Asuransi KomersialSeperti telah dijelaskan dimuka, asuransi komersial berbasis pada kepesertaansukarela. Kata komersial berasal dari bahasa Inggris commerce yang berarti berdagang.Dalam berdagang tentu tidak boleh ada paksaan. Dasarnya adalah pedagang menawarkanbarang atau jasanya dan sebagian masyarakat yang merasa memerlukan barang atau jasatersebut akan membelinya. Tidak ada paksaan bahwa seseorang harus membelibarang/jasa tersebut. Agar seorang pedagang atau suatu perusahaan dapat menjual barangatau jasanya, maka ia harus bekerja keras memperoleh informasi tentang barang/jasa apayang diminati (ada demand) masyarakat. Kalau seorang pedagang menjual barang yangtidak diminati masyarakat, maka barang atau jasa yang dijualnya tidak akan laku danpedagang tersebut akan merugi. Sebaliknya jika pedagang tersebut sangat jeli melihat minat masyarakat calon konsumennya, maka ia dapat menjual barang/jasanya dalamjumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu model pedagangperorangan atau perusahaan for profit sangat cocok terjun di dunia komersial tersebut.Dasar inilah yang membedakan sistem asuransi komersial yang berbasis pasar denganasuransi sosial yang berbasis regulasi, bukan pasar. Asuransi komersial meresponsdemand (permintaan) masyarakat sedangkan asuransi sosial merespons terhadap needs(kebutuhan) masyarakat.

Tujuan utama penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial ini adalahpemenuhan keinginan (demand) perorangan yang beragam. Dengan demikian,perusahaan akan merancang berbagai produk, bahkan dapat mencapai ribuan jenisproduk, yang sesuai dengan permintaan masyarakat. Secara teoritis bahkan dapat dibuatlebih dari satu juta produk, apabila variasi demand masyarakat memang sebanyak itu. Halitu akan menimbulkan pemborosan, tidak efisien karena untuk dapat menjual produkyang sangat bervariasi tersebut dibutuhkan biaya besar. Biaya besar tersebut dibutuhkanuntuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan sistem informasi, penjualan,komisi agen atau broker, dan keuntungan perusahaan. Jangan heran jika ada perusahaanasuransi yang mematok biaya pelayanan sebesar 50% dari premi yang dijual. Artinya,setiap 100 rupiah premi yang diterima, hanya Rp 50 saja yang akan dibayarkan sebagaimanfaat/benefit peserta/pemegang polis.

Motif utama pengelola atau asuradur adalah mencari laba. Itulah sebabnyaasuransi model ini dikenal sebagai asuransi komersial karena biasanya memang bertujuandagang atau mencari untung. Namun ada pula lembaga swasta yang nirlaba, sepertiyayasan atau perhimpunan masyarakat seperti Nahdatul Ulama, Muhamadiah,perhimpunan katolik dll., menyelenggarakan model asuransi komerisal. Namur organisasiitu tidak mencari laba yang akan dibagi dalam bentuk deviden kepada pemegangsahamnya, melainkan untuk disumbangkan kepada yang tidak mampu dalam berbagaibentuk seperti rabat harga premi atau bahkan pengobatan gratis.Premi untuk asuransi ini disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat asuransiyang ditanggung. Jadi asuransi komersial dimulai dari penyusunan paket yangdiperkirakan diminati pembeli, lalu dilakukan perhitungan premi untuk dijual. DiIndonesia paket-paket yang dijual sangat bervariasi dari yang hanya menjamin penyakittertentu seperti penyakit kanker atau gagal ginjal ing paket komprehensif dengan paketplatinum, emas, perak, perunggu, plastik, dan mungkin kertas atau daun. Semakin tinggiatau luas jaminan dan semakin luks jaminan paket yang dijual semakin mahal hargapreminya. Asuransi ini memfasilitasi equity liberter (You get what you pay for). Merekayang miskin sudah pasti tidak bisa membeli paket yang luasmisalnya menanggungpengobatan kanker, jantung, atau hemodialisa karena harga preminya tidak terjangkau,namun jika mereka sakit kanker, terpaksa asuransi tidak menjaminnya.

