ASYKI - Draft PKS Provider Rumah Sakit

8/15/2019 ASYKI - Draft PKS Provider Rumah Sakit

1/16

PERJANJIAN KERJASAMA

antara

PT. ASURANSI SYARIAH KELUARGA INDONESIA

dengan

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRA

tentang

PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN DAN PENGOBATAN

SECARA BERLANGGANAN

Noor ! "......#MOU$RS#I#%&'(Noor ! )*#PKS$RSGC#+#%&'(

Per,an,-an Ker,aaa Pe/a0anan Pera1atan Kee2atan dan Pengo3atan Se4araBer/angganan 5e/an,6tn0a d-e36t e3aga- 7Per,an,-an89 -n-: d-36at ;ada 2ar- -n- JUM ATtangga/ &' 36/an Me- ta26n D6a R-36 Ena Be/a 5&'$& Bogor: da/a 2a/ -n- d-1a=-/-o/e2 ......................................... e/a=6 D-re=t6r Utaa PT. A6ran- S0ar-a2 Ke/6argaIndone-a e2-ngga o/e2 =arenan0a a2 3ert-nda= 6nt6= dan ata naa erta e1a=-/- PT. A6ran- S0ar-a2 Ke/6arga Indone-a: e/an,6tn0a d-e36t 7PIHAK PERTAMA”.

II. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRA, 0ang 3er=ed6d6=an d- J/.Andongno.? Ma/ang : da/a 2a/ -n- d-1a=-/- o/e2: dr.M.Iqbal Wac!d! e/a=6 D-re=t6r#P-;-nanR6a2 Sa=-t dar- dan =arenan0a 3ert-nda= 6nt6= dan ata naa erta e1a=-/- R6a2Sa=-t I36 dan Ana= Ga/er- Candra: 6nt6= e/an,6tn0a d-e36t e3aga- 7PIHAK KEDUA8.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA 5e/an,6tn0a d-e36t 7PARA PIHAK89 enerang=anter/e3-2 da26/6 e3aga- 3er-=6t!

'. PIHAK PERTAMA ada/a2 ;er6a2aan a6ran- ,-1a dan =ee2atan 0ar-a2 0ang: dengan-n- 3era=6d 3e=er,a aa dengan PIHAK KEDUA 6nt6= enda;at=an ;e/a0anan;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan 3ag- Peerta A6ran- PIHAK PERTAMA.

%. PIHAK KEDUA ada/a2 R6a2 Sa=-t# K/-n-= 0ang dengan -n- 3ered-a dan en0ata=anangg6; 6nt6= 3e=er,aaa dengan PIHAK PERTAMA dengan ega/a @a-/-tan0a 6nt6=e3er-=an ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan =e;ada Peerta a6ran-PIHAK PERTAMA.

"


2/16

MAKA: 3erdaar=an 2a/$2a/ tere36t ;aa/ -n-: PARA PIHAK te/a2 a/-ng 3er6@a=at dan3eret6,6 6nt6= dan dengan -n- eneta;=an Per,an,-an: 3erdaar=an 0arat dan =etent6ane3aga- 3er-=6t !

PASAL "DE#INISI

Se/a-n de@-n-- 0ang d-e36t=an da/a 3ag-an /a-n ;ada Per,an,-an -n-: -t-/a2$-t-/a2 3er-=6t0ang d-a1a/- dengan 26r6@ 4eta= te3a/ da/a Per,an,-an -n- e;6n0a- art- e;ert- ter4ant6d- 3a1a2 -n-!

'. Har$a N%&&' A('&%) *HNA+ ada/a2 Harga 3e/- a;ote= dar- Pedagang Bear ara-5PB9 0ang 3er/a=6 re- ;ada aat ;en0era2an o3at.

%. Har! Kal%d%r ada/a2 t-a;$t-a; 2ar- da/a =a/ender tera6= 2ar- /-36r Na-ona/ 0angd-teta;=an o/e2 Peer-nta2 ata6 2ar- /-36r /a-nn0a 0ang d-teta;=an o/e2 PIHAKPERTAMA.

?. Har! K%r-a ada/a2 Har- Sen-n a;a- dengan J6at =e46a/- 2ar- L-36r Na-ona/ 0angd-teta;=an o/e2 ;eer-nta2 ata6 2ar- /-36r /a-nn0a 0ang d-teta;=an o/e2 PIHAKPERTAMA.

. Kar& P%/%r&a ada/a2 Kart6 ;engena/ Peerta 0ang d-=e/6ar=an o/e2 PIHAK PERTAMA6nt6= e;ero/e2 ;e/a0anan =ee2atan dar- PIHAK KEDUA dan e3aga- ,a-nan;e3a0aran o/e2 PIHAK PERTAMA ata ;e/a0anan =ee2atan 0ang te/a2 d-3er-=anPIHAK KEDUA =e;ada Peerta: 0ang d-/eng=a;- noor: naa Peerta: naa;er6a2aan dan tangga/ 3er/a=6.


3/16

''. Ra3a& 5ala ada/a2 Pera1atan =ee2atan 0ang 2ar6 d-/a=ana=an d- da/a 6at6R6a2 Sa=-t# K/-n-= 0ang d-;er/6=an e6a- dengan ;en0a=-t ata6 4edera 0angd-daar=an ata -nd-=a- ed- d-/a=ana=an da/a 2ar- 0ang aa dan t-da=e36t62=an ;era1atan -na;.

'%. Sra& 5a6!a ada/a2 S6rat 0ang d-=e/6ar=an o/e2 PIHAK PERTAMA 0ang d-;erg6na=ane3aga- a/at 36=t- g6na e/a=ana=an ;e/a0anan =ee2atan o/e2 PIHAK KEDUA e6a-dengan -- 6rat ,a-nan tere36t.

