Atención Primaria en Salud · Atención Primaria en Salud Situación y Retos en la República Dominicana 4 1.2 Características generales del sistema dominicano de salud 31 1.3 Principales

Atención Primaria en SaludSituación y Retos en la República Dominicana

Adalberto GrullónDirector y redactor principal

Rebeca GoetzCoordinadora general

Equipo de InvestigaciónRafael Jovine

Katherine JavierAdagel GrullónRebeca Goetz

Adalberto GrullónMarisela Duval

CONSEJO CONSULTIVO

Marisela DuvalNicomedes Castro

Noris DecenaArismendi Díaz Santana

Andrea FerrerasAlba Reyes

Francisca Peguero

AUSPICIOSAlianza por el Derecho a la Salud

(ADESA)

COAUSPICIOSOxfam-Intermon

American Jewish World Service

Diseño de portada: Sughey E. Abreu BaezDiagramación: Santiago Rivera

Impreso en Santo Domingo, República Dominicana


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Presentación 5

Resumen Ejecutivo 7

Inversión en salud 8El Primer Nivel de Atención en la cola de la inversión 9Centros de Atención Primaria y red pública de salud 10Centros de Diagnóstico 12Situación de los Centros de Atención Primaria 12Personal de las UNAPS 13Equipamiento, medicamentos e insumos 14Servicios que prestan las UNAPS 15Identificación de los Centros y las Unidades de Atención Primaria 15Servicios nocturnos y en días feriados 16Cumplimiento de protocolos 16¿Quiénes utilizan con mayor frecuencia los servicios clínicos de las

UNAPS? ¿Cuál es el nivel de utilización de esos servicios?17

Perfil de los usuarios y usuarias encuestados 18

Introducción 21

Objetivos, características, alcance y metodología de la investigación

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1.1 Objetivo general 251.2 Objetivos específicos 251.3 Carácter y alcance de la investigación 251.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos e informa-

ciones26

Capítulo 1. Contexto de la salud en la República Dominicana 29

1.1 Marco legal del derecho a la salud 29

Tabla decontenido


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1.2 Características generales del sistema dominicano de salud 311.3 Principales indicadores de salud 321.4 Organismos públicos de salud y gobernanza 351.5 La red pública de salud 381.6 El Seguro Familiar de Salud (SFS) 38

Capítulo 2. Atención Primaria en Salud (APS) 41

2.1 El Primer Nivel de Atención en Salud 422.2 Funciones del primer nivel de atención 442.3 La Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) 442.4 Los Centros de Atención Primaria 472.5 Las Unidades de Atención Primaria (UNAP) 47

Capítulo 3. Apuntes sobre las asignaciones presupuestarias a Centros del Primer Nivel de Atención

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3. 1 Panorama general e historial del gasto total en salud 503.2 Asignaciones Presupuestarias en salud pública y sus características 523.3 Sobre el Servicio Nacional de Salud. 553.4 Sobre la provisión de servicios de salud en establecimientos

del primer nivel57

3.5 Sobre las asignaciones de recursos por regiones 583.6 Sobre el presupuesto por productos y servicios 58

Capítulo 4. Diagnóstico de la Atención Primaria en Salud (APS) en la República Dominicana

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4.1 Análisis de la encuesta aplicada a coordinadores y coordinadoras

de UNAPS61

4.2 Análisis encuesta satisfacción de usuarios y usuarias 96

Capítulo 5. Análisis de las entrevistas a actores del sistema de salud y seguridad social

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Conclusiones y recomendaciones 125

Bibliografia 129


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Presentación

Cuando se asumió la iniciativa de realizar el presente estudio, surgie-ron varias preguntas cuyas respuestas se convirtieron en retos: ¿Quién o quienes lo llevarían a cabo? ¿Con qué recursos? ¿Qué se lograría con la investigación? ¿Posee ADESA la capacidad para realizar una tarea de esta naturaleza, sin descuidar sus actividades cotidianas por el ejercicio del derecho a la salud? Las respuestas las encontramos con cierta facilidad, dada la calidad humana y el espíritu de solidaridad que priman entre la membresía y relacionados con esta coalición de organizaciones sociales.

Diseñado el proyecto, se identificaron voluntarias y voluntarios para conformar el equipo de investigación en el que se conjugaron juven-tud, experiencia, conocimientos académicos y vocación de servicio. Ese equipo quedó integrado por tres economistas jóvenes pero con importante experiencia acumulada en investigación: Katherine Javier, Rafael Jovine y Adagel Grullón. También formaron parte del equipo la socióloga Marisela Duval, los periodistas Adalberto Grullón y Noris Decena y ex la experta en proyecto Rebeca Goetz. Paralelo al equipo de investigación se conformó un consejo consulti-vo, compuesto por Alba Reyes, coordinadora de ADESA; la profesora Marisela Duval; Nicomedes Castro, miembro de INSALUD y del comité coordinador de ADESA; Arismendi Díaz Santana, economista experto en seguridad social;; Andrea Ferreras y Francisca Peguero, dirigentas de la Asociación Nacional de Enfermería (ASONAEN).

No se contaba con recursos económicos para ejecutar el proyecto, por lo que se hizo un “serrucho” (colecta espontánea entre amigos y amigas). Dos instituciones solidarias hicieron la mayor contribución: Oxfam-Intermon y American Jewish World Service (AJWS). Sus apor-tes fueron decisivos para poner en marcha el proyecto, que seguiría dependiendo del trabajo voluntario. Hubo aportes de capacidades, de


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tiempo, de ideas y conocimientos. Se creó una red de 72 encuestadores y encuesta-doras voluntarias para aplicar las dos encuestas en todo el territorio nacional. Muchas personas prestaron sus vehículos para el desplazamiento a ciudades y zonas rurales, además de entregarse con entusiasmo al levantamiento de informaciones. Cabe des-tacar que el equipo de investigación fue de carácter honorífico.

En definitiva, este proceso de investigación participativa constituyó una rica expe-riencia que fortaleció la unidad y la confraternidad de ADESA y de su membresía y aumentó su legión de colaboradores. Ese es un valor agregado a los valiosos hallazgos de la investigación.

El presente documento es un modesto aporte al debate nacional sobre Atención Primaria en Salud. Además constituye una herramienta pedagógica, que ADESA usará en los procesos de educación interna y de incidencia pública, necesarios para el empo-deramiento de la población en el tema de salud como un derecho fundamental por el que debemos luchar de manera prioritaria.


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Resumen Ejecutivo

La República Dominicana comenzó a gestar en los años 90 una re-forma del sistema de salud y de seguridad social con los auspicios y el financiamiento de organismos internacionales, especialmente del Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Las organizaciones multilaterales especializadas en salud (OMS y OPS) participaron en las reformas pero el papel protagónico lo tuvieron quienes prestaron el dinero, originalmente unos U$105 mi-llones de dólares.

La rectoría del proceso de reforma fue encomendada a la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), entidad creada mediante decreto No. 308-97, del 10 de julio del 1997. Ese organismo suplantó funciones esenciales de la entonces Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), hoy ministerio. En el año 2016 la comisión fue disuelta, también mediante un decreto presidencial.

Después de una década de gestación y debate, en el año 2001 inicia una amplia reforma estructural y conceptual del sistema de salud que prometía a la población un mayor acceso a los servicios sanitarios.

La Reforma nace inspirada en modelos sanitarios y de seguridad social instalados en Chile, Colombia y otras naciones de América Latina y el Caribe en concordancia con las políticas neoliberales que impulsaban los grandes centros económicos mundiales, los cuales ponían énfasis en la privatización de los servicios básicos y en el libre funcionamiento de los mercados.

El marco regulatorio de esa reforma, y del nuevo sistema de salud que ella creaba, está compuesto por dos leyes, ambas del año 2001: 1) Ley General de Salud No.42-01; y 2) La Ley No. 87-01, que crea el Sistema


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Nacional de Seguridad Social. En adición a estas legislaciones se emitieron decretos y reglamentos complementarios.

Esas reformas sanitarias del año 2001 parieron un sistema de salud de alta complejidad y de difícil aplicación.

Una de las consecuencias directas que se atribuyen a estas reformas es el creciente debilitamiento de la rectoría estatal en el diseño e implementación de políticas sanita-rias, mientras aumenta impresionantemente el negocio privado de la salud. El Estado posee dos organismos rectores de política de salud: el Ministerio de Salud Pública y el Consejo Nacional de la Seguridad Social. Existen otras nueve instituciones estatales de salud, casi todas autónomas y sin que se creara un órgano eficaz de coordinación y supervisión.

Este modelo de atención se basa en buscar respuesta a demandas episódicas por condiciones agudas en centros hospitalarios con derroche de tecnologías y atención especializada. Las reformas e inversiones se han orientado a una modernización tec-nológica y han quedado atrapadas en las modalidades tradicionales de gestión y pres-tación de servicios. La promoción de la salud y la prevención de enfermedades están muy lejos de ser un componente prioritario de las políticas públicas.

Inversión en salud

El gasto corriente total en salud se sitúa en 6.1% del PIB, equivalente a RD$ 221,525.5 millones. La distribución general de recursos indica que el gasto privado (53.3%) es superior al gasto público (46.7%). Por su parte, la forma-ción bruta de capital aporta un 0.3% del PIB adicionales.

El gasto público total está integrado tanto por esquemas gubernamentales (gasto directo del gobierno central), como por el gasto en seguridad social. Por su parte, el gasto privado lo conforman el pago directo de los hogares y los pagos voluntarios de instituciones sin fines de lucro a los hogares, así como seguros voluntarios. El pago directo de los hogares asciende a 2.7% del PIB, siendo el doble que el gasto directo computado del gobierno central.

Al examinar la evolución histórica por fuentes de financiamiento dentro del total de re-cursos en salud, llama la atención no solo que los gastos de bolsillo y de aseguramiento tienen mayor peso ponderado que el gasto directo del gobierno central, sino también


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que ambos registran una mayor tasa de crecimiento en la última década. Para el año 2017 el gasto de bolsillo representó cerca del 45% del total de gastos corrientes en salud, seguido del gasto en aseguramientos (incluyendo los subsidiados, contributivos, complementarios y otros) con 34.2%. El gasto directo del gobierno central apenas representa un 21% del volumen total de gastos corrientes en salud.

Ni la inversión pública del gobierno ni la entrada de los regímenes contributivos y subsidiados de la seguridad social, han podido detener la escalada alcista del gasto de bolsillo de los hogares en servicios de salud.

La tendencia en los últimos 20 años de inversión pública en el sector salud no alcanza siquiera el 2% del PIB. De hecho, la proyección oficial para el período 2020-2022 es que se reduzca hasta el 1.7% del PIB. Estas cifras se alejan bastante del mandato de incremento quinquenal previsto en la Estrategia Nacional de Desarrollo, que sitúa en un 4% del PIB la inversión pública en salud para el año fiscal 2020. Es decir, que actual-mente se invierte solo la mitad del presupuesto requerido en salud pública, lo cual aleja aún más las posibilidades de cumplir con la asignación del 5% del PIB al sector salud para el año 2030.

A esa pobre inversión se añade la baja calidad del gasto estatal en salud. Las construc-ciones y equipamientos de hospitales de tercer nivel, el mantenimiento y ampliación de la burocracia del Sistema Nacional de Seguridad Social y del Ministerio de Salud consumen gran parte de los recursos destinados al sector.

El Primer Nivel de Atención en la cola de la inversión

Para el año 2019 la asignación prevista para los centros de atención prima-ria asciende a unos RD$ 3,793.3 millones. Esta cifra representa un 9.2% del presupuesto previsto para el SNS y apenas un 4.6% del presupuesto total del Ministerio de Salud Pública. Por lo que menos de 5 de cada 100 pesos invertidos en salud son dedicados al primer nivel de atención.

Al desagregar por actividades, resulta curioso el gran cúmulo de recursos que se concentran en las denominadas äcciones comunes¨. Prácticamente, un 98.4% de las asignaciones al Primer Nivel de Atención son administrados de forma directa por la ¨dirección y coordinación¨ del programa. Lo anterior estaría indicando que apenas un 1.6% del monto total previsto para el año 2019 se transfiere directamente a las nueve (9) regionales de salud en el territorio.


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Para el caso del Servicio Nacional de Salud, del uso de recursos asignados a los esta-blecimientos de Primer Nivel de Atención solo se establecen metas por cobertura o población atendida por región. No hay compromiso alguno de indicadores de calidad, condiciones de trabajo del personal médico o de eficiencia en el servicio, como sí ocurre en otras instituciones públicas.

Al cruzar las cifras de proyecciones de población atendida con los montos de recursos directamente asignados a las regionales en el Primer Nivel de Atención, se revela que el gasto per cápita o por habitante promedio apenas asciende 6.9 pesos por paciente atendido. El gasto per cápita en el Primer Nivel de Atención no es ni remotamente comparable al de los establecimientos autogestionados y no autogestionados. En los establecimientos no autogestionarios el gasto per cápita asciende a 77.5 pesos por pacientes, siendo 11 veces mayor que en los Centros de Primer Nivel de Atención.

Ante las limitaciones en el funcionamiento de establecimientos de Primer Nivel de Atención, prevalece una distribución desigual de recursos por tipo de establecimiento sanitario, lo cual corrobora que los recursos públicos se concentran mucho más en centros hospitalarios urbanos especializados, siendo pírrica la asignación establecida para la puerta de entrada al sistema.

En este contexto, el Primer Nivel de Atención del sistema tiene escasa capacidad reso-lutiva y no responde a los perfiles de salud del país que han surgido por la transición demográfica y epidemiológica.

Centros de Atención Primaria y red pública de salud

La red estatal de centros de salud está compuesta por cerca de 1, 679 estable-cimientos que abarcan 1,450 centros del Primer Nivel Atención; 40 centros de diagnóstico clínico de Atención Primaria y 189 Centros Especializados de Atención a la Salud (CEAS), entre los que se encuentran 13 hospitales regio-nales, 32 hospitales provinciales, 122 hospitales municipales y 19 hospitales de referencias.

Los servicios de Atención Primaria en Salud, que presta el Estado, son canalizados especialmente a través de una red de 1,490 establecimientos (Incluidos los recién edificados 40 centros de diagnóstico clínico). Esto significa que el 91% de todas las infraestructuras de salud gubernamentales (1,639 establecimientos) están dedicadas exclusivamente a la Atención Primaria. La cantidad, sin embargo, es inversamente


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proporcional a la inversión y a la calidad de los servicios, como se verá más adelante.De acuerdo al registro del Servicio Nacional de Salud (SNS), desde los centros antes mencionados operan 1,658 Unidades de Atención Primarias (UNAP).

La población que debe atender cada UNAP oscila entre 500 y 700 familias, según la reglamentación del Ministerio de Salud (ver Reglamentos de la Ley General de Salud 42-01, Volumen II, 2005) Por tanto, deberían estar funcionando más de 5,755 UNAPS para cubrir la totalidad de la población dominicana, compuesta por 3, 453,150 hogares y más de 11 millones de personas.

A abril 2019, el 29.8% de las Unidades de Atención Primaria estaban deshabilitadas, por causas diversas:

Cierre definitivo o temporal de los centros de Atención Primaria donde operaban Falta de personal (médicos, enfermeras, promotores) No se había iniciado y/o completado el proceso de constitución (diagnóstico,

censo, fichas familiares).

Esto quiere decir que la cantidad de UNAPS en funcionamiento se reduce a 1,161, cifra equivalente a cerca de una quinta parte de las que necesita el país para garantizar una cobertura adecuada.

La mayoría de los UNAPS existentes se encuentran habilitadas en centros que operan desde antes de la primera década de los 2000. El 13.7% de los Centros de Atención Primaria datan desde antes del año 1980. Un 20.0% se construyeron en la década de los 80 y un 15% entre el 1990 y el 1999. El período en que más Centros de Atención Primaria se habilitaron fue la primera década del presente siglo, con un 34.2%. Este pe-ríodo fue en el que más Centros de Atención Primaria se pusieron en operación (34.2% de los centros) y coincide con el cambio de modelo de salud impulsado y respaldado técnica y financieramente del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que prestó para tales fines unos 75 millones de dólares; y el Banco Mundial (BM) que aportó otros 30 millones de dólares. En el último decenio se registra una caída estrepitosa en la creación de centros, al bajar a un 16.3%.

Mientras que el período de menor inversión estatal en la habilitación de Centros de Atención Primaria en salud (2012-2019) coincide con un cambio interno de política estatal que privilegia las grandes construcciones para mejorar la salud especializada que se oferta en los hospitales de tercer nivel. En efecto, en los últimos siete años fueron intervenidos para reconstrucción unos 56 hospitales (regionales, provinciales y especializados). Al menos seis de ellos contaran con edificaciones nuevas.


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Centros de Diagnóstico

En el referido período (2010-2018) también se construyeron 40 Centros de Diagnóstico Clínico para la Atención Primaria, con una inversión total de 3,460, 502 millones de pesos, para un promedio de 86,512.55 pesos por cada centro. Cuentan con laboratorio, fonografía, equipos de radiografía, diabetología, odontología, psicología, fisiatría, medicina interna, pediatría y citología.

El equipo de investigación pudo observar que muchos de los centros de diagnóstico están ubicados al lado o muy cercanos de hospitales de segundo y tercer nivel. Esto es un error, según los especialistas, quienes opinan que debería ubicarse en la cercanía de los Centros de Atención Primaria y lejos de los hospitales.

De igual modo se recogieron denuncias que dan cuenta de deficiencias notables y falta de planificación en los centros de diagnóstico clínico, algunos de los cuales aún no funcionan después de uno y dos años de inaugurados. En otros hay equipos sin operar por falta de personal entrenado y debidamente capacitado.

Ni en el Ministerio de Salud Pública ni en el Servicio Nacional de Salud se pudo establecer la existencia de algún plan que justifique este programa de construcciones y reconstruc-ciones de hospitales especializados. Ninguna institución estatal asume responsabilidad en el descuido de las infraestructuras del Primer Nivel de Atención en Salud.

Situación de los Centros de Atención Primaria

Los Centros de Atención Primaria constituyen la casa donde generalmente habitan las UNAPS aunque algunas de ellas fueron localizadas en hospitales de segundo y tercer nivel. En la mayoría de los casos se trata de edificacio-nes viejas y se encuentran en mal estado.

El 69.0% de estos locales son propiedad estatal, un 16.8% son locales alquilados y el 14.2% restante fueron construidos por la comunidad.

Alrededor del 45% de los centros analizados, cuenta con 3 habitaciones o menos. A pesar de que no se han establecido estándares mínimos para la infraestructura de las


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UNAPS, estos resultados reflejan las limitaciones de espacio de los mismos y por tanto constituye un elemento que debe ser evaluado.

Estos datos dan cuenta, por un lado, de la baja inversión estatal en infraestructura para Atención Primaria, y por otro lado, indica que es significativa la participación comuni-taria en la gestión de la salud.

Personal de las UNAPS

Las Unidades de Atención Primaria en Salud (UNAPS) son esencialmente grupos pequeños de profesionales, técnicos y trabajadores especializados en salud familiar y comunitaria dotados de los insumos y las condiciones adecuadas para realizar sus funciones. La investigación de campo reveló que el 97% de las UNAPS operan con un personal mínimo compuesto por un médico, una enfermera y un promotor (a).

Al frente de estos equipos deberían estar especialistas en medicina familiar o comu-nitaria. Sin embargo, la realidad es que solamente un 5.2 de quienes coordinan las UNAPS son médicos familiares.

El 58.8% de las UNAPS son dirigidas por médicos pasantes, quienes aún no tienen la autorización legal correspondiente para ejercer la medicina, y además permanecen en esas funciones solamente por diez meses, tiempo insuficiente para hacer y estrechar vínculos con la comunidad y las familias que las habitan.

Un 20.3% de quienes coordinan estos espacios fueron designados como médicos asis-tentes y otro 15.7% son médicos generales.

Resulta inexplicable desde el punto de vista del derecho a la salud y de la gerencia co-rrecta que falten designaciones de médicos familiares en las UNAPS en un país donde hay cientos de estos profesionales trabajando en hospitales del tercer nivel de atención en labores clínicas. Además, la Sociedad de Medicina Familiar, afirma que cerca de mil de sus integrantes están desempleados.

Otro dato importante se refiere al tiempo de permanencia del personal médico y de enfermería en las UNAPS. Es notorio que el 40.3% de ese personal tiene menos de un año laborando en los centros de atención primaria y por tanto en alguna UNAP.


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El porcentaje se eleva a un 54% cuando se le suma el 13.8% que tiene laborando entre uno y dos años. Esta inestabilidad conspira contra uno de los propósitos principales de la atención primaria en salud: lograr confianza, compenetración y vínculos estrechos entre el personal médico y las familias.

Si se compara a médicos y enfermeras/as en la permanencia en las UNAPS puede ob-servarse una tendencia inversamente proporcional: bajísima permanencia de los médi-cos (el 51% tiene menos de un año) y alta permanencia de las enfermeras y enfermerps (51.4% lleva más de diez años en las UNAPS).

Equipamiento, medicamentos e insumos

Conviene aclarar que aunque la principal función de las UNAPS es en el ám-bito de la promoción de una vida sana y la prevención de enfermedades, éstas también realizan una función clínica, curativa. Están ubicadas en el corazón de las comunidades (barrios, parajes), muy cerca de las familias. Deben estar preparadas para auxiliar a las personas en caso de emergencia y para diagnosticar situaciones de salud. Sin equipos e insumo esa función es imposible de realizarse.

La encuesta reveló que ninguno de los centros de atención primaria ni de las UNAPS que funcionan en ellos cuenta con el equipamiento necesario para prestar buenos servicios.

Al inventariar un listado de los 22 insumos indispensables que deben tener las UNAPS se verificó un déficit que oscila entre un 8.2% hasta un 41%.

En las UNAPS las vacunas nunca deben faltar. Sin embargo en más del 20% de éstas, nunca hay vacunas, según dijeron las personas consultadas. También son preocupante los fallos observados en la cadena de frío que debe existir a fin de conservar la calidad de los biológicos. La falta de nevera (21% de los casos) y de cilindros de gas (23%) reflejan un problema serio.

Nebulizadores y jeringas son los insumos más abundantes en las UNAPS y solo llegan al 79.3% y 71.4 % respectivamente.

El suministro de medicamentos es normal, según las personas encuestadas. Cerca del 84% de las UNAPS afirmaron recibir medicamentos y otros insumos en períodos


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comprendidos entre uno y dos meses. Esto quiere decir que el tiempo entre un envío y otro es satisfactorio y por tanto las quejas se centran en el déficit entre lo que se necesita y lo que llega.

Servicios que prestan las UNAPS

Las informaciones obtenidas a través de las encuestas expresan la importan-cia de las Unidades de Atención Primaria para aquellas comunidades don-de están radicadas. El 100% de estos espacios ofertan servicio de consulta médica, el 97.7% da seguimiento a pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, VIH…), el 94.6% implementa acciones de educación y promoción de la salud y el 94% da seguimiento a las embarazadas.

También el 89.6% atiende situaciones de emergencia y el 22% ha realizado partos fortuitos. El 78.2% tiene programa de vacunación mientras que el 91.9% participa en campañas de prevención de enfermedades.

El cuestionario que se usó en las entrevistas con coordinadores de UNAPS preguntaba sobre los motivos más frecuentes por los que las personas acudían a procurar servicios clínios. El 9% lo hizo por problemas de hipertensión; el 7.9% por infecciones respirato-rias agudas; el 7.3% para consulta de embarazadas; el 7% por infección de la piel y el 6.8% por infecciones vaginales.

Identificación de los Centros y las Unidades de Atención Primaria

Algo tan sencillo como poner un letrero de identificación en los Centros de Atención Primaria puede convertirse en obstáculos para acceder a ellos. Se pudo constatar que el 17% de los centros no tiene identificación visible mientras que casi la mitad (49%) de las UNAPS tampoco están debidamente identificadas.

En algunos Centros de Atención Primaria funcionan dos o más UNAPS. La identifica-ción visible de cada una evita confusiones y agiliza las atenciones a los usuarios y las usuarias.


