ATENÇÃO FARMACÊUTICA AOS PACIENTES HIPERTENSOS: REVISÃO DE ... · AVE- Acidente Vascular Encefálico ... A hipertensão arterial sistêmica ... A doença também é considerada

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA

DE VITÓRIA - EMESCAM

JAQUELINE DA SILVA SOBRINHO ROSA

NILCEIA MARIA BUENO PASSOS

RHANNA MACHADO STEFANON

ATENÇÃO FARMACÊUTICA AOS PACIENTES HIPERTENSOS:

REVISÃO DE LITERATURA

Vitória

2016






Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Farmácia. Orientadora: Prof.ªM.s Patrícia de Oliveira França.

Vitória

2016






Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola Superior de Ciências da

Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito parcial para

obtenção do grau de bacharel em Farmácia.

Aprovado em _____ de ______________ de _______

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________

Prof.ª Orientadora Patrícia de Oliveira França

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória – EMESCAM

_____________________________________

Prof. Waltencyr Leonel



_____________________________________

Prof. Djalma de Moraes Bermond II



Agradecimentos

Jaqueline da Silva Sobrinho Rosa

Em toda a minha vida eu tive uma pessoa muito

importante para mim e que sempre me deu apoio, eu

dedico a minha mãe a está vitória na minha vida já que

ela não está aqui comigo para ver com os seus próprios

olhos a vitória que ela tão almejava para mim, e ao meu

marido Josemir, meu filho Luiz Henrique e meus demais

familiares.

Nilceia Maria Bueno Passos

Em primeiro lugar a Deus que me fez chegar até aqui. Ao

meu esposo e amigo que esteve ao meu lado durante todos

esses anos, a minha filha Yasmim que por amor a ela eu

entrei na faculdade, aos meus pais que sempre mim

ajudaram e nunca duvidaram da minha capacidade, aos

meus irmãos e irmãs, sobrinhas que sempre estavam junto

de mim na hora dos trabalhos.

Rhanna Machado Stefanon

Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou meu

caminho durante essa trajetória. Aos meus pais que

sempre estão ao meu lado e me ajudaram a conquistar

esse sonho. Ao meu esposo que sempre me incentivou

e que eu nunca desistisse desse sonho, acreditando em

mim.

Agradecemos a nossa professora e orientadora

Patrícia, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube,

pelas suas correções e incentivos.

Epígrafe

“Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar que somos pérolas únicas no

teatro da vida e entender que não existem pessoas de sucesso ou pessoas

fracassadas. O que existe são pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem

deles.”

Augusto Cury

RESUMO

O maior domínio de doenças crônicas entre os idosos, como a hipertensão arterial constante, implica no crescimento do consumo de medicamentos. Em conseqüência, ocorre o aumento na incidência dos problemas relacionados aos medicamentos (PRM), deixando essa população vulnerável aos vários problemas de saúde. Fundamentados na literatura, destaca-se a abordagem multiprofissional (médico, enfermeiro e farmacêutico) nas atividades ligadas diretamente à medicação para idosos com hipertensão arterial sistêmica. Para proporcionar ao idoso a conscientização quanto aos seus cuidados com a saúde, reduzir os PRM e obter a adesão satisfatória. O objetivo deste estudo foi o de realizar uma revisão bibliográfica sobre a utilização por idosos hipertensos de medicamentos diferentes concomitantemente em tratamento prolongado (mais de três meses) dando ênfase nas reações adversas e nas interações medicamentosas. A vulnerabilidade dos idosos aos problemas decorrentes do uso de medicamentos é bastante alta, o que se deve a complexidade dos problemas clínicos, à necessidade de múltiplos agentes terapêuticos e às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento. O estudo da área farmacêutica é uma nova prática profissional baseada em ações pró-ativas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Associações Médicas Internacionais e pelo Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Sua implementação entre as práticas de atenção à saúde pode contribuir para a resolução de problemas de saúde pública. Os primeiros estudos realizados, para avaliar a efetividade dessa intervenção no tratamento de pacientes hipertensos não-controlados, demonstram sua probabilidade e potencial contribuição para o controle da hipertensão arterial. Palavras-chave: Polimedicação; Idoso hipertenso; Interação de medicamentos.

ABSTRACT

The biggest area of chronic diseases among the elderly, as the constant high blood pressure, results in an increase in the consumption of drugs. As a result, there is an increase in the incidence of drugs to related problems (DRP), leaving it vulnerable to various health problems. Based on the literature, there is the multidisciplinary team approach (physicians, nurses and pharmacists) to activities directly related to medication for elderly people with hypertension. To provide the elderly awareness about their health care, to reduce DRP and achieve satisfactory adherence. The main subject of this study was through a literature review select the issues related to the usage of different drugs in prolonged treatment ( over three months) by elderly patients with hypertension emphasing the adverse reactions and drug interactions. The vulnerability of the elderly to the problems arising from the use of drugs is very high, which is due to the complexity of medical problems, the need for multiple therapeutic agents and the pharmacokinetic and pharmacodynamic changes inherent to aging. Studying the pharmaceutical area is a new professional practice based on proactive actions recommended by the World Health Organization (WHO) International Medical Associations and the National Health Council of Brazil. Its implementation among health care practices can contribute to solving public health problems. The first studies to evaluate the effectiveness of this intervention in the treatment of uncontrolled hypertensive patients, demonstrate their likelihood and potential contribution to the control of hypertension. Descriptors: Polypharmacy; Hypertensive elderly; Interaction of drugs.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACC- Antagonistas dos Canais de Cálcio

aa- partes iguais

ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária

AVE- Acidente Vascular Encefálico

CEP- Comitê de Ética em Pesquisa CNS: Conselho Nacional de Saúde

CNS- Conselho Nacional de Saúde

ECG - Eletrocardiograma

FC- Frequência Cardíaca

FCF- Faculdade de Ciências Farmacêuticas

HAS- Hipertensão Arterial Sistêmica

IECA- Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

IM- Interações Medicamentosas

IMC- Índice Massa Corpórea

ISRS – Inibidores Seletivos de Receptação de Serotonina

OMS- Organização Mundial da Saúde

PA- Pressão Arterial

PA- princípio ativo

POP- procedimento operacional padrão.

PSF- Programa Saúde da Família

RAM - Reações Adversas a Medicamentos

RDC- Resolução da Diretoria Colegiada

RVP- Resistência Vascular Periférica

SR (Sustained Release - Liberação Sustentada)

TGI – Trato gastrintestinal

URM- Uso Racional de Medicamentos

Q.s.p. - quantidade suficiente para.

XR (extended Release - Liberação Estendida)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 9

2 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 12

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 12

3 METODOLOGIA ............................................................................................... 13

4 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................ 14

4.1 A POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS .............................................. 15

4.2 BASES LEGAIS E REGRAS BÁSICAS DA PRESCRIÇÃO ........................... 18

4.3 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E A MEDICALIZAÇÃO ................. 20

4.3.1Tratamento e Controle da Hipertensão Arterial em Idosos

............................................................................................................................... 21

4.4 POLIFARMÁCIA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM IDOSOS ..................... 28

4.5 EFEITOS DA POLIFARMÁCIA NA HIPERTENSÃO EM IDOSOS ................. 32

4.6 FATORES PSICOMOTORES E SOCIAIS DO PACIENTE HIPERTENSO IDOSO

............................................................................................................................... 32

4.7 REAÇÕES ADVERSAS AO MEDICAMENTO E INEFICÁCIA TERAPÊUTICA

ANTI-HIPERTENSIVA NO IDOSO ........................................................................ 33

4.8 INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS NO PACIENTE HIPERTENSO IDOSO

............................................................................................................................... 36

4.9 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS NO IDOSO

................................................................................................................................ 36

4.10 TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO E ABORDAGEM

MULTIPROFISSIONAL ......................................................................................... 40

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 42

6 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 43

9

1 INTRODUÇÃO

No Brasil, aproximadamente 65% dos idosos são portadores de hipertensão

arterial sistêmica, sendo que entre as mulheres com mais de 65 anos, a

prevalência pode chegar a 80%. Considerando que em 2025 haverá mais de 35

milhões de idosos no país, o número de portadores de hipertensão arterial tem

uma tendência ao crescimento. Em alguns países desenvolvidos as doenças

cardiovasculares são responsáveis pela metade das mortes, além disso, são as

principais causadoras de óbito na população brasileira há mais de 30 anos.