'?. Tar!7 ada/a2 Harga =o;onen ata6 t-nda=an 0ang d-3e3an=an =e;ada PIHAK PERTAMAe3aga- -3a/an ata ;e/a0anan 0ang d-ter-a Peerta dar- PIHAK KEDUA 0ang 3er/a=6;ada aat Peerta e;ero/e2 ;e/a0anan =ee2atan 0ang et-a; ;er63a2ann0a a=and-3er-ta26=an =e;ada PIHAK PERTAMA dar- 1a=t6 =e 1a=t6.

PASAL 4 PENUN5UKAN DAN PENETAPAN

PIHAK PERTAMA en6n,6= dan eneta;=an PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA dengan -n-ener-a ;en6n,6=an dan ;eneta;an dar- PIHAK PERTAMA e3aga- R6a2 Sa=-t# K/-n-=0ang en0e/enggara=an ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan e4ara3er/angganan =e;ada Peerta A6ran- PIHAK PERTAMA.

PASAL 8 TEKNIS DAN PELAKSANAAN LAYANAN

'. Se2636ngan dengan ;en6n,6=an ;en0e/enggaraan ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan;engo3atan e3aga-ana d-a=6d ;ada Paa/ % Per,an,-an -n-: a=a PIHAK PERTAMAda/a 2a/ -n- te/a2 en6n,6= Pro-FF0 Assistance e3aga- ;-2a= 0ang e4ara a2 3ert-nda=6nt6= dan ata naa ata6 e1a=-/- PIHAK PERTAMA da/a 2a/ e/a=6=an te=n- dan/a0anan ;enge/o/aan ad-n-tra- =/a- a6ran- =ee2atan dengan PIHAK KEDUA.

%. Dengan ;en6n,6=an e3aga-ana d-a=6d a0at ' Paa/ -n-: a=a =e;6t6an 0angd-36at dan d-teta;=an PIHAK PERTAMA 3er/a=6 eng-=at 3ag- Proizzy Assistence, 3eg-t6;6/a 3er/a=6 e3a/-=n0a.

PASAL 9KETENTUAN PERAWATAN PESERTA ASURANSI

PIHAK KEDUA e/a=ana=an ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan 3ag- Peerta

A6ran- PIHAK PERTAMA e6a- dengan =etent6an 0ang 3er/a=6 ;ada PIHAK PERTAMA.

PASAL : RUANG LINGKUP PER5AN5IAN

'. PIHAK KEDUA 3er=e1a,-3an e3er-=an @a-/-ta ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan;engo3atan Ra1at Ja/an dan#ata6 Ra1at Ina; =e;ada Peerta a6ran- PIHAKPERTAMA e6a- dengan Kart6 Peerta A6ran- 0ang d-ter3-t=an o/e2 PIHAKPERTAMA.

%. Ke/a ;era1atan dan @a-/-ta /a-nn0a 0ang en,ad- 2a= dar- Peerta a6ran- PIHAKPERTAMA ter4ant6 da/a Kart6 Peerta A6ran-.

8


4/16

PASAL ;PEMBEBASAN UANG PEMBAYARAN

'. Set-a; dan#ata6 Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA 0ang eer/6=an Pe/a0ananPengo3atan dan Pera1atan Kee2atan ;ada PIHAK KEDUA: e;an,ang da;aten6n,6==an Kart6 Peerta A6ran- d-ter3-t=an o/e2 PIHAK PERTAMA dan a-2d-n0ata=an 3er/a=6: a=a d-3e3a=an dar- ;roed6r ;e3a0aran: e3aga-ana 0angd-3er/a=6=an 3ag- ;a-en 66.

%. Men0-;ang dar- =etent6an e3aga-ana d-a=6d ;ada a0at ' Paa/ -n-: da/a 2a/Kart6 Peerta A6ran- t-da= da;at d-;er/-2at=an dan e;an,ang ;a-en tere36t 3enar ter4atat e3aga- Peerta A6ran-: a=a da;at d-ter-a e3aga- Pa-en e6a- dengan=etent6an 0ang 3er/a=6.

PASAL <#ASILITAS YANG DISEDIAKAN

a-/-ta ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan 0ang d-ed-a=an o/e2 PIHAKKEDUA ada/a2 0ang e6a- dengan 2a= Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA 0ang e/-;6t- !

'. Emergency 5Pe/a0anan ga1at dar6rat9.

%. Ra1at Ina; !

a. Kaar ;era1atan

3. O;era- # t-nda=an ;e3eda2an

4. Peer-=aan ;en6n,ang ed-

d. O3at$o3atan dan

e. Dan /a-n$/a-n 0ang 3er2636ngan dengan =e;ent-ngan ;engo3atan dan -nd-=a- ed-.%. Ra1at Ja/an !

a. Peer-=aan dan ;engo3atan do=ter 66# do=ter ;e-a/-

3. Peer-=aan La3orator-6 dan a/at d-agnot-= /a-n ata -nd-=a- ed-

4. Pe3er-an o3at$o3atan 0ang e6a- dengan Da@tar O3at Een-a/ Na-ona/ 5DOEN9

d. O;era- =e4-/ dengan anet2e- /o=a/ tan;a ;en06/-t 0ang t-da= eer/6=ant-nda=anRa1at Ina; dan

e. Penggant-an 3-a0a -6n-a- daar dar- do=ter 66 ata6 3-dan 3ag- 3a0- 3er66r d-3a1a2 at6 ta26n e/-;6t- ! BCG: DPT: Po/-o dan 4a;a=.

?. Pera/-nan.

. G-g-: ;eer-=aan dan ;engo3atan do=ter g-g- 0ang e/-;6t- !

a. Pen4a36tan g-g- tan;a ;en06/-t 5non -;a4ted9

3. Pera1atan 0ara@ g-g-

4. Ta3a/ g-g- dengan aa/ga dan

d. Pe3er-2an =arang g-g-.


