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Politraumatismo
pediátrico
• Lesiones penetrantes
– Localizadas en tórax, abdomen, cabeza y cuello
• Lesiones cerradas
– Lesiones importantes con compromiso fisiológico
• Quemaduras de alto riesgo: > 10% de segundo grado
> 5% de tercer grado
• Derivación a servicios especializados en niños con
quemaduras luego de la estabilización en el lugar del
incidente o en el primer centro de atención
CRITERIO PREHOSPITALARIO: LESIONES DE ALTO RIESGO
INMOVILIZACIÓN EN EL LUGAR
• A (AIRWAY): Mantenimiento de la vía aérea
• B (BREATHING): Respiración y ventilación
• C (CIRCULATION): Estado circulatorio y control de
hemorragias
• D (DISABILITY): Incapacidad, estado neurológico
• E (EXPOSURE): Exposición/entorno. Quite toda la ropa
al paciente
POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN PRIMARIA
– Mantener la posición neutra (línea media)
– Empujar mandíbula para abrir vía aérea y
proteger la columna cervical
– Inclinar la cabeza y levantar el mentón está
contraindicado
– Inmovilizar la columna cervical
A – VÍA AÉREA (EVALUACIÓN PRIMARIA)
• Vía aérea estable
• Si ES posible mantener la vía aérea:
- Maniobras para abrir la vía aérea
- Dispositivos: vía aérea oral o nasal
• Si NO es posible mantener vía aérea:
- Ventilación con bolsa-mascarilla
- Tubo endotraqueal (TE). Secuencia rápida de
intubación
- Cricotirotomía
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA DEL NIÑO
B - RESPIRACIÓN
Siempre:
• Evalúe la ventilación por minuto
• Determine la expansión torácica
• Ruidos respiratorios
• Ruidos cardiacos
• Percusión torácica
• Posición en la línea media
• Vía aérea “libre”
• Mascarilla de tamaño
adecuado
• Bolsa de tamaño
adecuado
VENTILACIÓN CON MÁSCARILLA
CON BOLSA Y VÁLVULA
• Evalúe el pulso, el estado de perfusión de los
órganos terminales (llenado capilar,
temperatura/apariencia de las extremidades,
SNC) y la presión arterial
• Controle hemorragias externas aplicando
presión directa sobre las heridas
RECUERDE: La hipotensión en los niños sólo
se manifiesta tardíamente, cuando ya se ha
perdido el 25- 30% de la volemia. Comience
de inmediato la resucitación intensiva con
líquidos, no la demore.
C – CIRCULACIÓN
D - INCAPACIDAD
• Determine el estado neurológico mediante una
evaluación rápida
• ¿El niño responde?
• Examen de pupilas y de motricidad
• Evaluar estado de conciencia:
AVPN (Alerta, respuesta a estímulo Verbal, respuesta
al estímulo doloroso- Pain, No responde)
E - EXPOSICIÓN
• Quite toda la ropa al paciente
• Efectúe un examen completo
• Evite que el paciente tome frío
• Glucosa, pruebas de
laboratorio
• Evaluación de los signos vitales
• Examen de cabeza a pies
• Evaluación de laboratorio
y radiológica
• Inmovilización y vendaje de
heridas con cuidado
POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN SECUNDARIA
SHOCK ASOCIADO CON TRAUMA
• Lesión de la médula espinal Distributivo
•Hemotórax masivo
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento
Obstructivo
• Contusión del miocardio Cardiogénico
• Hemorragia
• Quemaduras Hipovolémico
Causa Clasificar
PUNTUACIÓN DE TRAUMATISMO
PEDIÁTRICO
• El objetivo principal es evitar la lesión
secundaria
Inmovilización total!!!
Y referir al hospital
TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE LA
COLUMNA CERVICAL
• Lesión primaria – Cerrada o penetrante
Conmoción y contusión cerebrales, lesión axonal difusa, hemorragia intracraneal (epidural, subdural, intracerebral)
–Evaluar AVPN!!!