Dentre essas doenças, a hipertensão arterial é a mais comum em todo o mundo,

sendo responsável por altos índices de morbimortalidade, sobretudo entre os

idosos. Esses constituem, possivelmente, o grupo etário mais medicalizado na

sociedade (ROSENFELD, 2003).

Os avanços nas medidas terapêuticas propiciados pela medicina baseada em

evidências e epidemiologia, é algo que leva a uma melhor prática profissional

possibilitando, no caso da hipertensão, redução na incidência de desfechos

primordiais, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico,

independentemente da disponibilidade de tratamentos medicamentosos e não

medicamentosos. Apresentados em numerosos consensos e guias de

tratamento, o controle populacional da hipertensão encontra-se longe do ideal.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial

caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA),

associada repetidamente a sinais e sintomas de alterações funcionais ou

estruturais dos órgãos-alvo do organismo dentre eles o coração, encéfalo, rins e

vasos sanguíneos, acarretando assim, alterações metabólicas e funcionais com

consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares considerados fatais

e não fatais (MALTA, 2009).

Considera-se hipertensão pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg,

e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que

não fazem o uso de medicamentos anti-hipertensivo. A hipertensão arterial

atinge adultos cada vez mais jovens, sendo que aproximadamente um quarto da

10

população adulta mundial é hipertensa, podendo chegar a 1,56 bilhões de

pessoas até 2025. No Brasil estima-se que existem cerca de 17 milhões de

portadores de hipertensão arterial, sendo que 35% possuem idade igual ou

superior a 40 anos (KEARNEY, 2005).

A doença também é considerada um fator de risco para o desenvolvimento da

doença coronariana que pode acelerar o processo de aterosclerose, um

determinante para o surgimento prematuro de morbidade e mortalidade

cardiovascular associado à doença coronária, insuficiência cardíaca congestiva,

acidente vascular encefálico e doença renal terminal. A regulação da pressão

arterial é uma das funções fisiológicas mais complexas do organismo,

dependendo das ações integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural

e endócrino. A HA parece ter causa multifatorial para a sua gênese e

manutenção. A investigação da sua fisiopatologia necessita de conhecimentos

dos mecanismos normais de controle da PA para procurar então, evidências de

anormalidades que precedem a elevação da PA para níveis considerados

patológicos (SANJULIANI, 2011).

Profissionais da saúde exercem suas funções junto aos cuidados direcionados

ao paciente, que possui sua pressão arterial alterada, realizando o que se

denomina aferição da pressão arterial, que sendo monitorada adequadamente

e controlada com medicamentos anti-hipertensivos poderá colaborar com a

longevidade de saúde do indivíduo.

A atenção farmacêutica é uma prática exercida pelo farmacêutico nas estâncias

de sua atividade profissional, principalmente junto a farmácia. No exercício

profissional farmacêutico dentro do espaço da farmácia, o farmacêutico

desempenha a atenção voltada para a população alvo, dentre elas o paciente

idoso. Ele, normalmente, possui doenças denominadas crônicas e faz uso

contínuo de medicamentos para minimizar os males acometidos, normalmente

pelo avanço da idade, como a hipertensão arterial (CIPOLLE, 2000).

11

O controle e a facilitação de acesso do idoso aos medicamentos para a

hipertensão são considerados procedimentos farmacêuticos que ampliam a

saúde do idoso e colaboram com a equipe de saúde para o melhor desempenho

das funções multiprofissionais.

Para esta finalidade, os profissionais de saúde em suas respectivas áreas de

atuação praticam procedimentos que auxiliam uns aos outros de forma mútua

denominado de atuação multiprofissional que tem como retorno, o

desenvolvimento de políticas públicas para a comunidade (CIPOLLE, 2000).

Entende-se que a atenção farmacêutica vai além dos conceitos, pois, é uma

relação feita em acordo, entre o paciente, o farmacêutico e os procedimentos

de outros profissionais de saúde, no qual, esse profissional farmacêutico irá

realizar também as funções de controle do uso destes medicamentos, com

competência e habilidade para desenvolver com o paciente orientação

apropriada para a promoção, prevenção e recuperação de sua saúde (Lei nº

8.080 de 19 de setembro de 1990 do Sistema Único de Saúde SUS).

Visto que a Atenção Farmacêutica consiste em um conjunto de práticas

realizadas pelo farmacêutico, visando à orientação do paciente quanto ao uso

correto de medicamentos. O presente trabalho de pesquisa objetivou buscar

informações científicas que reforcem a prática farmacêutica direcionada à

Atenção Farmacêutica no paciente hipertenso.

12

2 OBJETIVO GERAL

Mostrar a importância da atenção farmacêutica junto aos pacientes idosos e

hipertensos, utilizando como aporte uma revisão bibliográfica, voltada para o

uso de polimedicação.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Enumerar os pontos relevantes da atenção farmacêutica voltada para o uso de

medicamentos na hipertensão arterial;

Evidenciar as principais atividades do farmacêutico na atenção farmacêutica na

área de hipertensão;

Analisar e selecionar os estudos que descrevam intervenções isoladas ou

associadas e que sejam efetivas em melhorar o uso apropriado de

medicamentos.

13

3 METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, de caráter exploratório, e de

aspecto qualitativo, relacionada à Atenção Farmacêutica direcionada a

pacientes idosos hipertensos. A coleta de dados foi realizada através da

consulta a livros e periódicos. A busca na base de dados Scielo, BVS, foi

realizada utilizando as seguintes palavras chaves: Polimedicação; Idoso

hipertenso; Interação de medicamentos. Como critério de inclusão e seleção

dos artigos considerou-se, a partir dessas palavras chaves descritas, a

abordagem terapêutica do emprego de anti-hipertensivos em idosos, estudos

que relatam a assistência farmacêutica a estes pacientes e aqueles

relacionados ao idoso hipertenso em geral, publicados após o ano 2000.

14

4 REFERENCIAL TEÓRICO

A atenção farmacêutica consiste em um conjunto de práticas realizadas pelo

farmacêutico, visando à orientação do paciente quanto ao uso correto de

medicamentos. Essa prática é considerada pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) como um serviço indispensável na relação paciente medicamento (WHO,

2000). Sem ela, inclusive, o processo de cura ou manutenção da saúde pode

ser comprometido, com o agravamento do quadro, gerando transtornos para o

paciente, podendo levar até mesmo ao óbito. Assim sendo, o usuário do

medicamento deve ser o objeto de todos os esforços do farmacêutico (ZUBIOLI,

1999).

Na equipe multiprofissional de saúde, o farmacêutico é o profissional mais

habilitado para realizar o acompanhamento farmacoterapêutico, devido à sua

formação específica em medicamentos e motivação para que seu trabalho

assistencial seja reconhecido (MACHUCA et al., 2003). Ao prestar Atenção

Farmacêutica o profissional se responsabiliza por garantir que o paciente possa

cumprir os esquemas farmacoterapêuticos e seguir o plano assistencial, de

forma a alcançar resultados positivos (LEE; RAY, 1993). Nas publicações de

Ciências Farmacêuticas, a primeira definição de atenção farmacêutica apareceu

em 1980 em um artigo publicado por Brodieet.