5/16

PASAL =PELAPORAN PASIEN *RAWAT INAP+

Da/a 2a/ Peerta A6ran- PIHAK PERTAMA eer/6=an ;era1atan d- R6a2 Sa=-t# K/-n-=PIHAK KEDUA: da/a 2a/ ;era1atan tere36t a=a PIHAK KEDUA 3er=e1a,-3ane/a;or=ann0a =e;ada PIHAK PERTAMA da/a te;o e/a3at$/a3atn0a % % ,a: erta A;a3-/a 3-a0a ;era1atan#;engo3atan Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA tere36t /e3-2 3ear ata6 aa dengan R;. ?.&&&.&&&:$ 5T-ga ,6ta r6;-a29 dan =e/-;atann0a: PIHAK KEDUA3er=e1a,-3an 6nt6= eng=on@-ra-=an 2a/ tere36t ter/e3-2 da26/6 =e;ada PIHAKPERTAMA: agar da;at d-/a=6=an ;enge4e=an /ang6ng ata ant6nan Peerta a6ran-tere36t. PIHAK KEDUA 1a,-3 eng=on@-ra-=an ter/e3-2 da26/6 =e;ada PIHAK PERTAMA6nt6= et-a; t-nda=an#;eer-=aan 0ang eer/6=an 3-a0a 3ear.

PASAL >

KON#IRMASI PESERTA ASURANSI *RAWAT INAP+

'. PIHAK KEDUA a=an e/a;or=an =e;ada PIHAK PERTAMA ata ;era1atan -na; PeertaPIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA 3er=e1a,-3an e/a;or=an =e;ada PIHAK PERTAMAda/a 1a=t6 e/a3at$/a3atn0a % % ,a =e;ada PIHAK PERTAMA dan ata;e/a;oran tere36t PIHAK PERTAMA a=an e3er-=an ,a1a3an da/a 1a=t6 e/a3at$/a3atn0a ' % ,a.

%. Sete/a2 PIHAK KEDUA e/a;or=an =e;ada PIHAK PERTAMA: e3aga-ana d-a=6dda/a Paa/ ) Per,an,-an -n-: a=a PIHAK PERTAMA a=an eng-r-=an 7S6rat Ja-nanRa1at Ina;8 ata6 7S6rat Peno/a=an Ra1at Ina;8: 0ang er6;a=an at6 =eat6an dan3ag-an 0ang t-da= ter;-a2=an dar- Per,an,-an -n-.

?. Da/a 2a/ PIHAK PERTAMA eng-r-=an dan#ata6 en4eta= 7S6rat Peno/a=an Ra1atIna;8 =e;ada PIHAK KEDUA: a=a e/6r62 3-a0a ;era1atan#=ee2atan 0ang t-36/:e;en62n0a en,ad- tang6ng ,a1a3 ;r-3ad- Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA.

. Da/a =ond-- ga1at dar6rat: ata6 2ar- /-36r: a=a 7S6rat Ja-nan Ra1at Ina;8 6nt6=Peerta a=an d-=-r-=an o/e2 PIHAK PERTAMA =e;ada PIHAK KEDUA da/a 1a=t6 ' % ,a ata6 ;ada Har- Ker,a ;ertaa e6da2 2ar- /-36r.


6/16

PASAL "?PERAWATAN DIRUMAH SAKIT LAIN *RAWAT INAP+

'. A;a3-/a Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA eer/6=an Ra1at Ina;: a=an teta;- =aar ra1at -na; ;ada PIHAK KEDUA da/a =eadaan ;en62: a=a PIHAK KEDUA a=aneng-r-#er6,6= =e R6a2 Sa=-t terde=at ete/a2 ter/e3-2 da26/6 d-et6,6- o/e2 PIHAKPERTAMA.

%. A;a3-/a d-angga; ;er/6 dan dengan ;ert-3angan de- =ee2atan dan =ee/aatan;a-en: do=ter 0ang era1at da;at er6,6= Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA =eR6a2 Sa=-t terde=at ete/a2 ter/e3-2 da26/6 d-et6,6- o/e2 PIHAK PERTAMA.

?. B-a0a 0ang d-t-36/=an a=-3at ;era1atan ata6 ;engo3atan d- R6a2 Sa=-t /a-n !

a. A;a3-/a PIHAK KEDUA er6,6= Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA e4ara;en62#tota/: a=a 3-a0a e;en62n0a en,ad- tangg6ng ,a1a3 PIHAK PERTAMA

3. A;a3-/a PIHAK KEDUA 2an0a er6,6= Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA e4ara

e3ag-an ter3ata ;ada ;enanganan ed- tertent6: a=a 3-a0a 0ang t-36/d-tangg6ng o/e2 PIHAK KEDUA ter/e3-2 da26/6 dan 6nt6= e/an,6tn0a 3-a0a tere36td-tag-2=an =e;ada PIHAK PERTAMA e6a- =etent6an 0ang 3er/a=6.

PASAL ""TARI# PERAWATAN DAN PEMBAYARAN

'. Bearan Tar-@ 6nt6= ;era1atan Ra1at Ina; dan ;er63a2ann0a ada/a2 e3aga- 3er-=6t!

a. '. Tar-@ @a-/-ta ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan 3ag- Peertaa6ran- PIHAK PERTAMA ada/a2 0ang 3er/a=6 ;ada PIHAK KEDUA 5da@tar tar-@ ter/a;-r9.

a. %. A;a3-/a ter,ad- ;er63a2an tar-@: a=a PIHAK KEDUA a=an e3er-ta26=ane4ara tert6/- =e;ada PIHAK PERTAMA e/a3at > /a3atn0a ?& 5t-ga ;6/6292ar- e3e/6 tar-@ 3ar6 d-3er/a=6=an.

b. Pe3a0aran o/e2 PIHAK PERTAMA =e;ada PIHAK KEDUA d-/a=6=an e6a- dengan@a-/-ta 0ang d-teta;=an da/a S6rat Pengantar ata6 Kart6 Peerta a6ran- 0angd-ter3-t=an PIHAK PERTAMA.

