuatu yang pasti, mengapa

bisa diasuransikan? Meski merupakan sesuatu yang mengandung

kepastian, namun kapan tepatnya saat kematian seseorang berada

diluar kendali orang tersebut. Sehingga saat terjadinya peristiwa

kematian yang betul-betul mengandung ketidakpastian inilah yang

menyebabkannya insurable. Ada dua bentuk perjanjian dalam

menetapkan jumlah pembayaran pada saat jatuh tempo asuransi yaitu:

kontrak nilai (valued contract) dan kontrak indemnitas (contract of

indemnity). Kontrak nilai adalah perjanjian dimana jumlah

pembayarannya telah ditetapkan dimuka. Misal, nilai Uang

Pertanggungan (UP) pada asuransi jiwa. Kontrak indemnitas adalah

perjanjian yang jumlah santunannya didasarkan atas jumlah kerugian

finansial yang sesungguhnya. Misal, biaya perawatan rumah sakit.

Dalam hal perusahaan asuransi berusaha menekan kemungkinan

kerugian yang fatal/besar, maka dapat mengalihkan resiko kepada

perusahaan asuransi lain. Hal ini disebut reasuransi; perusahaan yang

menerima reasuransi dinamakan reasuradur.

2

Selain kelima karakteristik diatas, sebelum dapat diasuransikan,

maka perusahaan asuransi harus mempertimbangkan insurable interest

dan anti seleksi. Insurable interest berkaitan dengan hubungan antara

tertanggung dengan penerima santunan/manfaat – dalam hal terjadi

kerugian potensial. Contoh, perusahaan asuransi tidak akan menjual

polis asuransi kebakaran kepada pihak selain pemilik gedung yang

diasuransikan. Insurable interest dlm contoh ini adalah kepemilikan

terhadap sesuatu yang diasuransikan. Begitu pula hubungan keluarga,

keterkaitan financial yang beralasan, juga merupakan bentuk insurable

interest. Yang dimaksud anti seleksi (kontra seleksi) mengacu pada

adanya kecenderungan lebih besar untuk ikut asuransi karena memiliki

tingkat resiko diatas rata-rata. Contoh, orang yang memiliki catatan

kesehatan buruk atau resiko pekerjaan berbahaya cenderung mau

membeli asuransi. Untuk mengurangi akibat anti seleksi, perusahaan

asuransi harus dapat mengidentifikasi dan mengklasifikasi potensi

resiko atau kerugian. Proses identifikasi dan klasifikasi tingkat resiko itu

disebut underwriting atau seleksi resiko. Namun bukan berarti anti

seleksi menyebabkan pengajuan asuransinya ditolak, karena bagi

tertanggung dengan resiko kerugian diatas rata-rata dapat dikenakan

premi sub standar (premi khusus) disebabkan resikonya sub standar

(resiko khusus) kecuali jika kemungkinan kerugiannya jauh lebih tinggi,

mungkin permohonan asuransinya ditolak.

B. Tujuan

Makalah ini dibuat dengan maksud agar kita lebih mengenal

dasar-dasar mengenai asuransi kesehatan. Sehingga kita mudah

menyelami seluk beluk yang berlaku didalamnya.

3

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Asuransi Kesehatan

Salah satu definisi yang cukup komprehensif tentang suatu

asuransi adalah yang dikemukakan oleh Athern (1960) yaitu sebagai

berikut :

“Asuransi adalah suatu instrument social yang menggabungkan

resiko individu menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang

dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang

diderita. Esensi asuransi adalah suatu intrumen social yang melakukan

kegiatan pengumpulan dana secara sukarela, mencakup kelompok

resiko dan setiap individu atau badan yang menjadi anggotanya

mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok”

Adapun, Black dan Skipper (1994) menyampaikan ada dua

komponen penting dalam asuransi kesehatan, yaitu transfer resiko dari

individu kepada kelompok dan berbagi kerugian (sharing of losses)

diantara anggota kelompok. Berdasarkan pengertian tersebut, mereka

mendefinisikan asuransi kesehatan sebagai berikut :

“…a social insurance where by individuals transfer the financial

risks associated with loss of health to group of individuals, and which

involves the accumulation of funds by the group from these individuals

to meet the uncertain financial losses from an illness or for prevention of

an illness”.

Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (Health Insurance

Association of America/HIAA) mendefinisikan asuransi kesehatan

sebagai :

“…Plan of risk management that, for a price, offers the insured an

opportunity to share the costs of possible economic loss through an

entity called an insurer. An insurer is a party to the insurance contract

4

that promises to pay losses of benefits. Also, any corporation engageg

in the business of furnishing insurance to the public”.

Definisi HIAA ini menjelaskan asuransi merupakan manajemen

paket resiko yang mengandung unsure transfer resiko dengan

membayar premi atau iuran untuk berbagi resiko dan pembayaran

kerugian atau paket pelayanan oleh asuradur. Dalam definisi diatas

disebutkan bahwa asuradur dapat berbentuk perusahaan atau badan

lain yang menerima dan mentransfer resiko. Oleh karenanya, sebuah

Health Maintenance Organisation (HMO) termasuk dalam kategori

insurer.

Selanjutnya, Undang-undang Republik Indonesia No.2/1992

tentang asuransi memberikan definisi asuransi sebagai berikut :

“…Asuransi adalah perjanjian antara kedua belah pihak atau lebih

dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri pada tertanggung,

dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian

kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan,

keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum terhadap

pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yan gtimbul dari

suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu

pembayaran yang didasarkan atas meninggalnya atau hidupnya

seseorang yang dipertanggungkan”.

B. Prinsip & Mekanisme Asuransi Kesehatan

1. Prinsip Asuransi Kesehatan

Agar konsep operasional asuransi dapat berjalan dengan baik,

ada beberapa prinsip asuransi kesehatan yang perlu diperhatikan,

antara lain :

Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan

kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep resiko.

Masyarakat bersama-sama menjadi anggota asuransi

kesehatan dengan dasar bahwa keadaan sakit merupakan

5

suatu kondisi yang mungkin terjadi dimasa mendatang sebagai

suatu resiko kehidupan. Sehingga dalam hal ini orang yang

jelas sakit tidak dapat membeli asuransi kesehatan komersial.

Dalam sistem asuransi kesehatan, resiko sakit secara

bersama-sama ditanggung oleh peserta dengan membayar

presmi ke suatu perusahaan. Dengan kata lain, fungsi asuransi

adalah (1) mentransfer resiko dari satu individu ke suatu

kelompok dan (2) membagi bersama jumlah kerugian dengan

proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok.

Usaha asuransi kesehatan harus berdasarkan pada

manajemen resiko yang mempunyai proses sebagai berikut :

menentukan tujuan, identifikasi resiko, evaluasi resiko, mencari

penanganan resiko, melaksanakan usaha pengurangan resiko

dan melakukan evaluasi. Dengan manajemen resiko ini, dapat

ditarik kesimpulan bahwa bila anggota suatu sistem asuransi

kesehatan sebagian besar anggotanya mempunyai resiko

besar, maka presmi yang harus dibayar oleh para anggota

menjadi lebih besar.

2. Mekanisme Asuransi Kesehatan

Prinsip dasar penyelenggaraan asuransi kesehatan sebenarnya

mirip dengan prinsip gotong royong, tetapi dengan besar kontribusi

dan pertanggungan yang telah ditetapkan sebelumnya. Dasar

mekanisme ini adalah the law of large number atau hukum bilangan

besar. Sesuatu kejadian yang tidak pasti (uncertain) pada tingkat

perorangan atau rumah tangga menjadi hampir pasti pada tingkat

populasi yang besar.

Dalam perkembangannya, mekanisme asuransi kesehatan

telah berproliferasi sehingga kita dapatkan berbagai bentuk asuransi

kesehatan di pasaran dunia. Bentuk modern pada awal

perkembangannya, umumnya berupa transfer resiko dengan

6

pertanggungan pernggantian biaya (reimbursement). Resiko yang

dipertanggungkan mulanya terbatas pada suatu resiko tertentu,

seperti kecelakaan diri, perawatan rumah sakit dan tindakan bedah.