A Assistência Farmacêutica é um componente da atenção à saúde, que tem

como objetivo garantir, manter e recuperar o bem-estar físico, mental e social

dos indivíduos que estão inseridos na sociedade. Contudo, ela proporciona a

prevenção da recorrência das doenças, tendo uma atenção especial em relação

ao uso racional de medicamentos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Compreende-se por assistência farmacêutica, o conjunto de ações e serviços

com vistas a assegurar a assistência terapêutica integral, a promoção e

recuperação de saúde, nos estabelecimentos públicos e privados que

desempenham atividades de projeto, pesquisa, manipulação, produção,

conservação, dispensação, distribuição, garantia e controle de qualidade,

vigilância sanitária e epidemiológica de medicamentos e produtos farmacêuticos

(ZUBIOLI, 1997).

15

De acordo com Alves e Ribeiro (2013), a Assistência Farmacêutica é uma

atividade essencial no atendimento as necessidades dos pacientes dos serviços

de saúde, ela envolve uma série de atividades interligadas como uma produção,

seleção, programação, aquisição, armazenagem, distribuição e liberação dos

medicamentos. Dessa forma Araújo et al. (2008) cita que em relação às

atividades que estão inseridas na Assistência Farmacêutica, a Organização

Mundial da Saúde (OMS) estabelece que o farmacêutico é o melhor profissional

para realizá-las, principalmente aquelas destinadas a promoção do uso racional

de medicamentos.

4.1 A POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS E O PAPEL DO

FARMACÊUTICO

O domínio da área farmacêutica no Brasil tem passado por importantes

transformações, principalmente nos últimos anos, destacando-se entre elas, a

aprovação da Política Nacional de Medicamentos (PNM) (BRASIL, 1998), a

promulgação da Lei de Genéricos (BRASIL, 1999) e mais recentemente a

aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) (BRASIL,

2004), entre outras (BRASIL, 2005).

A Política Nacional de Medicamentos, como parte essencial da Política Nacional

de Saúde, baseada nos princípios e diretrizes do SUS, constitui um dos

elementos fundamentais para a efetiva implementação de ações capazes de

promover a melhoria das condições de assistência à saúde da população. O seu

propósito principal é o de garantir a necessária segurança, a promoção do uso

racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais (BRASIL,

2001).

Uma das diretrizes para assegurar o disposto acima, foi a adoção da Relação

de Medicamentos Essenciais (RENAME) (BRASIL, 2002). Integram o elenco

dos medicamentos essenciais àqueles produtos considerados básicos e

indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população.

Esses produtos devem estar continuamente disponíveis aos seguimentos da

sociedade que deles necessitem (BRASIL, 2001).

16

Outra importante diretriz implementada com a publicação da PNM, foi a

reorientação da Assistência Farmacêutica e sua adequação ao modelo

descentralizado de gestão em saúde, atualmente vigente no Brasil (MARIN,

2003), esta política estabeleceu, além das diretrizes básicas, as prioridades e

responsabilidades da Assistência Farmacêutica para os gestores federais,

estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2001).

A reorientação da Assistência Farmacêutica, pautada no atendimento de

necessidades e prioridades locais, tem como objetivo o desenvolvimento de

atividades relacionadas à promoção do acesso da população aos medicamentos

essenciais e não deve se restringir à aquisição e à distribuição de medicamentos

(BRASIL, 2000, 2001). Ela deve ser considerada como uma das atividades

prioritárias da assistência à saúde, em face da sua transversalidade com as

demais ações e programas de saúde. A assistência farmacêutica no SUS

engloba, portanto, as etapas de seleção, programação, aquisição,

armazenamento, distribuição e dispensação, o que deverá favorecer a

permanente disponibilidade dos produtos segundo as reais necessidades de

cada população, tendo como base as doenças prevalentes (BRASIL, 2000).

Dentro deste novo contexto da prática farmacêutica, no qual a preocupação com

o bem estar do paciente passa a ser a viga mestra das ações, o farmacêutico

assume papel fundamental, somando seus esforços aos dos outros profissionais

de saúde e aos da comunidade para a promoção da saúde. A atuação do

farmacêutico enquanto cidadão e profissional da saúde pode, didaticamente,

dividir-se em:

1. Ações para diagnóstico da racionalidade na utilização de medicamentos. São

os estudos de utilização de medicamentos. A fim de viabilizá-los em grande

escala, é urgente a construção de bancos de dados que permitam conhecer os

medicamentos que estão sendo utilizados na atenção básica. Sem esse

conhecimento, fica difícil planejar ações mais globais no que diz respeito aos

medicamentos. Mas mesmo em escala menor, é possível fazer a diferença. Por

exemplo, um farmacêutico de um pequeno hospital em algum lugar na selva da

América do Sul estudou os hábitos de utilização de medicamentos de um

punhado de médicos utilizando não mais que uma calculadora de bolso, uma

17

máquina de escrever velha e uma boa dose de bom senso, ajudando-os a se

ajudarem a prescrever melhor. Bom senso, paciência e entusiasmo são os

únicos elementos realmente indispensáveis no estudo de utilização de

medicamentos (MENDES, 2008).

2. Ações para "tratar" os problemas encontrados. O farmacêutico como

profissional da saúde:

a. Esforços para que o conceito de medicamentos essenciais seja respeitado

nas decisões dos comitês que elaboram as listas padronizadas de

medicamentos federal, estadual e municipal; isto naturalmente conflita com os

interesses da indústria farmacêutica mundial que, em 2005, movimentou 541,2

bilhões de dólares; não é de admirar, portanto, que as mais agressivas

estratégias de marketing sejam mobilizadas para garantir a expansão desta

atividade tão lucrativa (MENDES, 2008);

b. Atuar como membro da equipe multiprofissional das comissões hospitalares

como Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Comissão de Farmácia e

Terapêutica, nestas atuando na seleção de medicamentos, elaborando guias

terapêuticos, fazendo farmacovigilância, isto é, monitorizando eventos adversos

por medicamentos como reações adversas, erros de medicação e inefetividade

terapêutica, além de assegurar que os medicamentos tenham qualidade; deve

ainda participar das comissões cujas atividades, de certa forma, podem fornecer

um diagnóstico de como os medicamentos foram utilizados: Comissões de

Revisão de Prontuários e de Revisão dos Óbitos (MENDES, 2008);

c. Inserir-se como especialista em informação sobre medicamentos, atuando

em Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM), deve fornecer

informação imparcial, bem referenciada e criticamente avaliada sobre qualquer

aspecto da prática farmacêutica (MENDES, 2008);

d. Integrar a equipe multiprofissional de atenção à saúde como especialista em

medicamentos, discutindo alternativas terapêuticas, alertando para interações e

para reações adversas e trazendo informação sobre formas farmacêuticas,

apresentações comerciais, custos, contribuindo para a individualização da

terapêutica (MENDES, 2008);

18

e. Orientar o paciente quanto ao tratamento: a que horas e como tomar o

medicamento, horário da tomada do medicamento em relação ao horário das

refeições, tratamentos não medicamentosos, cuidados gerais; advertências

quanto à dose máxima diária, a possíveis interações com outros medicamentos,

com álcool, com alimentos, quanto ao risco de suspender o medicamento;

orientações sobre o efeito do medicamento: objetivo do uso, início do efeito, o

porquê da duração do tratamento; orientações sobre efeitos adversos: quais

esperar, quanto tempo duram, como controlá-los, o que fazer se ocorrerem

(MENDES, 2008);

f. Acompanhar os resultados do tratamento: as intervenções terapêuticas estão

sendo efetivas? Ocorreram reações adversas? Ocorreram erros de medicação?

Como está sendo a adesão ao tratamento? (MENDES, 2008).

Faz parte das atribuições do farmacêutico a promoção da saúde, principalmente

por meio da disposição de um serviço de farmácia com qualidade (e neste

aspecto incluem-se a orientação e o acompanhamento farmacêutico) e, da

educação em saúde, de fácil acesso à população (MENDES, 2008).