c. A;a3-/a ada ;er-ntaan dar- Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA 6nt6= d- ra1at d-=e/a ;era1atan 0ang /e3-2 t-ngg- dar- 2a=n0a a=a Peerta d-3er/a=6=an en,ad-;a-en 66. Peerta da;at enga,6=an ;enggant-an /ang6ng =e PIHAK PERTAMA5-te reimbusment).

d. Be3an 3-a0a ata =e/a ;era1atan e3aga-ana d-a=6d ;ada a0at ' 26r6@ 4 Paa/-n- d-tangg6ng e;en62n0a e4ara ;r-3ad- o/e2 Peerta a6ran- PIHAK PERTAMAe3e/6 0ang 3erang=6tan en-ngga/=an K/-n-=#R6a2 Sa=-t PIHAK KEDUA.

e. Da/a 2a/ =e/a#=aar 0ang en,ad- 2a= Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA t-da=tered-a#;en62: a=a PIHAK KEDUA a=an ene;at=an Peerta a6ran- PIHAKPERTAMA da/a =e/a ;era1atan at6 t-ng=at /e3-2 t-ngg- dar- =e/a#=aar 0angen,ad- 2a= Peerta a6ran- 6nt6= ,ang=a 1a=t6 % % ,a ;ertaa: dan a;a3-/a=e/a#=aar 0ang er6;a=an 2a= Peerta a6ran- 6da2 tered-a a=a PIHAKKEDUA e4e;atn0a e-nda2=an Peerta a6ran- =e =e/a 0ang en,ad- 2a=Peerta. Se/--2 3-a0a d- =e/a ;era1atan 0ang /e3-2 t-ngg- tere36t d-tangg6ng o/e2PIHAK PERTAMA.

;


7/16

2. Bearan tar-@ @a-/-ta ;eer-=aan dan#ata6 ;engo3atan Ra1at Ja/an 0ang d-e;a=at-o/e2 PARA PIHAK 6nt6= e/aa ,ang=a 1a=t6 Per,an,-an ada/a2 enga46 =e;ada da@tar Tar-@ 0ang 0ang d-e;a=at- 3eraa antara PARA PIHAK.

PASAL "4KETENTUAN PELAYANAN MEDIS

PIHAK KEDUA da/a 2a/ e3er-=an ;e/a0anan ;era1atan =ee2atan dan ;engo3atan1a,-3 een62- =etent6an ;e/a0anan ed- 0ang d-teta;=an o/e2 PIHAK PERTAMA: e3aga-3er-=6t!

'. Me;er2at-=an Da@tar Penge46a/-an 0ang ter4ant6 ;ada 3ag-an /a;-ran 0anger6;a=an at6 =eat6an dan 3ag-an 0ang ta= ter;-a2=an dar- Per,an,-an -n-.

%. Pe3er-an o3at$o3atan 2ar6 e/a/6 3er;edoan ;ada Da@tar O3at Gener-= dan Da@tar O3at Een-a/ Na-ona/ 5DOEN9.

PASAL "8TATA CARA PELAYANAN MEDIS

'. PIHAK KEDUA a=an e3er-=an ;e/a0anan =ee2atan =e;ada Peerta A6ran- e6a-dengan =etent6an e3aga-ana d-a=6d ;ada Paa/ ( Per,an,-an -n-. PIHAK KEDUA3er2a= e/a=6=an ;enge4e=an dan a/-da- -dent-ta d-r- 0ang d--/-=- Peerta A6ran-5KTP# KK# SIM# Pa;ort# Kart6 =e;ega1a-an9.

%. Sete/a2 d-/a=6=an ;e/a0anan ;eer-=aan dan#ata6 ;engo3atan: PIHAK KEDUA3er=e1a,-3an enge3a/-=an =art6 Peerta a6ran- ata naa 0ang 3erang=6tan=e;ada Peerta.

?. Peerta A6ran- a=an enda;at=an ;e/a0anan ed- o/e2 PIHAK KEDUA e6a- dengan=etent6an 0ang 3er/a=6.

. A;a3-/a d-;er/6=an ;eer-=aan dan t-nda=an ed- /an,6tan: a=a PIHAK KEDUA 1a,-3e/a=6=an =oord-na- ter/e3-2 da26/6 =e;ada PIHAK PERTAMA.

PASAL "9TATA CARA PENGA5UAN PENAGIHAN

'. PIHAK KEDUA a=an eng-r-=an nota tag-2an dengan ;er-n4-ann0a =e;ada PIHAKPERTAMA ete/a2 e/ea-n0a ;era1atan Peerta A6ran-.

%. K6-tan- ;enag-2an 3-a0a ;e/a0anan ;eer-=aan dan#ata6 ;engo3atan dar- PIHAKKEDUA =e;ada PIHAK PERTAMA 1a,-3 d-/eng=a;- dengan do=6en$do=6en;end6=6ng e3aga- 3er-=6t !

a. K6-tan- A/-

3. Re6e Med-#D-agnoa Med-

4. B6=t-#La;-ran#Per-n4-an 5O3at: /a3orator-6: rad-o/og-: r6,6=an dan d-agnot-= /a-n9

d. Co;0 6rat ,a-nan

e. oto4o;0 Kart6 Peerta dan

@. Do=6en ;end6=6ng /a-nn0a: ,-=a d-;er/6=an.


8/16

PASAL ":5ANGKA WAKTU PENAGIHAN

Jang=a 1a=t6 ;enag-2an 3-a0a ;e/a0anan ;era1atan dar- PIHAK KEDUA =e;ada PIHAKPERTAMA e/a3at$/a3atn0a ada/a2 ?& 5t-ga ;6/629 Har- Ka/ender ete/a2 tangga/;e/a0anan ;era1atan Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA d- R6a2 Sa=-t# K/-n-= PIHAKKEDUA ata6 ete/a2 /e;a ;era1atan Ra1at Ina; dar- PIHAK KEDUA: d- /6ar 3ata 1a=t6tere36t 3-a0a e;en62n0a a=an d-60a1ara2=an o/e2 PARA PIHAK.