Sifat kontrak adhesi, dimana asuradur tahu jauh lebih banyak dari pemegang polisatau peserta, khususnya perorangan, sangat kuat. Peserta dapat saja membeli paket yangjauh lebih mahal dari yang seharusnya. Agen asuransi dengan mudah dapat mengarahkanatau bahkan menggiring orang membeli produk tertentu yang kurang sesuai dengankondisinya. Perusahaan yang kurang bertanggung jawab dapat saja lalai atau menghilangsetelah menerima premi yang cukup besar. Begitu pula dengan perusahaan yang hanyamemikirkan keuntungan, dapat saja menghentikan atau tidak memperpanjang asuransiorang-orang yang ternyata memiliki penyakit kronik setelah beberapa tahun menjadipeserta. Itulah sebabnya, jika system komersial tersebut yang dipilih sebagai programyang dominan seperti di Amerika, maka akan banyak sekali peraturan yang mengikatperusahaan dan praktisi asuransi guna melindungi peserta yang berada pada posisi lemah.Tahun 1997 misalnya, di Amerika terdapat lebih dari 1,000 usulan peraturan di bidangasuransi kesehatan.6 Peraturan yang dikeluarkan pemerintah federal dan negara bagianAmerika, bukan hanya mengatur solvensi perusahaan, akan tetapi juga mencakuppengaturan kontrak. Di Indonesia pengaturan kontrak asuransi kesehatan sama sekalibelum ada. Tahun 1997 pemerintah federal Amerika mengeluarkan peraturan yangmenyangkut portabilitas asuransi dan batasan pemberlakuan pre-existing conditions. Padapolis asuransi perorangan ada peraturan tentang polis non cancellable, yaitu perusahaanasuransi tidak boleh menghentikan/membatalkan polis bahkan menaikan premi jikaseorang peserta menderita suatu penyakit kronis.7