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El 89% de las UNAPS disponen de una lista de servicios colocada en un lugar visible, de manera que quienes las visitan por primera vez sepan si están en el lugar apropiado. Las autoridades de salud diseñaron un cartel con ese listado. No se explica la razón de que un 11% de estos espacios carezca de ese cartel de servicios.

Servicios nocturnos y en días feriados

Las UNAPS, como se ha dicho reiteradamente, adicional a sus labores intrín-secas de promoción de vida sana y de prevención de enfermedades, ofertan servicios clínicos. Esto último es importante, especialmente en aquellos lu-gares donde no existen otras alternativas de salud.

La encuesta pudo determinar que el 58% de las UNAPS no ofertan servicios nocturnos, ni siquiera de emergencia, dejando a la población “a la buena de Dios” cuando se presentan circunstancias extraordinarias: partos, heridas, ataques hipertensivos, com-plicaciones diabéticas, etc.

Dos tercios de las UNAPS tampoco prestan servicios los fines de semanas, según confesaron las personas que dirigen estos equipos de salud. Solo el 35% respondió afirmativamente cuando se le requirió su horario de trabajo en fines de semana.

Cumplimiento de protocolos

¿Se cumple estrictamente el protocolo diseñado por las autoridades de sa-lud respecto a la composición y funcionamiento de las UNAPS?

Se les preguntó a las personas encargadas de las UNAPS que cuantas familias cubrían y las respuestas fueron las siguientes: el 17.1% atienden a menos de 500 familias; el 40.8 tiene asignadas entre 500 y 1000 familias; un 13.3% atiende entre 1000 y 2000 familias; un 14.6% cubre más de 2,000 y menos de 5,000 familias.

De acuerdo al reglamento del Ministerio de Salud sobre las UNAPS, cuando una comunidad excede de dos mil familias deben constituirse dos UNAPS y así sucesivamente.


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Es muy preocupante saber que el 31% de las UNAPS carece de promotores y promoto-ras asignados al seguimiento del vínculo con las familias cuya salud debe proteger. El tema es más grave porque se pudo establecer que muchos de los promotores existen-tes carecen de la capacidad y de la vocación de servicio que se necesitan para cumplir sus funciones con calidad y oportunidad.

La red de promotores/as es vital para el desempeño de las UNAPS. A través de ella se mantienen una comunicación fluida con los y las usuarias y el equipo médico-técnico.

Las familias cuya salud cubre una UNAPS deben estar inventariadas y poseer cada una de ellas fichas con su historial clínico. La encuesta indagó sobre la frecuencia con que se actua-lizan esas fichas. El resultado es que el 42% respondió que se actualizan cada seis meses, un 35% dijo que cada vez que va un paciente, el 3% dijo que cada año y un 14% no sabe.

Una alta proporción, el 93% de las y los encuestados, dijo que la UNAP en la que labora posee datos de la población por grupos etarios y grupos prioritarios. Esto es positivo.

Las respuestas de las y los coordinadores de UNAPS indican que éstas tienen un fuerte vínculos con las comunidades. El 76% dijo que su UNAP dispone de un listado donde están identificados los grupos organizados y los actores claves de la comunidad; el 81% aseguró que se involucra a la comunidad en las actividades de planificación, pro-gramación y evaluación de los servicios que oferta la UNAP mientras que el 78.7% dijo que existe un plan anual o semestral donde se propician intervenciones de acuerdo a los problemas identificados en la comunidad.

El 89.2% afirmó que la UNAP posee vínculos con las organizaciones e instituciones de la comunidad y el 82.3% realiza planes con estas instituciones y con el comité local para atender las necesidades y problemas de salud de la comunidad y resolver situaciones de emergencia en caso de desastre.

¿Quiénes utilizan con mayor frecuencia los servicios clínicos de las UNAPS? ¿Cuál es el nivel de utilización de esos servicios?

Un promedio de 25 personas acude diariamente en busca de servicios clíni-cos a cada UNAP. El 39.4% de ellas atiende hasta 20 personas diariamente; un 32.1% recibe entre 20 y 30 usuarios; un 19.1% presta servicio cada día más de 31 y menos de 50 personas. Solamente el 9.3% dijo que atendía más de 50 pacientes diario.


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Perfil de los usuarios y usuarias encuestados

Para determinar el nivel de satisfacción de los beneficiarios/as que utilizan los servicios de las UNAP, se llevó a cabo una encuesta a nivel nacional. En esta se consultaron 1,011 usuarios, de los cuales el 63% eran mujeres.

Se destaca que existe una sobrerrepresentación de personas desempleadas que re-curren a las UNAPS, ya que un 43.3% de los usuarios encuestados no tenía trabajo. En adición, el 83.6% señaló que el ingreso mensual de sus hogares no superaba los RD$15 mil. Esta situación puede estar estrechamente vinculada con la capacidad que estos exhibían para costear sus servicios médicos. De hecho, un 52.7% de los encuestados/as manifestó que había experimentado dificultades para cubrir los costos de salud de su familia.

En lo que respecta al uso de los servicios de las UNAPS, los usuarios y usuarias indicaron que la principal razón por la cual acudían a estas era por consultas de salud (60.8%), seguido por chequeo general (24.2%). Del total de encuestados, un 39.2% expresó haber sido referido a un especialista, observándose el mayor número de referimiento a cardiólogos (29.6%), ginecólogos (13.5%), ortopedas (7.7%) y gastroenterólogos (4.1%). Por otro lado, a un 65.1% de los pacientes le fueron indicados análisis.

Cerca del 60% de los usuarios y usuarias expresaron que utilizan los servicios de las UNAPS desde hace más de tres años.

El 82.6% de los pacientes manifestó que no le resulta difícil trasladarse a las UNAP. Mientras que a aquellos que sí le resulta difícil lo atribuyeron al costo del transporte o a que la UNAP le quedaba lejos (73.8%), a la condición del camino hacia estos centros (24.1%), y a problemas de salud que le dificultan el traslado (2.1%).

El tiempo de espera previo a ser atendido, es regularmente menor a una hora. El 88.2% de los usuarios señaló que su tiempo de espera se corresponde con este rango.

La mayoría (83.6%) de los pacientes indica que podría recibir una visita médica domici-liaria en caso de necesitarlo. En adición, el 68.5% de los usuarios conoce de campañas u operativos de salud realizados recientemente en la comunidad. Lo anterior sugiere que se han realizado esfuerzos para comunicar a los usuarios el alcance de los servicios provisto por las UNAPS.


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En general, los usuarios y usuarias de las UNAPS consideran que su doctor conoce su condición de salud, afirmándolo el 89.8% de las personas consultadas. El uso de registros de visitas parece estar relacionado con qué tan bien conocen los doctores la condición o problemas de salud de los usuarios de las UNAPS.

Es importante precisar, que el no conocimiento de la situación de salud de los pacien-tes puede también deberse al nivel de rotación del personal, especialmente de los médicos pasantes que solo permanecen 10 meses en las UNAPS.

El 85.2% de los usuarios y usuarias señaló que su doctor le pregunta sobre las enfer-medades o condiciones de salud que corren en su familia, lo cual es consistente con el porcentaje de pacientes que afirmó que su doctor estaba bien informado de la condi-ción de salud que padecía, que fue cercano a un 90%. De igual manera, el 86.3% de los pacientes reconocen que los doctores de las UNAP están conscientes de los problemas de salud que aquejan la comunidad.

A pesar de las deficiencias encontradas en materia de infraestructura, y la falta de personal en una parte importante de las UNAPS, los usuarios y usuarias se encuentran satisfechos con los servicios que allí se ofrecen. En efecto, el 93.1% de los pacientes encuestados/as indicó estar muy satisfecho o satisfecha con los servicios de la UNAP.


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Introducción

“La salud no solo es un derecho fundamental, sino además una condición que permite

el goce pleno de otros derechos” (Bárcena, Alicia: 2017)

El sector salud de la República Dominicana tiene diversos frentes abiertos en la presente coyuntura. Uno de esos frentes se refiere a la Atención Primaria en Salud (APS), alrededor del cual existe un encen-dido debate, desatado por una propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) para la implementación de la Estrategia de Atención Primaria en el Seguro Familiar de Salud (SFS).

La propuesta de la SISALRIL se presentó ante el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en octubre del año 2018 y de inmedia-to encontró una rotunda oposición de los prestadores privados de servicios de salud, es decir, de las clínicas, las sociedades médicas especializadas y del Colegio Médico Dominicano (CMD).

Este debate sobre la Estrategia de Atención Primaria y el Primer Nivel de Atención en Salud se produce en un contex-to caracterizado por múltiples cuestionamientos al enfoque y al contenido del actual modelo sanitario del país.

Saber cuáles son las causas, cuál es la magnitud y cuáles pueden ser las posibles soluciones a los problemas de salud del país es una condición indispensable para tener éxito en cualquier estrategia de salud integral.

El país necesita determinar, con carácter de urgencia, cuál es su ver-dadera situación de salud.


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Ante las grandes limitaciones para hacer un diagnóstico global y detallado del proble-ma, surge la alternativa de hacerlo por parte. ¿Por dónde comenzar?

La Alianza por el Derecho a la Salud (ADESA) tiene entre sus planes disponer de un diagnóstico completo del sistema de salud dominicano. Ha optado por comenzar es-tudiando la Situación de la Atención Primaria en Salud, con énfasis en los Centros y las Unidades de Atención Primaria del sector público, por ser éste indispensable en cualquier estrategia encaminada a lograr el acceso universal e integral de la población a servicios sanitarios de calidad y de manera oportuna.

La promoción de la salud integral y la prevención de enfermedades son funciones esen-ciales del enfoque estratégico y conceptual de Atención Primaria de Salud que asumió la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 y que ratificó 40 años después, en el 2018. La República Dominicana “asumió” ese enfoque internacional del tema.

¿Qué ha hecho y que está haciendo el Estado Dominicano en Atención Primaria en Salud? ¿Cuál es el balance de la política pública en esta área? ¿Qué es el Primer Nivel de Atención en Salud? ¿Qué son los Centros y las Unidades de Atención Primaria? ¿Qué importancia y cuantos recursos le asigna el Estado al Primer Nivel de Atención en Salud? ¿Por qué la estrategia de Atención Primaria no se ha implementado en el Seguro Familiar de Salud a 18 años de creada la ley que lo consagra? ¿Cuáles son los aciertos y las limitaciones de la Atención Primaria en Salud? ¿Desde un enfoque de derecho es válido promover y defender una estrategia de Atención Primaria?

Para buscar respuestas a esas preguntas, ADESA se propuso investigar el tema. Es así como surge la iniciativa de este estudio, limitado, modesto, pero oportuno y necesario para avanzar hacia un sistema de salud justo, inclusivo y enfocado en derecho.

Una vez tomada y socializada la iniciativa se procedió a elaborar el proyecto de inves-tigación y a reclutar voluntarios y voluntarias para su implementación. Además de la conformación de un equipo técnico, integrado por jóvenes investigadores, se creó un Consejo Consultivo, que asesoró y dio seguimiento al proceso de implementación del proyecto investigativo.

ADESA es una coalición de 56 organizaciones sociales, que incluyen confederacio-nes, federaciones y redes nacionales. Su estrategia de desarrollo prioriza tres puntos: articulación y movilización social; comunicación e incidencia pública; y Capacitación e investigación. Dentro de esta última prioridad se enmarca el presente trabajo, que será usado para la educación interna y externa y para avalar con datos la demanda de ADESA por una profunda reorientación del sistema de salud, que supere las exclusio-nes e inequidades que caracterizan el modelo sanitario actual.


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ADESA y sus organizaciones cuentan con cerca de 30 mil personas afiliadas que repre-sentan a los distintos sectores del pueblo en temas de salud. Estamos convencidas de que sin participación social no habrá cambio significativo en el sistema de salud del país.

Estamos conscientes además de que son tan grandes y graves los problemas estructu-rales, legales y financieros del sistema sanitario y para resolverlos se necesita aunar mu-chos esfuerzos y voluntades. Por tanto, los resultados de este estudio pueden contribuir a mostrar la pertinencia la firma de un pacto político y social por el derecho a la salud.

Aquí hay datos e informaciones, la mayoría de ellas de primera mano, que los hacedo-res de políticas públicas deberían tomar en cuenta y que también serán útiles para las personas e instituciones comprometidas con temas de salud.

La estructura de este informe se ha dividido en capítulos. En el que sigue a esta in-troducción se exponen los objetivos, las características, el alcance y la metodología utilizada en la investigación. En el capítulo tres se reseña y analiza el contexto general de salud de la República Dominicana, por considerar que conocerlo es imprescindible para entender la situación de la Atención Primaria.

Los conceptos básicos, los antecedentes y el contenido de la Estrategia de Atención Primaria en Salud quedan plasmados en el capítulo cuatro.

El capítulo cinco se concentra en exponer y analizar los resultados de las dos encues-tas (investigación de campo).

ADESA está consciente de que este es un aporte modesto para la comprensión del tema de la Atención Primaria. Por tanto, hay que seguir investigando la realidad sani-taria del país, siempre desde un enfoque de derecho.

El trayecto hacia un nuevo modelo de salud, enfocado en las personas, es largo y está lleno de obstáculos. Comenzamos a transitarlo y no descansaremos hasta alcanzar la meta propuesta.

Es oportuno recordar que el debate de los temas de salud históricamente se ha re-ducido a los grupos con intereses mercantiles, gremiales y políticos en el sector. Los usuarios y las usuarias de los servicios sanitarios siempre hemos estado al margen y con frecuencia nos han manipulado.

Este informe habrá cumplido con su cometido si contribuye al debate sobre Atención Primaria en Salud desde una perspectiva nueva: la participación del pueblo y sus orga-nizaciones en un asunto de interés común: el derecho a la salud.


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Objetivos, características, alcance y metodología de la investigación

1.1 Objetivo general

Determinar cuál es la trayectoria, la situación. los resultados y los retos de la estrategia de implementación de la Atención Primaria en Salud en el sector público y cuáles son las razones que impiden la entrada en vigencia en el sector privado de las disposiciones de la Ley 87-01 sobre la materia.

1.2 Objetivos específicos

a) Analizar el estado en que se encuentra la Atención Primaria en Salud en la República Dominicana

b) Pasar balance a la situación del Primer Nivel de Atención Primaria en Salud en el sector público.

c) Medir los niveles de satisfacción de la población sobre la pres-tación de servicios en el Primer Nivel de Atención en Salud.

d) Proponer políticas y medidas específicas encaminadas a solu-cionar la crisis en la implementación de la Estrategia Nacional de Atención Primaria en Salud y a garantizar el acceso universal de la población a servicios de promoción, prevención y curati-vos con calidad, equidad y efectividad.

1.3 Carácter y alcance de la investigación

La metodología utilizada en la realización de este estudio apeló a un enfoque mixto, que incluye la adopción de técnicas cualitativas y cuantitativas, de manera que se pudo recopilar la información nece-saria para validar, concretar y definir la situación actual de la Atención Primaria en Salud con énfasis en el Primer Nivel de Atención en Salud.


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Se utilizaron para el estudio fuentes de información tanto primaria como secundaria:

a) La información primaria fue producto de los trabajos de campo y del levanta-miento de información correspondiente, usando instrumentos como encuestas a muestras representativas del público objetivo, complementadas con entrevis-tas estructuradas a informantes clave identificados;

b) La información secundaria provino de documentos, diagnósticos, informes, le-yes, decretos, resoluciones oficiales y estudios que existen sobre la población objeto de estudio.

El equipo de investigación priorizó la recolección de información primaria. Para ello recurrió a tres vías fundamentales: recopilación y sistematización de informaciones disponibles sobre el tema, realización de 17 entrevistas a informantes claves (funciona-rios/as gubernamentales del sector salud; líderes/as gremiales y sindicales, dirigentes de organizaciones de la sociedad civil y especialistas en temas de salud); también se diseñaron y aplicaron dos encuestas (una a coordinadores/as de Unidades de Atención Primaria (UNAPS) y otra a usuarias y usuarios de los servicios que prestan estas instan-cias del sistema sanitario dominicano.

1.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos e informaciones

La investigación apeló a técnicas cualitativas (entrevistas, observación) y cuantitativas (dos encuestas, datos oficiales.

1.4.1 Recolección y sistematización de informaciones documentales sobre el tema. Esto implicó revisar leyes, decretos y resoluciones y consultar libros, documentos, estadísticas y otros materiales sobre el sistema de salud.

1.4.2 Encuesta-inventario a coordinadores de UNAPS. A partir de un cuestiona-rio-guía se optó por aplicarlo en una muestra de 382 Unidades de Atención Primaria (UNAPS) escogidas aleatoriamente por regiones, tomando en cuenta el registro disponible en el Servicio Nacional de Salud (SNS). Se utilizó una téc-nica de muestreo probabilística estratificada, en la que los diferentes sujetos de la población de estudio tenían la misma probabilidad de ser seleccionados. El muestreo estratificado, consiste en la distribución de la población en sub-grupos o estratos homogéneos, que generalmente presentan características comunes entre ellos y difieren del resto de los estratos.

1.4.3 Encuesta a usuarias y usuarios de las UNAPS. Esta encuesta se hizo teniendo como instrumento un cuestionario para recoger la percepción de las y los usuarios de los servicios que prestan las UNAPS y los Centros de Atención


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Primaria. Se entrevistaron 4 usuarios y usuarias por cada UNAP integrada a la muestra. Las personas se escogieron al azar dentro de quienes esperaban turnos y/o salían de los Centros de Atención Primaria.

1.4.4 Entrevistas a informantes claves. Se realizaron 17 entrevistas estructuradas con el fin de obtener informaciones y opiniones autorizadas en torno al tema objeto de estudio. Abarcaron a funcionarios gubernamentales del área de la salud, especialistas en el tema, dirigentes de los gremios de la salud, dirigen-tes sindicales y representantes de organizaciones no gubernamentales.

1.4.5 Trabajo de campo:• Aplicación de encuestas. Se aplicaron dos encuestas: una para recolectar

informaciones de primera mano sobre el funcionamiento de las unidades y los centros de Atención Primaria, adscritos al Servicio Nacional de Salud (SNS). Unas 382 Unidades de Atención Primaria (UNAP), distribuidas aleatoriamente en las nueve regiones de salud del país fueron visitadas por una red de 78 encuestadores. La muestra de las UNAPS encuestadas aparece en los anexos.

• La segunda encuesta. Por cada UNAP inventariada se aplicaron 4 encues-tas a usuarios y usuarias de los servicios que éstas prestan.

1.4.6 Personal. El personal que participó en la investigación estuvo clasificado en cuatro grupos, de acuerdos a sus funciones:a) Equipo de investigación. Integrado por 5 personas, bajo orientaciones del

Consejo Consultivo, este equipo diseño y dirigió el proceso de investiga-ción y la sistematización de los resultados.

b) Consejo Consultivo. Este organismo estuvo compuesto por Alba Reyes, Coordinadora de ADESA; Marisela Duval, socióloga, profesora e investi-gadora; Nicomedes Castro (Pepe), director del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD); Andrea Ferreras y Francisca Peguero; dirigentas de la Unión Nacional de Enfermería (ASONAEN), Gabino Hernández, dirigente de ADESA y de ACOPRO; Arismendi Díaz Santana, economista, profesor e investigador experto en Seguridad Social y Roque Félix, representante del Centro Juan Montalvo y dirigente de ADESA.

c) Red de encuestadores y encuestadoras. Unas 72 personas participaron en la aplicación de las encuestas. (Ver lista anexa).

d) Equipo responsable de procesar, analizar y redactar los resultados del es-tudio. Estuvo dividido en tres subgrupos, uno para digitar los resultados de las encuestas, integrado por Rebeca Goetz, Franmi Peguero y Kiseidy Noraide Féliz Ferreras; el procesamiento de los datos lo hizo Adagel Grullón, quien también participó en la redacción de este informe acom-pañada de Marisela Duval, Rafael Jovine, Katherine Javier y Adalberto Grullón.


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Capítulo 1. Contexto de la salud en la República Dominicana

Hoy, en lugar de salud para todos, tenemos salud para algunos”

(Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS, 2018)

1.1 Marco legal del derecho a la salud

“Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia, el Estado debe velar por la protección de la salud de todas las

personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimen-tación, el mejoramiento de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental así como procurar los medios

para la prevención y el tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asisten-

cia médica y hospitalaria l a quienes la requieran”.

(Artículo 61 de la Constitución Dominicana, 2010)

Este derecho fundamental se encuentra claramente definido en diver-sos instrumentos legales nacionales, así como en pactos y convenios internacionales de los cuales el país es signatario.

Entre los fundamentos legales del Derecho a la Salud se destacan, en el plano local, la Constitución de la República, la Ley General de Salud 42-01 y la Ley de Seguridad Social, No.87-01.

El marco legal de este derecho en el plano internacional, se encuentra en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, Convención sobre los Derechos de Niños Niñas y Adolescentes, Convención sobre la Eliminación de todas las


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formas de Discriminación contra la Mujer, así como diversos acuerdos y resoluciones de los órganos especializados en la salud de carácter mundial y regional como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

De la misma manera la República Dominicana es parte del compromiso establecido por el conjunto de países que conforman la Organización de Naciones Unidas para el logro del cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenibles –ODS-, que en lo referente a la salud establece en el Objetivo 3, que es responsabilidad de los Estados miembros: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”.

La OMS, desde su fundación en 1946 estableció que “el goce del grado máximo de la salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición eco-nómica o social”.

En el año 2001 se promulgaron dos leyes (la No. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y la No.42-01 de Salud Pública) mediante las cuales el Estado le reconoce literalmente a los residentes en el país el derecho a recibir servicios de salud de calidad, promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación en salud.

En pocas palabras, la salud no solo es un derecho fundamental, sino además una con-dición que permite el goce pleno de otros derechos (Bárcena, Alicia: 2017).

El derecho a la salud obliga al Estado a garantizarle a la población:

Acceso al agua potable Mejoramiento de la alimentación Saneamiento ambiental Servicios sanitarios de calidad Prevención y el tratamiento de todas las enfermedades Acceso a medicamentos de calidad Asistencia médica y hospitalaria oportuna, eficiente e integral

La OMS establece que la salud debe ser reconocida como un derecho humano básico y no meramente prestacional. Por tanto, la salud debe estar presente en todas las polí-ticas, por las razones éticas del derecho y por los imperativos prácticos del desarrollo.

¿En qué medida el Estado Dominicano garantiza a la población el disfrute de ese de-recho constitucional y universal a la salud? ¿Es cierto que ese es un derecho denegado en la República Dominicana?


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1.2 Características generales del sistema dominicano de salud

“Lamentablemente lo que tenemos es un sistema de salud fragmentado, disperso y detrás del dinero.

Y eso también ha permeado al sector público”

(José Selig, 2019)

La República Dominicana comenzó en los años 90 a gestar una reforma del sistema de salud y de seguridad social con los auspicios y el financiamiento de organismos internacionales, especialmente del Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Las organizaciones multilaterales especializadas en salud (OMS y OPS) par-ticiparon en las reformas pero el papel protagónico lo tuvieron quienes prestaron el dinero, originalmente unos U$120 millones de dólares.

La rectoría del proceso de reforma fue encomendada a la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), entidad creada mediante decreto No. 308-97, del 10 de julio del 1997. Ese organismo suplantó funciones esenciales de la entonces Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), hoy ministerio. En el año 2016 la comisión fue disuelta, también mediante un decreto presidencial.

Después de una década de gestación y debate, en el año 2001 en la República Dominicana se comenzó a implementar una amplia reforma estructural y conceptual del sistema de salud que prometía a la población un mayor acceso a los servicios sanitarios.

La Reforma nace inspirada en modelos sanitarios y de seguridad social ins-talados en Chile, Colombia y otras naciones de América Latina y el Caribe en concordancia con las políticas neoliberales que impulsaban los grandes centros económicos mundiales, que ponían énfasis en la privatización de los servicios básicos y en el endiosamiento de los mercados.

El marco regulatorio de esa reforma, y del nuevo sistema de salud que ella creaba, está compuesto por dos leyes (la No.42-01 o Ley General de Salud y la No. 87-01, que crea el Sistema Nacional de Seguridad Social).