PASAL ";SISTEM PEMBAYARAN

'. PIHAK PERTAMA 1a,-3 e/a=6=an ;e3a0aran ata 3-a0a ;era1atan Peerta A6ran-=e;ada PIHAK KEDUA e/a3at$/a3atn0a ?& 5t-ga ;6/629 Har- Ker,a e,a= tag-2antere36t d-ter-a o/e2 PIHAK PERTAMA e4ara /eng=a; dan 3enar.

%. Set-a; ;e3a0aran d-/a=6=an PIHAK PERTAMA =e;ada PIHAK KEDUA e/a/6-tran@er#;e-nda2$36=6an ;ada re=en-ng Ban= PIHAK KEDUA: 0a-t6 !

Noor Re=en-ng ! '$&&$'?


9/16

4. Per-ntaan 6nt6= engada=an tag-2an a;a- ;ada ,6/a2 /--t ant6nan 6nt6=;e/a0anan 0ang d-3er-=an =e;ada orang /a-n 0ang t-da= e6a- dengan naa 0angtertera ;ada Kart6 Peerta A6ran- PIHAK PERTAMA.

d. PIHAK KEDUA 1a,-3 e;er2at-=an Da@tar Penge46a/-an 0ang ter4ant6 ;ada

3ag-an /a;-ran 0ang er6;a=an at6 =eat6an 0ang ta= ter;-a2=an dar- Per,an,-an-n-.

e. Da/a 2a/ PIHAK PERTAMA e36t62=an data ed- Peerta A6ran- dar- PIHAKKEDUA: PIHAK PERTAMA en,a-n 3a21a te/a2 e-/-=- otor-a- dar- Peertaa6ran-n0a 6nt6= e;ero/e2 data ed-n0a dar- PIHAK KEDUA.

?. PIHAK KEDUA 3ertangg6ng,a1a3 dan en,a-n ata =e3enaran =eterangan dan dataed- Peerta a6ran- PIHAK PERTAMA 0ang ;ertaa =a/- d-ter-a o/e2 PIHAKPERTAMA 0ang d-t6ang=an#d-n0ata=an o/e2 PIHAK KEDUA da/a or6/-r Pera1atanMed- ete/a2 ;a-en en-ngga/=an K/-n-= dan R6a2 Sa=-t PIHAK KEDUA: erta PIHAK

PERTAMA d-3e3a=an dar- ega/a t6nt6tan# g6gatan da/a 3ent6= a;a;6n dar- PIHAKKEDUA ata6 ;-2a= ana;6n ata =ea/a2an ata6 =e/a/a-an da/a ;eng--an or6/-r Pera1atan Med-.

PASAL "=5ANGKA WAKTU PER5AN5IAN

'. Per,an,-an 3er/a=6 da/a ,ang=a 1a=t6 ? 5t-ga9 ta26n: ter2-t6ng e,a= tangga/d-tandatangan- dan da;at d-a=2-r- e1a=t6$1a=t6 ata6 d-ada=an ;er63a2an$;er63a2an3erdaar=an ;eret6,6an PARA PIHAK.

%. Per,an,-an -n- otoat- d-;er;an,ang 6nt6= ta26n 3er-=6tn0a ,-=a t-da= ada ;er-ntaan;er3ata/an ata6 ;er63a2an dar- a/a2 at6 P-2a=.

?. P-2a= 0ang eng-ng-n=an 3era=2-rn0a Per,an,-an -n- ata6 engada=an ;er63a2an$;er63a2an 3er=e1a,-3an en0a;a-=an e4ara tert6/- =e;ada ;-2a= /a-nn0a e/a3at$/a3atn0a (& 5ena ;6/629 2ar- e3e/6 tangga/ 3era=2-rn0a Per,an,-an ata6 tangga/d-6/a-n0a ;er63a2an$;er63a2an 0ang d-=e2enda=-.

PASAL ">PEMUTUSAN0 PEMBATALAN PER5AN5IAN

'. PIHAK PERTAMA a6;6n PIHAK KEDUA 3er2a= e4ara e;-2a= dan tan;a e/a=6=ant6nt6tan a;a;6n 6nt6= e3ata/=an e3ag-an ata6 e/6r62 dan 3a2=an 3-/a

d-6ng=-n=an e6t6=an Per,an,-an -n- dengan ;e3er-ta26an e4ara tert6/- ter/e3-2da26/6: a;a3-/a a-ng$a-ng P-2a= te/a2 /a/a- een62- 0arat$0arat dan =etent6an$=etent6an dar- Per,an,-an -n- dan =e/a/a-an -t6 t-da= da;at d-;er3a-=- da/a ,ang=a 1a=t6 ?&5t-ga ;6/629 2ar- e,a= d-ter-an0a 6rat ;e3er-ta26an ata6 a;a3-/a t-da= da;ate/a=ana=an =e1a,-3an$=e1a,-3an e2-ngga enga=-3at=an da;a= negat-@ 0angangat 3erart- en6r6t Per,an,-an -n-.

%. Pe6t6an#Pe3ata/an Per,an,-an da;at ,6ga d-/a=6=an a;a3-/a 3a-= PIHAK PERTAMAa6;6n PIHAK KEDUA t-da= e/a=ana=an =e1a,-3an e3aga-ana tert6ang da/aPer,an,-an -n- dan t-da= e;er3a-=- =-ner,an0a ete/a2 enda;at ;er-ngatan tert6/-e3an0a= ? 5t-ga9 =a/- e4ara 3ert6r6t$t6r6t da/a 1a=t6 ' 5at69 36/an.