4.2 BASES LEGAIS E REGRAS BÁSICAS DA PRESCRIÇÃO

A prescrição é um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que

prescrevem, onde dispensam e administram determinados medicamentos e

terapêuticas registradas. É importante que a prescrição seja clara, legível e em

linguagem compreensível. A prescrição deve ser escrita sem rasura, em letra

de forma, por extenso e legível, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e

sistema de pesos e medidas oficiais (VASCONCELLOS, 2003).

No âmbito do Sistema Único de Saúde, adota-se o nome genérico

correspondente à Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a

Denominação Comum Internacional (DCI). Nos serviços privados de saúde, a

prescrição pode ser feita utilizando o nome genérico ou o comercial. Nome e

quantidade total de cada medicamento (número de comprimidos, drágeas,

ampolas, envelopes), de acordo com dose e duração do tratamento. Via de

administração, intervalo entre as doses, dose máxima por dia e duração do

19

tratamento. Em certos casos pode ser necessário constar o método de

administração (ex. infusão contínua, injeção em bolo); cuidados a serem

observados na administração (ex. necessidade de injetar lentamente ou de

deglutir com líquido); horários de administração (nos casos de possível interação

alimentar ou farmacológica, visando maior comodidade, adesão ou melhora do

efeito terapêutico) ou cuidados de conservação (ex. manter o frasco em

geladeira). Não abreviar formas farmacêuticas (comprimido ou cápsula e não

comp. ou cap.), vias de administração (via oral ou via intravenosa e não VO ou

IV). O prescritor deve manifestar por escrito se não deseja permitir a

intercambialidade de sua prescrição, pelo genérico (LEITE, 2003).

São obrigatórios a assinatura e o carimbo do prescritor. Nome por extenso,

endereço e telefone do prescritor são desejáveis, de forma a possibilitar contato

em caso de dúvidas ou ocorrência de problemas relacionados ao uso de

medicamentos prescritos. A data da prescrição deve ser explicitada.Deve-se

usar o receituário específico para prescrição de fármacos, inclusive os que se

encontram sob controle da autoridade regulatória e que serão posteriormente

comentados. Não se deve realizar atos desnecessários ou proibidos pela

legislação do País. É proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível,

assinar em branco as folhas de receituários, laudos, atestados ou outros

documentos médicos. Alguns fármacos são controlados por autoridade

reguladora por meio de receituário específico para as suas prescrições. A

Portaria SVS/MS nº 344/1998 regulamenta as listas de substâncias de uso

controlado como os entorpecentes, psicotrópicos, imunossupressores,

antirretrovirais, talidomida entre outros. Estas substâncias compõem as listas

que devem ter a prescrição acompanhada de documento denominado

Notificação de Receita que autoriza a dispensação de entorpecentes e

psicotrópicos (NR A e B) ou Notificação de Receita Especial (retinoides e

imunossupressores), (ou que devem ser feitas por meio de receita de controle

especial, receita especial ou receita específica para a prescrição de talidomida.

A Notificação de Receita do tipo A é de cor amarela e usada para a prescrição

dos medicamentos presentes nas listas A1, A2 e A3, entorpecentes e

psicotrópicos. Ela é fornecida, de forma numerada e controlada, gratuitamente,

pela autoridade sanitária estadual ou pelo Distrito Federal, aos profissionais e

20

instituições cadastradas, em talonário de 20 folhas. Caso o prescritor decida

receitar acima da quantidade determinada pela legislação, ele deve preencher

justificativa com o diagnóstico da doença, posologia, data e assinatura e entregar

junto com a receita B ao paciente para que ele possa adquirir o medicamento na

farmácia ou drogaria (LEITE, 2003).

4.3 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E A MEDICALIZAÇÃO

A abordagem tradicional, focada em uma queixa principal, no hábito médico de

reunir os sintomas e os sinais em um único diagnóstico, podem ser adequados

ao adulto jovem, mas não ao idoso. Em geral, as doenças desse grupo são

crônico-degenerativas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem

acompanhamento médico constante e farmacoterapia contínua. Os idosos

brasileiros constituem 50% dos multiusuários de fármacos. Por essa razão, a

literatura aponta a relação entre o crescente uso de medicamentos e o

aparecimento de diversos problemas relacionados aos medicamentos (PRM). O

incremento das prescrições nessa faixa etária, seja pela presença de múltiplas

doenças, seja por despreparo do médico para instituir um esquema terapêutico

racional, pode levar a duas situações quase idiossincráticas: a polifarmácia e

doença causada por erros médicos. A polifarmácia está relacionada ao uso de

pelo menos um fármaco desnecessário, num rol de prescrições supostamente

necessárias e pode ocasionar: não adesão, reações adversas, erros de

medicação, aumento do risco de hospitalização e dos custos com a saúde. A

iatrogenia configura o efeito patogênico de um fármaco ou da interação de vários

fármacos. Por outro lado, os benefícios da farmacoterapia não estão distribuídos

homogeneamente entre as camadas sociais, pois o acesso aos medicamentos

segue desigualdades sociais e econômicas, sendo que, entre os idosos,

aumenta a fatia dos não assistidos (ROSENFELD, 2003).

De modo geral, a idade é um fator importante em fármaco epidemiologia do

envelhecimento. Idosos mais velhos têm maior probabilidade de usar

medicamentos e em maior quantidade quando comparados aos mais jovens e

isso parece independer do gênero. É possível que essa situação esteja

21

relacionada a maiores frequência e/ou gravidade das doenças, bem como à

maior utilização de serviços de saúde. Se considerada a razão entre uso e não

uso de medicamentos, o aumento na prevalência com a idade foi mais

acentuado entre os homens. Por outro lado, o aumento do número de

medicamentos usados com a idade foi mais expressivo entre as mulheres

(LOYOLA, 2005).

Em países desenvolvidos, poucos estudos evidenciaram associação entre

escolaridade e uso de determinadas classes terapêuticas entre idosos, alguns

estudos relataram maior uso de medicamentos prescritos entre idosos de melhor

nível socioeconômico. Embora a utilização da escolaridade como indicador de

nível socioeconômico deve ser cautelosa, tal achado pode sugerir desigualdades

no acesso e uso de medicamentos por idosos. Essa análise pode indicar,

também, que o consumo total aumentará conforme a escolaridade, essas

hipóteses requerem investigações adicionais, com amostras adequadas, visto

que os idosos tendem a envelhecer em situações econômicas menos favoráveis

(BERQUÓ, 1999).

4.3.1 Tratamento e controle da hipertensão arterial em idosos

No Brasil, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) afeta mais de 30 milhões de

pessoas sendo 36% dos homens adultos e 30% das mulheres, e representa o

mais importante fator de risco para o desenvolvimento das doenças

cardiovasculares, com destaque para o acidente vascular cerebral e o infarto do

miocárdio, na qual são as duas maiores doenças isoladas de mortes no país.

Além da idade, uma série de fatores, como gênero e etnia, excesso de peso e

obesidade, ingestão de álcool e de sal, sedentarismo, e fatores

socioeconômicos e ambientais são importantes desencadeadores no

desenvolvimento da hipertensão (OLIVEIRA, 2010).

A pressão arterial é regulada dentro de uma faixa estreita para promover

perfusão adequada dos tecidos sem causar dano ao sistema vascular. Na tabela

1 temos a classificação da pressão arterial:

22

Tabela 1- Classificação da pressão arterial

Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg)

Ótima

Normal

Limítrofe

Hipertensão Estágio 1



Hipertensão Sistólica Isolada

< 120

<130

130 – 139

140 – 159

160 – 179

≥180

≥140

< 80

<85

85 – 89

90 – 99

100 – 109

≥110

<90

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010)

A pressão arterial é a pressão que o sangue exerce na parede das artérias. Ela

é medida em milímetros de mercúrio. A pressão arterial é transcrita com o valor

da pressão sistólica, seguido por uma barra e o valor da pressão diastólica. Com

o avanço da idade da população, a prevalência da HAS continuará a aumentar

até que se adotem estratégias preventivas efetivas. Dados do Framingham

Heart Study revelam que um indivíduo aos 55 anos, tem 90% de risco de

desenvolver um quadro hipertensivo até o final da vida (KANNEL, 2004).