Kemudian pertanggungan berkembang menjadi pertanggungan

komprehensif. Model asuransi kesehatan tersebut kemudian

menimbulkan maslaah pembiayaan karena “overutilisasi” dan

tingginya inflasi biaya kesehatan. Hal ini dapat dimengerti karena

adanya kecenderungan pemegang polis menggunakan pelayanan

berlebihan dan tidak menggunakan pelayanan kesehatan secara

benar. Dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) cenderung

memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan, kadang juga

melakukan tindakan dan pemeriksaan yang berlebihan karena

dibayar dengan sistem fee for service. Terakhir, konsumen terdapat

pada posisi ignorance yang praktis tidak memiliki informasi yang

cukup mengenai kesehatan dan pelayanan yang akan mereka terima

dari PPK.

3. Bentuk-bentuk Asuransi Kesehatan

Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang sampai sekarang

dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu bentuk sauransi kesehatan

dengan sistem reimbursement dan bentuk asuransi kesehatan

managed care dengan sistem pelayanan kesehatan oleh jaringan

PPK. Untuk bentuk asuransi kesehatan tradisional menggunakan

pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan dua arah antara

peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai

penanggung resiko. Pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan

dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi

kesehatan sebagai penanggung resiko. Pola hubungan bipartite,

yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dengan pihak

penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko. Pola

hubungan bipartite dapat digambarkan sebagai berikut :

7

Gambar 1. Pola Hubungan Bipartit

Sedangkan untuk bentuk asuransi kesehatan managed care,

menggunakan pola hubungan tripartite, yaitu hubungan antara

peserta, penyelenggara asuransi kesehatan dan pihak pemberi

pelayanan kesehatan yang telah dikontrak oleh pihak penyelenggara

asuransi kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada

peserta. Pola hubungan seperti ini dapat digambarkan sebagai

berikut :

Gambar 2. Pola Hubungan Tripartit

C. Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care

Asosiasi Ahli Kesehatan Amerika (Health Insurance Association of

America/HIAA) dalam buku Managed Care part A, 1997, menjelaskan

perbedaan asuransi kesehatan tradisional dengan Managed Care

seperti dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

No. Traditional Insurance Managed Care

1. Bebas memilih dokter atau

provider

Peserta harus berobat melalui

health provider yang telah

ditentukan

2. Fee for service dengan

reimbursement

Pembayaran ke provider

berdasarkan prospective

payment system (kapitasi) dan

8

PREMI

PELAYANAN BIAYA PELAYANAN

PREMI

GANTI RUGI

PESERTAPENYELENGGARA

ASURANSI KESEHATAN

PESERTAPENYELENGGARA

ASURANSI KESEHATAN

PROVIDER/PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

atau negotiated discount rate

yang telah disetujui

3. Tidak ada integrasi / kesatuan

fungsi keuangan / pembiayaan

dan pelayanan kesehatan

Ada kesatuan / integrasi antara

fungsi keuangan dan palayanan

kesehatan

4. Pihak asuransi menganggung

semua resiko

Adanya risk sharing antara

health provider dan insurer

5. Tidak ada interest dan tidak

concerned untuk melaksanakan

pemantauan

Aktif memantau kualitas dan

kelayakan pelayanan kesehatan

6. Relative lebih sulit karena ada

unsur out of pocket money

untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan

Relative lebih mudah

memasarkan terutama bagi

segmen pasar perdagangan

menengah kebawah karena

tanpa atau sedikit out of pocket

money

7. Relative lebih cepat

persiapannya dan lebih mudah

pelaksanaannya

Pelaksanaan dan pengelolaan

lebih sulit dan memerlukan

waktu persiapan yang lebih lama

untuk memulai program

Managed Care

8. Pengaturan reasuransi lebih

mudah karena sebagian besar

reasuradur telah

melaksanakannya

Pengaturan reasuransi managed

care relative lebih sulit karena

belum semua reasuradur familiar

dengan produk ini

D. Pelayanan Kesehatan Dan Model Utilisasi

1. Pelayanan Kesehatan

Menurut Levey dan Loomba (1973) yang dimaksud dengan

pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan

sendiri atau bersama-sama dalam suatu organisasi untuk

9

memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan

menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan seseorang,

keluarga, kelompok, dan masyarakat

Pelayanan kesehatan merupakan suatu produk jasa yang unik

jika dibandingkan dengan produk jasa lainnya. Hal ini disebabkan

karena pelayanan kesehatan memiliki tiga cirri utama, yaitu :

a. Uncertainty.