>


10/16

?. Da/a 2a/ ter,ad- ;e6t6an# ;e3ata/an Per,an,-an =arena t-da= ter;en62-n0a =-ner,aa/a2 at6 ;-2a= e3aga-ana =etent6an a0at 5%9 Paa/ -n- a=a PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA e;a=at 6nt6= er6nd-ng=an dan en0e/ea-=an =e1a,-3an$=e1a,-3an0ang t-36/ da/a Per,an,-an -n- 0ang 3e/6 tere/ea-=an.

PASAL 4?PERNYATAAN DAN 5AMINAN

'. PARA PIHAK e;6n0a- t6ga dan tangg6ng ,a1a3 0ang aa 6nt6= a/-ng e3er-=an-n@ora- ata et-a; adan0a ;er63a2an -n@ora- dan -te ata6 ;roed6r 0angen0ang=6t te=n- ;e/a=anaan Per,an,-an -n-.

%. PARA PIHAK en0ata=an dan en,a-n 2a/$2a/ e3aga- 3er-=6t!

a. Unt6= e/a=ana=an =etent6an$=etent6an da/a Per,an,-an -n- dengan ;en62tangg6ng ,a1a3 dan ata daar 2636ngan 0ang a/-ng eng6nt6ng=an.

3. Te/a2 e;6n0a- =6aa dan 1e1enang ;en62 6nt6= eng-=at=an d-r- da/aPer,an,-an -n- dan 6nt6= enga3-/ e6a t-nda=an 0ang d-;er/6=an 6nt6=;enandatanganan erta ;e/a=anaan Per,an,-an -n-.

4. Se4ara a2 eegang e6a ;er-F-nan: ;eret6,6an 0ang 3er2636ngan dand-;er/6=an: dan ;eret6,6an$;eret6,6an /a-n 0ang 6ng=-n d-36t62=an 6nt6=e/a=ana=an 6a2an0a: tera6= et-a; -F-n: ;eret6,6an$;eret6,6an /a-n 0ang3er2636ngan dengan =eg-atan o;era- dar- ;e/a0anan ;er3an=an dan ;era6ran-an0ang d-ed-a=an 3erdaar=an Per,an,-an -n-.

d. Penandatanganan dan ;e/a=anaan Per,an,-an -n- t-da= 3ertentangan ata6 e/anggar =etent6an 26=6: ;erat6ran: ;eneta;an: =e;6t6an ad-n-tra- ata6 26=6 ata6=e3-,a=an ;eer-nta2 Indone-a ata6 de;arteen /a-nn0a: ;er1a=-/an: 3adan$3adan

ata6 P-2a= 0ang 3er1enang /a-nn0a.?. PIHAK PERTAMA dengan -n- en0ata=an 3a21a PIHAK PERTAMA te/a2 enda;at -,-n

dan =6aa dar- ;eerta#;a-en 6nt6= e-nta dan ata6 ener-a =eterangan ed- 3a-=e4ara /-an a6;6n tert6/- dar- PIHAK KEDUA engena- =ee2atan ;eerta#;a-enPIHAK PERTAMA a=an 3ertangg6ng ,a1a3 e4ara ;en62 erta e3e3a=an PIHAKKEDUA dar- ega/a t6nt6tan 26=6 dar- ;eerta#;a-en PIHAK PERTAMA ata=eterangan ed- 0ang te/a2 d-a;a-=an PIHAK KEDUA =e;ada PIHAK PERTAMA.

PASAL 4"KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

1. Ke1a,-3an a/a2 at6 P-2a= da/a Per,an,-an -n- a=an d-tangg62=an e;an,ang dane/aa ;e/a=anaann0a ter2a/ang o/e2 ;er-t-1a$;er-t-1a 0ang ter,ad- d-/6ar =ea;6andan#ata6 =e=6aaan PARA PIHAK antara /a-n na6n t-da= ter3ata ;ada ! ;ereng=etaan;er36r62an: 6-3a2#3en4ana a/a: ;er63a2an ter2ada; ;erat6ran ;er6ndang$6ndangan: ;erang ata6 =eaadaan 0ang t-36/ dar- ata6 e3aga- a=-3at dar- ;erang: 3a-=0ang d-n0ata=an a6;6n 0ang t-da=: 26r6$2ara ata6 t-nda=an a3otae o/e2 teror- ata6t-nda= ;-dana /a-nn0a: a=ar ata6 ;e3eronta=an: =e3a=aran: ;e/eda=an: ge;a 36-:3ada-: 3an,-r: /et6an g6n6ng 3era;-: =e=er-ngan ata6 =ond-- 46a4a 0ang /6ar 3-aa 36r6=:=e4e/a=aan ata6 e3a3$e3a3 /a-n 0ang e,en- 0ang 6nt6= e/an,6tn0a d-e36t KeadaanMea=a ata6 Force Majeure. Ketent6an 3a21a 6at6 ;er-t-1a tera6= =e da/aKeadaan Mea=a ata6 Force Majeure ada/a2 ete/a2 d-66=an dan d-teta;=an o/e2

;eer-nta2 ata6 ao-a-: ana 0ang /e3-2 da26/6.

"?


11/16

2. Da/a 2a/ ter,ad- Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure PARA PIHAK 3eret6,6 3a21a;-2a= 0ang t-da= ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure t-da= da;at enga,6=ant6nt6tan 26=6 ter2ada; ;-2a= 0ang ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure.

3. P-2a= 0ang ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure 2ar6 egera: na6n t-da=

/e3-2 dar- ' 5e;at 3e/a9 Har- Ker,a: e3er-ta26=an =e;ada P-2a= 0ang t-da= ter=enaKeadaan Mea=a ata6 Force Majeure e4ara tert6/- ter2-t6ng e,a= ter,ad-n0a KeadaanMea=a ata6 Force Majeure engena- ;enangg62an ;e/a=anaan Per,an,-an:a/aann0a dan ;er=-raan /aan0a ;enangg62an.