Alguns parâmetros fisiopatológicos da doença estão, intimamente, relacionados

ao processo de envelhecimento, esse fenômeno promove alterações estruturais

e funcionais no sistema vascular. Contudo deve-se, principalmente, aos valores

da pressão arterial sistólica elevada e à redução da pressão arterial diastólica

(MENDES; BARATA, 2008).

23

A variedade no tratamento gera um problema habitual na aderência ao

tratamento anti-hipertensivo, na população idosa. Esse, provavelmente, é o

maior desafio enfrentado hoje para o controle adequado, em larga escala, da

hipertensão (MIRANDA et al., 2002).

O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da

morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos

devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos

cardiovasculares fatais e não fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. As

evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com

duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de

morbidade e mortalidade em estudos com diuréticos, betabloqueadores,

inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do

receptor AT1 da angiotensina (BRA II) e com antagonistas dos canais de cálcio

(ACC), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associação de anti-

hipertensivos. Este benefício é observado com a redução da pressão arterial

com base nos estudos disponíveis até o momento, parece independer da classe

de medicamentos utilizados. Metanálises recentes indicam que este benefício é

de menor monta com betabloqueadores, em especial com atenolol, quando em

comparação com os demais anti-hipertensivo (KANNEL, 1996).

Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo estão no quadro 1.

Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrência de possíveis

efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica

instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja

obtido (BRADLEY, 2006).

24

Quadro 1- Características importantes do anti-hipertensivo

Ser eficaz por via oral

Ser seguro e bem tolerado e com relação de

risco/ benefício favorável ao paciente

Permitir a administração em menor número

possível de tomadas, com preferência para

dose única diária.

Ser iniciado com as menores doses efetivas

preconizadas para cada situação clínica,

podendo ser aumentadas gradativamente,

ressalvando-se que, quanto maior a dose,

maiores serão as probabilidades de efeitos

adversos.

Não ser obtido por meio de manipulação,

pela inexistência de informações adequadas

de controle de qualidade, bioequivalência e

ou de interação química dos compostos

Ser considerado em associação para os

pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e

para pacientes de alto risco cardiovascular que,

na maioria das vezes, não alcançam a meta de

redução da pressão arterial preconizada com a

monoterapia.

Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso.

Ter demonstração em ensaios clínicos da

capacidade de reduzir a morbidade e a

mortalidade cardiovasculares associadas à

hipertensão arterial (característica para

preferência de escolha).

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)

a) Diuréticos

Diuréticos, especialmente tiazídicos e correlatos, têm sido utilizados no

tratamento da hipertensão arterial há mais de 40 anos e permanecem como uma

das cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos de primeira linha.

Diuréticos continuam sendo utilizados em monoterapia, mas sobretudo em

associações fixas ou não, com os demais agentes anti-hipertensivos devido à

potencialização de seus efeitos redutores da pressão arterial. São fármacos de

baixo custo e boa tolerabilidade. Suas principais reações adversas relacionam-

se a distúrbios eletrolíticos e metabólicos, os quais se tornaram menos

frequentes e menos intensos com a utilização de doses menores do que as

empregadas inicialmente (BATLOUNI, 2009).

25

b) Inibidores adrenérgicos

Ação Central: Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos pré-

sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazem

a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores

imidazolidínicos, como a moxonidina e a rilmenidina.

Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto. Entretanto,

podem ser úteis em associação com medicamentos de outros grupos,

particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática. Não

interferem com a resistência periférica à insulina ou com o perfil lipídico

(BATLOUNI, 2009).

c) Betabloqueadores

Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco,

redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição

das catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de geração mais

recente (terceira geração) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos

betabloqueadores de primeira e segunda gerações também proporcionam

vasodilatação, que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito de

bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e, no caso do nebivolol,

de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico.

São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. A redução da morbidade e

da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes

com idade inferior a 60 anos (PEDERSEN, 2007).

d) Alfabloqueadores

Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia,

devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir

ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente

crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo

lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática

benigna (KANNEL, 1996).

26

e) Vasodilatadores diretos

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento

muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular

periférica. São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores.

Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo

(KANNEL, 1996).

f) Bloqueadores dos canais de cálcio

A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica

por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas

vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três

subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes:

fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.

São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade

cardiovasculares. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de

cálcio de longa duração de ação intrínseca ou por formulação galênica que

permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho reafirmou a eficácia,

tolerabilidade e segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento

da hipertensão arterial de pacientes com doença coronariana. Não são

recomendados agentes de curta duração (NEAL, 2000).

g) Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina

(ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos

tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de

ação. São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a

mortalidade cardiovasculares nos pacientes com insuficiência cardíaca, com

infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de

ejeção, de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na

prevenção secundária do acidente vascular encefálico (MASCHIO, 1996).

27

h) Inibidores diretos da renina

Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso

clínico, promove uma inibição direta da ação da renina com consequente

diminuição da formação de angiotensina II. Há ainda outras ações, como

redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular

próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina

II.

Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em

monoterapia, de redução da pressão arterial de intensidade semelhante aos

demais anti-hipertensivos. Estudos clínicos de curta duração indicam efeito

benéfico na redução de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de

ventrículo esquerdo e proteinúria (KANNEL, 1996).

Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (quadro 2)

comercialmente disponíveis, desde que resguardadas as indicações e

contraindicações específicas, pode ser utilizado para o tratamento da

hipertensão arterial (BRADLEY, 2006).

28

Quadro 2. Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico

Diuréticos

Inibidores adrenérgicos

Ação central – agonistas alfa-2 centrais

Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos

Alfa bloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos

Vasodilatadores diretos

Bloqueadores dos canais de cálcio

Inibidores da enzima conversora da angiotensina II

Inibidor direto da renina

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)

4.4 POLIFARMÁCIA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM IDOSOS

A polifarmácia ou polimedicação é conceituada como o uso de vários

medicamentos de forma concomitante, ou seja, de 5 medicamentos ou mais

dentro de um mesmo período. Quanto mais medicamentos um paciente utilizar,

maior é o risco de efeitos adversos e interações. Assim, a polifarmácia pode

gerar prescrições inapropriadas que se associam com a aparição de efeitos

adversos, hospitalizações e mau uso dos recursos (SANTIN, 2013).

Os idosos são os usuários predominantes de polimedicação devido a fatores

relacionados à idade, como alterações na composição corporal, doenças

crônicas e múltiplas comorbidades. Esses fatores promovem um alto risco do

uso de medicamentos em associação inapropriada.

Além do envelhecimento e das múltiplas doenças, o aumento do uso de

medicamentos também acontece devido à automedicação, às falhas no

esclarecimento sobre a correta forma de fazer o tratamento por parte dos

profissionais, e, até, do tratamento de reações adversas não diagnosticadas.

29

As intervenções interdisciplinares direcionadas a faixa etária da população

idosa podem contribuir para a promoção e a melhora dos indicadores do Uso

Racional de Medicamentos (URM) (MEDEIROS, 2011).

Intervenções na polimedicação podem garantir a redução de problemas

relacionados aos medicamentos, em especial para este grupo de usuários. O

conhecimento de intervenções que vem sendo aplicadas com efetividade em

outros locais, pode apoiar o URM.

A ação conjunta e em equipe dos profissionais de saúde, pode contribuir para

identificar, corrigir ou reduzir prováveis riscos à saúde ocasionados por erros de

prescrição, terapêutica incorreta ou falha do tratamento. Quando identificado

alguma falha na prescrição, o farmacêutico deve dialogar com o médico

expondo os argumentos para que haja uma modificação na terapêutica. O

médico, como profissional prescritor, tem que reaver a prescrição quando no

caso de falta de efetividade na terapêutica, realizando as alterações

necessárias.