• Lesión secundaria – Consecuencia de efectos metabólicos
• Isquemia cerebral, edema cerebral
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
• Signos vitales
• Nivel de conciencia (AVPN)
• Fuerza muscular / tono
• Examen de nervios craneales
LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA (LCT)
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD
• Control de la vía
aérea
• Respiración
• Circulación
Mantener saturación de O2 > 95%
Intubar si GCS 8 o cuando sea
imposible mantener la vía aérea
estable
Mantener PCO2 35-40 mm Hg, a menos
que haya signos clínicos de hernia
cerebral o deterioro neurológico
que justifiquen una PCO2 más baja
transitoriamente
Establecer acceso IV
Evitar hipotensión: Usar vasopresores
para mantener la presión arterial
una vez que se ha recuperado el
volumen intravascular.
LCT: TRATAMIENTO
• Mantenga la cabeza en posición neutral. Utilice un collar
cervical rígido
• Administre sedación de corta acción y analgesia
– Midazolam (0,1 mg/kg) y Fentanilo (1-2 mcg/kg)
• Si hay signos clínicos de hipertensión intracraneal:
– Sedación, Manitol (0,5-1 gm/kg), e hiperventilación
(a una PCO2 de 25-30) hasta que mejoren los signos
clínicos
– Considere elevar la cabecera de la cama a 30 grados
• Coloque una sonda de Foley / SNG u OG
LCT: TRATAMIENTO
• Contusión /laceración pulmonar (53%)
• Neumotórax/hemotórax (38%)
• Fracturas de esternón/costillas (36%)
• Otras lesiones:
Cardiaca (5%)
Diafragma (2%)
Vasos sanguíneos mayores (1%)
LESIONES TORÁCICAS
• Simple / a tensión
– Desviación traqueal
• El aire entra en el tórax
– Pérdida de presión negativa – Colapso pulmonar
• Neumotórax abierto
– Colocar parche oclusivo parcial
NEUMOTÓRAX
• Acumulación de sangre en el
espacio pleural
–Comprime el pulmón
• Tipo de lesión:
–Gran lesión pulmonar
–Compromiso de grandes
vasos
• Hipovolemia
HEMOTÓRAX
• Tríada de Beck: pulso disminuido, plétora yugular,
RsCs velados
• Líquido en el saco pericárdico
• Compresión cardíaca, ↓ gasto cardíaco
• Obstaculiza el retorno venoso
• Disrritmias
• Pericardiocentesis
TAPONAMIENTO CARDIACO
• Tercera causa de muerte en niños después de las
lesiones en cabeza y tórax
• Hipovolemia silente
• Órganos sólidos o vísceras huecas
– El bazo es el más frecuente
• Características especiales del abdomen pediátrico
LESIONES ABDOMINALES
• INMOVILIZAR !!!
–Limpiar y vendar heridas
–Diferentes tipos de
inmovilización
– Inmovilizar articulación
proximal y distal
•Manejo del dolor
LESIONES ÓSEAS Y EN EXTREMIDADES TRATAMIENTO INICIAL
• Implican una fuerza
considerable
– Busque otras lesiones
• Más complicaciones
– Infecciones, síndrome del
compartimiento
• Tratamiento
– Limpiar, cubrir, no suturar,
– Antibióticos IV, mantener
ayuno e inmovilizar.
• Se necesitará lavado
quirúrgico
FRACTURAS EXPUESTAS
• Asociadas con accidentes de alta energía
– La pérdida de sangre puede ser importante
• Fractura en el anillo pélvico:
Fractura simple: generalmente estable
Fracturas múltiples: inestabilidad
– Lesiones genitourinarias
– Lesiones abdominales
– Alteraciones vasculares
(ruptura de la vena pélvica)
FRACTURAS PÉLVICAS
• Leve
– < 10 % superficie corporal, segundo grado; < 1% tercer grado
• Moderada
– 10-30% superficie corporal, segundo grado; 1-10% tercer grado
– Excluye manos, pies o genitales
• Grave
– Lesión por inhalación
– > 30% superficie corporal, segundo grado; > 10-20% tercer grado
– Complicación por fractura
– Quemaduras eléctricas o químicas extensas
QUEMADURAS: CATEGORIZACIÓN
• Lavar con abundante agua los agentes químicos
• Quitar la ropa
• Cubrir quemaduras con vendajes o sábanas limpias
– Evita la contaminación, alivia el dolor
• Mantener abrigado
• Administrar medicación para el dolor
• Administrar líquidos – Regla de los nueves…
– >10% superficie corporal en niños
– IV vs oral (se puede intentar hasta con un 25% SCQ)
QUEMADURAS: TRATAMIENTO
REGLA DE LOS NUEVES
SUPERFICIE PALMAR
LESIÓN POR INHALACIÓN
El paciente se desmaya…
•Fuego y humo en área cerrada
•Dificultad respiratoria u obstrucción de las vías aéreas
superiores
•Ceniza alrededor de boca o nariz
•Cejas o pestañas quemadas
•Quemaduras en la cara o el cuello
Con frecuencia se observa edema de las vías aéreas superiores durante
las 6-24 h luego de la lesión
Tratamiento:
-Aleje al paciente del gas, permitiéndole respirar aire u
oxígeno
-Asegure la permeabilidad de la vía aérea: La obstrucción temprana
de la vías aéreas superiores se maneja con intubación
-100% FiO2
• Indicación de escarectomía: espesor completo, quemaduras circunferenciales de los miembros y el tórax
QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES ¿ESCARECTOMÍA?