4. A;a3-/a P-2a= 0ang ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure tere36t /a/a- 6nt6=dan t-da= e3er-ta26=an =e;ada P-2a= 0ang t-da= ter=ena Keadaan Mea=a ata6Force Majeure da/a =6r6n 1a=t6 e3aga-ana d-tent6=an da/a a0at 5?9 Paa/ -n-: a=ae/6r62 =er6g-an: r--=o dan =one=6en- 0ang 6ng=-n t-36/ en,ad- 3e3an dantangg6ng ,a1a3 P-2a= 0ang ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure tere36t.

. P-2a= 0ang ter=ena Keadaan Mea=a ata6 Force Majeure 1a,-3 3er6a2a ea=-a/6ng=-n 6nt6= e6/a- =e3a/- ;e=er,aan dan#ata6 =e1a,-3an /a-n da/a Per,an,-an -n-

ete/a2 =eadaan Force Majeure e/ea-.

PASAL 44PEMBERITAHUAN

Set-a; ;e3er-ta26an 0ang d-;er/6=an ata6 d-3er-=an o/e2 at6 ;-2a= =e;ada ;-2a= /a-nn0a:d-a/aat=an =e;ada!

A. PIHAK PERTAMA". PT. ASURANSI SYARIAH KELUARGA INDONESIA

P%la)/aa T%)!/ da La2aa Ad6!!/&ra/! Kla!6 @Pr'!112 A//!/&ac% A/aat ! Ged6ng Gra2a MIR J/. Pe6da : Lt.? Ra1aang6n$Ja=arta T-6r

'?%%&Te/;. ! &%' > %?()<Ea-/ ! 62aad.-3a/;ro-FF0 .4o

-n@o;ro-FF0.4oPIC ! M62aad I3a/ 5&)


12/16

PASAL 48HUKUM YANG BERLAKU

Per,an,-an -n- t6nd6= ;ada dan =arenan0a 1a,-3 d-ta@-r=an en6r6t =etent6an dan ;erat6ran

;er6ndang$6ndangan 0ang 3er/a=6 d- 1-/a0a2 Negara Re;63/-= Indone-a.

PASAL 49PENYELESAIAN PERSELISIHAN

'. PARA PIHAK Se;a=at 3a21a et-a; dan e6a ;ere/--2an 0ang 6ng=-n t-36/ e3aga-a=-3at dar- ;ena@-ran dan#ata6 ;e/a=anaan Per,an,-an -n- a=an d-e/ea-=an e4ara60a1ara2 6nt6= 6@a=at.

%. PARA PIHAK e;a=at 3a21a 3-/a da/a tenggang 1a=t6 e/a3at$/a3atn0a ?& 5t-ga;6/629 Har- Ka/ender ter2-t6ng e,a= tangga/ ter,ad-n0a ;ere/--2an: ;ere/--2an t-da=

da;at d-e/ea-=an e4ara 60a1ara2 6nt6= 6@a=at: a=a a=an d-e/ea-=an e/a/6-Badan Ar3-trae S0ar-a2 Na-ona/ 5BASYARNAS9 en6r6t ;erat6ran$;erat6ranad-n-tra- dan ;erat6ran$;erat6ran ;roed6r BASYARNAS 0ang =e;6t6ann0aeng-=at PARA PIHAK 0ang 3ereng=eta e3aga- =e;6t6an da/a T-ng=at Pertaa danT-ng=at Tera=2-r 5Fina! and "inding 9. Ke;6t6an ana da;at d-3er/a=6=an d- e6a;engad-/an 0ang e;6n0a- 1e1enang 26=6 atan0a: dan =arenan0a 3and-ng ata6=aa- ata ;6t6an BASYARNAS t-da= d-6ng=-n=an.

PASAL 4:KERAHASIAAN

'. Ke46a/- d-1a,-3=an o/e2 ;erat6ran ;er6ndang$6ndangan 0ang 3er/a=6: t-da= ada at6;-2a=;6n da/a Per,an,-an -n- 0ang d-3enar=an 6nt6= eng-n@ora-=an -- dar- Per,an,-an-n- dan#ata6 ean@aat=an data$data 0ang d-g6na=an da/a ;e/a=anaan Per,an,-an -n-3a-= 0ang 3er-@at te=n- a6;6n =oer-a/ da/a 3ent6= a;a;6n: e/an,6tn0a d-e36t7In@ora- Ra2a-a8.

%. In@ora- Ra2a-a da;at d-a;a-=an dan d-;a=a- o/e2 PARA PIHAK: =ar0a1an#;ega1a-PARA PIHAK a6;6n ;-2a= /a-nn0a 0ang d-3er- 1e1enang o/e2 dan e-/-=- =e1enanganata ;er6a2aan PARA PIHAK: 6nt6= engeta26- dan engg6na=an In@ora- Ra2a-adengan =etent6an ;-2a=$;-2a= /a-n tere36t te/a2 enda;at=an ;eret6,6an tert6/-ter/e3-2 da26/6 dar- PARA PIHAK.

PASAL 4;KESELURUHAN PER5AN5IAN

'. Per,an,-an -n- er6;a=an =ee/6r62an Per,an,-an antara PARA PIHAK 3er=enaan denganater- 0ang d-;er,an,-=an

%. Per,an,-an -n- e3ata/=an dan enggant-=an =ee;a=atan 0ang d-36at e3e/6n0a o/e2PARA PIHAK 0ang d-/a=6=an e4ara /-an a6;6n t6/-an.

"4


13/16

PASAL 4<KETERPISAHAN

'. Da/a 2a/ 6at6 =etent6an 0ang terda;at da/a Per,an,-an -n- d-n0ata=an e3aga- t-da=

a2 ata6 t-da= da;at d-3er/a=6=an e4ara 26=6 3a-= e4ara =ee/6r62an a6;6ne3ag-an: a=a =et-da=a2an ata6 =et-da=3er/a=6an tere36t 2an0a 3er=a-tan ;ada=etent6an -n- ata6 e3ag-an dar-;adan0a a,a. Sedang=an =etent6an /a-nn0a dar-Per,an,-an -n- a=an teta; 3er/a=6 dan e;6n0a- =e=6atan 26=6 e4ara ;en62.