Kegagalan pasar asuransi komersial/SwastaKarena sifat uncertainty yang membuka peluang usaha asuransi, maka kinibanyak pemain baru yang muncul meramaikan pasar asuransi kesehatan. Kolusi antaraIntroduksi Asuransi Kesehatan H Thabra6n1ydokter-rumah sakit dan perusahaan farmasi menyebabkan harga pelayanan kesehatansemakin mahal. Risiko sakit semakin mahal, maka demand baru terbentuk yaitu membeliasuransi kesehatan. Bagaimana dengan tarif asuransi? Tarif atau premi asuransi tidak bisadilepaskan dari tarif dokter, rumah sakit, harga obat, harga laboratorium, dan alat-alatmedis lainnya. Dapatkah asuransi mendapatkan harga yang pantas (fair)? Pengalamandari praktisi asuransi, harga yang pantas itu sulit diperoleh. Meskipun perusahaanasuransi/bapel JPKM/HMO dapat memperoleh harga yang lebih murah berkatkemampuan mereka bernegosiasi dengan rumah sakit, namun karena mereka juga punyainteres untuk mendapatkan untung, maka harga yang akhirnya menjadi beban konsumentetap tinggi. Sementara itu provider masih tetap memiliki market power yang kuatsehingga lebih mempunyai peluang menetapkan marjin keuntungan yang besar pula.Kedua mekanisme pasar asuransi kesehatan dan provider (penyelenggara pelayanankesehatan), maka harga akhir yang dibebankan kepada konsumen akan tetap tinggi. Halini dibuktikan dengan tingginya biaya kesehatan dan premi asuransi kesehatan diAmerika Serikat, yang menganut faham mekanisme pasar, jika dibandingkan denganbiaya kesehatan di negara maju lainnya, seperti terlihat pada tabel 1.Akankah konsumen mampu untuk memilih produk asuransi dengan harga yangsesuai kebutuhannya? Sulit! Karena adanya informasi asimetri antara asuradur dankonsumen (pembeli asuransi). Konsumen tidak mengetahui dengan tepat tingkat risikoyang dihadapinya, sehingga sulit mengetahui apakah harga premi yang dibelinya pantas,terlalu murah, atau terlalu mahal. Sementara penjual (perusahaan asuransi/bapelJPKM/HMO) dapat menciptakan produk dan cara pamasaran yang sedemikian rupasehingga konsumen yang memiliki kemampuan keuangan akan memilih untuk membeliproduk tersebut. Bagi konsumen yang tidak mampu, hampir tidak ada produk yangditawarkan pasar, karena sejauh pasar belum jenuh, asuradur akan memusatkan perhatianpada pasar yang mampu membeli dan profitable. Penetapan premi oleh asuradur(swasta/sukarela) didasarkan atas risiko yang akan ditanggung (paket jaminan), , makabesarnya premi tidak dapat disesuaikan dengan kemampuan membeli seseorang.Penetapan premi dengan pendekatan diatas, disebut risk based premium. Hampir dapatdipastikan penduduk yang miskin tidak akan mampu membeli premi. Karenanya,asuransi kesehatan swasta/sukarela/komersial tidak akan mampu mencakup seluruhpenduduk. Keinginan mencakup seluruh penduduk dengan mekanisme asuransikesehatan swasta hanyalah sebuah impian belaka. Hal ini dapat dibuktikan di Amerika,yang menghabiskan lebih dari US$ 4.000 per kapita per tahun (tahun 2005 diperkirakanAmerika menghabiskan lebih dari US$ 2 triliun), akan tetapi lebih dari 40 jutapenduduknya (16%) tidak memiliki asuransi.

Dengan terbatasnya pasar dan persaingan yang tinggi, volume penjualan tidakbisa besar. Persaingan antara asuradur akan memaksa asuradur membuat produk spesifikyang mengakibatkan pool tidak optimal untuk mencakup berbagai pelayanan. Persainganmenjual produk spesifik dan volume penjualan untuk masing-masing produk yang relatifkecil menyebabkan contigency dan profit margin yang relatif besar. Perusahaan asuransiAmerika menghabiskan rata-rata 12% faktor loading (biaya operasional, laba, danberbagai biaya non medis lainnya) (Shalala dan Reinhart, 1999). Departemen KesehatanRI membolehkan bapel menarik biaya loading sampai 30%.9 Asuradur swasta diIndonesia memiliki rasio klaim yang bervariasi antara 40-70%, tergantung jenisproduknya, sehingga biaya tambahan diluar pelayanan kesehatan yang harus ditanggungkonsumen adalah sebesar 30-60%. Gambaran diatas memperlihatkan asuransi swastatidak akan mampu menurunkan biaya kesehatan dan premi, sehingga mampu terjangkauoleh semua penduduk. Sehingga asuransi swasta tidak akan mampu mencakup seluruhpenduduk.

