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Disfagia OrofarngeaDra. Silvia de Barrio
Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas.
Hospital San Martn- La Plata
www.soportenutricional.com.ar
Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas
UNLP
Disfagia
Es la dificultad para deglutir. Es el trmino tcnico para describir el sntoma
consistente en la dificultad para deglutir. Puede deberse a una alteracin orgnica o a una
dificultad funcional.
ClasificaciClasificacin de disfagian de disfagia
OROFARINGEA (80%)OROFARINGEA (80%) ESOFAGICA (20%)
NEUROMUSCULARACV, PC
PARKINSON, WILSONESCLEROSIS MULTIPLE
ELA, TUMORESENF DEGENERATIVAS, 2 DROGAS
POLIOMIELITIS, MIASTENIANEUROPATIAS PERIFERICASDISTROFIAS MUSCULARES
MIOSITIS, MIOPATIAS METABOLICASDERMATOMIOSITISAMILOIDOSIS, LES
RELAJACIN ANORMAL EESRELAJACION INCOMPLETA DEL
CRICOFARINGEODIVERTICULO DE ZENKER
DISAUTONOMIA FAMILIAR
ESTRUCTURALCarcinoma orofarngeo
Alteraciones postcirugaRadioterapia
QuimioterapiaAlteraciones denticin
Inflamatorias
MOTORA
Acalasia, esofagitis, espasmo esofgico
MOTORA
Acalasia, esofagitis, espasmo esofgico
ESTRUCTURALCarcinoma esfago
Carcinoma estmagoAnillo esofgico
ESTRUCTURALESTRUCTURALCarcinoma esCarcinoma esfagofago
Carcinoma estCarcinoma estmagomagoAnillo esofAnillo esofgicogico
DEGLUCIN
Proceso neuromuscular complejo
25 msculos.Coordinados por las neuronas en tiempo y espacio.
Dura aproximadamente 1 segundo.Involucra varias estructuras y fases.
Patologa %
ACV 50% en la fase aguda, lesin hemisferio derecho o mixtas
ACV tronco 70-80%
Enfermedad de Parkinson 40-50%
Esclerosis mltiple 30-40%
Parlisis supranuclear progresiva 80%
Atrofia multisistmica 70%
ELA Muy frecuente
Guilliain-Barr Muy frecuente
Miastenia gravis 1 sntoma 20%, curso 50%
Distrofia miotnica 70%
Polimiositis- dermatomiositis Muy frecuente
DOF en enfermedades neurolgicas.
Prosiegel M et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919
Disfagia Disfagia OrofarOrofarngeangea (DOF)(DOF)
Puede causar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen.
Puede ocasionar penetraciones y aspiraciones hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan con un elevado riesgo de neumona por aspiraciones e infecciones respiratorias.
La DOF se desarrolla en casi todos los pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
En pacientes con Alzheimer, ELA, Parkinson la DOF frecuentemente ocurre en fases tempranas de la enfermedad y su severidad no se relaciona necesariamente con la severidad de la enfermedad de base.
Disfagia post ACV agudo
30-50% en lesiones de hemisferio derecho o lesiones mixtas 70-80% en las lesiones de tronco.
DOF en Enfermedad de Parkinson.
Latencia entre el inicio de la enfermedad y la disfagia (meses)Parkinson 130 (30-321)Atrofia multisitmica 67 (6-109)Parlisis supranuclear progresiva 42 (6-149)
Disfagia: predictor del tiempo de sobrevida.Disfagia: predictor del tiempo de sobrevida.
Mller J et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed Parkinsoniandisorders. Arch Neurol 2001;58:259-264
Los pacientes con cncer de cabeza y cuello desarrollan muy frecuentemente DOF. Principal causa: obstruccin mecnica. La toxicidad asociada a la Rt y Qt exacerba la disfagia mecnica. La intervencin nutricional temprana reduce la toxicidad.