%. PARA PIHAK e/an,6tn0a et6,6 3a21a ter2ada; =etent6an 0ang t-da= a2 ata6 t-da=da;at d-3er/a=6=an tere36t e3aga-ana d-a=6d da/a a0at 5'9 Paa/ -n- a=an d-gant-dengan =etent6an 0ang a2 en6r6t 26=6 dan e,a62 erta eda;at 6ng=-n da;aten4er-n=an a=6d dan t6,6an =oer-a/ ata d-36atn0a =etent6an tere36t.

PASAL 4=PENGALIHAN HAK

'. Ha= dan =e1a,-3an 0ang t-36/ 3erdaar=an Per,an,-an -n- t-da= da;at d-a/-2=an o/e2 a/a2at6 ;-2a= =e;ada -a;a;6n tan;a ;eret6,6an tert6/- ter/e3-2 da26/6 dar- ;-2a= /a-nn0a.

%. Set-a; ;-2a= 0ang ener-a ;enga/-2an 2a= 1a,-3 6nt6= en0et6,6- e4ara tert6/- 6nt6=eng-=at=an d-r- ;ada =etent6an da/a Per,an,-an -n- e4ara =ee/6r62an tan;a ada 0angd-=e46a/-=an.

PASAL 4>PERUBAHAN DAN TAMBAHAN

'. A;a3-/a d-=e6d-an 2ar- terda;at 2a/$2a/ 0ang 3e/6 d-at6r ata6 3e/6 46=6; d-at6r da/aPer,an,-an -n- dan 3-/a d-;andang ;er/6: a=a PARA PIHAK e;a=at 6nt6= en0ata=ane4ara tert6/- da/a aandeen ata6 addend6 0ang d-tandatangan- o/e2 PARA PIHAKdan er6;a=an 3ag-an 0ang t-da= ter;-a2=an dar- Per,an,-an -n-.

%. T-da= ada ;er63a2an ata6 od-@-=a- ata6 ;ena3a2an ;ada Per,an,-an -n- 0ang d-angga;a2 ata6 eng-=at PARA PIHAK: =e46a/- d-n0ata=an e4ara tert6/- dan d-tandatangan-o/e2 PARA PIHAK

?. Da/a 2a/ ete/a2 d-tandatangan-n0a Per,an,-an -n- ter,ad- 6at6 ;er63a2an da/a;erat6ran ;er6ndang$6ndangan 0ang e4ara ater-a/ da;at endatang=an =er6g-an=e;ada PARA PIHAK: a=a PARA PIHAK e;a=at 6nt6= engada=an ;er6nd-ngan=e3a/- e2-ngga da;at eng2-/ang=an ata6 e;er=e4-/ =er6g-an 0ang d-der-ta o/e2

a/a2 at6 ;-2a=.

"8


14/16

PASAL 8?PENUTUP

Per,an,-an -n- d-36at dan d-tandatangan- da/a rang=a; % 5d6a9 a/-: 3eretera- 46=6;:a-ng$a-ng e;6n0a- 36n0- dan =e=6atan 26=6 0ang aa: ' 5at69 a/- 6nt6= PIHAKPERTAMA dan ' 5at69 a/- 6nt6= PIHAK KEDUA: d-tandatangan- o/e2 PIHAK PERTAMA danPIHAK KEDUA ;ada tangga/ e3aga-ana d-e36t=an ;ada a1a/ Per,an,-an -n-.

PIHAK PERTAMAPT. A/ra/! S2ar!a K%lar$a Id'%/!a,

....................................................D!r%)&r U&a6a

PIHAK KEDUA RSIA GALERI CANDRA

Dr.M.Iqbal Wac!d! D!r%)&r U&a6a

"9


15/16

La6(!ra ! Per,an,-an Ker,aaa antara PT. A6ran- S0ar-a2 Ke/6arga Indone-a denganRSIA Ga/er- Candra tentang Pe/a0anan Kee2atan dan Pengo3atan Se4araBer/angganan

DA#TAR PENGECUALIAN

PIHAK PERTAMA t-da= e3er-=an ,a-nan 6nt6= ;e/a0anan$;e/a0anan 3er-=6t: dan en,ad-3e3an dar- Peerta !

'. A=-3at ;erang ata6 3ert6ga a=t-@ da/a -/-ter ata6 ang=atan 3eren,ata dar- 6at6 negaraata6 Badan Interna-ona/: ter/-3at deontra-: 26r6$2ara 5/ang6ng dan t-da= /ang6ng9:;e3eronta=an: ata6 =er-36tan -;-/.

%. Cedera 0ang d-a=-3at=an o/e2 ;er36atan end-r-: -a/n0a ;er4o3aan 36n62 d-r- ata6e/anggar 26=6 dan teror-e.

?. Cedera ata6 ;en0a=-t 0ang d-e3a3=an o/e2 ;engg6naan A/=o2o/. Nar=ot-=: P-=otro;-=a.

. O/a2raga tertent6 0ang e3a2a0a=an 5;an,at g6n6ng#te3-ng: 2ang g/-d-ng: 3a/a;o3-/#otor: d--ng: ;ara6t: t-n,6: a=ro3at-=: ganto/e: ter3ang /a0ang dan e,en-n0a9


16/16

'*. Pengo3atan ter2ada; ;en0a=-t =e,-1aan ;-=o/og- ata6 gangg6an enta/ 5enta/ d-order9dan gangg6an ;-=o/og- /a-nn0a tera6= e6a ge,a/a -a ata6 e6e/e dar- ;en0a=-ttere36t.

";

Documents

ASYKI - Draft PKS Provider Rumah Sakit