En adición a estas legislaciones se crearon decretos y reglamentos complementarios. El primer decreto es el No.1130-01, que crea un reglamento para regir la naturaleza, finalidad, atribuciones y funcionamiento del Consejo Nacional de Salud, como órgano


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asesor y de cogestión de la Salud Pública Nacional; un segundo decreto, el No.635-03, se refiere a la rectoría y separación de las funciones básicas del Sistema Nacional de Salud mientras que el decreto No.738-03 establece un reglamento sobre los regímenes de contratación del Ministerio de Salud para la provisión de servicios.

Otros decretos importantes son el No.1137-03, que regula las provisiones de las redes de los servicios públicos de salud y el No.1138, que reglamenta la habilitación de esta-blecimientos y servicios de salud.

La ley No.87-01, que estableció el nuevo Sistema de Seguridad Social también fue complementada y/o enmendada por decretos y reglamentos.

En su artículo No. 20, la Ley General de Salud consagra un Sistema Nacional Mixto: Público y Privado, “basado en los impuestos generales del Estado y en la Seguridad Social, con participación de los seguros de salud públicos y privados”.

En definitiva, las reformas sanitarias del año 2001 crearon un sistema de salud de alta complejidad y de difícil aplicación. Una de las consecuencias directas que se atribuyen a estas reformas es el creciente debilitamiento de la rectoría estatal en el diseño e implantación de políticas sanitarias mientras aumenta impresionantemente el negocio privado de la salud.

Este modelo de atención se basa en buscar respuesta a demandas episódicas por condiciones agudas en centros hospitalarios con derroche de tecnologías y atención especializada. Las reformas e inversiones se han orientado a una modernización tec-nológica, pero han quedado atrapadas en las modalidades tradicionales de gestión y prestación de servicios.

En este contexto, en el Primer Nivel de Atención el sistema tiene escasa capacidad re-solutiva y no responde a los perfiles de salud del país que han surgido por la transición demográfica y epidemiológica.

1.3 Principales indicadores de salud

El disfrute de salud física y mental y del pleno desarrollo humano e integral depende, en gran medida, de una serie de condicionamientos sociales, tales como los ingresos económicos, el acceso a agua potable, la buena y adecuada alimentación, el medio ambiente en que se vive. Los indicadores de salud están íntimamente vinculados a estos condicionamientos.


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1.3.1 Las desigualdades sociales

“Las desigualdades en cuanto a los resultados en materia de salud están presentes desde el comienzo de la vida y son resultado

de la intersección de características como la situación socioeconómica, el sexo, la raza, la etnicidad y el lugar de residencia”

(Alicia Bárcena, 2018)

El Índice de Desarrollo Humano (IDH), que utiliza del Programa para el Desarrollo de las Naciones Unidas (PNUD), ubica a la República Dominicana en un nivel de Desarrollo Medio Alto.

Al pasar balance de la evolución del Desarrollo Humano (DH) en el período 2010-2016, el PNUD observa una tendencia positiva pero advierte de la existencia de una alta concentración de las riquezas mientras persisten grandes desigualdades económicas y sociales. (PNUD: 2018)

La concentración del ingreso es un problema grave: el 20% más rico (quintil 5) percibe el 50% de las riquezas mientras que el 20% más pobre (quintil 1) solo percibe el 6% (ENFT-2016)

En una escala entre cero y diez, el país alcanza un índice de 4.1 en el cumplimiento de los derechos de la infancia. El Índice de Desarrollo Humano se encuentra entre los 10 más bajos de la región (0.663) y el “10% de las personas más ricas tiene un ingreso 23 veces superior al 40% de las menos favorecidas”

La desigualdad en los ingresos también está distribuida por provincias, según el último informe del IDH del PNUD. El país se caracteriza por un elevado número de provincias con un desarrollo medio bajo (22 de 32 provincias). El resto de las provincias se distribuyen de la siguiente manera: Distrito Nacional, desarrollo alto; 4 provincias se ubican en desarrollo medio alto y cinco provincias en de-sarrollo medio bajo. Estas últimas son Elías Piña, Independencia, Bahoruco, El Seíbo y Monte Plata.

Las desigualdades en torno a la salud se acumulan a lo largo del curso de la vida e impiden el goce pleno de los derechos y la participación plena en todas las esferas de nuestra sociedad. También tienen graves implicaciones para la transmisión intergene-racional del bienestar a las generaciones futuras.


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1.3.2. Acceso al agua

El 52% de los hogares dominicanos accede a agua del acueducto dentro de la vivienda mientras que el 23.6% accede en el patio de la vivienda. El 10.3% de los hogares se abastecen de agua de pozo y el 14% de la población debe abastecerse de ríos, llaves públicas u otras fuentes. (ENHOGAR, 2017).

La frecuencia con que se recibe el agua en la vivienda varía significativamente de un hogar a otro. El 32.7% de los hogares recibe (cuando la recibe) agua por menos de 5 horas al día; el 22.3% de los hogares recibe el líquido entre 5 y 9 horas diarias; y el 28.8% la recibe por 20 y más horas.

El déficit de agua para el consumo doméstico es evidente, de acuerdo a los datos oficiales. Pero a esto se agrega otro problema: la baja calidad del líquido. Un estudio reciente de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD) estableció que el 30% del agua que se vende en botellones está contaminada, (Diario HOY, pagina 5, del 23 de mayo del 2019)

1.3.3 Acceso a buena alimentación

En el país aún hay casi 1,3 millones de hambrientos (un 12,3% de la población), según datos de la agencia de las Naciones Unidas (ONU) para la Alimentación y la Agricultura (FAO).

La desnutrición global es de un 3.1% de promedio nacional, un 10.5% en las provincias fron-terizas y un 14% entre niños y niñas de madres haitianas. La desnutrición, la diarrea y las infecciones respiratorias agudas son aún causas de muerte entre los menores de un año.

La desnutrición crónica en niños menores de 5 años es del 7.1% mientras que el sobre-peso en niños es del 7.6% y en adultos del 56.3%, según datos aportados por la OPS en el 2018.

1.3.4 Mortalidad materna e infantil

La tasa de mortalidad materna ha bajado de 187 por 100 mil nacidos vivos en 1991 a 90 en 2018. Sin embargo, esta cifra es muy alta para un país en el que 99% de las mujeres embarazadas han recibido atención prenatal por parte de un profesional de la salud y el 98% de los partos se realizan en un establecimiento de salud y por personal calificado. La mortalidad neonatal, que representa cerca del 70% de las muertes infantiles, se ha mantenido estancada en los últimos 20 años con una tasa de 22 por mil nacidos vivos.


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En términos absolutos, en el año 2018 murieron 192 mujeres de parto y 3,494 nuños an-tes de cumplir el primer mes de nacidos, según cifras oficiales (boletín epidemiológico del Ministerio de Salud, diciembre del 2018)

Para el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF, ambas tasas de mortalidad responden, en su mayoría, a causas prevenibles. Una proporción importante de muertes se debe a sepsis, la cual puede ser reducida si se aplican las normas de parto limpio y de bioseguridad. La hemorragia y toxemia son también causas de muerte materna prevenibles. El inicio de la lactancia materna en la primera hora después que nace el bebé constituye una intervención que puede salvar la vida de muchos recién nacidos, sin embargo, la práctica de la lactancia materna exclusiva es aún muy baja en el país (solo un 8% de los niños son lactados de manera exclusiva en los 6 primeros meses de vida).

1.3.5 Otros indicadores de salud

La prevalencia en el 2018 de hipertensión arterial y otras enfermedades cardio-vasculares fue de 34.7% y de diabetes millitus tipo 2 alcanzó el 9,9%

En el mismo año se reportaron tres muertes por rabia humana de transmisión canina. Quiere decir que la enfermedad no está eliminada

La tasa de malaria es de 1,9% por cada 100,000 habitantes

1.4 Organismos públicos de salud y gobernanza

“La salud universal no podrá alcanzarse si los sistemas de salud continúan estando fragmentados y segmentados, y si las personas se

siguen viendo obligadas a adquirir servicios para abordar sus necesidades. Se requieren mayores inversiones públicas n el ámbito de la salud”

(Carissa F. Etienne, OPS, 2018)

El Sistema Público de Salud, después de las reformas del año 2001, quedó fraccionado en al menos 10 instituciones, casi todas autónomas, sin que exista un mecanismo co-mún de coordinación, participación y supervisión.

Esas instituciones son las siguientes:

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Este, de acuerdo a la ley No.4201, es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud y por tanto “es la máxima autoridad nacional en aspectos de salud para regular la


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producción social de la salud, dirigir y conducir políticas y acciones sanita-rias; concertar intereses; movilizar recursos de toda índole; vigilar la salud y coordinar acciones de las diferentes instituciones públicas y privadas y de otros actores sociales comprometidos con la producción de la salud, para el cumplimiento de las políticas nacionales de salud” (Art. 8, Ley General de Salud).

Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) es el órgano rector del sistema y comprende a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas que realizan actividades principales o complementarias de seguridad social, a los recursos físicos y humanos, así como las normas y procedimientos que los rigen. Fue creado en el año 2001 mediante la ley 87-01 “para regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de ve-jez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales”.

Servicio Nacional de Salud (SNS). El Servicio Nacional de Salud, creada en fecha 16 de julio del año 2015, mediante la Ley 123-15 es una entidad pública, provista de personalidad jurídica, con autonomía administrativa, financiera y técnica y patrimonio propio, adscrita al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como propósito asegurar la efectividad, técnica, administrativa y financiera de los Servicios Regionales de Salud. Maneja la Red Nacional de Hospitales y Centros Públicos de Salud.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). Se autodefine como una entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, dotada de un personal técnico y administrativo altamente califica-do; la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejerce las siguientes funciones:

Velar por el estricto cumplimiento de la ley 87-01 y sus normas complementarias.

Proteger los intereses de los afiliados. Vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud, las

Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y la Administradora de Riesgos Laborales (ARL).

Supervisar el pago puntual a las Administradoras y de éstas a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).

Contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.


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Seguro Nacional de Salud (SENASA). Surge con la promulgación de la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. En esta Ley se establece que SeNaSa es la institución pública autónoma y descentralizada responsable de la administración de riesgos de salud de los afiliados subsidiados, contributivos y contributivo-subsidiados del sector público y de los contributivos del sector privado que la escojan voluntariamente.

Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS). A 72 años de creada, esta institución agoniza. Debió desaparecer con el nacimiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) pero aún vive gracias a subsidios estatales. El IDSS fue durante cerca de 50 años la única entidad dominicana dedicada al aseguramiento de los trabajadores y trabajadoras. Poseía una red de hospitales, que ya pasaron al Servicios Nacional de Salud.

Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS). Se autodefi-ne como una institución de servicios, encargada de velar por la prevención de accidentes laborales en la República Dominicana y por el cumplimiento y cobertura del Seguro de Riesgos Laborales, con principios éticos, cientí-ficos, oportunos y de calidad. Es la segunda aseguradora púbica de riesgos laborales.

Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA). Se autodefine como la abogada de las personas aseguradas.

Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN). Su principal función es identifi-car, caracterizar, registrar y priorizar las familias en condición de pobreza. El aseguramiento del régimen subsidiado del SFS depende de las informa-ciones que suministra el SIUBEN.

Tesorería de la Seguridad Social (TSS). Es un organismo dependiente del Consejo Nacional de Seguridad Social (ambos creados por la Ley 87-01), y tiene como objetivo fundamental tener a su cargo el Sistema Único de Información y el proceso de recaudo, distribución y el pago a todas las instituciones participantes públicas y privadas garantizando regularidad, transparencia, seguridad, eficiencia e igualdad.

Esa amalgama de instituciones duplica el gasto burocrático y debilita la rectoría del Estado en política de salud. Se benefician de ella los sectores vinculados al negocio privado de la salud: Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS), clínicas, laboratorios, farmacéuticas y médicos especialistas.


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1.5 La red pública de salud

La red estatal de centros de salud está compuesta por cerca de 1, 679 establecimientos que abarcan 1,450 centros del Primer Nivel Atención; 40 Centros de diagnóstico clínico de Atención Primaria y 189 Centros Especializados de Atención a la Salud (CEAS), entre los que se encuentran 13 hospitales regionales, 32 hospitales provinciales, 122 hospitales municipales y 19 hospitales de referencias.

En los centros del Primer Nivel de Atención, hay registradas unas 1,658 Unidades de Atención Primaria (UNAPS).

Esta red de prestadores de servicios públicos de salud opera bajo la rectoría del Servicio Nacional de Salud (SNS).

El país dispone de 27 mil médicos, de los cuales 16,500 trabajan para el Estado al igual que cerca de 15, 000 enfermeras.

Se estima que hay 21.2 médicos y tan solo 3.8 enfermeras para cada 10,000 habitantes.

Estos datos colocan a la República Dominicana entre los paises de América Latina con mayores infraestructuras hospitalarias. El número de médicos también es aceptable pero es alto el déficit de enfermeras del país. Los organismos internacionales especializados en salud (OMS-OPS) han establecido que por cada médico deberían existir tres enfermeras.

¿Por qué un país dotado de tantos centros de salud y con significativos recursos hu-manos especializados reporta malos indicadores de salud?

1.6 El Seguro Familiar de Salud (SFS)

“Si no tenemos suficiente acceso a la salud, la cobertura es simplemente un discurso. Hay que eliminar las barreras estructurales,

económicas, culturales, geográficas, lingüísticas y de género que impiden a las personas usar los servicios de salud”.

(Verónica Espinosa, ex ministra de salud de Ecuador, 2018)

La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, dio paso al Seguro Familiar de Salud (SFS), estructurado en tres regímenes: el régimen contributivo para las personas asalariadas, un régimen subsidiado para pobres e indigentes y un régimen mixto (contributivo y subsidiado) para los trabajadores por cuenta propia.


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A marzo del 2019, al SFS estaban incorporadas 7,832 983 millones de personas, de las cuales 4, 206,518 (un 53.7%) pertenecen al régimen contributivo y 3, 626,465 (un 46.3%) forman parte del régimen subsidiado. El resto de la pobla-ción (cerca de un 20%) no posee ningún seguro, debería estar en el régimen mixto, cuya implementación es tarea pendiente.

El problema no se reduce al déficit de afiliación al SFS. El problema es que poseer un carnet de una empresa privada o institución pública Aseguradora de Riesgo de Salud (ARS) no significa acceder a servicios sanitarios de calidad y gratuitos. Son muchos los problemas que tienen los asegurados, entre los cuales están los siguientes:

a) A 18 años de aprobada la Ley de Seguridad Social, todavía está pendiente de im-plementación total el artículo 129 que establece como derecho de los afiliados al SFS el acceso de los asegurados a “un Plan Básico de Salud (PBS) que garantice, en forma gradual y progresiva, a toda la población dominicana, independiente-mente de su condición social, laboral y económica, y del régimen financiero a que pertenezca, un plan básico de salud de carácter integral”.

b) El reglamento del SFS, en su artículo 3.b, define el Plan Básico de Salud como “el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes contributivo, contributivo subsidiado y subsidiado”.

c) Quienes posee un seguro subsidiado solo reciben atenciones en la red pública de salud, cuyo deterioro es grande: faltan medicamentos, faltan recursos hu-manos (enfermeras y médicos, faltan equipos y otros insumos básicos, tienen deficiencias en los laboratorios y la gerencia es deficiente y dependiente de las directrices partidarias, locales y nacionales.

d) Todos los seguros del régimen contributivo solo cubren una parte de los servicios y por tanto los asegurados deben cubrir a otra. El denominado gasto de bolsillos supera el 45%, del costo total de los servicios, de acuerdo a varios estudios. En términos absoluto esto significa que la población trabajadora, además de pagar un seguro, invierte cada año cerca de 40 mil millones de pesos en salud.

e) Después de entrar en vigencia el SFS, los servicios privados (clínicas y laborato-rios) experimentan un considerable descenso en la calidad porque aumento la demanda sin que se incrementara la inversión en la misma proporción.

f) Los prestadores de servicios de salud (médicos, clínicas y laboratorios) actúan con libertad para aceptar o rechazar los seguros de salud. Hay sociedades espe-cializadas que no aceptan ningún seguro. Lo mismo pasa con muchos médicos especialistas.

g) Hospitales construidos y subsidiados por el Estado fueron transferidos a “patro-natos” privados y actúan frente a la población de la misma manera que lo hacen


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los negocios privados, limitando grandemente el acceso de los trabajadores y de la población de menores ingresos.

h) La Ley de Seguridad Social estableció un Plan Básico de Salud pero en la apli-cación los SFM excluyen muchos de los servicios contemplados en el mismo, sin que el Gobierno imponga las sanciones correspondientes.

i) En el sector privado, los servicios de Atención Primaria en Salud son cobrados como si fueran servicios especializados. En ese sector no hay una separación, para fines de cobro, entre servicios simples y servicios complejos.


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Capítulo 2. Atención Primaria en Salud (APS)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Atención Primaria en Salud (APS) “como la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios acepta-bles para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad”.

Los valores y principios de la Atención Primaria en salud incluyen el derecho a la salud, la equidad, la solidaridad, la justicia social, la par-ticipación comunitaria y la acción multisectorial. Se trata de un enfo-que estratégico y conceptual aprobado por la OMS en el año 1978 y revisado y ampliado en una conferencia mundial realizada en el 2018 en la cual los países miembros se comprometieron a garantizar a sus poblaciones el acceso a servicios de salud integrales, con énfasis en la promoción de la vida saludable, la prevención de enfermedades y a reducir las desigualdades en salud.

La declaración final de esta última conferencia dice que “el reforza-miento de la APS es el más efectivo y eficiente abordaje para forta-lecer la salud física y mental, así como el bienestar social. La APS es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura universal de salud y para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio”.

“Lamentablemente no es una estrategia que se haya desarrollado mucho y no está exenta de discusión ideológica ni política y en

menor medida técnica”

(José Selig, 2019).

Selig agrega que todavía “seguimos anclado en una salud pública muy del ayer, que centraliza y enfoca mucho su accionar en atender enfer-mos en vez de promover la vida sana”.


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2.1 El Primer Nivel de Atención en Salud

El primer nivel de atención, orientado al fomento, promoción y prevención de la salud, corresponde a la atención ambulatoria. Está constituido por clínicas rurales y urbanas, consultorios, Unidades de Atención Primaria, dotados de la adecuada capacidad resolutiva para la atención básica en acciones de vigilan-cia, seguimiento de pacientes especiales, consultas de emergencias y la aten-ción domiciliaria.

Refiere al segundo o tercer nivel los casos que no corresponden a su capacidad reso-lutiva. Se estima que en este nivel se resuelven entre el 70% -80% de los problemas de salud de la comunidad, por lo que tiene una importancia fundamental en la planifica-ción y gestión de los servicios en general.

Antecedentes

La actual organización del Ministerio de Salud Pública es parte del proceso de descen-tralización administrativa iniciado en el año 1973, con la regionalización sanitaria, que desarrolla los niveles técnicos gerenciales para la gestión administrativa de la salud y los niveles de atención o complejidad para la prestación de los servicios a la población.

Los tres niveles gerenciales definidos inicialmente: central, regional y local, con des-centralización administrativa hacia el nivel provincial y local (comunidades, barrios) y relación jerárquica entre niveles. En el año 1998 se eliminaron las regiones de salud y se organizaron las direcciones provinciales y direcciones municipales de salud y las direcciones de áreas para la provincia de Santo Domingo y el Distrito Nacional, con la finalidad de lograr una mayor operatividad del sistema.

En 2005, el MSP inicio, con financiamiento externo, la implementación del modelo de red de los servicios regionales de salud, vinculado al desarrollo del seguro familiar de salud y la seguridad social, debiendo contemplar todas las acciones del plan básico de salud. “Un modelo de servicios por niveles, donde el escalonamiento hacia arriba (se-gundo y tercer nivel) debe responder a las necesidades y demandas del nivel anterior y no lo contrario, al desarrollo de la oferta, como ocurre en el actual modelo, de manera que pueda completarse la atención iniciada en el primer nivel, cuando esta necesite de una atención especializada básica o internamiento general o de una intervención compleja o muy especializada” (SESPAS, CERSS, 2005,61).

Tres niveles de atención o complejidad para la atención a la población, organizados jerárquicamente con mecanismos de referencia y contra referencia de pacientes.


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El modelo de redes de los Servicios Regionales de Salud, SRS, fueron concebidos como “entidades que pretenden ser descentralizadas y concebidas en base al enfoque de sistema, un conjunto de estructuras diversas con funciones diferentes y objetivos propios, que interactúan y están orientadas a un fin común. Son parte de un todo y por tanto ninguna de estas estructuras de servicio se explican en sí mismas ni se justifican fuera del todo” (SESPAS CEERS, 2005, 93). Dejando sin embargo, en los directores de los SRS y en la iniciativa regional decisiones claves para el éxito del modelo, con el único soporte institucional de lo establecido en la Ley General de Salud y sus Reglamentos (Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones; Reglamento de Recursos Humanos y Reglamento de Provisión de Redes de Salud, el Plan Nacional de Salud y los Contratos y Convenios a que se comprometieran: convenios con estruc-turas al interior de los SRS y contratos con instituciones fuera de los SRS. En 2007 se habían constituido las redes de salud en el Cibao Central (región VIII), región El Valle (VI) y la Región Suroeste (IV), que disponía de un primer nivel bastante desarrollado y amplio. En la actualidad, el modelo de redes se ha descontinuado y el enfoque está dirigido al hospital independiente.

El informe de desarrollo humano del país en 2008, realizado por la oficina local del PNUD, en su análisis del proceso de implementación de las reformas de salud y se-guridad social, así como de la implementación del modelo regional de salud, destacó importantes limitaciones a la implementación del modelo regional de salud, entre las cuales se mencionan:

Debilidad en la reforma de la salud, que no estaba amparada en una reforma estructural del Estado, con el riesgo de que en lugar de una descentralización coherente, se camine hacia modalidades de recentralización de poder desde los espacios locales o regionales y en la multiplicación de las practicas clien-telistas; el proceso por articular las redes regionales de salud se ha verificado de manera muy desigual en las diferentes regiones de salud y en los ámbitos y temas que le competen; los contratos realizados entre el Seguro Nacional de Salud y algunos SRS no lograron alcanzar una verdadera sinergia, caracteriza-do el proceso por frecuentes conflictos; deficiente capacidad gerencial a nivel local para apoyar los procesos de descentralización y desconcentración y de recursos humanos en general y personal muy limitado, principalmente del área clínica especializada; la disponibilidad de recursos financieros es muy limita-da por la baja inversión del Estado, como por la composición del gasto, en su mayor parte orientada a sueldos y salarios, la mayor parte mejor pagados que al mismo personal médico. Se evidencian fuertes limitaciones en el proceso de la reforma de la salud y la seguridad social, que avanza de manera lenta y con grandes conflictos y lucha de intereses.


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2.2 Funciones del Primer Nivel de Atención

Cumplir con la constitución y los acuerdos internacionales de asegurar el derecho a la salud de la población (Art.61 Constitución) a través del fomento y promoción de la salud y prevención de las enfermedades, sobre todo en un contexto social y epidemiológico de gran incremento de las “enfermedades catastróficas”. Fomento y promoción de la salud en la comunidad, para que la población se apropie del conocimiento requerido y comience a introducir los cambios necesarios en su alimentación y estilos de vida, se salga del circuito de los “paquetes de prestaciones” y aprenda a experimentar los beneficios de una vida sana y productiva.

2.3 La Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS)

La Atención Primaria de Salud (APS) reiteradamente postergada en el país, vuelve al debate nacional a raíz de la presentación, en octubre 2018, de la propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, SISALRIL, al Consejo Nacional de Salud, para su implementación en el seguro familiar de salud del régimen contributivo.

Concebida en 1978 en la Conferencia Internacional de Alma Ata, Rusia, como “la asis-tencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y fami-lias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país pueda soportar. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituyendo el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”. (OMS. UNICEF, Alma-Ata, 1978).