Artinya adalah pelayanan kesehatan bersifat tidak bisa

dipastikan baik waktunya, tempatnya, besarnya biaya yang

dibutuhkan maupun tingkat urgensi dari pelayanan tersebut.

b. Asymetri of information.

Asymetri of information adalah suatu keadaan tidak seimbang

antara pengetahuan pemberi pelayanan kesehatan (PPK :

dokter, perawat, dsb) dengan pengguna atau pembeli jasa

pelayanan kesehatan. Ketidakseimbangan informasi ini meliputi

informasi tentang butuh tidaknya seseorang akan suatu

pelayanan, tentang kualitas suatu palayanan, tentang harga dan

manfaat dari suatu pelayanan. Karena pembeli jasa

pelayanan/pasien kurang informasi (customer ignorance), maka

pasien pun menyerahkan sepenuhnya kepada dokter yang

bertindak terhadap dirinya. Dampak dari hal ini adalah apabila

dokter tersebut hanya berorientasi terhadap uang dibandingkan

dengan tugas mulianya, maka bisa jadi dokter tersebut

memberikan pelayanan yang sebetulnya tidak diperlukan

(supply induce demand/moral hazard) atau bisa jadi dia

memberikan pelayanan dengan kualitas rendah.

c. Externality.

Externality menunjukkan bahwa pengguna jasa dan bukan

pengguna jasa pelayanan kesehatan dapat bersama-sama

menikmati hasilnya. Demikian juga resiko kebutuhan pelayanan

kesehatan tidak saja menimpa diri pembeli tetapi juga pihak lain

10

mungkin terpapar oleh faktor resiko yang menimbulkan

penyakit. Contoh klasik adalah konsumsi rokok yang

mempunyai resiko lebih besar justru bukanlah perokok. Mereka

yang tidak membeli rokok dan tidak menghisap rokok dapat

terkena resiko sakit akibat asap rokok. Karena cirri khas inilah,

pelayanan kesehatan membutuhkan subsidi dari publik atau

pemerintah dalam berbagai bentuk (Thabrany, 2000).

Selain itu pelayanan kesehatan juga memiliki sifat khusus yaitu

bahwa baik pihak provider maupun tertanggung jarang

mempertimbangkan aspek-aspek biaya, selama itu menyangkut

masalah penyembuhan. PPK mendapat kemudahan untuk

mempraktekkan pengetahuan secara efektif dan sekaligus

mendapatkan keuntungan finansial dari seluruh tindakan medis

maupun perawatan yang dilakukan. Di lain pihak, tertanggung yang

tidak secara langsung terbebani biaya, terutama model managed

care, sehingga tidak terlalu concern masalah pembiayaan

kesehatan. Tidak heran bila di Amerika dikenal apa yang disebut

the law of medical money yang berarti bahwa hukum mengatakan

berapapun jumlah uang yang tersedia untuk pelayanan kesehatan

akan selalu habis mengingat kebutuhan para konsumen dan

keinginan para pemberi pelayanan kesehatan akan selalu

disesuaikan dengan uang yang tersedia.

2. Utilisasi Pelayanan Kesehatan

Informasi tentang utilisasi pelayanan kesehatan sangat

dibutuhkan oleh pihak manajemen pelayanan kesehatan, baik

ditingkat pusat maupun daerah. Dalam bisnis asuransi kesehatan

informasi tingkat utilisasi pelayanan merupakan faktor kritis untuk

dapat mengelola perusahaan secara baik. Dengan diketahui pola

utilisasi pelayanan kesehatan, pola pemberian pelayanan kesehatan,

dan pembiayaan kesehatan membuktikan pihak asuradur utnuk

11

merancang paket jaminan kompetitif, dalam arti harga, tetapi sesuai

dengan kebutuhan medis konsumen baik individu maupun kelompok.