La DOF tiene una alta morbilidad, mortalidad y costos.
Su identificacin y caracterizacin pueden ayudar a identificar la causa subyacente recomendando al equipo tratante a proveer un ptimo tratamiento.
Complicaciones de la disfagiaComplicaciones de la disfagia
DISFAGIA
Aspiracin recurrente
Ingesta Inadecuada
Enfermedad pulmonar crnica
DCP
Aumento de la mortalidad
Deshidratacin
Consecuencias Psicosociales
DESHIDRATACIN
La deshidratacin es un factor de riesgo para neumona.
4 veces ms riesgo de neumona comparados con la poblacin de individuos normales.
10 veces mas riego de neumona y hasta 13 veces ms si la aspiracin es silente.
ASPIRACION
DISFAGIA: 50-80% de los pacientes con ACV.
La aspiracin ocurre en el 40-50% de esos pacientes.
Neumona: 7 veces ms frecuente entre los que se aspiran.
Aunque la disfagia mejora luego del ACV entre el 10-30% continan teniendo disfagia y aspiracin.
(CHEST 2003; 124:328336)
Reflejo de la tos en 143 pacientes con ACV seguidos 1 ao.
43 con reflejo tusgeno y deglucin normal ---- neumona en 0
100 con reflejo tusgeno y deglucin anormal ---- 24 neumona
MALNUTRICIN
El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES
Estudio multi-cntrico realizado en Europa.Se evaluaron 360 pacientes de Alemania, Francia, Espaa y Reino Unido .
50% de los pacientes referan comer menos.44% refiri prdida de peso durante el ltimo ao.
DIAGNSTICOHistoria clnica y examen fsico
30-48% de los pacientes que se aspiran no se detectan por la historia clnica
VideodeglucinEvaluacin de fase oral y farngea
FibroendoscopaEvaluacin de cuerdas vocales, valculas y senos piriformes
EcografaLengua y partes blandas de cuello
ManometraEvala la presin en la faringe y esfago
ElectromiografaParlisis muscular
RespirodeglutometraPatrn de la respiracin asociado a la deglucin
EVALUACIN INSTRUMENTALENDOSCOPARADIOLOGIA
ELECCIN DE LAS TECNICAS INSTRUMENTALES ESTN BASADAS EN LO QUE EL EQUIPO NECESITA CONOCER.
Capacidad cognitiva
Funcin oro-motora
VIDEOFUOROSCOPIA VIDEOFUOROSCOPIA
Provee evidencias de las 4 categorasde las alteraciones de la deglucin
Incapacidad o retraso excesivo en la iniciacin de la deglucin farngea Aspiracin de la ingesta Regurgitacin nasofarngea Residuo de lo ingerido luego de la deglucin
Es el test ms sensible para detectar aspiracin y evaluarla cualitativamente
Examen clnico
Esofgica Orofarngea
Gastroenterlogo
ManometraRx. contraste
VEDA
EstructuralFuncional
ORL
laringoscopa
Rx bario Exmen con anestesia
Ciruga o RT
Fonoaudilogo
Ex clnico deglucin
Videodeglucin
Plan teraputico
Reducir el riesgo Optimizar hidrataciny nutricin
Contraindicacin ingesta oral
Modificacin de consistencia
Modificacin postura SuplementosConsejo diettico
Abordaje NutricionalAbordaje NutricionalDOFDOF
Unidad de Soporte Nutricional yEnfermedades Malabsortivas
Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades MalabsortivasCtedra D de Medicina Interna
Universidad Nacional de La Plata
Lic. Andrea Baistrocchi
Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria
Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria
Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.
Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.
Objetivo de la DegluciObjetivo de la Deglucin n
Nutricin del Individuo
Eficacia SeguridadNutricin/Hidratacin Penetracin/Aspiracin
Malnutricin/ Deshidratacin Complicaciones Respiratorias
Si estn disminuidas..Si estn disminuidas..