La Atención Primaria de Salud continua siendo un tema de fuertes conflictos de intereses en la Republica dominicana cuarenta años después de su aparición. De ahí la gran importancia de la participación ciudadana en salud a nivel local, en las comunidades urbanas y rurales del país, donde reside la gente, elemento clave para su implementación y difusión.

Los inicios de su aplicación se remontan al periodo 1976-82 con énfasis en la cons-trucción de clínicas rurales y el reclutamiento de las promotoras de salud en el des-aparecido programa de Servicios Básicos de Salud, SBS, Salud Rural, posteriormente Atención Primaria de Salud, que en sus inicios fueron dirigidos a la población rural


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y urbana marginada. Las primeras promotoras de salud comenzaron a formarse en 1976, seleccionadas a razón de una promotora por cada 400 habitantes rurales, entre las líderesas naturales de las comunidades. En el periodo 1982-86, se llevaron a cabo amplias campañas de vacunación en la población infantil.

Desde sus inicios hasta la actualidad ha habido gran confusión en el país entre la estra-tegia APS y el Primer Nivel de Atención del sistema de servicios de salud del ámbito público.

El SFS estableció el Primer Nivel de Atención primaria como la puerta de entrada al sistema, que asegura la cobertura universal, no obstante, el inicio de la seguridad social en el régimen subsidiado en el año 2006 y en el contributivo en 2007, se hizo sin ese importante nivel de atención, que sigue estando postergado al día de hoy. La Ley 87-01 ordena “el derecho a la atención primaria es universal, sin importar el régimen de financiamiento”, pero en el país, se favorece su aplicación en el régimen subsidiado porque en dicho régimen no interviene la medicina privada y el gasto de bolsillo es muy reducido, que se concentra en el régimen contributivo (95%). La postergación de la APS en el régimen contributivo ha permitido el extraordinario crecimiento de la medicina privada en el país, manteniendo la fragmentación del sistema. En el propio régimen subsidiado la APS todavía no funciona adecuadamente y no se ha completado la cobertura universal y permanente.

La investigación del Instituto de Estudios de Población y Desarrollo de PROFAMILIA, “Población y Salud en la Republica Dominicana, 1987”, señala que “en 1982 existían en el país 346 médicos laborando en clínicas rurales, (14% del total de médicos de la antigua SESPAS, hoy Ministerio de Salud Pública) y 5,259 promotoras distribuidas por regiones de salud entre un mínimo de 13 y un máximo de 30, por diez mil habitante rurales”.

La APS es la estrategia para desarrollar la promoción de la vida saludable y la preven-ción de los problemas de salud más importantes en cada edad del ciclo de vida, con un enfoque familiar e integral y proactiva en todos los niveles del sistema de salud. Debe estar organizada y articulada de manera integrada y por grado de complejidad para ser ofertada en cada nivel de atención del sistema de salud. La estrategia de AP es fun-damental para asegurar la universalidad de la atención y reducir el costo de la atención médica. La atención primaria es una obligación del Estado constituyendo además un factor fundamental del desarrollo social y económico de una nación. Es una decisión política desde el Estado otorgándole los recursos necesarios para su sostenimiento.

Como bien ha planteado el pediatra Marcos Díaz Guillen, en su columna semanal del periódico Hoy, “La APS eficaz y permanente es tener sectorizada y censada a toda


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la población de niños, jóvenes, adultos y envejecientes, con una legión de médicos familiares, generales o pasantes, enfermeras y promotoras (es) de salud, que conozcan a sus habitantes, cuantos jóvenes, adultos, adultos mayores, envejecientes etc. y sepan sus diferentes condiciones de salud, quienes son hipertensos, diabéticos, asmáticos, adolescentes embarazadas, etc., que medicación están tomando y si la reciben pe-riódicamente, quien está vacunado y quien falta por vacunar y con cuales vacunas, con estadísticas que luego permitan evaluar las acciones que se han tomado y las que deberían tomarse. Es dar orientación permanente a las niñas y adolescentes sobre la prevención del embarazo en las comunidades y en las maternidades grupos de jóvenes y promotoras orientando 24 horas, 365 días al año sobre los beneficios del parto vagi-nal y la lactancia materna”(Dr. Marcos Díaz Guillen, Periódico Hoy).

La APS debe constituir uno de los pilares fundamentales del seguro familiar de salud para cambiar el actual modelo de seguridad social basado en servicios curativos ofer-tados en modernas edificaciones, por la prevención y el cuidado de la salud, recuperar la orientación del “médico de cabecera” del pasado, con gran arraigo y clave en la confianza de la población. La prevención antes de ponerle a la persona la etiqueta del “dictamen médico”.

En octubre 2018 la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, SISALRIL presento al Consejo Nacional de la Seguridad Social, una propuesta de APS en la seguridad social del régimen contributivo que no ha podido ser concertada por la oposición del Colegio Médico y la Asociación de Clínicas y Hospitales Privados, que alegan que con la propuesta en el régimen contributivo, los pa-cientes pierden el derecho a la libre elección médica e incrementando los bene-ficios de las ARS. Demandan que se inicie por el régimen subsidiado. “De lo que se paga en servicios de parte del sistema de seguridad social, solo se destina un 2% a actividades de promoción y prevención en salud, mientras el 60% va a los procedimientos y atención de servicios de alto costo”.

El inicio de la “seguridad social” dominicana en el año 2007 como de la atención primaria en 1978-82, generó un fuerte rechazo del personal médico agrupados, pri-mero en la Asociación Médica Dominicana, hoy el Colegio Médico, órgano con la suficiente capacidad de presión de paralizar los servicios a la población, igual como ocurrió en el presente con la propuesta de la SISALRIL. Esa oposición interesada está demostrando la necesidad de una posición fuerte del Estado y la sociedad en defensa de tan necesaria estrategia, que ha demostrado grandes logros en salud en los países que la han aplicado adecuadamente, para evitar nuevamente su pos-posición, y una vez que el sector empresarial se ha constituido en un actor de gran relevancia en la estructura del sector salud del país, el Estado tiene la obligación de su regulación.


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En 2018, en declaraciones del director Nacional de Salud a la prensa dominicana señalaba la persistencia de los mismos problemas de congestionamiento en los servi-cios de salud reiteradamente destacados por los diferentes medios de comunicación: “El hospital Moscoso Puello recién reinaugurado por el gobierno central, recibe 1,600 personas de las cuales el 70% corresponden al primer nivel de atención”. “Cambiar la cultura del hospital no se puede hacer sin una firme atención preventiva. Se requiere consenso para implementar la Atención Primaria en Salud, sobre todo por la gran concentración y sobreoferta de médicos, ginecólogos y odontólogos, los que más abundan”.

2.4 Los Centros de Atención Primaria

Son establecimientos de salud de primer nivel que engloban una diversidad de estructu-ras físicas (clínicas rurales y urbanas, dispensarios, centros de zona, centros de diagnós-tico y las Unidades de Atención Primaria, UNAPS), en función de los diferentes periodos de gobiernos en que se han construido, en correspondencia con las directrices políticas de los gobiernos de turno, que han dirigido la salud en consonancia con la “ideología del progreso dominicano”, que legitima a los gobiernos por medio de la construcción de obras materiales en oposición a la organización de servicios e instituciones sociales eficaces y eficientes, “mejor gobierno el que más construye”, favoreciendo el clientelis-mo y la corrupción. Los proyectos no son asimilados por los programas continuos y los procesos no se continúan en el tiempo y son desplazados por nuevos proyectos.

No existe el referimiento organizado e institucionalizado de pacientes, siendo la pobla-ción la que hace su propia red informal y muchas veces con uno o varios rebotes. La población aprende a fuerza de fracasos.

2.5 Las Unidades de Atención Primaria (UNAP)

Es un equipo de personas conformado por médicos familiares, generales y pasantes, enfermeras, auxiliares de enfermería, promotoras y promotores de salud, que reciben y atienden a la demanda, en establecimientos de salud con esta misma denomina-ción. Anteriormente recibían el nombre de equipos de salud familiar, ESAF. Algunas de estas unidades pueden disponer de un equipo ampliado que incluya laboratorio y psicólogo. Algunos de estos equipos llevan registros de pacientes crónicos y vacuna-ción. En el presente, muchos de los establecimientos construidos como sede de los equipos de trabajo permanecen desocupados. Las UNAPS al igual que los Centros de Atención Primaria, reciben una lista de medicamentos y están adscritas al Primer Nivel de Atención.


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49

“Un sistema de salud es eficiente en la asigna-ción de recursos cuando consigue optimizar el balance gasto-salud, es decir, cuando con unos recursos dados, reduce la carga de morbilidad,

incrementa el bienestar y aumenta la protección financiera de los hogares, de modo que haya un

acceso equitativo a los servicios de salud”

(OMS-OPS, 2017)

En la presente sección se ofrece un diagnóstico acotado sobre las asignaciones de recursos que el gobierno central contempla para el funcionamiento de los Centros de Primer Nivel de Atención. Previo a esto, se aporta una panorámica general sobre el financiamiento global al sistema sanitario de República Dominicana.

Como ya se ha abordado en otras secciones, el Primer Nivel de Atención debería ser la puerta de entrada a la salud pública en RD. Por medio al monitoreo de las asignaciones de recursos es posible identificar la magnitud de la apuesta política del gobierno central con el funcionamiento del sistema.

A continuación, se detalla por pasos las evidencias encontradas tras analizar la política de financiamiento al sector salud en República Dominicana.

Capítulo 3. Apuntes sobre las asignaciones presupuestarias a centros del primer nivel de atención


50

3. 1 Panorama general e historial del gasto total en salud

Debatir el financiamiento de la salud en República Dominicana requiere examinar pri-mero cómo se estructura el gasto total en el sector y los esquemas de financiamiento existentes. Tras emplear el marco metodológico del Sistema de Cuentas de Salud (SCS) 20111 al último año disponible (2017), se obtiene que el gasto corriente total en salud se sitúa en 6.1% del PIB, equivalente a RD$ 221,525.5 millones. La distribución general de re-cursos indica además que el gasto privado total (53.3%) es superior al gasto público total (46.7%). Por su parte, la formación bruta de capital aporta un 0.3% del PIB adicionales.

No obstante, es importante destacar que el gasto público total está integrado tanto por esquemas gubernamentales (gasto directo del gobierno central) como por el gas-to en seguridad social. Por su parte, el gasto privado lo conforman el pago directo de los hogares y los pagos voluntarios de instituciones sin fines de lucro a los hogares, así como seguros voluntarios. El pago directo de los hogares asciende a 2.7% del PIB, siendo el doble que el gasto directo computado del gobierno central.

Tabla 1. Cuentas Nacionales de Salud. Indicadores generales del gasto nacio-nal en salud, año 2017

DescripciónMonto

(en millo-nes RD$)

% del PIB

GTS - Gasto total en salud (RD$ millones) 233,443.1 6.5%

GCS - Gasto corriente total en salud (RD$ millones) 221,525.5 6.1%

GCS público (RD$ millones) 103,470.2 2.9%

GCS privado (RD$ millones) 118,055.3 3.3%

FBCs - Formación bruta de capital en salud (RD$ millones) 11,917.5 0.3%

Esquemas de financiamiento

HF.1 Esquemas gubernamentales y de seguros contributivos obligatorios 103,470.2 2.9%

HF.1.1 Esquemas gubernamentales 46,481.0 1.3%

HF.1.1.1 Esquemas del gobierno central 46,400.5 1.3%

HF.1.1.2 Esquemas del gobierno regional y local 80.6 0.0%

HF.1.2 Esquemas de seguros obligatorios contributivos 56,989.2 1.6%

HF.1.2.1 Esquemas de seguros sociales de salud 56,989.2 1.6%

HF.1.2.1.1 Esquemas de seguros con regímenes subsidiados 8,752.4 0.2%

1 División de Cuentas Nacionales de Salud, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2019: http://bit.ly/2F6gNg2.


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DescripciónMonto

(en millo-nes RD$)

% del PIB

HF.1.2.1.2 Esquemas de seguros con regímenes contributivos 48,236.8 1.3%

HF.2 Esquemas de pagos voluntarios de servicios de salud 18,863.0 0.5%

HF.2.1 Esquemas de seguros voluntarios 17,322.9 0.5%

HF.2.2 Esquemas de financiamiento de Instituciones sin fines de lucro 1,540.1 0.0%

HF.2.3 Esquemas de financiamiento de empresas

HF.3 Pagos directos de los hogares 99,192.3 2.7%

HF.4 Esquemas de financiamiento del resto del mundo 0.0%

Total GCS - Gasto corriente en salud 221,525.5 6.1%

FBC - Formación bruta de capital 11,917.5 0.3%

GTS - Gasto total en salud 233,443.1 6.5%

Fuente: elaborado en base a División de Cuentas Nacionales de Salud, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2019

Al examinar la evolución histórica por fuentes de financiamiento dentro del total de re-cursos en salud, llama la atención no solo que los gastos de bolsillo y de aseguramiento tienen mayor peso ponderado que el gasto directo del gobierno central, sino también que ambos registran una mayor tasa de crecimiento en la última década.

Para el año 2017 el gasto de bolsillo representa cerca del 45% del total de gastos corrientes en salud, seguido del gasto en aseguramientos (subsidiados + contributivo + complementarios + otros) con 34.2%. El gasto directo del gobierno central apenas representa un 21% del volumen total de gastos corrientes en salud.

Resulta llamativo además que, a partir del año 2008, el gasto consolidado por asegura-mientos supera el gasto directo ejecutado por el gobierno central en salud, brecha que se acrecienta sobre todo entre el período 2015-2017. Los autores Bosch y Fernandez (2017) señalan que esto no es un hecho casual. La concepción original, reflejada en múl-tiples escritos y estudios, es que el aseguramiento como financiamiento a la demanda, reemplace absolutamente al financiamiento directo desde el Estado a los centros de atención o prestadores, quedando el Estado solamente con las funciones de rectoría y algunas actividades vinculadas a lo que llaman “salud colectiva”2.

2 Bosch Carcuro y Fernández Gil, ¨ ¿Seguros de salud o negocios seguros? ¨, Fundación Juan Bosch, 2017: http://bit.ly/2WGhvM6.


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Las tendencias de crecimiento que evidencian tanto los gastos de bolsillo como los gastos en aseguramiento en RD parecen coincidir con las observaciones que formulan los referidos autores. Además, ni la inversión pública del gobierno ni la entrada de los regímenes contributivos y subsidiados de la seguridad social han podido detener la escalada alcista del gasto de bolsillo de los hogares en servicios de salud.

Gráfico 1. Evolución de gastos corriente en salud, según fuente de financia-miento (En millones de RD$ / Período 2004-2017)

Fuente: elaborado con base en la División de Cuentas Nacionales de Salud, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2019.

3.2 Asignaciones Presupuestarias en salud pública y sus características

Para el año 2019, el presupuesto total asignado al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MPS) asciende a RD$ 81,821.6 millones. La Tabla 2 presenta una fo-tografía general de la distribución de recursos en el MPS.

Un primer aspecto que resulta relevante destacar son las fuentes de financiamiento. El 12.7% del presupuesto del MPS depende de créditos externos, en este caso del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Otro 4.4% depende de crédito interno. Casi la quinta parte del presupuesto del MPS depende de desembolsos de órganos acreedores. Esto

Gráfico 1. Evolución de gastos corriente en salud, según fuente de financiamiento (En millones de RD$ / Período 2004-2017)

Fuente: elaborado con base en la División de Cuentas Nacionales de Salud, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2019

3.2 Presupuestarias en salud pública y sus características Para el año 2019, el presupuesto total asignado al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MPS) asciende a RD$ 81,821.6 millones. La Tabla 2 presenta una fotografía general de la distribución de recursos en el MPS.

Un primer aspecto que resulta relevante destacar son las fuentes de financiamiento. El 12.7% del presupuesto del MPS depende de créditos externos, en este caso del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Otro 4.4% depende de crédito interno. Casi la quinta parte del presupuesto del MPS depende de desembolsos de órganos acreedores. Esto convierte al Ministerio de Salud Pública en una de las instituciones más dependientes de préstamos de todo el gobierno central. Es de suponer que buena parte de estos créditos estén enfocados en infraestructuras a recursos hídricos, función que todavía recae sobre el MPS en RD.

Un segundo aspecto a destacar es la composición del gasto por programas. Tras las reformas al sector, impulsadas en los últimos cuatro años, particularmente tras la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) mediante la Ley 123-15, la composición del gasto del ministerio ha cambiado de forma radical. El MPS ha ido paulatinamente asumiendo roles

46,481.0

75,852.3

99,192.3

-

10,000.0

20,000.0

30,000.0

40,000.0

50,000.0

60,000.0

70,000.0

80,000.0

90,000.0

100,000.0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017pGasto directo del Gobierno central en saludGasto por aseguramiento (subsidiado, obligatorios contributivos, voluntarios y de ONG's)Pagos directos de los hogares


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convierte al Ministerio de Salud Pública en una de las instituciones más dependientes de préstamos de todo el gobierno central. Es de suponer que buena parte de estos créditos estén enfocados en infraestructuras a recursos hídricos, función que todavía recae sobre el MPS en RD.

Un segundo aspecto a destacar es la composición del gasto por programas. Tras las reformas al sector, impulsadas en los últimos cuatro años, particularmente tras la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) mediante la Ley 123-15, la composición del gasto del ministerio ha cambiado de forma radical. El MSP ha ido paulatinamente asumiendo roles de coordinación, mientras que las actividades principales de imple-mentación las lleva el denominado Servicio Nacional de Salud.

Tabla 2. Estructura Programática del Ministerio de Salud Pública, año fiscal 2019

CAPÍTULO - SUBCAPÍTULO - ESTRUCTURA PROGRAMATICA

FONDO GENERAL

CON DESTINO ESPECÍFICO

CRÉDITO INTERNO

CREDITO EXTERNO

DONACION EXTERNA

TOTAL

0207 - MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 67,000.5 317.5 3,685.0 10,381.7 436.9 81,821.6

01 - MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL 67,000.5 317.5 3,685.0 10,381.7 436.9 81,821.6

01 - Actividades centrales 3,458.7 27.1 0.0 590.3 0.0 4,076.1

11 - Rectoría, dirección y coordinación del Sistema Nacional de Salud 756.3 0.0 0.0 0.0 0.0 756.3

13 - Salud colectiva 3,485.6 0.0 0.0 0.0 124.5 3,610.1

15 - Asistencia social 135.6 0.0 0.0 0.0 0.0 135.6

16 - Atención a enfermedades de alto costo 61.7 0.0 2,685.0 0.0 0.0 2,746.7

18 - Provisión de medicamentos, insumos sanitarios y reactivos de laboratorio 3,671.9 290.4 0.0 0.0 0.0 3,962.3

20 - Control de enfermedades prevenibles por vacunas 54.6 0.0 1,000.0 0.0 0.0 1,054.6

22 - Calidad de vida e inclusión social de niños con discapacidad intelectual (CAID) 240.0 0.0 0.0 0.0 0.0 240.0

96 - Deuda pública y otras operaciones financieras 560.0 0.0 0.0 0.0 0.0 560.0

98 - Administración de contribuciones especiales 1,999.8 0.0 0.0 0.0 0.0 1,999.8

99 - Administración de transferencia, pasivos y activos financieros 52,576.4 0.0 0.0 9,791.4 312.3 62,680.1

TOTAL 67,000.5 317.5 3,685.0 10,381.7 436.9 81,821.6

Fuente: elaborado con base en DIGEPRES 2019.


54

Planteado lo anterior, el 79% del presupuesto del MSP es transferido a otras unidades ejecutoras. El ministerio como tal se queda con programas de coordinación superior como actividades centrales y rectoría del SNS, así como la gestión de programas sustantivos como salud colectiva, asistencia social, atención a enfermedades de alto costo y provisión de medicamentos. Estos programas representan un 14.4% del monto total previsto. No está claro hasta qué punto la gestión diaria de estos programas de coordinación directa del MSP se contraponen a las funciones específicas del Servicio Nacional de Salud.

El presupuesto asignado al Servicio Nacional de Salud como tal asciende a RD$41,249.1 millones, es decir, prácticamente la mitad de toda la asignación al Ministerio de Salud Pública. Sin embargo, antes de entrar en materia del SNS, es importante acotar que no todo el monto presupuestado a la institución va enfocado a la sanidad pública. Entre las funciones de este ministerio también se encuentra la de coordinar la gestión de los recursos hídricos del país. Por tal razón, al deducir este componente, el gasto ëfectivo¨ funcional en salud asciende realmente a tan solo RD$75,929.3 millones, o lo equivalente a tan solo un 1.8% del PIB estimado del año 2019.

Gráfico 2. República Dominicana: evolución de inversión pública en Salud. Período 2000-2018 ejecutado/2019 formulado/2020-2022 proyectado oficial

Fuente: elaborado con base en estadísticas presupuestarias de DIGEPRES e informes del MEPyD.

Como muestra el Gráfico 2, la tendencia en los últimos 20 años de inversión pública en el sector salud no llega ni siquiera el 2% del PIB. De hecho, la proyección oficial para el período 2020-2022 es que se reduzca hasta el 1.7% del PIB. Estas cifras se alejan bastante del mandato de incremento quinquenal previsto en la Estrategia Nacional de

funciones de este ministerio también se encuentra la de coordinar la gestión de los recursos hídricos del país. Por tal razón, al deducir este componente, el gasto ëfectivo¨ funcional en salud asciende realmente a tan solo RD$ 75,929.3 millones, o lo equivalente a tan solo un 1.8% del PIB estimado del año 2019.

Como muestra el Gráfico 2, la tendencia en los últimos 20 años de inversión pública en el sector salud no llega ni siquiera el 2% del PIB. De hecho, la proyección oficial para el período 2020-2022 es que se reduzca hasta el 1.7% del PIB. Estas cifras se alejan bastante del mandato de incremento quinquenal previsto en la Estrategia Nacional de Desarrollo, que sitúa en un 4% del PIB la inversión pública en Salud para el año fiscal 2020. Dicho de otra forma, actualmente se invierte solo la mitad del presupuesto requerido en salud pública, lo cual aleja aún más las posibilidades de cumplir con el 5% del PIB en salud para el año 2030.

Gráfico 2. República Dominicana: evolución de inversión pública en Salud. Período 2000-2018 ejecutado/2019 formulado/2020-2022 proyectado oficial

Fuente: elaborado con base en estadísticas presupuestarias de DIGEPRES e informes del MEPyD.

3.3 Sobre el Servicio Nacional de Salud. Como ya se adelantó, las asignaciones al Servicio Nacional de Salud (SNS) ascienden a RD$ 41,249.1 millones. Estos recursos se dividen en cuatro grandes programas:

5,846 6,787 6,332 9,634 13,826

22,624

33,369 37,380

42,752

51,781

69,015

78,875 86,666

97,554

1.5%1.6%1.6%

1.0%1.0%

1.3%1.2%1.5%

1.4%

1.7%1.7%1.8%

1.6% 1.7%1.8%1.7%1.7%1.7%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

-

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

Ejecutado Form Proyec

Salud (monto en millones RD$) % funcional SALUD


55

Desarrollo, que sitúa en un 4% del PIB la inversión pública en Salud para el año fiscal 2020. Dicho de otra forma, actualmente se invierte solo la mitad del presupuesto requerido en salud pública, lo cual aleja aún más las posibilidades de cumplir con el 5% del PIB en salud para el año 2030.

3.3 Sobre el Servicio Nacional de Salud.

Como ya se adelantó, las asignaciones al Servicio Nacional de Salud (SNS) ascienden a RD$ 41,249.1 millones. Estos recursos se dividen en cuatro grandes programas:

El principal programa del SNS en volumen de recursos es la provisión de servi-cios de salud en establecimientos NO auto gestionados, los cuales están com-puestos por aquellos centros de salud pública que no generan ingresos directos y son subvencionados totalmente con recursos públicos. El monto que se prevé transferir durante el año 2019 son unos RD$22,453.4 millones, equivalente al 54% de los recursos del SNS. Estos recursos habrían de ser transferidos a las 9 regionales de salud y, a su vez, deberían ser empleados en cinco grandes dimensiones: dirección y coordinación, servicios de hospitalización, servicios de consulta, servicios de emergencias y servicios de apoyo diagnósticos y de banco de sangre.