Yang terpenting, bagaimana mengembangkan benefit pelayanan

yang dapat digunakan secara pas dengan kebutuhan medis

pemegang polis. Untuk inilah review utilisasi pada perusahaan

asuransi kesehatan menjadi pilar penting survivalnya perusahaan.

Seperti yang disampaikan oleh Feldstein (1988), bahwa dengan

mengerti tentang utilisasi pelayanan kesehatan maka akan

memungkinkan semakin akuratnya upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di masa depan. Artinya data dan informasi penggunaan

pelayanan kesehatan merupakan dokumen substansial untuk

merancang program pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan

mampu dibeli oleh masyarakat.

Peta pemanfaatan pelayanan kesehatan dapat digunakan

untuk mengevaluasi sejauh mana efektivitas dan efisiensi dari

penyelenggaraan program pelayanan kesehatan. Dari hasil evaluasi

tersebut dapat digunakan sebagai masukan untuk perencanaan

bisnis asuransi kesehatan seperti : mengembangkan produk baru

yang kompetitif di pasar asuransi kesehatan. Pihak manajemen

dapat lebih akurat membaca peluang yang ada dan melakukan

alokasi sumber daya yang ada, baik itu alokasi sumber daya

manusia maupun alokasi keuangan.

Pemanfaatan pelyanan kesehatan adalah hasil dari proses

pencarian pelayanan kesehatan oleh seseorang maupun kelompok.

Pengetahuan tentang faktor yang mendorong individu untuk membeli

pelayanan kesehatan merupakan informasi kunci untuk mempelajari

utilisasi pelayanan kesehatan. Mengetahui faktor-faktor yang

memperngaruhi pemanfaatan/ utilisasi.

Menurut Notoatmodjo (1993), perilaku pencarian pengobatan

adalah perilaku individu maupun kelompok atau penduduk untuk

melakukan atau mencari pengobatan. Perilaku pencarian

12

pengobatan di masyarakat terutama di Negara yang sedang

berkembang sangat bervariasi. Hal ini dapat dilihat sebagai: usaha-

usaha mengobati sendiri penyakitnya, atau mencari pengobatan ke

fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan modern (puskesmas, perawat,

dokter praktek, rumah sakit, dll) maupun fasilitas pengobatan

tradisional (dukun, sinshe, dll).

3. Model-model Utilisasi Pelayanan Kesehatan

a. Model Andersen (1975)

Andersen mendeskripsikan model sistem kesehatan

merupakan suatu model kepercayaan kesehatan yang disebut

sebagai model perilaku pemnafaatan pelayanan kesehatan

(behavioral model of helath service utilization). Andersen

mengelompokkan faktor determinan dalam pelayanan kesehatan

ke dalam 3 kategori utama, yaitu: 1) karakteristik predisposisi, 2)

karakteristik kemampuan, dan 3) karakteristik kebutuhan.

1. Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics)

Karakterisrik ini digunakan untuk menggambarkan fakta

bahwa setiap individu mempunyai kecenderungan

menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda. Hal

ini disebabkan karena adanya ciri-ciri individu yang digolongkan

dalam 3 kelompok, yaitu :

a. Ciri-ciri demografi, seperti: jenis kelamin, umur, dan status

perkawinan

b. Struktur sosial, seperti: tingkat pendidikan, pekerjaan,

hobi, ras, agama, dan sebagainya.

c. Kepercayaan kesehatan (health belief), sperti keyakinan

bahwa pelayanan kesehatan dapat menolong proses

penyembuhan penyakit.