Para determinar los requerimientos y vas de alimentacin:
Para determinar los requerimientos y vas de alimentacin:
Resultado de la Videodeglucin Edad Patologa que determin la disfagia Posibilidad y tiempo de recuperacin Peso/ Talla Peso perdido Presencia de edemas o ascitis Evaluacin de la Ingesta Acompaante ( tipo de acompaante) Parmetros de laboratorio Nivel de conciencia Dinamometra
Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia:
Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada
Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia:
Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada
Unificar criterios y formas de actuacin con el fin de que todos los profesionales (mdicos, nutricionistas, enfermeras, fonoaudilogos, cocineros, etc.) implicados en el tratamiento de la disfagia lo hagan de forma coordinada.
Realizar el tratamiento y seguimiento individualizado de los pacientes segn indicaciones realizadas por el grupo de trabajo.
Elaborar una dieta tipificada en el hospital para agilizar y facilitar el tratamiento.
Dieta Nacional para la DisfagiaDieta Nacional para la Disfagia
Proyecto iniciado en 1996 y publicado en 2002
Describir una terminologa estndar para la descripcin de lquidos y slidos
Describir el tipo de alimentos y lquidos que pueden ayudar a una deglucin segura
Crear Guas para la prescripcin de dieta en pacientes con disfagia
Basandonos en The National Dysphagia Basandonos en The National Dysphagia DietDiet
Homognea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticacin. Dieta PurPur espeso de consistencia suave y uniformeNo contiene dobles texturas , contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cucharaPuede aadirse un espesante para mantener la estabilidad
Homognea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticacin. Dieta PurPur espeso de consistencia suave y uniformeNo contiene dobles texturas , contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cucharaPuede aadirse un espesante para mantener la estabilidad
Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin.Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislidaEvitar alimentos excesivamente pegajososEvitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secasSe puede comer con cuchara o con tenedor
Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin.Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislidaEvitar alimentos excesivamente pegajososEvitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secasSe puede comer con cuchara o con tenedor
Dieta suave o de fcil masticacinDieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser trituradoPuede comerse con un tenedor
Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados
Dieta suave o de fcil masticacinDieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser trituradoPuede comerse con un tenedor
Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados
Propiedades de los lPropiedades de los lquidosquidos
El tratamiento debe ser individualizado segn el tipo y grado de disfuncin
PirPirmide de la Alimentacimide de la Alimentacinn
Elementos a tener en cuenta para Elementos a tener en cuenta para planificar una D.T.M. Disfagia planificar una D.T.M. Disfagia
Evitar alimentos pegajosos.
Evitar alimentos que se dispersen en la boca.
Evitar alimentos secos y duros que puedan daar la mucosa.
Evitar alimentos muy salados, condimentados o cidos.
Evitar alimentos con gustos y sabores fuertes.
La temperaturas debe ser templadas y fras.
Evitar costras de coccin en los alimentos.
Seleccionar alimentos que faciliten la cohesividad.
Importante tener en cuenta!!!Importante tener en cuenta!!!
DENSIDAD Calrica
Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado
porcentaje de nutrientes
Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado
porcentaje de nutrientes
Priorizacin de la va oral.
Mantener un adecuado Estado Nutricional con una ingesta adecuada.
Facilitar la deglucin con maniobras dietticas que faciliten la capacidad de deglutir o masticar
Asegurar la correcta hidratacin.
Evitar o disminuir los problemas asociados, como la aspiracin, penetracin y deshidratacin.
Cuales son los objetivos de nuestra D.T.MCuales son los objetivos de nuestra D.T.M
Equipo Multidisciplinario
Mdico Nutricionista Fonoaudilogo
Consenso del equipo del tipo de Dieta, alimentos y texturas que la
conforman Dieta Disfagia1 , Disfagia2, Disfagia 3
Que debe evaluar un Nutricionista ?Que debe evaluar un Nutricionista ?