El segundo programa en volumen de recursos es la provisión de servicios de salud en establecimientos auto gestionados. En este programa se concen-tran las asignaciones a centros de salud que generan algún tipo de ingresos por contraprestación de servicios. En tal sentido, el gobierno solo le transfiere recursos complementarios para su funcionamiento. De los RD$7,562.9 millo-nes presupuestados para el año 2019, estos hospitales tendrían que generar aproximadamente el 60%: unos RD$ 4,544.2 millones. Bajo esta categoría se ubican 10 centros de salud, la mayoría en la Región Metropolitana: el hospital Dr. Vinicio Calventi, el hospital traumatológico y quirúrgico Juan Bosch, el Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia, el hospital pediátrico Dr. Hugo de Mendoza, el CECANOT, el CEMADOJA, el hospital regional Dr. Marcelino Vélez Santana, hospital general y especializada nuestra señora de la Altagracia, el hospital trau-matológico Dr. Ney Arias Lora y el Hospital Materno Dr. Reynaldo Almánzar.

El siguiente programa en volumen de recursos son las denominadas activida-des centrales. En estas partidas se centran las labores de coordinación general del SNS. Son recursos que maneja directamente el titular de la institución. Se prevé unos RD$ 6,030.8 millones para estos fines (14.6% del total de recursos del SNS). Incluye dirección y coordinación superior, administración de recursos humanos, gestión administrativa y financiera, mantenimientos de plantas físicas y equipos y gestión de provisión.


56

El siguiente programa en importancia por transferencia de recursos es la pro-visión de servicios de salud en establecimientos de primer nivel. El gobierno transfiere tan solo RD$ 3,793.3 millones (9.2%) al primer nivel de atención. En el apartado siguiente se abundará sobre este programa.

Luego siguen los compromisos de deuda de la institución, lo cual asciende a casi RD$ 750 millones. No se ofrecen detalles sobre la naturaleza de estas partidas.

El programa siguiente es el de Salud Neonatal, con unos RD$ 643 millones. Este programa incluye subcategorías como: gestantes que acceden a atención prenatal integrada, gestantes con complicaciones con atención oportuna, recién nacidos normales con atención oportuna, recién nacido con complicaciones que reciben atención, atención de parto completo y atención de parto normal.

Finalmente, se destacan las llamadas äctividades comunes¨, que básicamente integran acciones vinculantes de los programas del Primer Nivel de Atención y de establecimientos no autogestionados. Para tales fines se asignan unos RD$ 16.4 millones en 2019.

Gráfico 3. Distribución general de recursos por programas en el SNS. En millo-nes de RD$/ Año fiscal 2019

Fuente: elaborado con base en estadísticas presupuestarias de DIGEPRES, 2019.

• El programa siguiente es el de Salud Neonatal, con unos RD$ 643 millones. Este programa incluye subcategorías como: gestantes que acceden a atención prenatal integrada, gestante con complicaciones con atención oportuna, recién nacidos normales con atención oportuna, recién nacido con complicaciones que reciben atención, atención de parto completo y atención de parto normal.

• Finalmente, se destacan las llamadas äctividades comunes¨, que básicamente integran acciones vinculantes de los programas del primer nivel de atención y de establecimientos no autogestionados. Para tales fines se asignan unos RD$ 16.4 millones en 2019. Gráfico 3. Distribución general de recursos por programas en el SNS. En millones de RD$/ Año fiscal 2019


3.4 Sobre la provisión de servicios de salud en establecimientos del primer nivel Como ya ha sido adelantado, por medio al programa 11 del Servicio Nacional de Salud se le asignan recursos al primer nivel de atención. Para el año 2019 la asignación prevista asciende a unos RD$ 3,793.3 millones. Lo previsto para el primer nivel de atención tan solo representa un 9.2% del presupuesto previsto para el SNS y apenas un 4.6% del presupuesto total del Ministerio de Salud Pública. Dicho de otra forma, menos de 5 de cada 100 pesos en salud son dedicados al primer nivel de atención.

RD$ 6,031 millones

RD$ 3,793 millones (9.2%)

RD$ 22,453 millones (54.4%)

RD$ 7,563 millones

01 - Actividades centrales

03 - Actividad común (a los programas11 y 12)

11 - Provisión de servicios de salud enestablecimientos de primer nivel

12 - Provisión de servicios de salud enestablecimientos no auto gestionado

13 - Provisión de servicios de salud enestablecimientos auto gestionados

40 - Salud materno neonatal

96 - Deuda pública y otras operacionesfinancieras

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

RD$ 41,249.1 MILLONES


57

3.4 Sobre la provisión de servicios de salud en estable-cimientos del primer nivel

Como ya ha sido adelantado, por medio al programa 11 del Servicio Nacional de Salud se le asignan recursos al primer nivel de atención. Para el año 2019 la asignación pre-vista asciende a unos RD$3,793.3 millones. Lo previsto para el primer nivel de atención tan solo representa un 9.2% del presupuesto previsto para el SNS y apenas un 4.6% del presupuesto total del Ministerio de Salud Pública. Dicho de otra forma, menos de 5 de cada 100 pesos en salud son dedicados al primer nivel de atención.

Al desagregar por actividades, resulta curioso el gran cúmulo de recursos que se concentran en las denominadas äcciones comunes¨. Prácticamente, un 98.4% de las asignaciones al primer nivel de atención (unos RD$ 3,732.9 millones) son adminis-trados de forma directa por la ¨dirección y coordinación¨ del programa. Lo anterior estaría indicando que apenas un 1.6% del monto total previsto para el año 2019 se transfiere directamente las nueve (9) regionales de salud en el territorio.

Lo expuesto en el párrafo anterior no indica necesariamente que las regionales solo estén recibiendo las asignaciones indicadas directamente para cada regional. No obstante, sí indica el alto nivel de discrecionalidad y centralización de los fondos en la administra-ción central del SNS. No se sabe bajo qué criterios son administrados los fondos que se manejan para äctividades comunes¨, a qué resultados apuntan o cómo se distribuyen. Estos recursos operan bajo la más absoluta opacidad, lo cual genera serias dudas sobre la calidad del gasto público descentralizado que administra el Servicio Nacional de Salud.

Ilustración 1. Distribución general de recursos del programa de primer nivel de atención


RD$ 3,793.3 MILLONES

Acciones ComunesRD$ 3,732.9 millones

(98.4%)

• Metropolitana: RD$ 6.5 millones• Valdesia: RD$ 10 millones

• Norcentral: RD$ 9.5 millones• Nordeste: RD$ 7 millones

• Enriquillo: RD$ 4.5 millones• Este: RD$ 7.9 millones

• El Valle: RD$ 5.3 millones• Cibao Occidental: RD$ 6.2 millones

• Cibao Central: RD$ 3.5 millones

Distribución por regiones

RD$ 60.3 millones (1.6%)


58

3.5 Sobre las asignaciones de recursos por regiones

De los recursos transparentados que son directamente transferidos a las regionales de salud, vale destacar las cuatro grandes áreas en las cuales se desagregan recursos para servicios de salud en los establecimientos:

Dirección y coordinación; Servicios de consultas; Servicios de emergencia; Servicios de Diagnósticos.

No es posible identificar exactamente a cuáles centros de salud en el territorio van destinados estos recursos, o cómo se distribuyen los insumos que van dirigidos a los mismos. Tampoco se establece quiénes los administran o si la asignación resultante ha sido objeto de un diagnóstico previo de necesidades en estos establecimientos. Las evidencias en términos presupuestarios apuntan a indicar que existe una enorme opacidad y uso discrecional en la toma de decisiones a nivel descentralizado de la Dirección Central del Servicio Nacional de Salud.

3.6 Sobre el presupuesto por productos y servicios

Por medio al presupuesto físico las instituciones del gobierno central y las descen-tralizadas deben transparentar cómo los recursos financieros que le son asignados se convierten en bienes y servicios públicos a la población. Para el caso del Servicio Nacional de Salud, del uso de recursos asignados a los establecimientos de Primer Nivel de Atención solo se establecen metas por cobertura o población atendida por región. No hay compromiso alguno de indicadores de calidad, condiciones de trabajo del personal médico o de eficiencia en el servicio para la ciudadanía, como sí ocurre en otras instituciones públicas.

Ilustración 2. Ejemplo territorio cubierto en la Regional de Salud Enriquillo. Incluye las provincias de Pedernales, Barahona, Independencia y Bahoruco. Para todo el año 2019 se le asignan menos de RD$ 4.5 millones.


59

Tabla 3. PROGRAMA 11 - Provisión de servicios de salud en establecimientos de primer nivel

PRODUCTOS METAS FÍSICAS

NOMBRE DEL PRODUCTO OBJETIVO ESPECIFICO BENEFICIARIO UNIDAD

MEDIDA 2019

6265 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región el Valle

2.2.1

Población General

Número de atenciones por tipo de servicio

678,556

6266 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Cibao Central

2.2.1 946,209

6267 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Metropolitana

2.2.1 4,690,834

6268 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Valdesia

2.2.1 1,081,920

6269 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Este

2.2.1 1,305,592

6270 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Norcentral

2.2.1 2,018,076

6271 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Nordeste

2.2.1 830,603

6272 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Cibao Occidental

2.2.1 523,996

6273 - Acceso a servicios de salud en establecimientos de primer nivel en la región Enriquillo

2.2.1 490,068

Fuente: elaborado con base en el Tomo III - Presupuesto General del Estado 2019.

Al cruzar las cifras de proyecciones de población atendida con los montos de recursos directamente asignados a las regionales en el Primer Nivel de Atención, se revela que el gasto per cápita o por habitantes promedio apenas asciende 6.9 pesos por paciente atendido. En la región metropolitana, el gasto per cápita directo en el primer nivel de atención apenas se ubica en 1.4 pesos por pacientes, siendo el más bajo en las 9 regionales de salud. Esto es debido a que la mayoría de la población del Distrito Nacional y del Gran Santo Domingo se atiende directamente en los centros médicos autogestionarios y no autogestionarios donde el gasto per cápita es mucho mayor.


60

Todo lo contrario ocurre en la región Cibao Occidental (Valverde, Santiago Rodríguez, Monte Cristi y Dajabón), en donde el gasto per cápita en el Primer Nivel de Atención se ubica en 11.9 pesos por pacientes.

No obstante, en sentido general el gasto per cápita en el Primer Nivel de Atención no es ni remotamente comparable al de los establecimientos autogestionados y no auto-gestionados. En los establecimientos no autogestionarios el gasto per cápita asciende a 77.5 pesos por pacientes, siendo 11 veces mayor que en los centros de Primer Nivel de Atención.

Por último, se destaca que solo en las regionales Metropolitana (Distrito Nacional, pro-vincia Santo Domingo y Monte Plata) y Cibao Central (La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramirez) se ubican centros autogestionados; en los cuales el gasto directo por cápita ascienden a 1,482.2 p/p y 787 p/p respectivamente.

Gráfico 4. Gasto per cápita por regional de salud, según tipo de estableci-mientos. Año fiscal 2019

Fuente: elaborado con base en el Tomo III - Presupuesto General del Estado 2019

Ante las limitaciones en el funcionamiento de establecimientos de Primer Nivel de Atención, prevalece una distribución desigual de recursos por tipo de establecimiento sanitario, lo cual corrobora que los recursos públicos se concentran mucho más en centros hospitalarios urbanos especializados, siendo pírrica la asignación establecida para la puerta de entrada al sistema.

Ramirez) se ubican centros autogestionados; en los cuales el gasto directo por cápita ascienden a 1,482.2 p/p y 787 p/p respectivamente.

Gráfico 4. Gasto per cápita por regional de salud, según tipo de establecimientos. Año fiscal 2019

Fuente: elaborado con base en el Tomo III - Presupuesto General del Estado 2019

Ante las limitaciones en el funcionamiento de establecimientos de primer nivel de atención, prevalece una distribución desigual de recursos por tipo de establecimiento sanitario, lo cual corrobora que los recursos públicos se concentran mucho más en centros hospitalarios urbanos especializados, siendo pírrica la asignación establecida para la puerta de entrada al sistema.

Capítulo 4. Diagnóstico de la Atención Primaria en Salud (APS) en la República Dominicana Los servicios de Atención Primaria en Salud, que presta el Estado, son canalizados a través de una red de 1, 490 establecimientos (Incluidos los recién edificados 40 centros de diagnóstico clínico). Esto significa que el 91% de todas las infraestructuras de salud gubernamentales (1,639 establecimientos) están dedicadas exclusivamente a la Atención Primaria. La cantidad, sin embargo, es inversamente proporcionar a la inversión y a la calidad de los servicios, como se verá más adelante.

De acuerdo al registro del Servicio Nacional de Salud (SNS) desde los centros antes mencionados operan 1,658 Unidades de Atención Primarias (UNAP). Estas estarían prestando servicios a 307,312 familias, unas 983,400 personas, equivalente a tan solo el

1.4 9.2 4.7 8.4 9.1 6.1 7.8 11.9 3.7 39.3 44.9 65.8 66.8 64.0 31.7 59.6

273.7

51.5

1,482.2

787.0

-

200.0

400.0

600.0

800.0

1,000.0

1,200.0

1,400.0

1,600.0

RegiónMetropolitana

RegiónValdesia

RegiónNorcentral

RegiónNordeste

RegiónEnriquillo

Región Este Región el Valle Región CibaoOccidental

Región CibaoCentral

Primer nivel de atención Establecimientos no auto gestionados Establecimientos auto gestionados


61

Los servicios de Atención Primaria en Salud, que presta el Estado, son canalizados a través de una red de 1, 490 establecimientos (Incluidos los recién edificados 40 centros de diagnóstico clínico). Esto signi-fica que el 91% de todas las infraestructuras de salud gubernamen-tales (1,639 establecimientos) están dedicadas exclusivamente a la Atención Primaria. La cantidad, sin embargo, es inversamente pro-porcionar a la inversión y a la calidad de los servicios, como se verá más adelante.

De acuerdo al registro del Servicio Nacional de Salud (SNS) desde los centros antes mencionados operan 1,658 Unidades de Atención Primarias (UNAP). Estas estarían prestando servicios a 307,312 fami-lias, unas 983,400 personas, equivalente a tan solo el 28.4% de las familias dominicanas y a un 8.8% de la población total del país, que es de 11, 050,080 habitantes.

La población que debe atender cada UNAP oscila entre 500 y 700 familias, según la reglamentación del Ministerio de Salud Pública. Por tanto, deberían estar funcionando más de 5,755 UNAPS para cubrir la totalidad de la población dominicana, compuesta por 3, 453,150 familias, según la proyección de la Oficina Nacional de Estadísticas.

4.1 Análisis de la encuesta aplicada a coordi-nadores y coordinadoras de UNAPS

Para profundizar en el estudio de las UNAPS se aplicó una encuesta a quienes dirigen estos espacios de salud. La encuesta se hizo a partir de una muestra representativa de 382 UNAPS, distribuidas aleatoria-mente en las nueve regiones de salud del país.

Capítulo 4. Diagnóstico de la Atención Primaria en Salud (APS) en la República Dominicana


62

Resulta que al momento de aplicar la encuesta (abril del 2019), el 29.8% de las Unidades de Atención Primaria estaban deshabilitadas, por causas diversas:

Cierre definitivo o temporal de los centros de Atención Primaria donde operaban Falta de personal (médicos/as, enfermeras, promotores) No se había iniciado y/o completado el proceso de constitución (diagnóstico,

censo, fichas familiares)

Esto quiere decir que la cantidad de UNAPS en funcionamiento se reduce a 1,164, cifra equivalente a cerca de una quinta parte de las que necesita el país para garantizar una cobertura adecuada a la población. Llama la atención que las autoridades correspon-dientes no se hayan percatado de la falta de funcionamiento de 494 de las UNAPS registradas.

Ilustración 3. Distribución de la muestra y porcentaje total encuestadas

Fuente: elaboración propia de los autores.

Total UNAPen el país

UNAP encuestadas

UNAP NO estabanen funcionamiento

1,658

382Muestra

29.8%

70.2%


63

Tabla 4. Total UNAP encuestadas por región de salud y provincia

REGIÓN DE SALUD PROVINCIA ENCUESTADAS TOTAL

REGIÓN 0

DISTRITO NACIONAL 5

43MONTE PLATA 9

SANTO DOMINGO 29

REGIÓN 1

PERAVIA 6

28SAN CRISTÓBAL 18

SAN JOSÉ DE OCOA 4

REGIÓN 2PUERTO PLATA 11

19SANTIAGO 8

REGIÓN 3

Duarte 9

21MARIA TRINIDAD SANCHEZ 6

SAMANA 6

REGIÓN 4

BAHORUCO 8

31BARAHONA 14

INDEPENDENCIA 9

REGIÓN 5

EL SEIBO 8

34

HATO MAYOR 4

LA ALTAGRACIA 9

LA ROMANA 7

SAN PEDRO DE MACORÍS 6

REGIÓN 6

AZUA 6

23ELIAS PIÑA 5

SAN JUAN 12

REGIÓN 7

DAJABÓN 12

31MONTE CRISTI 3

SANTIAGO RODRIGUEZ 5

VALVERDE 11

REGIÓN 8

LA VEGA 15

38MONSEÑOR NOUEL 18

SÁNCHEZ RAMÍREZ 5

TOTAL 268

Fuente: elaboración propia de los autores


64

4.1.1 Evolución de los centros de atención primaria donde operan las UNAP

Los Centros de Atención Primaria constituyen la casa donde generalmente habitan las UNAPS aunque algunas de ellas fueron localizadas en hospitales de segundo y tercer nivel. En la mayoría de los casos se trata de edificaciones viejas y se encuentran en mal estado.

En el gráfico que sigue se pueden apreciar las fechas de fundación de los Centros de Atención Primaria, agrupados por década. El 13.7% de ellos datan desde antes del año 1980. Un 20.0% se construyeron en la década de los 80 y un 15% entre el 1990 y el 1999. El período en que más centros de atención primaria se habilitaron fue la primera década del presente siglo, con un 34.2%. En el último decenio se registra una caída estrepitosa en la creación de centros, al bajar a un 16.3%.

El período en que más centros de Atención Primaria se habilitaron (2000-2009) coincide el cambio de modelo de salud impulsado y con respaldado técnica y financieramente del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que prestó para tales fines unos 75 millones de dólares; y el Banco Mundial (BM) que aportó otros 30 millones de dólares.

Mientras que el período de menor inversión estatal en la habilitación de Centros de Atención Primaria en salud coincide con un cambio interno de política estatal que pri-vilegia las grandes construcciones para mejorar la salud especializada que se oferta en los hospitales de tercer nivel. En efecto, en los últimos siete años fueron intervenidos para reconstruirlos unos 56 hospitales (regionales, provinciales y especializados). Al menos seis de ellos contaran con edificaciones nuevas.

En el referido período (2010-2018) también se construyeron 40 Centros de Diagnósticos Clínico para la Atención Primaria, con una inversión global de 3,460, 502 millones de pesos, para un promedio de 86, 512,55 pesos por cada centro. Cuentan con laborato-rio, fonografía, equipos de radiografía, diabetología, odontología, psicología, fisiatría, medicina interna, pediatría y citología.

El equipo de investigación pudo observar que muchos de los centros de diagnósticos están ubicados al lado o muy cercanos de hospitales de segundo y tercer nivel. De igual modo se recogieron denuncias que dan cuenta de deficiencias notables y falta de planificación en estos centros, algunos de los cuales aún no funcionan después de uno y dos años de inaugurados. En otros hay equipos sin operar por falta de personal entrenado y debidamente capacitado.

Ni en el Ministerio de Salud Pública ni en el Servicio Nacional de Salud se pudo es-tablecer la existencia de algún plan que justifique este programa de construcciones


65

y reconstrucciones de hospitales especializados. Ninguna institución estatal asume responsabilidad en el descuido de las infraestructuras del Primer Nivel de Atención en Salud.

La Oficina de Ingenieros Supervisores de Obras del Estado (OISOE) está al frente del plan de construcciones y de equipamientos de los hospitales públicos. Esa dependen-cia despacha directamente con la Presidencia de la República.

Gráfico 5. Proporción de UNAP por fecha de constitución

Fuente: Encuesta Nacional entre directores de UNAPS, Abril 2019

A nivel regional la encuesta revela datos interesantes. Antes del año 1970 las únicas regiones de salud que contaban con Centros de Atención Primaria eran la O (Distrito Nacional, Monte Plata y la Provincia de Santo Domingo), con un 9.1% de los estable-cimientos existentes; la región 2 (Santiago y Puerto Plata) tenía un 6.7% en tanto la región 3 (María Trinidad Sánchez y Samaná) y la región 5 (El Seíbo, Hato Mayor, San Pedro de Macorís, La Romana y la Altagracia) tenían un 6.1% de los centros que tiene en la actualidad.

La región 6, que comprende Azua, Elías Piña y San Juan de la Maguana ha sido la más favorecida con las construcciones de la última década al registrar el 60% en ese período de todos los centros que posee. Le sigue la región 4 (Barahona, Bahoruco, Independencia y Pedernales) con un 55.6% y a continuación la región 1 (San Cristóbal, Peravia y San José de Ocoa) con un 42% de los Centros de Atención Primaria que la región tiene en la actualidad.

para un promedio de 86, 512,55 pesos por cada centro. Cuentan con laboratorio, fonografía, equipos de radiografía, diabetología, odontología, psicología, fisiatría, medicina interna, pediatría y citología.

El equipo de investigación pudo observar que muchos de los centros de diagnóstico están ubicados al lado o muy cercanos de hospitales de segundo y tercer nivel. De igual modo se recogieron denuncias que dan cuenta de deficiencias notables y falta de planificación en estos centros, algunos de los cuales aún no funcionan después de uno y dos años de inaugurados. En otros hay equipos sin operar por falta de personal entrenado y debidamente capacitado.

Ni en el Ministerio de Salud Pública ni en el Servicio Nacional de Salud se pudo establecer la existencia de algún plan que justifique este programa de construcciones y reconstrucciones de hospitales especializados. Ninguna institución estatal asume responsabilidad en el descuido de las infraestructuras del Primer Nivel de Atención en Salud.

La Oficina de Ingenieros Supervisores de Obras del Estado (OISOE) está al frente del plan de construcciones y de equipamientos de los hospitales públicos. Esa dependencia despacha directamente con la Presidencia de la República.

Gráfico 5. Proporción de UNAP por fecha de constitución


A nivel regional la encuesta revela datos interesantes. Antes del año 1970 las únicas regiones de salud que contaban con centros de atención primaria eran la O (Distrito Nacional, Monte Plata y la Provincia de Santo Domingo), con un 9.1% de los

3.3%

10.4%

20.0%15.8%

34.2%

16.3%

Antes de 1970 De 1970-1979 De 1980-1989 De 1990-1999 De 2000-2009 De 2010-2017


66

Estos datos indican que, aunque la inversión en Centros de Atención Primarias se redujo significativamente en los últimos siete años, la que se ha hecho se manejó con un alto sen-tido de justicia al priorizar las regiones que concentran los más altos niveles de pobreza.

Gráfico 6. Proporción de UNAP por región de salud según fecha de constitución


4.1.2 Descripción y estatus del local que aloja la UNAP

En cuanto a la propiedad de los locales donde están ubicadas las UNAPS, la mayoría le pertenece al Estado.

Específicamente, el 69.0% de estos locales son propiedad estatal, un 16.8% son locales alquilados y el 14.2% restante fueron construidos por la comunidad.

La región 2 (Santiago y Puerto Plata) tiene la particularidad que el 47.1% de las UNAPS fueron construidas por la comunidad, no hubo respuestas de locales alquilados. Mientras que en el caso de la región 6, el 87% de las UNAPS son propiedad del Estado.


67

Estos datos dan cuenta, por un lado, de la baja inversión estatal en infraestructura para Atención Primaria, y por otro lado, indica que es significativa la participación comuni-taria en la gestión de la salud.

Muchos de estos locales operan en iglesias, organizaciones sociales y otros estableci-mientos pocos adecuados para desarrollar programas de salud.