2. Karakteristik Kemampuan (Enabling Characteristics)

13

Karakteristik kemampuan (enabling characteristics) adalah

sebagai keadaan atau kondisi yang membuat seseorang

mampu untuk melakukan tindakan untuk memenuhi

kebutuhannya terhadap pelayanan kesehatan. Andersen (1975)

membaginya ke dalam 2 golongan, yaitu:

a. Sumber daya keluarga

Yang termasuk sumber daya keluarga adalah penghasilan

keluarga, keikutsertaan dalam asuransi kesehatan,

kemampuan membeli jasa pelayanan kesehatan, dan

pengetahuan tentang informasi pelayanan kesehatan

yang dibutuhkan.

b. Sumber daya masyarakat

Yang termasuk sumber daya masyarakat adalah jumlah

sarana pelayanan kesehatan yang ada, jumlah tenaga

kesehatan yang ada, jumlah tenaga kesehatan yang

tersedia dalam wilayah tersebut, rasio penduduk terhadap

tenaga kesehatan, dan lokasi pemukiman penduduk.

Asumsi Andersen adalah semakin banyak sarana dan

jumlah tenaga kesehatan maka tingkat pemanfaatan

pelayanna kesehatan suatu masyarkat akan semakin

bertambah

3. Karakteristik Kebutuhan (Need characteristics)

Karakteristik kebutuhan, dalam hal ini merupakan

komponen yang paling langsung berhubungan dengan

pemanfaatan pelayanan kesehatan. Andersen (1975)

menggunakan istilah kesakitan untuk mewakili kebutuhan

pelayanan kesehatan. Penilaian terhadap suatu penyakit

merupakan bagian dari faktor kebutuhan. Penilaian kebutuhan

ini dapat dinilai dari dua sumber yaitu:

a. Penilaian individu (perceived Need)

14

Merupakan penilaian keadaan kesehatan yang dirasakan

oleh individu, besarnya ketakutan terhadap penyakit dan

hebatnya rasa sakit yang diderita.

b. Penilaian klinik (evaluated Need)

Merupakan penilaian beratnya penyakit oleh dokter yang

merwatnya. Hal ini tercermin antara lain dari hasil

pemeriksaan dan penentuan diagnosis penyakit oleh

dokter.

b. Model Zschock (1979)

Zschock menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang

mempengaruhi seseorang menggunakan pelayanan kesehatan,

yaitu :

1. Status Kesehatan, Pendapatan, Pendidikan

Faktor status kesehatan mempunyai hubungan yang erat

dengan penggunaan pelayanan kesehatan meskipun tidak

selalu dmeikian fenomenanya. Artinya, makin tinggi status

kesehatan, maka ada kecenderungan orang tersebut banyak

menggunakan pelayanan kesehatan. Tingkat pendapatan

seseorang yang tidak memiliki pendapatan dan biaya yang

cukup akan sangat sulit mendapatkan pelayanan kesehatan

meskipun dia sangat membutuhkan pelayanan tersebut.

Akibatnya adalah tidak terdapatnya kesesuaian antara

kebutuhan dan permintaan (demand) terhadap pelayanan

kesehatan. Disamping itu, tingkat pendidikan seseorang juga

akan mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan.

Biasanya orang dengan tingkat pendidikan formal yang lebih

tinggi akan mempunyai tingkat pengetahuan akan informasi

tentang layanan kesehatan yang lebih baik dan pada akhirnya

akan mempengaruhi status kesehatan seseorang.

2. Faktor Konsumen dan PPK

15

Provider sebagai pemebri jasa pelayanan kesehatan

mempunyai peranan yang lebih besar dalam menentukan

tingkat dan jenis pelayanan yang akan dikonsumsi bila

dibandingkan dengan konsumen sebagai pembeli jasa

pelayanan. Hal ini sangat menguntungkan provider melakukan

pemeriksaan dan tindakan yang sebenarnya tidak diperlukan

bagi pasien. Pada beberapa daerah yang sudah maju dan

sarana pelayanan kesehatan yang banyak, masayrakat dapat

menentukan pilihan terhadap provider yang sesuai dengan

keinginan konsumen/pasien. Tetapi bagi masyarakat dengan

sarana dan fasilitas kesehatan yang terbatas maka tidak ada

pilihan lain kecuali menyerahkan semua keputusan tersebut

kepada provider yang ada.