Jelaslah ketergantungan pada sistem asuransi kesehatan swasta/komersial(termasuk disini sistem JPKM yang sekarang berlaku) gagal menciptakan cakupanuniversal dan mencapai efisiensi makro. Trade off antara risk pooling dan biaya yangditanggung konsumen tidak seimbang. Sementara itu, hampir semua negaramenginginkan tercapainya cakupan universal. Untuk mencapai cakupan universal danefisiensi makro, tidak akan mungkin diperoleh melalui asuransi swasta/komersial.Semua negara maju telah meratifikasi konvensi PBB tentang hak asasi manusiadan menempatkan pelayanan kesehatan sebagai salah satu hak dasar penduduk(fundamental human right). Sebagai konsekuensi peletakkan hak dasar ini pemerintahmengusahakan suatu sistem kesehatan yang mampu mencakup seluruh penduduk(universal) secara adil dan merata (equity). Negara-negara maju pada umumnyamewujudkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan dan penyediaan fasilitaspelayanan kesehatan publik yang diatur oleh suatu undang-undang. Pembiayaan publikdimaksudkan adalah pembiayaan oleh negara atau oleh sistem asuransi kesehatan sosialyang didasarkan oleh undang-undang. Penyelenggara pembiayaan publik adalah badanpemerintah atau badan swasta yang nirlaba. Penyediaan fasilitas pelayanan kesehatanpublik adalah penyediaan rumah sakit, klinik, pusat kesehatan, dan sebagainya yangdisediakan oleh negara dan dapat diselenggarakan secara otonom (terlepas dari birokrasipemerintahan) ataupun tidak otonom.

Dengan menempatkan salah satu atau kedua faktor pembiayaan dan ataupenyediaan oleh publik (public not for profit enterprise) memungkinkan terselenggaranyacakupan universal dan pemerataan yang adil. Penempatan kesehatan sebagai hak asasitidak selalu berarti bahwa pemerintah harus menyediakan seluruh pelayanan dengancuma-cuma. Yang dimaksud pendanaan oleh publik adalah pendanaan oleh pemerintahdalam bentuk anggaran belanja negara atau oleh penyelenggara asuransi sosial ataujaminan sosial. Asuransi/jaminan sosial dapat dikelola langsung oleh organisasi birokrasipemerintah atau oleh badan/agency yang dibentuk pemerintah yang otonom, tidakdipengaruhi birokrasi pemerintah. Di Indonesia, banyak orang mengkhawatirkanpenempatan kesehatan sebagai hak asasi akan menyebabkan beban pemerintah menjadisangat berat. Pada hakikatnya, pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dapatdilakukan oleh pemerintah bersama swasta secara umum.

Apabila pembiayaan diserahkan kepada sektor publik, yang bersifat sosial ataunirlaba, maka terdapat dua pilihan utama yaitu pembiyaan dari penerimaan pajak (generaltax revenue) seperti yang dilakukan Inggris dan pembiayaan melalui asuransi sosialseperti yang dilakukan Kanada, Taiwan, Jepang dan Jerman. Kanada dan Taiwanmemberlakukan sistem monopoli Propinsi dan Negara dengan hanya menggunakan satubadan penyelenggara, yang sering dikenal Asuransi Kesehatan Nasional. SementaraJerman dan Jepang menggunakan undang-undang wajib asuransi sosial kesehatan denganbanyak penyelenggara dari pihak swasta yang nirlaba.

Di Indonesia, pengertian asuransi sosial sangat sering disalah artikan denganpengertian derma atau pelayanan cuma-cuma. Sementara penyelenggaraan asuransi sosialkesehatan yang sudah ada seperti program JPK PNS/Askes dan program JPK Jamsostek,diselenggarakan oleh perusahaan publik yang berbentuk badan hukum perseroberorientasi laba. Hal ini menyebabkan semakin kacaunya pemahaman asuransi sosial.Distorsi pemahaman ini menyebabkan sulitnya upaya menuju suatu sistem asuransi sosialyang konsisten.

Asuransi sosial adalah asuransi yang diselenggarakan atau diatur oleh pemerintahyang melindungi golongan ekonomi lemah dan menjamin keadilan yang merata (equity).Untuk mencapai tujuan tersebut, maka suatu asuransi sosial haruslah didasarkan padasuatu undang-undang dengan pembayaran premi dan paket jaminan yang memungkinkanterjadinya pemerataan. Dalam penyelenggaraanya, pada asuransi sosial mempunyai ciri(a) kepesertaan wajib bagi sekelompok atau seluruh penduduk, (b) besaran premiditetapkan oleh undang-undang, umumnya proporsional terhadap pendapatan/gaji, dan (c)paketnya ditetapkan sama untuk semua golongan pendapatan, yang biasanya sesuaidengan kebutuhan medis.10 Dengan mekanisme ini, maka dimungkinkan tercapainyakeadilan sosial yang egaliter.

