TELMAFelles telemedisinsk løsning på Agder

Avstandsoppfølging av personer med kroniske lidelser

Oppstartsmøte for samarbeidskommuner 20.11.18

Fagsykepleier Karoline Vassbø Nyhus karoline.vassbo.nyhus@kristiansand.kommune.no

Telemedisinsk oppfølging

Foto: Erling Hægeland

• Gi innbyggerne med kronisk sykdom mer kunnskap om sin egen helse og sykdom.

• Veiledet slik at de tidligere kan fange opp endringer i sykdomsbildet- unngå

unødvendige innleggelser.

• Oppleve mestring og mulighet for å ta mer ansvar for sin egen helse.

Hvem er tilbudet for?KOLS

• Alle stadier av sykdommen, både i stabil og ustabil fase

• Pasienter som nettopp har fått kols og som trenger å lære mer om sykdommen

• Pasienter som er inne i en ustabil fase av sykdommen og som trenger oppfølging• Pasientene får tildelt et nettbrett og en SpO2 måler

Diabetes 2

• Ny diagnostisert eller kjent diabetes 2

• Behov for å lære om sykdommen, blodsukkermåling, matens påvirkning på blodsukkeret og fysisk trening.

• Utfordring med å nå behandlingsmålene for sin diabetes• Pasientene får tildel et nettbrett, blodsukkermåler, temperaturmåler og blodtrykksapparat

Hjertesvikt

• Systolisk hjertesvikt med nedsatt ejeksjons fraksjon under 50 % bedømt med ekkokardiografi

• Etablert optimal medikamentell behandling i forhold til internasjonale retningslinjer inklusive ”devicer”

• Oppfølging er aktuelt etter avsluttet oppfølging ved spesialisthelsetjenesten• Pasientene får tildel et nettbrett, vekt, og blodtrykksapparat

Psykisk helse

• Utarbeidelse av pasientforløp høsten 2018, inklusjon av pasienter våren 2019

Komorbiditet

• Flere kroniske sykdommer samtidig

Bilder hentet fra lhl.no, helse-midt.no og pyshicianweekly.com, krsand kommune.no

Hva tilbys til pasientene?

• Videosamtaler med sykepleier, selvrapportering og medisinske målinger• Spørsmål utarbeidet av medisinsk personell

• Individuelt tilpasset oppfølging, med fokus på forebygging

• Fokus på læring og mestring for å bidra til mestring av egen sykdom, økt trygghet og til å forebygge foveringerog innleggelser

• Kartleggingssamtale ved oppstart

• Sykepleiefaglig råd og veiledning

• Tett samarbeid med fastlegen som medisinsk ansvarlig

Grensesnitt nettbrett DIABETES

Grensesnitt nettbrett HJERTESVIKT

Spørreskjema KOLS7 daglige spørsmål • I forhold til din vanlige dagsform, hvordan føler du deg i dag?

– Som vanlig, Litt verre, Mye verre

• I forhold til vanlig, hvordan er pusten din i dag?– Som vanlig, Litt verre, Mye verre

• I forhold til vanlig, hvor mye slim har du i dag? – Som vanlig, Litt mer, Mye mer

• Hvordan er fargen på slimet?– Som vanlig, Mer farge eller annen farge enn vanlig

• Hvordan bruker du anfallsmedisin i dag?– Som vanlig, Litt mer enn vanlig, Mye mer enn vanlig

• Siden sist du svarte på dette spørsmålet, har du startet opp med en ny antibiotikakur for din lungesykdom? – Ja, Nei, Nei men jeg holder på med en kur

• Siden sist du svarte på dette spørsmålet, har du startet opp med ekstra Prednisolon?– Ja, Nei, Nei men jeg holder på med en ekstra prednisolonkur

Måleapparat

Telemedisinsk sentral

TMS Arendal TMS Kristiansand TMS Farsund

Grensesnitt for sykepleier

Grønn, gul og rød alarm

• Grønn, alt er som før

• Gul, kontakt pasienten og avklar situasjonen

• Rød, kontakt pasienten og kontakt alltid lege ved rød melding

• Blå alarm, ved manglede innsending av målinger

Tilbakemelding fra diabetes brukerrepresentant• Brukerrepresentant

• HbA1c før TELMA 8,5-10,6

• I mai i år bestemte jeg meg for å teste ut hva jeg kan spise og hva jeg må holde meg langt inna. Jeg målte 276 ganger i løpet av 40 dager. Før og etter hvert måltid, og hver kveld før sengetid.