3. Kemampuan dan Penerimaan Pelayanan Kesehatan

Kemapuan membayar pelayanan kesehatan berhubungan

erat dengan tingkat pelayanan kesehatan. Pihak ketiga

(perusahaan asuransi) pada umumnya cenderung membayar

pembiayaan kesehatan tertanggung lebihbesar dibanding

dengan perorangan. Sebab itu, pada Negara dimana asuransi

kesehatan sosial lebih dominan atas komersial atau sistem

asuransi kesehatan nasional, peranan asuradur sangat penting

dalam menentukan penggunaan palyanan kesehatan.

4. Resiko Sakit dan Lingkungan

Faktor resiko dan lingkungan juga mempengaruhi tingkat

utilisasi palyanan kesehatan seseorang. Resiko sakit tidak akan

pernah sama pada setiap individu dan datangnya penyakit tidak

terduga pada masing-masing individu. Disamping itu, faktor

lingkungan sangat mempengaruhi status kesehatan individu

maupun masyarakat. Lingkungan hidup yang memenuhi

persyaratan kesehatan memberikan resiko sakit yang lebih

rendah kepada individu dan masayrakat.

16

c. Model Andersen dan Anderson (1979)

Andersen dan Anderson, menggolongkan model yang

dilakukan dalam penelitian utilisasi pelayanan kesehatan dalam 7

kategori berdasarkan tipe variabel yang digunakan sebagai faktor

yang menentukan dalam utilisasi pelayanan kesehatan yaitu :

1. Model Demografi (Demographic Model)

Pada model ini, variabel-variabel yang dipakai adalah

umur, seks, status perkawinan, dan besarnya keluarga.

Variabel ini digunakan sebgai ukuran atau indicator yang

mempengaruhi utilisasi pelayanan kesehatan.

2. Model Struktur Sosial (Social Structural Model)

Di dalam model ini, variabel yang dipakai adalah

pendidikan, pekerjaan, dan etnis. Variabel ini mencerminkan

status social dari individu atau keluarga dalam masyarakat,

yang juga dapat menggambarkan tingkat pemanfaatan

pelayanan kesehatan oleh masyarakat itu sendiri.

3. Model Sosial Psikologis (Social Psychological Model)

Dalam model ini, variabel yang dipakai adalah

penegtahuan, sikap, dan keyakinan individu dalam

pemanfaatan pelayanan kesehatan. Variabel psikologi ini

mempengaruhi individu untuk mengambil keputusan dan

bertindak dalam menggunakan pelayanan kesehatan yang

tersedia.

4. Model Sumber Keluarga (Family Resource Model)

Dalam model ini variabel yang dipakai adalah pendapatan

keluarga dan cakupan asuransi kesehatan. Variabel ini dapat

mengukur kesanggupan dari individu atau keluarga untuk

memperoleh pelayanan kesehatan. Makin komprehensif paket

asuransi yang sanggup individu beli, makin menjamin

17

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dapat dikonsumsi oleh

individu.

5. Model Sumber daya Masyarakat (Community Resource Model)

Pada model ini variabel yang digunakan adalah

penyediaan pelayanan kesehatan dan sumber-sumber di dalam

masyarakat. Pada dasarnya mosel sumber daya masyarakat ini

adalah suplai ekonomis yang berfokus pada ketersediaan

seumber kesehatan pada masyarakat. Artinya, makin banyak

PPK yang tersedia, makin tinggi aksesibilitas masyarakat untuk

menggunakan pelayanan kesehatan.

6. Model Organisasi (Organization Model)

Pada model ini variabel yang digunakan adalah

pencerminan perbedaan bentuk-bentuk sistem pelayan

kesehatan. Biasanya variabel yang digunakan adalah :

a. Gaya (style) praktek pengobatan (sendiri, rekanan, atau

kelompok)

b. Sifat alamiah (nature) dari pelayanan tersebut (membayar

langsung atau tidak)

c. Lokasi pelayanan kesehatan (pribadi, rumah sakit, atau

klinik)

d. Petugas dari pelayanan kesehatan yang pertama kali

dikontak oleh pasien (dokter, perawat, atau yang lainnya)