Dari segi pembiayaan, asuransi sosial mempunyai keunggulan dalam mencapaiefisiensi makro karena tidak memerlukan biaya perancangan produk, pemasaran, danpencapaian skala ekonomi yang optimal. Taiwan misalnya hanya menghabiskan kurangdari 3% premi untuk biaya administrasi.11 Program Medicare di Amerika hanyamenghabiskan biaya administrasi sebesar 3-4% sementra asuransi komersial swasta diAmerika menghabiskan rata-rata 12%.

Surat Keterangan Medis untuk kepentingan AsuransiSurat Keterangan ini umumnya diminta oleh pihak ketiga, yaitu perusahaan asuransi, sehingga oleh karenanya membutuhkan persetujuan dari pasien.Pada umumnya, antara pasien dengan perusahaan asuransi telah terjadi "kesepakatan yang bersifat umum", bahwa apabila diperlukan maka pasien diharuskan memberikan atau membolehkan diaksesnya keterangan kesehatan atau penyakitnya bagi kepentingan klaim asuransi. Dengan demikian, dalam pelaksanaan sehari-hari, dokter dapat membuat Surat Keterangan Dokter untuk keperluan asuransi apabila dokter telah memperoleh bukti bahwa pasien mengijinkannya membuat "keterangan tertentu" dari penyakitnya kepada pihak asuransi. Keterangan tertentu yang dimaksud adalah keterangan tentang penyakit atau tindakan medis tertentu yang diminta sesuai dengan klaim yang akan diajukan atau diselesaikan.Pada asuransi kematian umumnya pasien juga diminta menyerahkan data medisnya sebelum ia mengikuti polis, baik melalui pemeriksaan medis terlebih dahulu ataupun cukup dengan mengisi formulir isian - yang harus diisi dengan benar dan jujur. Dalam hal ini, apabila diminta, dokter harus membuat keterangan yang sejujurnya dan sebenarnya, secara obyektif tanpa upaya menutupi sesuatu data tertentu. Tentu saja kelengkapan data medis tersebut sesuai dengan standar kecanggihan pemeriksaan yang berlaku di perusahaan tersebut, denganmengingat bahwa beberapa penyakit tertentu tidak dapat didiagnosis dengan hanya menggunakan pemeriksaan sederhana.Asuransi kematian pada beberapa perusahaan memberlakukan persyaratan cara kematian tertentu (bukan bunuh diri, bukan pembunuhan dll) untuk klaim uang pertanggungannya. Oleh karena itu Surat Keterangan Dokter yang menyatakan tentang sebab kematian si tertanggung sangat diperlukan.Asuransi KecelakaanKita kenal setidaknya dua macam asuransi ditinjau dari keikutsertaannya, yaitu asuransi yang sukarela dan asuransi yang wajib keikutsertaannya - seperti Asuransi Jasa Raharja, Astek dll.Pada asuransi wajib belum ada kesepakatan antara perusahaan asuransi dengan "peserta" untuk membolehkan dokter mengungkapkan penyakit atau sebab kematiannya, sehingga diperlukan permohonan atau ijin dari ahli warisnya untuk membuat Surat Keterangan Dokter.Pada asuransi Jasa raharja, korban kecelakaan yang tidak berhak menerima santunan adalah korban kecelakaan lalu lintas yang bunuh diri, mencoba bunuh diri atau kesengajaan lain; korban yang mabok/tidak sadar, melakukan kejahatan, cacat badan / rohani yang hebat; penumpang kendaraan yang dalam lomba kecepatan /kecakapan; kecelakaan akibat bencana perang; atau kecelakaan akibat reaksi inti atom. Beberapa produk asuransi kecelakaan lain memang dapat saja memasukkan keadaan-keadaan tersebut di dalam lingkup pertanggungannya.Hak atas dana santunan ini dapat diberikan dengan melihat adanya keterangan tentang kecelakaan yang terjadi dengan korban-korbannya dari kepolisian (atau instansi lain yang berwenang), keterangan dokter (Rumah Sakit), dan keterangan keabsahan ahli waris bagi korban yang meninggal dunia dari Pamong Praja setempat. Di dalam hal kecelakaan tersebut bukan kecelakaan lalu lintas, misalnya kecelakaan kerja pada asuransi ASTEK maka instansi yang menerangkan terjadinya kecelakaan kerja adalah Instansi tempat ia bekerja dan/atau kepolisian.Dengan melihat pertimbangan di atas maka peranan Surat Keterangan Dokter adalah menjelaskan tentang tingkat keparahan pasien akibat kecelakaan (derajat luka dan derajat kecacatan), sebab kematian korban bila korban meninggal dunia, hubungan antara sebab perlukaan atau sebab meninggal dengan kecelakaannya, serta faktor lain yang berkontribusi. Namun demikian, tidak semua keterangan dokter dapat memberikan andilnya dalam menerangkan hal-hal tersebut di atas.Macam Asuransi Kesehatan ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan:1.Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta (reimbursment)Di sini pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kunjungan peserta (reimbursment) yang memanfaatkan pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah kunjungan, maka makin besar uang yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan.