Ingiere la totalidad de Kclorias? Ingiere la totalidad de Lquidos? Cubre los requerimientos de todos los macro
y micronutrientes? Y la fibra? Como hacer para que est mejor
presentada Cual es el horario en que hay un familiar
a cargo? Coincide con la indicacin? Cuanto tiempo estar con esta DTM?
Algoritmo de DecisionesAlgoritmo de Decisiones
Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales
Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales
Cuantificacin de la Ingesta y del grado de DisfagiaCuantificacin de la Ingesta y del grado de Disfagia
GraveGrave
NENE
Leve/ModeradaLeve/Moderada
DTM+ Tratamineto Rehabilitador
DTM+ Tratamineto Rehabilitador
Cubre los requerimientos
Cubre los requerimientos
SI
SI
NO
NO
Ingesta menor a 50%
Ingesta menor a 50%
Ingesta de 50 a 75%
Ingesta de 50 a 75%
I mayor al 75%
I mayor al 75%DTM
DTM
Evaluacin peridica
Evaluacin peridica DTM + NE
DTM + NEDTM+ Suplementos
DTM+ Suplementos
Factores NegativosFactores Negativos
Problemas cognitivos: comprensin.
Problemas Emocionales: depresin, ansiedad, agotamiento, inapetencia.
Problemas Motores: prdida de la autonoma para alimentarse.
Condiciones ambientales: dependencia del cuidador.
Patologas asociadas.
Cambio de hbitos alimentarios.
Cambio en el volumen de la
comida.
Cambio en el tipo de texturas
Dietas montonas
Omisin de comidas
Polimedicacin: anorexia,
interaccin medicamento-
nutriente
Evaluacin Clnica y funcional de la DOF
Abordaje teraputico desde la fonoaudiologa
Dra Mara del C. CamposHIGA Gral San Martn La [email protected]
La evaluacin instrumental con videofluoroscopa de la deglucin (VFD)y videoendoscopia de la deglucin (NFD), valoran en forma dinmica
la funcin y la estructura del tracto aro-digestivo superior.
Smithard, et al. Dysphagia. 1997
Evaluacin
La evaluacin clnica es subvalorada por su
falta de sensibilidad y especificidad.30% - 48% de los pacientes que se aspiran no se detecta por la evaluacin clnica.AGA - 1999
Historia clHistoria clnicanica Diagnostico clDiagnostico clnico. nico.
Estado neurolEstado neurolgico, respiratorio, nutricional y de la comunicacigico, respiratorio, nutricional y de la comunicacinn(lenguaje (lenguaje habla)habla)Severidad del cuadro. Severidad del cuadro.
Descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que cauDescartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causansandisfagia: disfagia: Antidepresivos, Antidepresivos, anticolinergicosanticolinergicos, bloqueadores de canales del , bloqueadores de canales del calcio, antipsiccalcio, antipsicticos o neurolticos o neurolpticos, etc.pticos, etc.
Protocolo quirProtocolo quirrgico.rgico.
Evaluacin clnica
Falsos negativos: pacientes que se aspiran no iden tificados en la evaluacin clnica.JA. Logemann, P. Linden, A. Siebens, ML. Spla ngard (1998)
Examen fExamen fsicosico Estado Estado oromotororomotor, sensibilidad general y especial., sensibilidad general y especial.
Reflejos oro Reflejos oro -- faringeos. faringeos.
Postura, control cefPostura, control ceflico y de tronco.lico y de tronco.
FunciFuncin laringea (deglucin laringea (deglucin n fonacifonacin).n).
AuscultaciAuscultacin cervical.n cervical.
Oximetra de pulso.
EvaluaciEvaluacin con alimentos.n con alimentos.
Test azul.Test azul.