• Samtidig bestemte jeg meg for å slutte med Metformin. Tabelettene. Etter en måned ble langtidsblodsukkeret målt av fastlegen til 5,7

Tilbakemelding fra diabetespasient

• Det tok ikke lang tid før jeg måtte endre oppfatning om hvor godt regulert jeg var.

• TELMA har gitt meg et nytt liv, med en optimisme for framtiden.

• Telma har gitt meg motivasjon til å ta vare på meg selv

• Dette viktige tilbudet til kronisk syke mennesker er meget bra. Det betinger dog at pasienten er villig og interessert, og at fastlegen ser at dette vil spare han/henne for en del arbeid. Kommunene vil spare penger på utvikling av nye sykehjemsplasser, og det kan bety litt mindre arbeid for hjemmesykepleien.

Brukerhistorie KOLS

• Dame med KOLS, innlagt intensiv med alvorlig kols-forverring. Korttidsopphold på Valhalla i etterkant. Der introdusert for TELMA. Skeptisk til teknologien• Familien ønsket oppfølging, pasienten selv drøyde ofte lenge med å kontakte lege og starte

behandling• Startet oppføring TMS• Ble motivert til å delta på KOLS kurs og trening på frisklivssentralen• Lærte seg mer om egen sykdom og tegn til forverring

• Mann med KOLS og Diabetes• Ble først fult opp for KOLS, oppdaget diabetes type 2• Hjemmetjeneste til dusj• Lært han å måle Bl.s selv. TMS følger opp (kanskje spart for ekstra besøk hjemmetjenesten) • Hjelpe fortsatt med å regulere medisiner og har tett kontakt med Fastlegen

Andre tilbakemeldinger

• «Skal ønske meg nettbrett til jul- dette er jo så greit!»

• «Fått bedre forståelse for hvordan mat påvirker bl.s.»

• «Trygt å vite at dere følger med på målingene jeg sender inn»

Del 2

Tjenestedesign

• Før oppstart av oppfølging vurderes søknad av forvaltning, Tone Ness vil snakke mer om dette.

Ny pasient

•TMS mottar informasjon fra forvaltning

Bestille nettbrett

•TMS bestiller nettbrett og måleutstyr med levering til avtalt adresse i hjemkommune

•Bestilles fra Siemens (egen innlogging)

OpenTeleHealth

•TMS registrer bruker i OTH, legger inn personalia

•Tildeler pasientgruppe

•Legger inn referanseverdier iftmåleutstyr

Kontaktpersons oppgaver

•Motta nettbrett (per post)

•Få brukernavn og passord til pasienten fra TMS (per tlf)

•Avtale testoppringning med TMS

•Opplæring med pasienten

•Levere informasjonsbrosjyre og bruksanvisninger

•Få signatur på samtykke

•Få signatur på skjema for utlån

•Gjennomgå sjekkliste for opplæring

Forskning

•TMS spør aktuelle pasienter om intervju fra UiA

•Pasienten skal fylle ut spørreskjema fra UiAved oppstart, etter 6 uker , 12 uker.

Profil/Gerica

•TMS Kontroller pasientens personalia

•IPLOS registrerer

•Dokumenter

Fastlege

•TMS sender e-melding til pasientens fastlege

Kartleggingssamtale

•TMS utfører utvidet opplæring

•Gjennomfører kartleggingssamtale med pasienten, hvor det setter mål for oppfølgingen

Kontaktperson i hjemkommune oppgaver

• Motta nettbrett (per post)

• Få brukernavn og passord til pasienten fra TMS (per tlf)

• Avtale testopprigning (video) med TMS

• Opplæring med pasienten• Levere informasjonsbrosjyre og aktuelle bruksanvisninger

• Få signatur på samtykkeskjema- sendes i retur til TMS

• Få signatur på skjema for utlån- sendes i retur til TMS

• Gjennomgå sjekkliste for opplæring • (vise hvordan nettbrettet fungerer teknisk sett, pålogging, slå av og på o.l TMS tar utvidet

opplæring over video)

Hva er viktig i pasientopplæringen

• Starte på et passende nivå for bruker

• Ufarliggjøre bruken av nettbrett- enkelt oppsett

• Vise trinn for trinn

• La bruker trykke selv på nettbrettet

• Ha gjerne med en pårørende om mulig

Forskningsprosjekt

• TELMA er et forskningsprosjekt• UiA ved leder Carl Erik Moe gjør analyser ift målene som er satt i prosjektet

• Pasientene må signere samtykkeskjema• I opplæringen går vi gjennom samtykkeskjema med bruker

• Hvilken informasjon som samles inn• Avidentifisert

• Brukerne bidrar for å finne ut hvilken effekt dette har• Takknemmelig for alle tilbakemeldinger!