• Las bombas y explosivos causan lesiones
particulares
• Entre los sobrevivientes:
– Las lesiones incluyen heridas penetrantes y
traumatismos cerrados
– La lesión de pulmón es la lesión letal más común
• La mitad de todas las víctimas buscarán atención
médica dentro de la primera hora.
• Triángulo de Triage invertido ▼ Primeros pacientes: Menos lesionados
A continuación, los más lesionados
LESIONES POR EXPLOSIONES
• Lesión primaria:
(Exceso de presión provocado por onda
expansiva)
• Lesión secundaria:
(Escombros y objetos volantes)
• Lesión terciaria:
(Por lanzamiento del cuerpo de la víctima)
Afecta cavidades que contienen aire
(pulmones,oídos)
Embolia gaseosa (ACV, abdomen agudo,
lesión medular)
Heridas penetrantes o lesiones cerradas
(i.e. ojos 10%)
Fracturas, lesiones cerebrales,
amputaciones traumáticas …
EXPLOSIONES MECANISMOS DE LESIÓN
Lesiones varias:
Quemaduras, aplastamiento, inhalación de humo o gases tóxicos,
etc.
• Onda expansiva
• Lesión mortal más frecuente
• Puede observarse 48h más tarde
• Tríada: apnea, bradicardia,
hipotensión
• Sospeche si observa disnea,
tos, hemoptisis, dolor torácico,
hipoxia
• Rx Tórax: patrón en “mariposa”
.
EXPLOSIONES LESIÓN PULMONAR
• La lesión craneal grave es la causa principal de muerte
– Las hemorragias subaracnoidea y subdural son las
causas de muerte más frecuentes
• Lesiones cerebrales leves son muy frecuentes pero
pueden pasar desapercibidas
• Los signos y síntomas pueden ser muy leves
– Problemas de memoria, dolores de cabeza, desmayos,
marcha irregular, visión borrosa, irritabilidad y confusión
EXPLOSIONES LESIONES CEREBRALES
• Estructuras gastrointestinales que contienen gas
• Petequias, hemorragias, hematomas intramurales grandes
– El exceso de presión puede provocar laceración
intestinal y perforación de intestinos
• El colon es el órgano lesionado con más frecuencia
• Las rupturas pueden ocurrir agudamente días después por
elongación, isquemia y debilitamiento de pared intestinal
• Neumoperitoneo a tensión
Ann Emerg Med 2001
EXPLOSIONES LESIÓN ABDOMINAL
• Shock hipovolémico descompensado
• Alteraciones metabólicas y electrolíticas:
hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis metabólica
• Insuficiencia renal aguda mioglobinúrica
• Síndrome del compartimiento
Tratamiento : expansión masiva del volumen
intravascular; asegurar diuresis alcalina (manitol);
detectar alteraciones metabólicas
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
CAUSAS DE MUERTE
• Presión en compartimiento muscular isquemia
necrosis muscular y daño nervioso
• El compartimiento anterior de la pierna se ve afectado
con frecuencia
• El trauma no necesariamente debe ser grave
– El trauma grave compromete la integridad del
compartimiento
• Dolor (Pain), especialmente con la extensión pasiva
• Ausencia de Pulso, Parestesia, Palidez, Parálisis
• Confirmación por medio de mediciones directas del
compartimiento
SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO
¡Muchas
gracias!