Cribado de disfagia: EAT Cribado de disfagia: EAT 10 10 BelafskyBelafsky et alet al. (2008)
MECVMECV--V V Clav P. y Arreola V. (2006)
Evaluacin clnica
Equipo porttil. No se usa radiacin. Evala el estado neurolgico y anatmico. Movilidad y cierre palatino. Movilidad y cierre CV.Reflejo deglutorio. Penetracin / Aspiracin.Clearence hipofaringeo.
Ventajas
NSFD
Evaluacin parcial de la funcin deglutoria. Informacin indirecta de penetracin / aspiracin.
No valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajaciNo valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajacin del EES n del EES EEI y el EEI y el vaciamiento esofvaciamiento esofgico.gico.
Desventajas
NSFD
NSFD - VideodegluciVideodeglucinn
Standard de oro en la evaluacin de la disfagia, tanto en el diagnstico como en la teraputica.
Nivel de recomendacin C (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Junio 2010)
Videodeglucin
Estrategias terapEstrategias teraputicasuticas
Abordaje teraputico interdisciplinario
El estado de conciencia define el tratamiento.
Reducir el riesgo de penetracin / aspiracin. Determinar una va segura y eficaz de alimentacin.
Minimizar el deterioro nutricional, cubriendo el VCT con el plan alimentario
para la disfagia, respetando patologas asociadas (Diabetes, HTA, etc.). El manejo de los lquidos es independiente de los slidos y semislidos.
Asegurar que los requerimientos de lquidos sean cubiertos.
ClarosClaros
NNctar ctar
Miel Miel
PuddingPudding
Estrategias terapEstrategias teraputicasuticas
Tratamiento pre-deglutorioRecupera el patrn motor de los msculos orofaringeos y laringeos.
Tratamiento deglutorio
Posturas ceflicas : Mentn plegado, mentn elevado, rotacin e inclinacin.
Maniobras voluntarias : Segunda deglucin, deglucin esforzada, deglucin
supraglotica, super-supraglotica, maniobra de Mendelsohn, maniobra de
Masako.
Dieta : Modificaciones de las consistencia, textura, volmenes, temperatura.
Modificacin de la viscosidad de los lquidos.
Controles
Dependern de la evolucin de la disfagia y de la enfermedad de base.
Etapa 1: Dieta procesadaConsistencia de pur homogneo que no conserva la forma.No se incluyen texturas o alimentos que requieran la formacin del bolo alimenticio. Lquidos espesados.
Etapa 2: Dieta blanda hidratadaAlimentos hmedos de textura suave que forman el bolo alimenticio fcilmente. Lquidos espesados o libres.
Etapa 3: Dieta blanda - generalConsistencia de una dieta general a excepcin de alimentos muy duros, crujientes y pegajosos. Alimentos hmedos, cortados segn apertura bucal y mordida. Lquidos libres.
Etapas en la alimentaciEtapas en la alimentacin de la disfagia n de la disfagia
Sedestado. Cabeza a 90 60.Alimento por debajo de la lnea de los ojos.Permanecer sentado 1 hs. despus de la ingesta
Posicin
Relajado.Minimizar las distracciones.Tiempo necesario.
Ambiente
Adaptarlos para mejorar la independencia.Utensilios
Deglucin compensadaPostura Maniobra
Etapas progresivas.Adaptacin de la consistencia del bolo.Adaptacin de la texturas del bolo.
Dieta
Indicaciones generales Indicaciones generales
Debido a la diversidad de patologas causales de DOF el enfoque debe ser interdisciplinario
Para el estudio de la DOF es esencial la evaluacin clnica, exploracin fsica,valoracin funcional para obtener un correcto diagnstico fisiopatolgico. En algunos casos es necesario considerar estudios complementarios.
Estudio del paciente a tiempo para evitar complicaciones secundarias enel estado respiratorio y nutricional.
La DOF es una entidad tratable con un manejo adecuado que mejora la calidadde vida de los pacientes.
El tratamiento muchas veces significa adaptacin, sin retorno a los patrones normales.
ConclusiConclusinn