A intervenção farmacêutica apresenta êxito quando o profissional é capacitado

a identificar os problemas com as prescrições medicamentosas. O farmacêutico

deve ser apto a identificar, resolver e prevenir os problemas da terapia

farmacológica (NUNES, 2008).

Segundo a literatura a maioria das intervenções farmacêuticas é associada às

prescrições médicas, principalmente em relação ao entendimento da prescrição,

seja pela ilegibilidade da letra, falhas na transcrição, não entendimento da

posologia e da administração de medicamentos, equívocos nas formulações

farmacêuticas, doses excessivas ou em concentrações acima do permitido,

duração imprópria do tempo de tratamento (NUNES, 2008).

O farmacêutico pode intervir prestando o serviço de consulta individualizada,

orientando e esclarecendo as dúvidas sobre a terapêutica (NUNES, 2008).

Pode ser realizado um plano terapêutico com a finalidade de auxiliar o uso

correto dos medicamentos. O plano terapêutico deve ser de fácil entendimento;

deve conter informações como a hora de tomar o medicamento, com qual liquido

ou comida deve ser ingerido, e a quantidade a ser tomada.

30

O plano terapêutico contribui para evidenciar as explicações orais de uma

maneira escrita, onde toda a informação necessária para cumprir o tratamento

está de forma clara, de fácil visualização e de compreensão da receita. Essa

meta terapêutica é ideal para pacientes que utilizam diversos medicamentos,

pois com ele há a facilidade de lembrar qual medicamento tomar em determinado

horário; evitando, assim, duplicidade na utilização do mesmo receituário.

As intervenções farmacêuticas são ações efetivas para o auxílio na

racionalização do uso de medicamentos. Também proporciona contribuição na

integração do atendimento farmacêutico à equipe multiprofissional (MEDEIROS,

2011).

Essas intervenções apresentam alta relevância para o uso racional de

medicamentos, reduzindo custos, melhorando as prescrições, aumentando a

adesão dos pacientes idosos aos tratamentos terapêuticos e controlando a

possibilidade de reações adversas a medicamentos (ROMANO-LIEBER, 2002).

Intervenções que envolvam todos os profissionais de saúde contribuem para a

racionalização do uso de medicamentos. É uma abordagem fundamental para

desenvolver, implementar e avaliar ações que promovam o uso racional de

medicamentos (WHO, 2002).

Em relação à prescrição dos anti-hipertensivos, com exceção do nitroprussiato

de sódio, utilizado por via parenteral em emergências hipertensivas, todos os

agentes anti-hipertensivos têm adequada biodisponibilidade oral. Mesmo com

meias-vidas variáveis, seu intervalo entre doses é geralmente de 12 a 24 horas.

Isso decorre da duração de efeito (meia-vida biológica) que frequentemente

excede ao t1/2 plasmático. Para fármacos sem efeito prolongado, como

nifedipino, existem apresentações de absorção lenta que permitem

espaçamento entre doses de pelo menos 12 horas. A quantificação de dose

orienta-se pelo efeito hipotensor e não por níveis plasmáticos, em função da

grande variabilidade de resposta dos indivíduos às mesmas concentrações de

anti-hipertensivos e seus metabólitos ativos.

A tabela 2 apresenta doses e intervalos de administração da dos agentes anti-

hipertensivos de uso corrente (FUCHS, 2010).

31

Tabela 2. Doses e intervalos de doses de fármacos anti-hipertensivos

Representantes Dose Diária (mg) Intervalo de Dose (horas)

DIURÉTICOS

Hidroclorotiazida

Clortalidona

Indapamida

Furosemida

Espironolactona

Amilorida

12,5 – 50

12,5 – 50

1,5 – 5,0

20 – 320

12,5 – 100

2,5 – 5

24

24 – 48

24

24

24

24

ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS

Propranolol

Metoprolol

Atenolol

Metildopa

Clonidina

40 – 240

100 – 400

25 – 100

500 – 2.000

0,1 – 1,2

12

12

24

12 – 24

12

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE

CÁLCIO

Nifedipino de liberação lenta

Anlodipino

Felodipino

Nitrendipino

Verapamil

Diltiazem

20 – 60

2,5 – 10

5 – 20

10 – 40

120 – 480

120 - 360

24

24

24

24

12 – 24

12 – 24

ANTAGONISTAS DO SISTEMA

RENINA-ANGIOTENSINA

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Fosinopril

Ramipril

Perindopril

Losartana

Ibesartana

Candesartana

Telmisartana

Valsartana

25 – 150

10 – 40

5 – 40

10 – 40

1,25 – 20

4 – 8

25 – 100

150 – 300

8 – 16

40 – 80

80 – 160

12

12

24

12 – 24

12 – 24

24

12 – 24

24

24

24

24

Fonte: Uso Racional de Medicamentos. Ministério da Saúde. Brasília – DF (2012)

32

4.5 EFEITOS DA POLIFARMÁCIA NA HIPERTENSÃO EM IDOSOS

A polifarmácia está associada ao aumento do risco e da gravidade das Reações

Adversas a Medicamentos (RAM), de precipitar as Interações Medicamentosas

(IM), de causar toxicidade cumulativa, de ocasionar erros de medicação, de

reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade. Assim, essa prática

relaciona-se diretamente aos custos assistenciais, que incluem medicamentos

e as repercussões advindas desse uso.

O risco de RAM aumenta de três a quatro vezes em pacientes submetidos a

polifarmácia, podendo imitar síndromes geriátricas ou precipitar quadros de

confusão, incontinências e quedas. O idoso pode apresentar de duas a seis

receitas médicas, e utilizar a automedicação com dois ou mais medicamentos,

especialmente para aliviar sintomas como dor e constipação intestinal. Esta

situação pode ocasionar eventos adversos prejudiciais (CASSIANI, 2005).

4.6 FATORES PSICOMOTORES E SOCIAIS DO PACIENTE HIPERTENSO

IDOSO

Estudos avaliam o impacto da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na

Qualidade de Vida (QV), sugerindo que o quadro crônico da HAS, a terapia

medicamentosa e as possíveis complicações clínicas interferem na capacidade

física, emocional, interação social, atividade intelectual e atividades cotidianas,

que são determinantes para o comprometimento da Qualidade de Vida.

Qualidade de Vida é um conceito que vem adquirindo importância na sociedade

em geral, e é um constructo muito apreciado, sobretudo em relação aos adultos

e idosos, considerado referencial no âmbito da saúde e no planejamento de

políticas sócio sanitárias para a população idosa (CAMPOLINA, 2011).

Estudos evidenciam que a QV de idosos hipertensos está diretamente

associada a fatores socioeconômicos, como idade, gênero, nível educacional,

renda, emprego e religião. A compreensão da relação entre esses elementos

mostra-se útil para subsidiar ações de saúde e condutas clínicas minimizadoras

do impacto da HAS na vida de idosos.

33

A hipertensão arterial, é uma das doenças crônicas mais frequentes, diversos

transtornos que afetam os idosos e, dentre estes, a depressão merece especial

atenção, uma vez que vem apresentando prevalência crescente na sociedade

levando a consequências negativas para a qualidade de vida dos indivíduos

acometidos (CASTELLÓN, 2003).

Entre os idosos, os sintomas depressivos podem ou não ser aparentes. Estudos

demonstram que, aproximadamente, 15% a 20% daqueles não

institucionalizados apresentam sintomas depressivos. Esta ocorrência é

variável, conforme o sexo, escolaridade, nível socioeconômico, condições de

saúde, além de estar relacionada à presença de prejuízo cognitivo e situação

social precária. A depressão está voltada também ao estado nutricional, uma

vez que interfere no centro de controle neural, responsável pela fome,

ansiedade e compulsões alimentares, podendo levar à desnutrição ou à

obesidade.