7. Model Sistem Kesehatan

Model ini mengintegrasikan keenam model diatas ke

dalam suatu model yang lebih sempurna, sehingga apabila

dilaukan analisa terhadap penyediaan dan utilisasi pelayanan

kesehatan harus dipertimbangkan semua faktor yang

berpengaruh di

18

BAB III

KESIMPULAN

Asuransi kesehatan merupakan suatu produk jasa yang menawarkan

suatu bentuk pertanggungan khususnya dalam bentuk tanggungan

finansial saat seseorang bermasalah dengan status kesehatannya. Dan

bentuk produk asuransi yang berkembang saat ini adalah sistem managed

care, yang dalam pelaksanaannya, penyedia jasa asuransi kesehatan

melibatkan langsung pemberi pelayanan kesehatan yang terintegrasi pada

produk layanannya. Dari uraian diatas kita dapat mengetahui manfaat

asuransi kesehatan diantaranya ialah :

1. Memberikan jaminan perlindungan dari resiko-resiko yang diderita

satu pihak.

2. Meningkatkan efisiensi, karena tidak perlu secara khusus

mengadakan pengamanan dan pengawasan untuk memberikan

perlindungan yang memakan banyak tenaga, waktu, dan biaya.

3. Pemerataan biaya, yaitu cukup hanya dengan mengeluarkan biaya

yang jumlahnya tertentu dan tidak perlu mengganti / membayar

sendiri kerugian yang timbul yang jumlahnya tidak tentu dan tidak

pasti.

4. Dasar bagi paa pihak bank untuk memberikan kredit karena bank

memerlukan jaminan perlindungan atas agunan yang diberikan

oleh peminjam uang.

5. Sebagai tabungan, karena jumlah yang dibayar kepada pihak

asuransi akan dikembalikan dalam jumlah yang lebih besar. Hal ini

khusus berlaku untuk asuransi jiwa.

6. Menutup Loss of Earning Power seseorang atau badan usaha saat

ia mengalami kerugian.

19

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT. bahwa penulis

telah menyelesaikan tugas mata kuliah Asuransi Kesehatan dengan

membahas “Asuransi Kesehatan” dalam bentuk makalah.

Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan

yang penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam

penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan

orang tua, sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi teratasi.

Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan

pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis

sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai, Amiin.

Bengkulu, Juli 2013

Penyusun

20

ii

DAFTAR ISI

Cover

Lembar Pengesahan

Kata Pengantar ..................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................... ii

BAB I Pendahuluan .............................................................. 1

A. Latar Belakang............................................................ 1

B. Tujuan......................................................................... 3

BAB II Pembahasan ............................................................. 4

A. Definisi Asuransi Kesehatan ..................................... 4

B. Prinsip & Mekanisme Asuransi Kesehatan ............... 5

C. Perbedaan Asuransi Tradisional & Managed Care.... 8

D. Pelayanan Kesehatan & Model Utilisasi ................... 9

BAB III Kesimpulan................................................................ 18

Daftar Pustaka ...................................................................... 19

21

DAFTAR PUSTAKA

Abbas Salim. Dasar-dasar Asuransi, Raja Grafindo Persada,

Jakarta, 1996.

Hasymi Ali, Bidang Usaha Asuransi, Bumi Aksara, Jakarta 1995.

Mehr & Osler. Modern Life Insurance (the Mac Millan Coy, New

York).

Harold J. Hoflich. Asuransi di Negara UnderdeVeloped

(LPEM/UL 1961).

Harold J. Hoflich. Asuransi, Indonesia Insurance Monographs

(LPEM/UI, 1% 1).

Radiks Purba. Memahami Asuransi di Indonesia, Teruna

Grafica. Jakarta, 1995.

Wirjono Prodjodikoro, Hukum Asuransi Indonesia.

sumber : Morton, G. (1999). Principles of Life and Health

Insurance. LOMA.

sumber: http://www.media-asuransi.com

22

MAKALAH

ASURANSI KESEHATAN

Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care Serta Pelayanan Kesehatan dan Utilitas

Di susun oleh :

Neni Eliza

1026020098

Dosen Pembimbing :

Darwis, S. Kep, M. Kes

JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT VI AKK.A

STIKES TRIMANDIRI SAKTI BENGKULU

2013

23

24