• Noen pasienter blir spurt om å bli intervjuet

• De første resultatene skal presenteres av UiA for styringsgruppen i desember 2019

Effekter av avstandsoppfølging• Det ble nylig utgitt en rapport fra det nasjonale avstandsoppfølgingsprosjektet i regi av

helsedirektoratet.

• 4 prosjekter (Oslo(flere bydeler), Stavanger, Trondheim(nærliggende kommuner) og Sarpsborg kommune samlet resultat for hele gruppen var bl.a.

Les hele rapporten her https://helsedirektoratet.no/velferdsteknologi#avstandsoppfølging

Tjenestedesign del2 (oppfølging og avslutting)

-Kartleggingssamtale

med pasientenMål for oppfølgingen

•Settes opp mål og lages individuell avtale med pasientene ang hyppighet på samtaler og innsendinger.

Daglig

•sjekk innsendete målinger

•agerer på gul/rød alarm ihht prosedyre

Videosamtaler

•hyppighet avtales individuelt

•fokus på pasientens mål

Etter 4 uker

•Be bruker fylle ut spørreskjema UiA på nettbrettet

Evaluering etter 6 uker

•Be bruker fylle ut spørreskjema UiA på nettbrettet

•Evalueringssamtale

•Sende evalueringsnotat til fastlege + kopi til hjemkommune

Evaluering etter 12 uker

•Be bruker fylle ut spørreskjema UiA på nettbrettet

•Evalueringssamtale

•Sende evalueringsnotat til fastlege + kopi til hjemkommune

Ved videre oppføling

•Evaluering hver 3.mnd

•Sende evalueringsnotat til fastlege + kopi til hjemkommune

•Skrive evalueringsnotat til forvaltning med spørsmål om å fortsette tjenesten (utover 3mnd)

Evaluering ved avsluttning

•Be bruker fylle ut spørreskjema UiA på nettbrettet

•Evalueringssamtale

•Sende evalueringsnotat til fastlege + kopi til hjemkommune

Innlevere nettbrett

•Be bruker levere inn nettbrettet til TMS

•Send per post til Simens (ferdig frankert lapp og strips på kofferten)

•Ved andre kommuner må ferdig frankert lapp sendes kontaktperson, som sender nettbrettet i retur til Siemens

Dokumentasjon

•Fyll ut IPLOS

•Sende evalueringsnotat fastlege og hjemkommune

Avslutte tjenesten

•EPJ

Oppfølgingsforløp

Avslutning

Før oppstart

TMS trenger• Informasjon om kontaktperson, telefonnummer og mail

• Oversikt over fastleger og kontaktinformasjon

• Oversikt og kontaktinformasjon til hjemmesykepleien

• Leveringsadresse av nettbrett

• Link til søknadskjemaet for tjenester i kommunen til telma.no

Kontaktinformasjon Hjemmeside: http://www.telma.no/

Kontaktinformasjon:

Prosjektleder:

Terje Grimstad: terje.grimstad@karde.no

Ass. prosjektleder:

Gro Anita Grelland: gro.anita.grelland@kristiansand.kommune.no

Arbeidspakkeleder pasientforløp og tjenestedesign;

Camilla Gabrielsen: camilla.gabrielsen@farsund.kommune.no

Arbeidspakkeleder teknisk;

Vinh H. Nguyen: vinh.h.nguyen@kristiansand.kommune.no

Arbeidspakkeleder forskning;

Carl Erik Moe: carl.e.moe@uia.no

TMS Kr.sand post.telemedisinsk.sentral@kristiansand.kommune.no tlf: 904 78 062

TMS Arendal Post.telemedisinsk.sentral@arendal.kommune.no tlf: 90 25 03 31