Os profissionais de saúde devem valorizar os sinais relativos aos sintomas

depressivos na população idosa que já convive com doenças crônicas como

hipertensão arterial. Mesmo com essas evidências ainda são necessários

estudos que analisem a presença da depressão, sobretudo na população idosa

que já convive com alguma condição de morbidade e necessitam dos serviços

de saúde (PEIXOTO, 2012).

4.7 REAÇÕES ADVERSAS AO MEDICAMENTO E INEFICÁCIA TERAPÊUTICA

ANTI-HIPERTENSIVA NO IDOSO

A RAM é a resposta a um medicamento que seja prejudicial, não intencional e

que ocorre em doses normalmente utilizadas no paciente. Em idosos as RAM

representam um importante problema de saúde pública, cuja relação de risco é

bem estabelecida. Estima-se que o risco para RAM e de hospitalização

decorrente seja, respectivamente sete e quatro vezes maior em idosos do que

em jovens.

34

Embora entre os idosos as RAM apresentem-se com maior gravidade que entre

os jovens, não são, muitas vezes, identificadas ou relatadas. A idade por si só

não representa um fator de risco, mas um indicador para comorbidade, pois

neste grupo a farmacocinética alterada e a polifarmácia são as variáveis mais

diretamente associadas as RAM (WOODWARD, 2003).

De modo geral, as RAM são associadas a desfechos negativos da terapia. Elas

podem influenciar a relação médico- paciente, uma vez que a confiança no

profissional pode ser abalada e retardar o tratamento, pois muitas por

assemelhar-se a manifestações clínicas típicas de doenças, demoram a serem

identificadas, além de limitar a autonomia do idoso e afetar a sua qualidade de

vida.

Em muitos casos o tratamento da RAM inclui a introdução de novos

medicamentos a terapêutica, elevando o risco da cascata iatrogênica. O ideal,

quando possível, é realizar a suspensão ou redução da dose do medicamento.

Alguns dos medicamentos ou classes terapêuticas envolvidas em RAM, que

apresentam consequências graves nos idosos são apresentadas no quadro 3

(LAROCHE, 2006).

35

Quadro 3. Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em

idosos

MEDICAMENTO INTERAÇÃO COM DESFECHOS CLÍNICOS

Amiodarona Anticoagulantes

Cisaprida

Tioridazina

Aumento do efeito

anticoagulante.

Risco de arritmias cardíacas.

Risco de arritmias cardíacas.

Antiinflamatórios

esteroidais

não Beta-bloqueadores

Diuréticos tiazidicos

(clortalidona, hidroclorotiazida)

IECA (enalapril, captopril,

lisinopril, ramipril)

Anticoagulantes

Antidepressivos ISRS (Fluoxetina, paroxotina,

sertralina)

Redução do efeito hipotensor.

Redução do efeito

anticoagulante.

Aumento de reações adversas no

TGI.

Beta-bloqueadores Bloqueadores canais de

cálcio

(diltiazem, verapamil,

anlodipina)

Antidiabéticos orais

Hipotensão.

Alterações glicêmicas,

hipotensão e sedação.

Digoxina Amiodarona

Benzodiazepinicos

Hidroclorotiazida

Furosemida

Intoxicação digitálica.

Captopril

Diurético poupador de

potássio

(espironolactona)

Furosemida

Antiácidos (hidróxido de alumínio, magnésio) Alimentos

Sulfato ferroso

Fenotiazidas (clorpromazina,

flufenazina, prometazina)

Hipercalemia e alterações no ECG. Hipotensão. Redução do efeito

hipotensor.

Redução do efeito hipotensor (redução da biodisponibilidade em 3540%). Reações após injeção

intravenosa, febre, artralgia e hipotensão. Após via oral redução

do efeito hipotensor. Efeito aditivo – hipotensão

postural.

Fonte: Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília (2010)

36

4.8 INTOXICAÇÕES MEDICAMENTOSAS NO PACIENTE HIPERTENSO

IDOSO

A avaliação de intoxicações em pessoas idosas é mais complicada devido às

mudanças farmacocinéticas e farmacodinâmicas associadas com o

envelhecimento, além da grande quantidade de medicamentos que os pacientes

idosos necessitam. O que pode propiciar potenciais interações

medicamentosas.

Mudanças na composição corporal, metabolismo basal, fluxo sanguíneo

hepático e taxa de filtração glomerular podem comprometer a farmacocinética

da maioria dos fármacos. Devido a essas alterações próprias da idade, os idosos

apresentam reações adversas à maioria dos fármacos muito mais

frequentemente que os jovens. Os rins e o fígado trabalham com maior lentidão,

e como os medicamentos são eliminados do organismo por esses órgãos, o

idoso pode acumular o medicamento por mais tempo no organismo, resultando

em intoxicação.

Os maiores problemas em relação a medicamentos referem-se às interações

medicamentosas. Tais interações, com efeitos indesejados, são cada vez mais

constantes devido, principalmente, ao grande número de medicamentos aos

quais os idosos estão expostos e ao não relato ao médico dos outros

medicamentos que o paciente já está utilizando (GORZONI, 1995).

4.9 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS NO

IDOSO

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, estão disponíveis no

Brasil seis classes de fármacos anti-hipertensivos, envolvendo mais de dez

mecanismos de ação diferentes. Dependendo do estágio de gravidade da

doença, a monoterapia não é suficiente, e pode ser necessário associar três ou

mais medicamentos, o que eleva o risco para a ocorrência de interações

medicamentosas potenciais.

37

A interação medicamentosa potencial pode ser definida como a possibilidade de

um medicamento alterar a intensidade do efeito farmacológico de outro

medicamento administrado concomitantemente (SECOLI, 2010).

É importante conhecer as principais interações de anti-hipertensivos e

medicamentos de uso contínuo que podem ser prescritos para o paciente

hipertenso (KANNEL,1996). A seguir temos as interações medicamentosas dos

anti-hipertensivos:

Diuréticos:

Diuréticos Tiazídicos e de Alça x AINE: Antagonismo do efeito diurético.

Diuréticos Tiazídicos e de Alça x Corticoides: Antagonismo do efeito diurético.

Diuréticos Tiazídicos e de Alça x Hipoglicemiantes orais: Efeito diminuído pelos

Tiazídicos.

Diuréticos Tiazídicos e de Alça x Lítio: Aumento dos níveis séricos do Lítio.

Diuréticos Poupadores de Potássio x Suplementos de Potássio: Hipercalemia.

a) Diuréticos

Mecanismo de Ação:

Quando o coração entra em Insuficiência Cardíaca o débito cardíaco assim

como o fluxo renal e uma série de respostas hemodinâmicas, hormonais e

ligadas ao sistema nervoso autônomo ocorrem levando a um aumento da

retenção de sal e água com expansão do volume extracelular. Com isto o

coração mantém o débito cardíaco e a perfusão tissular; porém, o aumento da

pressão final do ventrículo esquerdo da tensão de sua parede e o aumento das

dimensões das cavidades esquerdas acabam por impedir a manutenção do

débito cardíaco levando à congestão pulmonar e edema periférico.

38

Assim, o mecanismo básico dos diuréticos é aumentar a eliminação renal de sal

e água, reduzindo o volume de fluido intravascular intersticial e a pressão de

enchimento ventricular (pré-carga), diminuindo, em consequência, a retenção de

fluido e eliminando a congestão pulmonar e os edemas periféricos.

Principais Diuréticos empregados na Insuficiência Cardíaca:Diuréticos de

Alça;Diuréticos Tiazídicos;Diuréticos Poupadores de Potássio (BRATER, D.C.

1994).

b) Diuréticos de Alça

São os mais potentes e utilizados. Atuam inibindo o íon transportador NaK2Cl

encontrado na membrana apical de células epiteliais renais no ramo ascendente

da alça de Henle.