Gráfico 7. Proporción de UNAP según propiedad local por región de salud


Alrededor del 45% de los centros analizados, cuenta con 3 habitaciones o menos. A pesar de que no se han establecido estándares mínimos para la infraestructura de las UNAPS, estos resultados reflejan las limitaciones de espacio de los mismos y por tanto constituye un elemento que debe ser evaluado. Las regiones de salud 2 y 6 son aquellas con mayor cantidad de habitaciones por UNAP.


68

Gráfico 8. Cantidad de habitaciones de los centros de atención primaria


Las condiciones de los centros de atención primarias, que alojan a las UNAPS, fueron evaluadas a través de la observación por parte de los entrevistadores, y mediante pre-guntas específicas incorporadas en el cuestionario. La mayoría de los establecimientos analizados cuenta con paredes y techos de block, a excepción de un alto porcentaje (19.4%) en la región de salud 4, que las paredes de las UNAP no son de este material. A nivel general, el 12.7% de los locales no está apto para brindar servicios de salud, mien-tras que un 30.4% apenas cumple con las condiciones mínimas. No obstante, cerca del 40% se consideran en buen estado aunque requiere reparaciones, que van desde pin-tar las paredes hasta reparaciones de la estructura, filtraciones en las paredes, puertas deterioradas, habitaciones que habilitar, entre otros.

Gráfico 9. Condición de los Centros de Atención Primaria


mínimas. No obstante, cerca del 40% se consideran en buen estado aunque requiere reparaciones, que van desde pintar las paredes hasta reparaciones de la estructura, filtro en las paredes, puertas deterioradas, habitaciones que habilitar, entre otros.

Gráfico 9. Condición de los Centros de Atención Primaria


A nivel regional se destaca la región de salud 6, en la que el 47.8% de las edificaciones se encuentra en excelente estado para brindar servicios conforme la respuesta de los entrevistados. En particular, la región 3 es la que cuenta con una mayor proporción de centros no aptos para funcionar adecuadamente.

Gráfico 10. Condición de los Centros de Atención Primaria por región de salud

12.7%

30.4%

38.8%

18.1%

No apto para brindarservicios

Cumple con lascondiciones mínimaspara brindar servicios

Buen estado parabrindar servicios,

aunque requiere dereparaciones

Excelente estado parabrindar servicios


69

A nivel regional se destaca la región de salud 6, en la que el 47.8% de las edificaciones se encuentra en excelente estado para brindar servicios conforme la respuesta de los entrevistados y entrevistadas. En particular, la región 3 es la que cuenta con una mayor proporción de centros no aptos para funcionar adecuadamente.

Gráfico 10. Condición de los Centros de Atención Primaria por región de salud


4.1.3 Personal que labora en las UNAPS

Las Unidades de Atención Primaria en Salud (UNAPS) son esencialmente grupos pe-queños de profesionales, técnicos y trabajadores especializados en salud familiar y comunitaria dotados de los insumos y las condiciones adecuadas para realizar sus funciones. La investigación de campo reveló que el 97% de las UNAPS operan con un personal mínimo compuesto por un médico, una enfermera y un promotor (a).

Al frente de estos equipos deberían estar especialistas en medicina familiar o comu-nitaria. Sin embargo, la realidad es que solamente un 5.2 de quienes coordinan las UNAPS son médicos familiares.

El 58.8% de las UNAPS son dirigidas por médicos pasantes, quienes aún no tienen la autorización legal correspondiente para ejercer la medicina, y además permanecen en esas funciones solamente por diez meses, tiempo insuficiente para hacer y estrechar vínculos con la comunidad y las familias que las habitan.


70

Un 20.3% de quienes coordinan estos espacios fueron designados como médicos asis-tentes y otro 15.7% son médicos generales.

Resulta inexplicable desde el punto de vista del derecho a la salud que falten desig-naciones de médicos familiares en las UNAPS en un país donde hay cientos de estos profesionales trabajando en hospitales del tercer nivel de atención (centros altamente especializados en medicina clínica). Además, la Sociedad de Medicina Familiar, afirma que cerca de mil de sus integrantes están desempleados.

Gráfico 11. Clasificación profesional del personal médico


A nivel regional se observa el desequilibrio que hay en la distribución del personal médico calificado que trabaja en las UNAPS. Por ejemplo, en la región 3, el 85.7% son médicos pasantes; en la región 7 esa proporción llega al 73.9%; seguido de las regiones 8, con un 68.8% y la región 2 con un 60%.

En la región 0 se ubica el mayor porcentaje (25%) de los médicos familiares que dirigen UNAP.

Otro dato importante se refiere al tiempo de permanencia del personal médico y de enfermería en las UNAPS. Es notorio que el 40.3% de ese personal tiene menos de un año laborando en los Centros de Atención Primaria y por tanto en alguna UNAP. El porcentaje se eleva a un 54% cuando se le suma el 13.8% que tiene laborando entre uno y dos años. Esta inestabilidad conspira contra uno de los propósitos principales de la Atención Primaria en Salud: lograr confianza, compenetración y vínculos estrechos entre el personal médico y las familias.

5.2%

15.7%

20.3%

58/8%Médico/a Pasante

Médico/a Assitente

Médico/a General

Médico/a Familiar


71

Gráfico 12. Clasificación profesional del personal médico de las UNAPS por región de salud


Gráfico 13. Tiempo en el cargo del personal de las UNAPS


Las regiones 8 y 7 tienen los menores índices de permanencia del personal en las UNAPS: el 64.9% y el 61.3%, respectivamente con menos de un año.

15.7% 16.8%

3.7% 2.2%4.1%

13.8%

40.3%

Más de 10años

De 5 a 10años

De 4 a 5años

De 3 a 4años

De 2 a 3años

De 1 a 2años

Menos de un año


72

Gráfico 14. Tiempo en el cargo del personal de las UNAPS por región de salud


Si se compara a médicos y enfermeras en la permanencia en las UNAPS puede obser-varse una tendencia inversamente proporcional: bajísima permanencia de los médicos/as (el 51% tiene menos de un año) y alta permeancia de las enfermeras y enfermeros (51.4% lleva más de diez años en las UNAPS).

Gráfico 15. Tiempo en el cargo por profesión


51.4

%

24.3

%

2.7%

No respuesta Más de 10 años De 5 a 10 años De 4 a 5 años

De 3 a 4 años De 2 a 3 años De 1 a 2 años Menos de un año

21.6

%

2.4

%

3.4

%

3.7% 4.1%

15.7

%

16.8

%

8.6

% 15.2

%

3.3%

1.9%

2.2%4.8

%

12.9

%

13.8

%

40

.3%51

.0%

Enfermera/o Médico/a Total


73

4.1.4 Equipamento, medicamentos e insumos

En condiciones ideales, el correcto funcionamiento de las UNAPS depende de diversos factores, adicionales a la calidad y cantidad del personal y al estado de los centros. Un factor clave se refiere al equipamiento y al suministro de medicamentos e insumos. La encuesta reveló que ninguno de los Centros de Atención Primaria ni de las UNAPS que funcionan en ellos cuenta con el equipamiento necesario para prestar buenos servicios. Los cuadros y gráficos que siguen ilustran la realidad que la encuesta pudo establecer, tanto a nivel de las nueve regiones de salud como el promedio general.

Conviene aclarar que aunque la principal función de las UNAPS es en el ámbito de la promoción de una vida sana y la prevención de enfermedades, éstas también realizan una función clínica, curativa. Están ubicadas en el corazón de las comunidades (barrios, parajes), muy cerca de las familias. Deben estar preparadas para auxiliar a las personas en caso de emergencia y para diagnosticar situaciones de salud. Sin equipos e insumo esa función es imposible de realizarse.

Tabla 5. Porcentaje de UNAPS que posee los siguientes equipos e instrumen-tos médicos

Porcentaje de UNAPS que posee los siguientes equipos e instrumentos médicos

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Camas para observación de pacientes 68.3% 92.0% 75.0% 76.2% 80.6% 87.5% 61.9% 80.6% 68.6% 76.7%

Camillas de hidratación para niños y niñas 39.5% 32.0% 31.3% 61.9% 26.7% 31.3% 40.0% 45.2% 44.1% 38.9%

Camillas de emergencia 66.7% 80.0% 88.2% 80.0% 51.6% 67.7% 95.5% 80.6% 74.3% 74.1%

Camillas obstétricas 57.5% 60.0% 50.0% 57.1% 24.1% 40.0% 60.0% 56.7% 88.9% 55.8%

Instrumentos para tomar la presión arterial 94.9% 84.0% 93.3% 81.0% 71.0% 96.9% 90.5% 80.6% 77.8% 85.3%

Tanques de oxígenos con oximetros 50.0% 29.2% 62.5% 50.0% 16.7% 53.1% 52.4% 71.0% 30.3% 45.4%

Equipos de cirugía menor 71.1% 84.0% 82.4% 75.0% 64.5% 87.1% 86.4% 90.3% 94.4% 81.7%

Glucómetros 85.4% 100.0% 100.0% 95.0% 87.1% 84.4% 100.0% 90.3% 94.6% 91.8%

Termómetros 83.3% 100.0% 100.0% 52.4% 96.7% 84.4% 100.0% 61.3% 83.3% 83.9%

Otoscopios 76.2% 62.5% 82.4% 80.0% 64.5% 48.4% 77.3% 61.3% 75.0% 68.9%


Los Centros de Atención Primarias no están diseñados para internar pacientes pero deben poseer las condiciones adecuadas para alojar por períodos cortos a pacientes que lo necesiten. Por estos requieren camas, equipos de oxigenación y todos los instru-mentos que se describen en la primera columna del cuadro anterior. Lo que falta para completar el 100% del equipamiento es déficit. Ese déficit oscila entre un 8.2% hasta un 41%, como puede observarse en la última columna del cuadro.


74

Gráfico 16. Frecuencia con la que la UNAP cuenta con los siguientes insumos


El déficit en el suministro de insumos y medicamentos también es elevado, como pue-de notarse en el gráfico anterior.

En las UNAPS las vacunas nunca deben faltar. Sin embargo, en más del 20% de éstas, nunca hay vacunas, según dijeron las personas consultadas. También son preocupante los fallos observados en la cadena de frío que debe existir a fin de conservar la calidad de los biológicos. La falta de nevera (21% de los casos) y de cilindros de gas (23%) reflejan un problema serio.


75

Ninguno de los 22 insumos básicos que no deben faltar en las UNAPS es sumi-nistrado en un 100%, de acuerdo a los y las coordinadores de UNAPS.

Nebulizadores y jeringas son los insumos más abundantes en las UNAPS y solo llegan al 79.3% y 71.4 % respectivamente.

Tabla 6. ¿Con qué frecuencia cuenta la UNAP con los siguientes insumos?

Porcentaje de respuesta “Siempre hay” Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Guantes y gasas 42.9% 68.0% 58.8% 76.2% 66.7% 45.2% 73.9% 66.7% 45.9% 58.2%

jeringas de diferentes calibres 52.4% 80.0% 82.4% 76.2% 72.4% 68.8% 91.3% 76.7% 63.9% 71.4%

Desinfectantes 43.6% 60.0% 70.6% 66.7% 50.0% 40.6% 56.5% 60.0% 38.9% 51.8%

Material gastable 35.0% 56.0% 64.7% 71.4% 53.3% 53.1% 47.8% 80.0% 45.7% 54.5%

Agua destilada 47.6% 68.0% 70.6% 81.0% 61.3% 58.1% 87.0% 76.7% 52.8% 64.5%

Hilo de sutura 35.9% 56.0% 70.6% 61.9% 51.7% 31.3% 60.9% 83.3% 54.1% 54.2%

Diferentes biológicos (vacunas) 40.5% 60.0% 64.7% 52.4% 37.9% 65.6% 78.3% 70.0% 61.1% 57.6%

Nevera exclusiva para biológicos 51.2% 75.0% 64.7% 61.9% 63.3% 61.3% 82.6% 92.9% 75.7% 69.0%

Cilindro de gas exclusivo para biológico 45.0% 62.5% 76.5% 42.9% 63.3% 56.3% 87.0% 79.3% 75.0% 64.3%

Nevera para el personal 50.0% 44.0% 76.5% 57.1% 41.9% 53.1% 78.3% 76.7% 67.6% 59.2%

Medicamentos anti-hpertensivos 61.9% 65.2% 76.5% 57.1% 41.9% 53.1% 78.3% 80.0% 51.4% 65.5%

Medicamentos anti-glucemiantes 55.0% 54.2% 58.8% 57.1% 64.5% 53.1% 78.3% 80.0% 54.1% 61.2%

Medicamentos anti-microbianos 55.0% 69.6% 75.0% 66.7% 54.8% 58.1% 69.6% 73.3% 43.2% 60.7%

Hematínicos para embarazadas 45.0% 50.0% 58.8% 47.6% 54.8% 46.9% 87.0% 82.8% 59.5% 58.3%

Equipo de presión 67.5% 66.7% 70.6% 66.7% 58.1% 62.5% 82.6% 80.0% 63.9% 68.1%

Sonda nasogástrica 20.5% 27.3% 52.9% 0.0% 16.1% 9.4% 26.1% 6.9% 0.0% 16.0%

Sonda foley 19.4% 30.4% 47.1% 0.0% 16.7% 15.6% 65.2% 6.9% 2.7% 20.8%

Nebulizador 71.4% 85.7% 82.4% 69.2% 69.0% 73.3% 95.7% 89.7% 81.1% 79.3%

Esterilizador 75.0% 58.3% 64.7% 61.5% 63.3% 75.9% 87.0% 79.3% 70.3% 71.5%

Bandeja de sutura 55.0% 84.2% 64.7% 53.8% 69.0% 71.9% 91.3% 90.0% 65.7% 71.4%



76

Gráfico 17. ¿Con qué frecuencia llegan la mayoría de los suministros de insu-mos y medicamentos?


El suministro de medicamentos es normal, según las personas encuestadas. Cerca del 84% de las UNAPS afirmaron recibir medicamentos y otros insumos en períodos comprendidos entre uno y dos meses. Esto quiere decir que el tiempo entre un envío y otro es satisfactorio y por tanto las quejas se centran en el déficit entre lo que se necesita y lo que llega.

1.2%

40.8%

47.8%

36.5%

3.1% 0.8%10.6%

Cada 15 días

Cada mes Cada dosmeses

Cada tresmeses

Cada seismeses

No hay período fijo

para que lleguen


77

4.1.5 Servicios que prestan las UNAPS

Tabla 7. ¿Cuáles de estos servicios presta la UNAP?

Servicios que presta la UNAPpor Región de Salud

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Consulta de medicina general 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Consulta de medicina especializada 33.3% 12.0% 17.6% 7.7% 3.2% 18.8% 8.7% 6.5% 13.5% 14.7%

Educación y promoción en Salud 95.2% 96.0% 100.0% 95.2% 87.1% 96.9% 100.0% 100.0% 86.5% 94.6%

Vacunación 64.3% 96.0% 76.5% 61.9% 51.6% 87.5% 95.7% 96.8% 78.4% 78.0%

Seguimiento a embarazadas 83.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 93.8% 95.7% 100.0% 89.2% 94.6%

Seguimiento a pacientes con enfermedades crónicas 97.6% 100.0% 100.0% 100.0% 96.8% 96.9% 100.0% 96.8% 94.6% 97.7%

Atención a emergencia 81.0% 96.0% 100.0% 90.5% 80.6% 90.6% 91.3% 96.8% 89.2% 89.6%

Partos fortuitos 7.1% 28.0% 5.9% 14.3% 25.8% 34.4% 43.5% 22.6% 18.9% 22.0%

Campaña de prevención de enfermedades 85.7% 100.0% 100.0% 100.0% 93.5% 87.5% 95.7% 96.8% 81.1% 91.9%


Las informaciones que aparecen en el grafico anterior expresan la importancia de las Unidades de Atención Primaria para aquellas comunidades donde están radicadas. El 100% de estos espacios ofertan servicios de consulta médica, el 97.7% da seguimiento a pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, VIH, entre otras), el 94.6% implementa acciones de educación y promoción de la salud y el 94% da segui-miento a las embarazadas.

También el 89.6% atiende situaciones de emergencia y el 22% ha realizado par-tos fortuitos. El 78.2% tiene programa de vacunación mientras que el 91.9% participa en campañas de prevención de enfermedades.

El cuestionario que se usó en las entrevistas con coordinadores/as de UNAPS pregun-taba sobre los motivos más frecuentes por los que las personas acudían a procurar servicios clínicos. El 9% lo hizo por problemas de hipertensión; el 7.9% por infecciones respiratorias agudas; el 7.3% para consulta de embarazadas; el 7% por infección de la piel y el 6.8% por infecciones vaginales.


78

Tabla 8. Del 1 al 10 (Siendo 10 un motivo frecuente por lo que visita a la UNAP, y 1 un motivo poco frecuente), asigne un valor a los motivos por los que la población acude a la UNAP?

Frecuencia de los motivos por los cuales la población asiste a la UNAP (promedio)

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Infecciones respiratorias agudas 7.40 8.04 7.94 7.60 7.73 8.29 8.68 7.68 8.49 7.97

Infecciones de la piel 6.33 7.60 7.82 7.53 6.90 6.94 6.73 6.81 7.47 7.03

Trastornos gastrointestinales 5.33 4.48 6.47 6.07 5.10 5.86 6.18 5.29 5.80 5.54

Traumas diversos 3.24 2.79 3.82 4.62 2.77 3.72 3.86 3.81 4.29 3.59

Alergias 5.50 5.64 6.35 7.80 5.52 4.90 6.27 6.81 6.00 5.94

Toma de muestra para Papanicolaou 5.85 6.83 5.94 6.14 6.00 4.90 7.68 6.42 6.70 6.22

Infecciones vaginales 6.98 6.80 7.24 7.73 6.52 6.81 7.09 6.71 6.60 6.87

Consultas de embarazos 6.37 7.50 7.47 7.93 8.94 6.81 9.00 7.52 7.00 7.50

Trastornos hipertensivos 8.98 9.29 9.35 9.47 9.26 9.00 9.27 9.48 9.06 9.20

Cefaleas 6.24 5.63 6.41 8.27 6.06 6.80 7.24 6.55 6.11 6.47

Fiebres 6.45 6.54 7.06 7.53 7.16 6.31 6.77 5.77 6.28 6.56

Agresiones / Heridas por animales 2.64 2.91 3.88 4.38 1.80 2.27 2.64 2.55 3.14 2.76

Accidentes 2.14 2.00 2.12 2.71 1.60 2.54 3.50 2.74 3.50 2.52


4.1.6 Atención a usuarias y usuarios

Gráfico 19. ¿Está identificado el local con letrero?

No

Si

83%

17%


79

¿Está identificado el local con letrero en cada región?


Algo tan sencillo como poner un letrero de identificación en los Centros de Atención Primaria puede convertirse en obstáculos para acceder a ellos. Se pudo constatar que el 17% de los centros no tiene identificación visible mientras que casi la mitad (49%) de las UNAPS tampoco están debidamente identificadas.

En algunos Centros de Atención Primaria funcionan dos o más UNAPS. La identifica-ción visible de cada una evita confusiones y agiliza las atenciones a los usuarios y las usuarias.

Gráfico 20. Si en el centro visitado operan dos o más UNAP ¿Están identifica-das cada una de ellas?

No

Si

51% 49%


80


En la región 0 (Santo Domingo, Distrito Nacional y Monte Plata) se registra el mayor número de locales no identificados, con un 37.5% de ellos. Este fenómeno no tiene explicación lógica. En las otras ocho regiones de salud se mantiene cierto equilibrio: 18.2% en la región 6; 16.1% en la región 5; 13% en la región 4; 12.5% en la región dos; 12.9% en la región siete. Las regiones 3 y 4 tienen menor déficit de letreros de identificación, con un 5 y un 4%, respectivamente.

El 89% de las UNAPS disponen de una lista de servicios colocada en un lugar visible, de manera que quienes las visitan por primera vez sepan si están en el lugar apropiado. Las autoridades de salud diseñaron un cartel con ese listado. No se explica la razón de que un 11% de estos espacios carezca de ese cartel de servicios.

Gráfico 21. ¿Se dispone de un listado visible de los servicios que ofrece la UNAP?


No

Si

89%

11%


81

Las UNAPS, como se ha dicho reiteradamente, adicional a sus labores intrínsecas de promoción de vida sana y de prevención de enfermedades, ofertan servicios clínicos. Esto último es importante, especialmente en aquellos lugares donde no existen otras alternativas de salud.

La encuesta pudo determinar que el 58% de las UNAPS no ofertan servicios nocturnos, ni siquiera de emergencia, dejando a la población “a la buena de Dios” cuando se presentan circunstancias extraordinarias: partos, heridas, ataques hipertensivos, com-plicaciones diabéticas, etc.

Gráfico 22. ¿Se encuentra la UNAP abierta para atender emergencias en hora-rio nocturno?


Gráfico 23. ¿Se encuentra la UNAP abierta para atender emergencias en hora-rio nocturno?


No

Si

58%

42%

No

Si

65%

35%


82

Dos tercios de las UNAPS tampoco prestan servicios los fines de semanas, según confesaron las personas que dirigen estos equipos de salud. Solo el 35% respondió afirmativamente cuando se le requirió su horario de trabajo en fines de semana.

4.1.7 Distribución de familias por UNAPS

Uno de los propósitos principales de las UNAPS es garantizarle a toda la población acceso a los servicios de atención primaria sin discriminación de ningún tipo. La estra-tegia consiste en dividir la población en grupos de familias que oscilarían entre 500 y 700. Cada grupo es asignado a un equipo de especialistas compuesto por médicos, enfermeras y promotores.

Gráfico 24. ¿Cuántas familias tienen asignadas esta UNAP?


17.1%

40.8%

13.8%14.6%

4.2%

10.0%

Menos de500

De 500a 1000

De 1001 a 2000

De 2001a 5000

Más de 5000

No sabe


83

¿Se cumple estrictamente el protocolo diseñado por las autoridades de salud res-pecto a la composición y funcionamiento de las UNAPS?

Se les preguntó a las personas encargadas de las UNAPS que cuantas familias cubrían y las respuestas fueron las siguientes: el 17.1% atienden a menos de 500 familias; el 40.8 tiene asignadas entre 500 y 1000 familias; un 13.3% atiende entre 1000 y 2000 familias; un 14.6% cubre más de 2,000 y menos de 5,000 familias.

De acuerdo al reglamento del Ministerio de Salud sobre las UNAPS, cuando una comu-nidad excede de dos mil familias deben constituirse dos UNAPS y así sucesivamente.

Gráfico 25. ¿Tiene la UNAP las familias asignadas a promotores?


No

Si

31%

69%


84

Es muy preocupante saber que el 31% de las UNAPS carece de promotores/as asigna-dos al seguimiento del vínculo con las familias cuya salud debe proteger. El tema es más grave porque se pudo establecer que muchos de los promotores/as existentes carecen de la capacidad y de la vocación de servicio que se necesitan para cumplir sus funciones con calidad y oportunidad.

La red de promotores/as es vital para el desempeño de las UNAPS. A través de ella se mantienen una comunicación fluida con los y las usuarias y el equipo médico-técnico.

Las familias cuya salud cubre una UNAPS deben estar inventariadas y poseer cada una de ellas fichas con su historial clínico. La encuesta indagó sobre la frecuencia con que se actualizan esas fichas. El resultado es que el 42% respondió que se actualizan cada seis meses, un 35% dijo que cada vez que va un paciente, el 3% dijo que cada año y un 14% no sabe.

Gráfico 26. ¿Con qué frecuencia se actualiza las fichas?


Una alta proporción, el 93% de los encuestados y encuestadas, dijo que la UNAP en la que labora posee datos de la población por grupos etarios y grupos prio-ritarios. Esto es positivo.

0.9%

42.1%

3.8%

35.7%

3.0%

14.5%

Diario Cada6 meses

Cada año Cada vez que va el paciente

Nunca Otro


85

Gráfico 27. ¿Cuenta la UNAP con datos de población por grupos etarios y grupos prioritarios?