2.Pembayaran dilakukan di muka (prepayment)Pada sistem ini, pembayarankepada penyedia pelayanan dilakukan di muka (prepayment), dalam arti sebelum pelayanan kesehatan diselenggarakan.Sumber Biaya Kesehatan:1.Seluruhnya bersumber dari anggaran pemerintah-Sumber biaya kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah.-Tidak ditemukan pelayanan kesehatan swasta.-Seluruh pelayanan kesehatan diselenggarakan oleh pemerintah-Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara cuma-cuma.2.Sebagian ditanggung oleh masyarakat-Sumber biaya kesehatan juga berasal dari masyarakat-Masyarakat diajak berperan serta baik dalam menyelenggarakan upaya kesehatan maupun pada waktu memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan.-Ditemukan pelayanan kesehatan swasta.-Pelayanan kesehatan tidaklah cuma-cuma, masyarakat diharuskan membayar pelayanan kesehatan yang dimanfaatkannya.

Perbandingan Berbagai Model Asuransi KesehatanAspekA suransi Kesehatan Sosial(Social Health Insurance)Asuransi Kesehatan Komersial(Commercial/ Private Health Insurance)Asuransi Kesehatan Komersial dengan regulasi(Regulated Health Insurance)

1. Kepesertaanwajib /pokokSukarela/ Perorangan/ kelompokSukarela/ kelompok

2. Perhitungan premigroup rating/ community ratingRating by class, sex, age dllCommunity rating

3.Santunan /BenefitMenyeluruh/ komprehensifSesuai kontrakSesuai kontrak

4. Premi/ iuranPersentasi gajiAngka absoluteAngka absolut

5. Kegotong-royongan (solidaritas sosial)- Kaya - miskin- Sehat - sakit- Tua - muda- High risk - low riskSehat - sakit- Sehat - sakit- High risk - low risk- Tua - muda

6. Kenaikan biaya + +++ ++

7. Peran pemerintah +++ + ++

8. Pengelolaan Not for profit / nirlaba For profit / laba For profit /laba

cat: Konsep asuransi dalam pembiayaan kesehatan telah berkembang melalui berbagai pendekatan yakni sosial (social health insurance) dan komersial (commercial health insurance). Dantara keduanya berkembang regulated Health Insurance yang dalam laporan Bank Dunia ( 1993) disarankan untuk dilaksanakan sebagai pengganti prinsip Commercial/ Private Helath Insuranc