A inibição do NaK2Cl resulta em aumento acentuado da excreção de Sódio e

Cloro, indiretamente de Ca e Mg e com a queda de concentração de solutos no

interstício medular diminui a reabsorção de água no túbulo coletor, aumentando

a sua eliminação. A eliminação de sódio e água aumenta a eliminação de K+ e

H+, processo acelerado pela aldosterona.

Os principais diuréticos de alça são a Furosemida e a Bumetanida

(BRAUNWALD, E. 1997).

c) Diuréticos Tiazídicos

Seu mecanismo de ação é inibir a ação do íon transportador, Na+CL- no túbulo

distal com aumento de eliminação de Na+, Cl-, K+ e água.

Dos tiazídicos, os mais empregados são a Hidroclorotiazida e a Clortalidona

(MASSERLI, F.H. 1996).

39

d) Diuréticos Poupadores de Potássio

São diuréticos que eliminam sal e água, porém poupam o potássio. Agem

inibindo os canais condutores de sódio no túbulo coletor, como a amilorida e

triantereno ou bloqueando a aldosterona, como a espironolactona (MASSERLI,

F.H. 1996).

e) Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina

(ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos

tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de

ação. São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a

mortalidade cardiovasculares nos pacientes com insuficiência cardíaca, com

infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de

ejeção, de alto risco para doença aterosclerótica, sendo também úteis na

prevenção secundária do acidente vascular encefálico. Quando administrados a

longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com

nefropatia diabética ou de outras etiologias (LEWIS, 2003).

IECA x Diuréticos Poupadores de Potássio: Hipercalemia.

IECA x Corticoides: Antagonismo do efeito hipotensor.

IECA x AINE: Antagonismo do efeito hipotensor.

IECA x Lítio: Diminuição da depuração do Lítio.

IECA x Antiácidos: Redução da biodisponibilidade do Captopril.

IECA x Hipoglicemiantes (alguns): Aumento do risco de angioedema associado

ao uso de IECA.

40

4.10 TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO E ABORDAGEM

MULTIPROFISSIONAL

Sabemos que a obesidade e o ganho de peso são fortes e independentes fatores

de risco para a hipertensão, com isso estima-se que 60% dos hipertensos

apresentam mais de 20% de sobrepeso. Ensaios clínicos controlados

demonstraram que os exercícios promovem reduções de PA, estando indicados

para a prevenção e o tratamento da HAS.

Estudos de Ávila e colaboradores (2010) relatam que o excesso de peso se

associa com maior prevalência de hipertensão arterial desde idades jovens, e

que na vida adulta, mesmo entre indivíduos não sedentários um incremento de

2,4kg/m2 no índice de massa corporal acarreta em maior risco de desenvolver a

hipertensão. Em estudos de Costa et al (2009) e Nascente (2010) pode-se

verificar que a obesidade leva a um envelhecimento mal sucedido. O risco de

morrer apresenta uma relação com o índice de massa corporal, assim pessoas

com excesso de peso tem maior probabilidade de desenvolver várias patologias

como hipertensão, diabetes tipo 2, entre outras.

Peixoto e colaboradores (2006) sugerem que cerca de 70% dos casos novos de

hipertensão arterial podem ser atribuídos à obesidade ou ao ganho de peso.

A forte associação entre a obesidade e a hipertensão arterial, indica a urgência

de medidas educativas capazes de atuar sobre os fatores de risco que podem

determinar a prevalência da hipertensão arterial (JARDIM,2007).

As atividades físicas reduzem a mortalidade por problemas cardiovasculares,

independentemente da pressão arterial e de outros fatores de risco, existindo

fortes evidências de que a atividade física diminua a pressão arterial, predizendo

um envelhecimento saudável (COSTA et al ,2009).

Os hábitos alimentares saudáveis por meio da ingestão de frutas e verduras, a

redução de frituras e gorduras, além da moderação no consumo de bebidas

alcoólicas e tabaco podem trazer redução efetiva na pressão arterial.

41

O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de mudança

comportamental e da adesão a um plano alimentar saudável.Foi demonstrado

que manter o IMC abaixo de 25 kg/m² preveniu em 40% o desenvolvimento de

HAS em mulheres, em um estudo com seguimento médio de 14 anos.

Estilo alimentar, rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos

teores de gordura, tem importante impacto na redução da PA. Um alto grau de

adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão.

Para manter uma boa saúde cardiovascular e de vida, todo indivíduo deve

realizar pelo menos três vezes por semana, por no mínimo trinta minutos, alguma

atividade física, desde que tenha condições de realizá-la, porque além de facilitar

a perda de peso, a atividade física auxilia no controle da pressão arterial

(LEWINGTON, 2002).

O sal é o mineral com maior número de funções no nosso organismo. Ele ajuda

a abrir o apetite para diversos tipos de alimentos, estimula a produção de

diversas substâncias envolvidas no processo digestivo, controla o equilíbrio da

água, contribui para transmitir os impulsos nervosos do cérebro para todo o

corpo e, uma hora depois de ter sido ingerido, cumpre seu papel principal: regula

a pressão arterial. No entanto, para obtermos todos esses benefícios, é

necessária a ingestão de apenas 1,2 gramas de sal por dia. Isso equivale a um

pão francês e meio. É bem menos sal do que estamos acostumados. Em média,

a ingestão mundial de sal per capita é de 10 gramas diárias, enquanto que no

Brasil ingerimos uma média assustadora de 12 gramas per capita diariamente.

É mais do que o dobro do que consta nas novas diretrizes que acabam de ser

lançadas em conjunto pelas Sociedades Brasileiras de Nefrologia, Cardiologia e

Hipertensão, que recomendam o consumo de, no máximo, 5 gramas de sal por

dia.

A preocupação tem fundamento comprovado, isto porque a ingestão demasiada

de sal está associada a uma série de problemas de saúde, incluindo metade das

falências renais. Isso porque os rins têm uma capacidade limitada para filtrar e

excretar o sal. Quando o consumo é muito alto, o rim trabalha sob uma pressão

maior e pode ter seu funcionamento comprometido (RIELLA, 2010).

42

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Vista sob uma perspectiva crítica, a presente revisão permitiu concluir que: a

deficiência da adesão, entre os idosos portadores de hipertensão arterial, tem

relação direta com diversos fatores associados à falta de informação sobre o

tratamento. A educação ao paciente pode proporcionar a conscientização

quanto ao seu estado de saúde e à necessidade do uso correto dos

medicamentos, tornando o tratamento mais efetivo e seguro e a maior interação

entre os profissionais de saúde, em especial o médico, o farmacêutico e o

enfermeiro, poderá reduzir diversos problemas relacionados aos medicamentos,

da prescrição à administração e reduzir custos do sistema de saúde.

Ao longo desta avaliação demonstrou-se que serviços clínicos realizados por

farmacêuticos, notadamente os vinculados ao novo paradigma da atenção

farmacêutica, são exeqüíveis e contribuem para a diminuição da pressão arterial

de pacientes hipertensos não-controlados. Devido ao pouco tempo de uso

dessa prática profissional em atenção primária e secundária, novos estudos são

necessários para avaliar técnicas específicas de intervenção e confirmar a

proporção de pacientes que podem ser beneficiados.

Podemos concluir que o farmacêutico tem uma responsabilidade muito grande

em suas mãos quanto a atenção farmacêutica aos pacientes, e muito mais

quando relacionada aos pacientes idosos hipertensos, pois os idosos possuem

uma maior dificuldade na hora de tomar a medicação e na maioria das vezes

são várias medicações que coincidem no mesmo horário, que os levam a ter

dúvidas se ingeriram ou não a medicação.

Para isso o farmacêutico deve estar atento ao paciente e como ele faz uso da

medicação e se houve melhora ou não em seu quadro de saúde.

43

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