¿Quiénes utilizan con mayor frecuencia los servicios clínicos de las UNAPS? ¿Cuál es el nivel de utilización de esos servicios?

Gráfico 28. ¿Cuántas personas acuden diariamente a buscar servicios en la UNAP?


Un promedio de 25 personas acude diariamente en busca de servicios clínicos a cada UNAP. El 39.4% de ellas atiende hasta 20 personas diariamente; un 32.1% recibe entre 20 y 30 usuarios; un 19.1% presta servicio cada día más de 31 y menos de 50 personas. Solamente el 9.3% dijo que atendía más de 50 pacientes diario.

No

Si

93%

7%

39.4%

32.1%

19.1%

9.3%

20 o menos De 20 a 30 De 31 a 50 Más de 50


86

4.1.8 Promoción y prevención

Los dos cuadros que se presentan a continuación ilustran la cartera de servicios preven-tivos que ofertan las UNAPS. Es notorio que exceptuando las atenciones al VIH-SIDA los demás servicios tienen cerca o más del 90% de aplicación. Se trata de servicios básicos y muy necesarios para proteger la salud y evitar la propagación de enfermedades.

Tabla 9. ¿La UNAP tiene Programas y actividades de promoción y prevención?

La UNAP tiene programas de? Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Programa de vacunación 65.9% 92.3% 81.3% 55.0% 64.3% 93.8% 95.5% 100.0% 89.2% 82.0%

Atención prenatal 82.9% 100.0% 100.0% 95.0% 83.3% 93.8% 100.0% 100.0% 89.2% 92.6%

Planificación familiar 87.8% 100.0% 100.0% 95.0% 93.1% 96.9% 100.0% 100.0% 94.6% 95.7%

Para la detección de cáncer cervicouterino 85.4% 92.3% 75.0% 70.0% 93.3% 87.5% 100.0% 100.0% 91.9% 89.5%

Atención puerperal 80.5% 96.0% 93.8% 90.0% 93.3% 93.8% 100.0% 100.0% 86.1% 91.7%

Suministro gratuito de entrega de micronutrientes para niños 75.6% 88.5% 100.0% 94.7% 90.0% 100.0% 95.7% 96.8% 89.2% 91.0%

Prevención de riesgo cardiovascular 92.7% 96.2% 87.5% 81.8% 70.0% 100.0% 100.0% 100.0% 91.9% 91.9%

Prevención de diabetes 97.6% 96.2% 100.0% 90.9% 83.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 96.8%

Control y tratamiento de tuberculosis 77.5% 92.3% 93.8% 100.0% 93.3% 96.9% 100.0% 100.0% 91.2% 92.6%

VIH / SIDA e ITS 43.9% 48.0% 50.0% 80.0% 34.5% 68.8% 81.8% 76.7% 57.1% 57.9%


4.1.9 Límites y posibilidades para acceder a los servicios

Las UNAPS hacen un significativo esfuerzo por vencer las múltiples barreras que tienen las familias para acceder al derecho a la salud, especialmente aquellas que se encuen-tran en situación de vulnerabilidad por razones de edad, de lugar de residencia, de género, de su condición económica, de su nivel educativo, o por su nacionalidad.


87

Ilustración 4. ¿Cuáles dificultades tiene la población para llegar a la UNAP?


El 96% de las UNAPS tienen definidos sus límites territoriales, lo cual le facilita cumplir con sus funciones sanitarias.

Gráfico 29. ¿Están definidos los límites territoriales de esta UNAP?


No

Si

96%

4%


88

Además el 88% posee un mapa o croquis de su área de influencia. Esto les facilita el acceso a las familias por cuya salud la UNAP debe trabajar. Todas deberían tener un mapa por tanto es lamentable que el 12% no lo tenga.

Gráfico 30. ¿Tiene un mapa o croquis del área de influencia de la UNAP?


El 84% de las UNAPS disponen de una estrategia para llegar a la población con barre-ras de acceso, según los resultados de la encuesta. El 16% no dispone de un plan para atender a esta población.

Gráfico 31. ¿Existe un plan o estrategia para llegar a la población con barreras de acceso?


No

Si

88%

12%

No

Si16%

84%


89

El 22% de las UNAPS confesó que no ha hecho un análisis de la situación de salud del territorio en el que interviene. Ese análisis de la situación de salud debe hacerse durante o antes de la constitución de la UNAP.

Gráfico 32. ¿Ha realizado la UNAP un análisis de la situación de salud de su territorio?


El porcentaje de las que no tienen un plan para dar respuesta a la problemática de salud del territorio se eleva al 28%. Esto refleja una irregularidad que limita la eficacia y resta productividad.

Otro aspecto en el que indagó la encuesta es el del cobro de servicios.

Gráfico 33. ¿Tiene la UNAP un plan de salud con base en los resultados de estos análisis?


No

Si

22%

78%

No

Si

28%

72%


90

Solamente un 7% de las UNAPS cobran una cuota por servicios. La mayoría de éstas actúan en cogerencia con Organizaciones de la Sociedad Civil (iglesias, gremios, orga-nizaciones comunitarias, entre otras). Ese cobro se explica por la falta de fondos que les permitan a estos espacios de salud atender necesidades urgentes de funcionamien-to y situaciones imprevistas.

Gráfico 34. ¿La UNAP cobra algún co-pago por servicio?


El dato más sobresaliente de los cuadros que siguen es que el 100% de las Unidades de Atención Primaria utilizan la comunidad como escenario para ejercer sus funciones. Esta información es válida en todas las regiones de salud. Las regiones 6 y 9 utilizan todos los escenarios en un 100%. Habría que investigar la razón por la que las demás regiones difieren.

Tabla 9. ¿Cuáles de los escenarios previstos en el modelo de atención primaria utiliza el equipo de la UNAP para la entrega de servicios?

Porcenta de respuesta “SIpor Región de Salud

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Hogares 87.5% 87.5% 78.6% 100.0% 69.0% 80.0% 100.0% 96.7% 100.0% 88.3%

Centros educativos 73.7% 82.6% 64.3% 82.4% 69.0% 86.7% 100.0% 96.7% 100.0% 84.2%

Centros de trabajo 39.4% 41.2% 30.0% 33.3% 6.9% 37.9% 100.0% 43.5% 100.0% 41.5%

Centros de salud 63.2% 84.0% 92.3% 84.2% 75.9% 78.6% 100.0% 65.5% 100.0% 80.5%

Instituciones donde hay población cautiva 16.7% 41.2% 22.2% 25.0% 0.0% 32.0% 100.0% 21.7% 100.0% 26.3%

La comunidad 72.2% 70.8% 50.0% 94.4% 75.0% 82.8% 100.0% 87.1% 100.0% 81.9%


No

Si

93%

7%


91

Tabla 10. ¿Cómo se prioriza la entrega de servicios en los diferentes escenarios que conoce el equipo de esta UNAP? Enumere del 1 al 5 en orden de prioridad

PROMEDIO DE RESPUESTAS DEL 1 AL 5 POR REGIÓN DE SALUD

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Visitas domiciliarias 2.92 2.89 2.08 1.71 3.40 2.23 2.35 3.87 2.88 2.70

Visitas a escuelas 2.91 3.56 3.23 3.29 3.00 3.05 3.25 3.13 3.00 3.16

Visitas a centros de trabajo 2.70 4.47 3.92 4.67 2.40 4.05 4.37 2.07 3.63 3.68

Encuentros comunitarios 2.67 3.83 3.00 2.83 2.80 3.18 3.65 2.73 3.00 3.16

Encuentos centro de salud 2.36 2.32 2.18 2.14 3.80 2.41 2.25 3.13 3.66 2.73


4.1.10 Valoración de la coordinación interinstitucional

Es alta la valoración que se tiene en las UNAPS sobre la coordinación interinstitucional al igual que de la labor que éstas desempeñan. Más del 71% de las personas consulta-das calificaron esa relación de buena o muy buena.

Gráfico 35. ¿Cómo usted evalúa el nivel de coordinación entre la UNAP y los Centros de Atención Primaria?


La valoración de buena y muy buena baja significativamente, a un 57.1%, cuando se les preguntó a las personas sobre su evaluación de la coordinación entre las UNAPS y los hospitales clínicos de segundo nivel. Un 33.3% considera que esa relación es regular y un 9.6% la califica de mala a muy mala.

5.6%1.9%

21.4%

48.4%

22.8%

Muy malo Malo Regular Bueno Muy bueno


92

Gráfico 36. ¿Cómo usted evalúa el nivel de coordinación entre la UNAP y los centros de salud de segundo nivel?


4.1.11 Orientación familiar y comunitaria

Tabla 11. Respuesta sobre orientación familiar y comunitaria

PORCENTAJE DE RESPUESTAS “SI”POR REGIÓN DE SALUD

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

¿Están clasificadas las familias según nivel de riesgo de acuerdo a la ficha familiar?

66.7% 100.0% 68.8% 78.9% 72.4% 83.9% 90.9% 90.3% 72.2% 79.8%

¿Dispone la UNAP de un listado donde estén identificados los grupos organiza-dos y los actores claves de la comunidad?

55.0% 96.0% 75.0% 94.7% 64.3% 80.0% 85.7% 83.9% 69.4% 76.0%

¿Se involucra la comunidad en las activi-dades de planificación, programación y evaluación de los servicios que oferta la UNAP?

80.7% 100.0% 81.3% 94.7% 70.0% 77.4% 90.9% 96.8% 64.9% 81.0%

¿Existe un plan anual o semestral donde se prioricen intervenciones de acuer-do a los problemas identificados en la comunidad?

52.5% 92.0% 81.3% 89.5% 63.3% 83.3% 100.0% 93.3% 75.0% 78.7%

¿Tiene la UNAP vínculos con las organiza-ciones e instituciones de la comunidad? 80.0% 96.0% 81.3% 100.0% 79.3% 96.8% 100.0% 90.0% 86.1% 89.2%

¿Se realizan planes con estas instituciones y con el comité local para atender las nece-sidades y problemas de salud de la comu-nidad y resolver situaciones de emergen-cia en caso de desastre?

56.4% 96.0% 81.3% 100.0% 63.0% 93.3% 94.4% 96.8% 82.4% 82.3%


2.9%6.7%

33.3%

42.1%

15.0%



93

Las respuestas de las y los coordinadores de UNAPS indican que éstas tienen un fuerte vínculos con las comunidades. El 76% dijo que su UNAP dispone de un listado donde están identificados los grupos organizados y los actores claves de la comunidad; el 81% aseguró que se involucra a la comunidad en las actividades de planificación, pro-gramación y evaluación de los servicios que oferta la UNAP mientras que el 78.7% dijo que existe un plan anual o semestral donde se propician intervenciones de acuerdo a los problemas identificados en la comunidad.

El 89.2% afirmó que la UNAP posee vínculos con las organizaciones e insti-tuciones de la comunidad y el 82.3% realiza planes con estas instituciones y con el comité local para atender las necesidades y problemas de salud de la comunidad y resolver situaciones de emergencia en caso de desastre.

4.1.12 Presupuesto

Las dos gráficas siguientes expresan sin ayuda su contenido:

Gráfico 37. ¿La UNAP maneja un presupuesto para atender a sus necesidades?


No

Si

95%

5%


94

Gráfico 38. ¿El presupuesto asignado en 2018 fue suficiente?


4.1.13 Necesidades y percepción de los servicios de salud

Casi tres cuarta parte de los encuestados y encuestadas afirmaron que las UNAPS ne-cesitan fondos para su operatividad. Es obvio que un presupuesto propio aumentaría la capacidad resolutoria de estos organismos.

Gráfico 39. ¿Necesita la UNAP la asignación de un presupuesto propio?


No

Si

89%

11%

No

Si

29%

71%


95

4.1.14 Necesidades y percepción sobre los servicios de las UNAPS

El 87.3% de los y las coordinadores de las UNAPS valoran como buena o muy buena las labores que realizan estas estructuras prestadoras de servicios de salud.

Gráfico 40. ¿Cómo usted califica las funciones que está realizando la UNAP?


Las necesidades de las Unidades de Atención Primaria aparecen registradas y resumi-das en el cuadro que sigue.

Es interesante resaltar que ninguna de las necesidades previstas en las variables ana-lizadas alcanzó un 70% de necesidades de mejoría. La demanda más alta se sitúa en aspectos clínicos: integración de médicos especialistas a las UNAPS (6.56%) y dota-ción de más equipos (6.55%).

En el otro extremo, las respuestas a la encuesta indican que las necesidades de las UNAPS se reducen en cuanto a los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades (3.44%) y de supervisión (3.18%).

1.7% 1.3%

9.6%

46.3%

41.3%



96

Tabla 12. Del 1 al 10 (Siendo 10 necesidad alta, y 1 necesidad baja), asigne un valor a las principales necesidades de la UNAP

PRINCIPALES NECESIDADES DE LA UNAP(PROMEDIO RESPUESTAS 1 AL 10)

POR REGIÓN DE SALUD

Región0

Región1

Región2

Región3

Región4

Región5

Región6

Región7

Región8 TOTAL

Falta personal administrativo 5.66 4.56 5.44 4.75 5.08 3.21 5.25 4.74 6.64 5.10

Falta de médicos generales 5.87 4.08 4.20 3.44 4.60 4.86 6.82 3.87 6.12 5.06

Falta de médicos especializados 6.59 7.26 7.65 6.36 7.50 6.63 7.33 4.26 6.48 6.56

Faltan insumos 5.71 5.80 5.44 5.38 5.15 6.34 5.81 4.29 7.15 5.72

Faltan equipos 6.87 6.62 6.63 5.89 6.54 6.33 6.38 5.42 7.57 6.55

Deficiencia en el suministro de medicamentos 5.81 5.08 5.94 5.33 5.46 6.19 4.76 4.13 5.69 5.39

Baja supervisión 3.25 2.56 4.56 1.54 3.38 2.93 2.48 2.52 4.62 3.18

Ausencia de programas de promoción de la salud, educación y prevención 5.00 2.56 2.33 2.86 3.52 3.25 2.90 2.07 5.00 3.44


4.2 Análisis encuesta satisfacción de usuarios y usuarias

4.2.1 Perfil de los usuarios encuestados

Para determinar el nivel de satisfacción de los beneficiarios que utilizan los servicios de las UNAP, se llevó a cabo una encuesta a nivel nacional. En esta se consultaron 1,011 usuarios y usuarias, de los cuales el 63% eran mujeres. Del total de personas encuestas, el 40.9% se encontraba entre los 25 y 44 años de edad, aunque personas de todas las edades fueron contactadas, desde menores de edad que asistían a consulta con sus padres, hasta pacientes mayores de 65 años. En lo que respecta a la distribución geográfica de los encuestados/as, el 42% se concentró en la región Norte. Mientras que la provincia con mayor participación en la encuesta fueron Santo Domingo, Santiago, Duarte y María Trinidad Sánchez.

Se destaca que existe una sobrerrepresentación de personas desempleadas que re-curren a las UNAPS, ya que un 43.3% de los usuarios encuestados no tenía trabajo. En adición, el 83.6% de los usuarios señaló que el ingreso mensual de sus hogares no superaba los RD$15 mil. Esta situación puede estar estrechamente vinculada con la capacidad que estos exhibían para costear sus servicios médicos. De hecho, un 52.7% de los encuestados manifestó que había experimentado dificultades para cubrir los


97

costos de salud de su familia, resaltando las regiones de salud 6 (75.9%), 8 (74.9%) y 4 (62.5%). Un factor adicional que debe ser considerado al momento de evaluar la dificultad para costear los servicios médicos, es la tenencia de seguro de los usuarios, donde un 24.3% respondió no estar cubierto. En lo que respecta al uso de los servicios de la UNAP, los usuarios y usuarias indicaron que la principal razón por la cual acudían a estas era por consultas de salud (60.8%), seguido por chequeo general (24.2%). Del total de encuestados/as, un 39.2% expresó haber sido referido a un especialista, obser-vándose el mayor número de referimiento a cardiólogos (29.6%), ginecólogos (13.5%), ortopedas (7.7%) y gastroenterólogos (4.1%). Por otro lado, a un 65.1% de los pacientes le fueron indicados análisis.

Gráfico 41. Motivo de visita a la UNAP

Fuente: Encuesta Nacional de satisfacción usuarios UNAPS, Abril 2019

Gráfico 42. Especialista al que fue referido


Entrega de resultados

Otro

Chequeo general

Consulta de problemas de salud25% 61%

8%

6%

4 (62.5%). Un factor adicional que debe ser considerado al momento de evaluar la dificultad para costear los servicios médicos, es la tenencia de seguro de los usuarios, donde un 24.3% respondió no estar cubierto.

En lo que respecta al uso de los servicios de la UNAP, los usuarios indicaron que la principal razón por la cual acudían a estas era por consultas de salud (60.8%), seguido por chequeo general (24.2%). Del total de encuestados, un 39.2% expresó haber sido referido a un especialista, observándose el mayor número de referimiento a cardiólogos (29.6%), ginecólogos (13.5%), ortopedas (7.7%) y gastroenterólogos (4.1%). Por otro lado, a un 65.1% de los pacientes le fueron indicados análisis.



Consulta problemas de salud

61%

Chequeo general25%

Otro8%

Entrega de resultados6%

Gráfico 41. Motivo de visita a la UNAP

16.8%7.9%

2.3%2.6%2.8%2.8%2.8%

3.6%3.6%4.1%

7.7%13.5%

29.6%

OtroNo sabe/No responde

CirujanoDiabetologoNeumologoNeurologo

UrologoEndocrinologo

OftalmologoGastroenterologo

OrtopedaGinecologoCardiologo



98

4.2.2 Acceso a los servicios

Cerca del 60% de los usuarios y usuarias indicaron que utilizan los servicios de la UNAP desde hace más de tres años. Los pacientes de la región 2 y 6 son los que exhiben ma-yor tiempo acudiendo a estos centros atención, con un 71.3% y 89.5% respectivamente haciendo uso de estos servicios por el tiempo señalado.



El 82.6% de los pacientes manifestó que no le resulta difícil trasladarse a las UNAP. Mientras que a aquellos que sí le resulta difícil lo atribuyeron al costo del transporte o a que la UNAP le quedaba lejos (73.8%), a la condición del camino hacia estos centros (24.1%), y a problemas de salud que le dificultan el traslado (2.1%). En la región 3, que comprende las provincias de Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sánchez y Samaná, fue donde mayor dificultad de traslado se observó, indicando un 34.3% que se le complicaba acceder a la UNAP. El 87.1% de los usuarios de esta región atribuyó la dificultad de traslado al costo del transporte o a que la UNAP le quedaba lejos.

En su mayoría, los usuarios y usuarias visitan la UNAP antes de asistir a cualquier otro tipo de establecimiento médico, en efecto el 89.2% de los y las encuestados así lo indicó. Aquellos cuya primera opción no es la UNAP, en gran parte optan por visitar hospitales (71.3%). Cuando los usuarios y usuarias desean realizar-se un chequeo general, también acuden a las UNAP en importante proporción (82.9%).

17.2%9.2% 11.8% 8.7%

48.4%

4.7%

Menos de 6meses

De 6 meses a un año

De 1 a 3 años

De 3 a 5 años

Más de5 años

No sabe/No responde


99

Gráfico 44. ¿Va usted a su UNAP antes de ir a cualquier otro sitio?


Gráfico 45. ¿A dónde va?


El tiempo de espera previo a ser atendido, es regularmente menor a una hora. El 88.2% de los usuarios señaló que su tiempo de espera se corresponde con este rango. Las regiones con menor tiempo de espera son la 7 y la 5, donde el 62.3% y 58.9% de los usuarios y usuarias respectivamente espera menos de media hora para ser atendido. Las regiones en donde se registraron mayores tiempos de espera fueron la 0 y 4, donde el 24.6% y el 17.4% espero entre dos y tres horas para ser atendido. La región 0 abarca el Gran Santo Domingo, donde se pudo constatar que el personal médico llega tarde y se va temprano de las UNAPS.

No

Si11%

89%

Otro

Hospital del pueblo

Clinica Privada25%

71%

4%


100

El tiempo de espera puede ser explicado por la cantidad de UNAPS disponibles para la población existente en estas zonas, lo que contribuye a hacer más expedito el servicio, o bien por la duración que tiene cada consulta. En efecto, las regiones 1, 5 y 7 son las que registran menor duración de las consultas, con un 81.0%, 76.1% y 73.9% de los usuarios y usuarias señalando una duración de media hora o menos. Estos datos se sitúan por encima del promedio nacional, donde el 59.5% de los usuarios indicó que el tiempo de consulta fue menor a media hora.

Gráfico 46. ¿Cuánto es el tiempo de espera antes que lo atiendan?


La mayoría (83.6%) de los y las pacientes indica que podría recibir una visita médica domiciliaria en caso de necesitarlo. En adición, el 68.5% de los usuarios y usuarias conoce de campañas u operativos de salud realizados recientemente en la comunidad. Lo anterior sugiere que se han realizado esfuerzos para comunicar a los usuarios el alcance de los servicios provisto por las UNAPS.

4.2.3 Atención y seguimiento a la salud

La normativa establece que las UNAPS deben mantener un registro de las visitas de los pacientes. Al consultar al respecto, el 93.8% de los usuarios indicó que se mantiene un record de su historial de salud. La Región 5 y la 2 fueron las que presentaron menor tenencia de registros, en las cuales el 13.7% y 13.1% de los pacientes manifestó que no se mantiene un registro de sus visitas a la UNAP.


101

Gráfico 47. ¿Mantiene su UNAP un registro de sus visitas y récord de salud?


En general, los usuarios y usuarias de las UNAPS consideran que su doctor conoce su condición de salud, afirmándolo el 89.8% de las personas consultadas. El uso de registros de visitas parece estar relacionado con qué tan bien conocen los doctores la condición o problemas de salud de los y las usuarias de la UNAP. En efecto, en las regiones 5 y 2 es donde la mayor proporción de usuarios percibe que su doctor no conoce su condición, lo que se corresponde con su práctica de mantenimiento de registros médicos.

Gráfico 48. ¿Considera que su doctor/a conoce su condición?


Es importante precisar, que el no conocimiento de la situación de salud de los pacientes puede también deberse al nivel de rotación del personal, especialmente de los médi-cos pasantes que solo permanecen 10 meses en las UNAPS. En el caso de las regiones 2 y 5, un 57.4% y un 50.8% de los usuarios y usuarias manifestaron no ser atendidos por el mismo médico/a o enfermero/a cuando visitan la UNAP. Cabe destacar que en la región 6, un 87.2% de los usuarios y usuarias reportó no ser atendido por el mismo personal, y aun así indican en un 96.4% que los y las doctores conocen su condición médica. Esto puede deberse a que la tenencia de record de visitas y registro médico en esta región es del 100%.


102

4.2.4 Coordinación con otros niveles de salud

El 48.9% de los usuarios indicó que había tenido que visitar algún médico especialista el último año. De estos, el 67.9% manifestó que lo hizo por decisión propia. Es impor-tante destacar que el mayor porcentaje de referimientos se presentó en la región 6, que comprende a las provincias de Azua, Elías Piña y San Juan, donde el 90.3% de los pacientes fue referido por un médico de la UNAP. Esto pudiera ser explicado por dos razones: 1) la falta de personal o de especialización requerida para atender los casos que llegan al centro, y 2) las precarias condiciones de los Centros de Atención Primaria.

Gráfico 49. ¿Fue referido por un/a médico/a de la UNAP?


Una parte importante de los usuarios y usuarias (64.0%), manifestó que recibe algún tipo de seguimiento posterior a su visita al especialista o que le fue entregada informa-ción para que compartiera con el especialista (63.3%), observándose el mayor nivel de seguimiento (93.8%) y provisión de información (88.9%) en la Región 6.

Gráfico 50. ¿Su doctor/a, enfermero/a en la UNAP realizó algún seguimiento después de la visita al especialista?


72.97% 72.55% 70.97% 73.77%57.50% 49.09%

90.32%68.75% 63.29%

27.03% 27.45% 29.03% 26.23%42.50% 50.91%

9.68%31.25% 36.71%

REGION 0 REGION 1 REGION 2 REGION 3 REGION 4 REGION 5 REGION 6 REGION 7 REGION 8

Referido/a Por decisión propia

57.14%72.55% 65.33% 66.67%

51.92% 43.64%

93.75%71.83% 65.06%

42.86%27.45% 34.67% 33.33% 48.08% 56.36%

6.25%28.17% 34.94%

REGION 0 REGION 1 REGION 2 REGION 3 REGION 4 REGION 5 REGION 6 REGION 7 REGION 8

Sí No


103

4.2.5 Orientación familiar y comunitaria

El 85.2% de los usuarios y usuarias señaló que su doctor le pregunta sobre las enferme-dades o condiciones de salud que corren en su familia, lo cual es consistente con el por-centaje de pacientes que afirmó que su doctor estaba bien informado de la condición de salud que padecía, que fue cercano a un 90%. De igual manera, el 86.3% de los y las pacientes reconocen que los doctores de las UNAPS están conscientes de los problemas de salud que aquejan la comunidad. Es preciso destacar que en las regiones 5, 0, 2 y 4, entre más de un 20% de los doctores no indagan sobre las enfermedades que afligen a las familias de los usuarios y usuarias. Esta situación resulta que en estas áreas el cono-cimiento de los problemas de salud de la comunidad sea menos conocidos. A modo de ejemplo, se cita el caso de la Región 5 donde el 28.9% de los usuarios y usuarias afirmó que sus doctores no están apercibidos de los problemas de salud comunitarios.

Gráfico 51. ¿Su doctor/a le pregunta sobre enfermedades en su familia?


4.2.6 Satisfacción con los servicios de la UNAP

A pesar de las deficiencias encontradas en materia de infraestructura, y la falta de personal en una parte importante de las UNAPS, los usuarios y usuarias se encuentran satisfechos con los servicios que allí se ofrecen. En efecto, el 93.1% de los y las pacien-tes encuestados indicó estar muy satisfecho o satisfecha con los servicios de la UNAP. El mayor nivel de satisfacción se registró en la Región 8, con el 44.8% de los usuarios consultados respondiendo que se encontraban muy satisfechos con los servicios de la UNAP. Mientras que el nivel de insatisfacción más alto se presentó en la Región 01, que comprende a Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa, cifra que alcanzó el 3.4%, casi triplicando el promedio de insatisfacción nacional.


104

Si se evalúa de manera conjunta el porcentaje de usuarios y usuarias muy insatisfechos e insatisfechos, la Región 02, que comprende a Puerto Plata, Espaillat y Santiago, ocu-pa el primer lugar situándose en 9.9%, seguido por la Región 04 con 5.8%. Estos datos contrastan con el observado a nivel nacional que fue de 3.7%.

Gráfico 52. ¿Se encuentra satisfecho con los servicios de su UNAP?


Este resultado resulta contradictorio, puesto que los y las pacientes de la Región 02 ca-lificaron la calidad de la atención que recibieron por parte del personal de la UNAP más positivamente que el promedio nacional. De hecho, el 83.6% de los usuarios y usuarias de esta provincia indicó que la calidad de las atenciones fue muy buena o buena, mien-tras a nivel nacional esta cifra fue de 81.2%. Por lo que el resultado desfavorable en esta provincia puede atribuirse a las expectativas que tienen los usuarios y usuarias respecto al tipo de atención que deben recibir cuando utilizan los servicios de la UNAP.

Gráfico 53. ¿Cómo califica las atenciones?



105

El alto nivel de satisfacción con los servicios y las atenciones por parte del personal de las UNAPS, se evidencia en la voluntad que expresan los usuarios y usuarias de referir los servicios, donde un 95.6% dijo que lo haría. No obstante, las diferencias son marcadas en aquellas regiones de salud donde el nivel de satisfacción se encontraba por debajo del promedio nacional, destacándose menores tasas de referimientos en las regiones 2, 3 y 4.

Gráfico 54. ¿Recomendaría los servicios de su UNAP



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El equipo de investigación consideró importante incorporar en el presente estudio opiniones e informaciones de representantes de los diferentes sectores que interactúan en la salud pública en torno al tema de la Atención Primaria

Específicamente fueron entrevistados sobre el tema tres funcionarios gubernamentales, tres especialistas en salud pública, tres dirigentes de gremios de la salud, dos líderes sindicales y un representante de las Organizaciones de la Sociedad Civil (ONGS).

Las entrevistas respondieron a un cuestionario abierto cu-yas preguntas esenciales fueron cuatro: ¿Qué entienden por Atención Primaria en Salud y qué importancia le atribuyen?, ¿Cuál es la trayectoria y cuál es situación de la Atención Primaria en el país? ¿Qué opinan en torno a la propuesta de crear centros de atención primaria como puerta de entrada al SFS?, y ¿Qué sugieren para fortalecer la Atención Primaria?

Las respuestas a cada pregunta aparecen resumidas en los cuadros que se presentan más abajo.

Un análisis general de esas respuestas aporta datos importantes que arrojan luz en el debate sobre Atención Primaria.

Veamos algunas reflexiones sobre el contenido de las entrevistas:

1. Todavía existen confusiones en torno al concepto y los alcan-ces de la Atención Primaria. Una cuarta parte de las personas entrevistadas, incluyendo al presidente del principal gremio de salud y al liderazgo de las centrales sindicales, expresaron ideas ambiguas sobre el tema y/o lo confundieron con el Primer Nivel de Atención. Algunos dejaron entrever que se trata de un

Capítulo 5. Análisis de las entrevistas a actores del sistema de salud y seguridad social


108

fenómeno relativamente nuevo en el país no obstante a que de él se habla desde hace más de cuatro décadas.

2. Todas las personas entrevistadas, sin embargo, reconocen la importancia de la Atención Primaria en salud y admiten que las políticas públicas la tratan margi-nalmente, especialmente en lo relativo a la inversión económica, la dotación de personal suficiente y especializado, el alojamiento o infraestructura, el equipa-miento y los suministros de insumos y medicamentos. Este consenso es un pun-to de partida importante para reenfocar la política sanitaria del país creando un nuevo modelo de salud centrado en las personas y sus derechos fundamentales.

3. Queda claro en las respuestas de las personas que la salud es un derecho fun-damental consagrado en la Constitución de la República y en las leyes 87-01 y 42-01. Además está incluido en diversos convenios internacionales de los que el país forma parte.

4. La Situación de la Atención Primaria es crítica, según coinciden en afirmar las personas entrevistadas. La administración pública centra sus servicios de Atención Primaria en los centros de Atención Primaria en Salud (CPS) y en las Unidades de Atención Primaria (UNAP). En ambos casos las acciones que se realizan son muy limitadas y se aplican en condiciones de precariedad, a veces extremas.

5. Otro aspecto que las personas entrevistadas resaltaron es el incumplimiento del Plan Básico de Salud que contempla la Ley 87-01 de Seguridad Social, siendo ésta una de las principales causas del Copago en el SFS. Ese incumplimiento fue calificado como una vergüenza del Sistema Dominicano de Seguridad Social, que perjudica especialmente a la clase trabajadora. El referido plan debe ser gratuito y abarca los servicios de Atención Primaria, que incluyen promoción de la salud y prevención de enfermedades. Todas y todos reconocen que el sistema ha demostrado debilidad y miedo al enfrentar a los sectores privados que intervienen en la salud, como son las ARS, las clínicas, los laboratorios, las farmacias y los médicos especialistas.

6. Los gremios del sector salud, sin embargo, tienen muchas dudas de que la so-lución al problema del copago y del catálogo de servicios del SFS se vaya a encontrar, parcial o totalmente, en la creación de centros de atención primaria como puerta de entrada al sistema. Todas las demás personas entrevistadas res-paldan la iniciativa de la SISALRIL de dar paso al Plan Básico de salud a través de la creación, en el sector privado, de Centros de Atención Primaria, como re-quisito para pasar al segundo y tercer nivel de atención, como se supone ocurre en una parte del sector público.

7. Casi todas las medidas propuestas por las personas entrevistadas para abordar la difícil situación de la atención primaria coinciden pero algunas difieren. Hay consenso en que se necesita un plan maestro e integral, con amplia participa-ción comunitaria y social y con suficiente financiamiento estatal.


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8. La mayoría opina que el abordaje del tema de la Atención Primaria en Salud pasa por un cambio de modelo y una restructuración total del sistema de salud, con un enfoque de derecho y centrado en los intereses de la población. Nadie excluye la participación del sector privado, pero se estima que la rectoría y el liderazgo corresponden al Estado.

9. La propuesta, formulada por dos de las personas entrevistadas, de proponer la firma de un pacto político y social por la salud podría ser la más oportuna en la presente coyuntura, en que el país está debatiendo el rumbo que seguirá para los próximos años.

10. La necesidad imperiosa de dedicar mayores y mejores recursos económicos, humanos y logísticos a la Atención Primaria es una opinión compartida que aparece en todas las entrevistas. La coyuntura también favorece debatir ese tema en momentos en que el Gobierno ya inició la elaboración del borrador de presupuesto del año 2020.

1.- ¿Cuál es la Importancia y el contenido de la Atención Primaria en Salud?

Tabla 13. Resumen de opiniones de funcionarios gubernamentales del sector salud.

Entrevistas con funcionarios

gubernamentalesResumen de sus respuestas

Rafael Pérez Modesto

Gerente General del CNSS

La salud es una de las partes esenciales de la Seguridad Social y junto a ella, como derecho esencial y fundamental, están los riesgos laborales, el asunto de las pensiones, la atención a la niñez, a los disca-pacitados, a los adultos mayores…

La Ley 87-01 establece que la garantía de la seguridad social en tér-mino de salud segura, firme, progresiva y de calidad, menos costosa, es la puesta en vigencia de la Atención Primaria.

Pedro Luis Castellanos

Superintendente de Salud y Riesgos

Laborales

Es importante no confundir el Primer Nivel de Atención con Aten-ción Primaria en Salud. Atención Primaria es una estrategia cuyo énfa-sis es la promoción y la prevención. Para la promoción y la prevención es fundamental el Primer Nivel de Atención, pero eso no basta. El en-foque que enfatiza en prevención consiste en evitar que la persona se enferme, prevención secundaria es evitar que avance la enfermedad, prevención terciaria, evitar que se complique y se muera. No hay nin-gún sistema de salud en el mundo medianamente efectivo que no esté estructurado por niveles de atención y que no tenga un buen desarro-llo de los servicios del Primer Nivel de Atención.


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Maritza MartínezEncargada de

capacitación del SNS

Al Primer Nivel de Atención le toca trabajar con las comunidades, las familias y las personas desde las Unidades de Atención Primaria (UNAP), que son equipos de trabajo que tienen a su cargo entre 500 y 700 familias.

Ahora hablamos de Atención Primaria Renovada, que es el concep-to que introdujo el derecho a la salud. El concepto incluye no solo una gestión clara, sino también los derechos, las políticas públicas y los factores determinantes de la salud. El primer Nivel de Atención es el nivel de gestión que está más cerca de la comunidad.

Esto incluye atención clínica y la promoción y prevención.El otro elemento fundamental es la integración de otras institucio-

nes. En salud se requiere trabajar en otros escenarios, como escuelas, espacios donde hay personas confinadas como orfanatorios, centros geriátricos, trabajadores. El otro elemento importante es el trabajo con la comunidad: visitas domiciliarias para el seguimiento a embarazadas, a pacientes de enfermedades crónicas…

Fuente: elaboración propia

Tabla 14. Especialistas en salud pública.

Especialistas Resumen de sus respuestas

José SeligSalubrista e investigador

Profesor universitario

Atención no es sinónimo de Primer Nivel. El Primer Nivel es un com-ponente importante, tal vez la base para organizar los servicios, pero la Atención Primaria no se limita a eso. Hay básicamente tres enfoques de Atención Primaria: a) Un enfoque que se limita al primer nivel de aten-ción en salud; b) Un enfoque que enfatiza que la Atención Primaria es la mejor manera de organizar la prestación de servicio en salud; y c) Un enfoque más integral es para organizar el sistema de salud. Predomina la idea de que Atención Primaria es el Primer Nivel y esa es una visión muy limitada. La importancia del primer nivel todos la reconocemos en palabra pero en realidad nos concentramos en los hospitales.

Los servicios deben ser integrales y deben estar organizados en forma de redes. En el primer nivel deben estar las atenciones no es-pecializadas pero puede haber especialidades básicas. Siempre hay que responder a las necesidades de las comunidades y del país y a los recursos disponibles. No se trata solo de un listado de servicios, sino cómo satisfacer las necesidades de la población. La salud se logra de manera interdisciplinaria. El Primer Nivel de Atención no es ni un sitio ni un profesional, es un primer contacto. Es un contenido de la aten-ción para el cual no se requiere un abordaje especializado. Es preferible colocarlo cerca de la población porque necesita ver a la población de manera íntegra, no solamente como una pieza dañada.


111

Arismendi Díaz Santana

Economista, profesor

universitarioExperto en

Seguridad Social

En el actual sistema de salud la Atención Primaria debe ser integral. Ella tiene tres objetivos: 1) Extender los años de vida saludable, previen-do los problemas y las enfermedades; 2) Reducir el costo de la atención. Una enfermedad tratada a tiempo el tratamiento resulta más económico y 3) Garantizar el acceso universal de la población a servicios oportunos y de calidad. Según diversos estudios de la OMS-OPS, alrededor el 70 al 75 por ciento de los quebrantos de salud que se presentan pueden ser resueltos satisfactoriamente en el Primer Nivel de Atención. La clave para que las Unidades de Atención Primaria funcionen es que tengan suficiente capacidad resolutiva para resolver los problemas de salud.

Frank FernándezSalubrista e investigador


La Atención Primaria debe partir de la integración y participación de la comunidad. Tiene que incorporar la educación, la cultura y los actores sociales e institucionales de la comunidad. La comunidad tiene que ser artífice de su propia transformación por la salud. En la parte institucional tenemos un ámbito de actuación, que es el centro de salud pero ese no debe ser el único punto de partida porque la gente se enferma en la comunidad, en su casa. La gente tiene que empoderarse, la familia tiene que empoderarse. Se necesita recursos humanos competentes, materia-les, herramientas y amplios conocimientos de su rol social.


Tabla 15. Opiniones de Líderes y lideresas de gremios de salud.

Líderes y lideresas Resumen de sus respuestas

Wilson RoaPresidente del

ColegioMédico

Dominicano(CMD)

Una Unidad de Atención Primaria debería tener una estructura que sea garante de los servicios con personal, insumos, equipos. Deber ser coordinadas por médicos de familia y tener un área geográfica delimi-tada y una población determinada. Deberían tener además médicos internistas, pediatras, ginecólogos y otros especialistas. Pueden des-empeñar un importante papel en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Es responsabilidad del Estado que se ejecute la estrategia de Atención Primaria y por tanto debe crear las condiciones adecuadas para que así ocurra.

Francisca PegueroPresidenta de la Asociación Nacional de Enfermería

(ASONAEN)

La Atención Primaria universal, de calidad, eficiente significa que la población más vulnerable tiene la posibilidad de accesar desde la comunidad a servicios humanizados. La Atención Primaria conlleva medidas preventivas, educativas, información a la población sobre el manejo adecuado de su salud y de su entorno. Las UNAPS también deben estar dotadas de laboratorios, de equipos e insumos para aten-der los casos clínicos que se les presenten. A ellas les corresponde dar seguimiento a pacientes con enfermedades crónicas y a embarazadas, haciendo visitas domiciliarias. Pero su función esencial es promover una vida sana y prevenir enfermedades mediante la educación, el sa-neamiento ambiental, la buena alimentación, el acceso a agua potable y la vigilancia epidemiológica.


112

Francisca MorontaPresidenta de la

SociedadDominicana de

MedicinaFamiliar y

Comunitaria

La Atención Primaria es una estrategia que tienen los gobiernos, que son los responsables de garantizarle salud al pueblo. La UNAP es un espacio en donde hay un médico, un personal de enfermería, un promotor, un equipo de salud para dar servicios a la población. Las UNAPS deben estar dirigidas por especialistas en medicina familiar. Unos 1,470 han egresado de la carrera de medicina familiar pero la in-mensa mayoría de ellos trabajan en otras áreas o están desempleados.


Tabla 16. Dirigentes sindicales y representante de ONGS.

Entrevistados Resumen de sus respuestas

Rafael (PEPE) Abreu

PresidenteConfederación Nacional de la

Unidad Sindical(CNUS)

La Atención Primaria se concibe como la puerta de entrada al Se-guro Familiar de Salud (SFS) pero no se ha puesto en vigencia 18 años después de aprobada la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de la Seguridad Social. La atención primaria debe ser para todos, sin dis-criminación.

Gabriel del Río Doñe

Secretario General de la Central

Autónoma Sindical Clasista (CASC)

La Atención Primaria busca prevenir no solo al trabajador sino a la familia. Dentro de la Seguridad Social un elemento esencial es la Aten-ción Primaria. Si ésta no existe ni la familia ni la seguridad social tienen futuro.

Nicomedes CastroPresidente del

Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)

La Atención Primaria puede resolver cerca del 80% de los proble-mas de salud de las personas. Tiene que concebirse como un centro que garantice el acceso rápido, oportuno y eficaz de servicios sanita-rios a la comunidad. La Atención Primaria tiene que tener una cartera de servicios acorde con las necesidades de la comunidad. Procura dar-les respuestas a las necesidades específicas de la población. La Aten-ción Primaria se adapta a la condición de salud de los territorios donde opera y hace énfasis en los temas de riesgos de salud de las personas. Es un muro de contención para que la gente no vaya innecesariamente a los servicios complejos y costosos y pueda resolver su situación de salud.



113

2. ¿En qué situación se encuentra la Atención Primaria?

Tabla 17. Funcionarios gubernamentales




Gerente General del CNSS

La ley establece que la garantía de una Seguridad Social en térmi-nos de salud, segura, firme, progresiva, de calidad y menos costosa, depende de la Atención Primaria. Pero a 18 años de promulgada la ley 87-01 todavía no ha podido ponerse en ejecución la Atención Primaria, como puerta de entrada al Seguro Familiar de Salud. Esto se debe a los intereses financieros que hay en juego y a la ignorancia, porque no había una cultura de seguridad social. No podrá haber una garantía de universalidad y calidad en el SFS si la Atención Primaria no funciona adecuadamente.



Laborales

Para bien o para mal, nuestro sistema es un sistema de seguros, con un catálogo explícito de prestaciones, con un plan básico de salud. El primer componente que establece ese plan es la Atención Primaria y la promoción y prevención en salud. Pero no se está aplicando. El SFS cobra 45 mil millones de pesos al año y no invierte nada en Atención Primaria. Por eso los resultados son muy malos en término de salud a la población. La gente se sigue enfermando y muriendo de lo mismo. La mortalidad materna sigue igual. La mortalidad infantil sigue igual. Los hipertensos siguen complicándose con insuficiencia renal, con infartos, con accidentes cerebrovasculares, simplemente porque no hay en los servicios de salud un enfoque de atención primaria.



Las UNAPS que tenemos más antiguas son modelos distintos que respondieron a una época. Las primeras, que se llamaban clínicas rura-les, son estructuras más pequeñas con menos condiciones. Luego sur-gen otros modelos donde se remozan y se dividen para crear áreas de vacunas, de consulta, para chequeo de pacientes pero también áreas internas donde vive el médico en zonas rurales. A diferencia de las que se han ido haciendo en ciudades, que el horario es hasta la cuatro de la tarde.

Todavía no estamos satisfechos. Las nuevas Unidades de Atención Primaria que hay que construir necesitan de presupuesto y no lo tene-mos. Hay una brecha que tenemos que cerrar entre las unidades exis-tentes y las que deberían existir.

Se están construyendo y habilitando los Centros de Diagnósticos Clínicos, que son estructuras entre el Primer Nivel de Atención y el hospital, donde se hacen pruebas diagnósticas de laboratorio y espe-cialidades. Este proceso busca dos cosas: aumentar la capacidad del Primer Nivel de Atención y al mismo tiempo reducir la cantidad de personas que buscan atención en los hospitales.



114





El primer problema que tiene el Primer Nivel de Atención en Salud es que está desarticulado, por lo tanto, no hay continuidad de su aten-ción, ni para la ida ni para el regreso de pacientes. No tenemos redes, ni siquiera por establecimiento, que es la red más antigua que existe, ni tenemos redes organizadas por procesos ni por servicios. El Primer Nivel de Atención no se valora ni en el sector público ni en el privado. A los profesionales del área se les trata marginalmente, como si fueran de segunda. Eso se ha visto empeorado desde que el país decidió que no era un derecho sino un negocio, una mercancía. A través de la Seguri-dad Social perdimos el derecho a la salud y ahora solo se invierte en lo que produce ganancias económicas. Todo tiene que ser según la sos-tenibilidad financiera y según los márgenes de ganancia. Por tanto, el primer nivel si puede evitar enfermos no sirve, porque el administrador de riesgos, el proveedor de servicios de salud, vive de la enfermedad.




Seguridad Social

En América Latina no hay otro país en donde la medicina privada tenga tanta fuerza, tanto poder, tanta influencia y tanta aceptación en la población. Ese es el resultado del fracaso de las políticas públicas. Aquí ha habido una subestimación de la importancia de la salud y eso tiene que ver con el modelo de desarrollo imperante. Tenemos un mo-delo de desarrollo excluyente, en donde los recursos humanos no son importantes y la salud no es importante. La Atención Primaria no le im-porta al Estado. Los gobiernos concentran sus atenciones en salud en construcciones, en grandes construcciones, y equipamientos mientras se descuidan los Centros de Atención Primaria.



Hace mucho tiempo que el proceso de desarrollo del Primer Nivel de Atención en salud está estancado o en retroceso. Esto se debe a una irresponsabilidad colectiva, que abarca a los organismos internaciona-les, al Estado, a las universidades y a los partidos políticos. El dinero se invierte en la parte clínica, los profesionales se especializan en la parte clínica. No hay interés en la promoción y prevención en salud. Los médicos de familias y los salubristas andan por ahí mendigando un empleo porque salud pública no se lo proporciona. Los gremios se han convertido en parte del problema de salud y no de la solución.



115




ColegioMédico

Dominicano(CMD)

Los servicios de atención Primaria que ofrece el Estado son extre-madamente limitados y precarios. Falta personal competente, la capa-cidad instalada es deficiente, faltan insumos.

Las Unidades de Atención Primaria carecen de acondicionamiento en sus estructuras físicas, carecen de una estructura definida de perso-nal médico, de enfermeras, de equipos e insumos. El Gobierno no tiene conciencia de cuál es la dimensión y el rol que deben jugar.

El Estado carece de una política de salud apropiada, justa, bien de-finida y enfocada a garantizar el derecho a la salud que corresponde a toda la población.


(ASONAEN)

La situación de la Atención Primaria no puede estar peor. El Estado se olvidó de ese sector, donde se invierte muy poco, predomina la im-provisación en los niveles gerenciales y existe una alta injerencia de la política partidaria.

Las UNAPS operan en condiciones de extremas dificultades: locales inapropiados, alta carga de trabajo, un personal limitado y mal remu-nerado, deficiencias en el suministro de insumos y medicamentos, bajo nivel de referimientos y contra referimientos y mala supervisión.

Un ejemplo que facilita comprender el desorden gerencial del sector público de salud es la construcción de centros de diagnósticos clínicos para la Atención Primaria. Se han inaugurado decenas y después de años de existencia muchos de estos centros no funcionan o prestan servicios limitados porque le faltan especialistas y técnicos, no tienen quienes manejen los equipos.



MedicinaFamiliar y

Comunitaria

Uno de los problemas que afecta la Atención Primaria es que el Estado forma los médicos familiares, especialistas en salud familiar y comunitaria, y se olvida de ellos o los mantiene apartado del sistema público de salud.

Cerca del 70% de los médicos familiares no trabajan en el Primer Nivel de Atención. Esto evidencia una grave irracionalidad.



116



Rafael (PEPE) Abreu



La Atención Primaria no existe en el Seguro Familiar de Salud (SFS) y ese perjudica grandemente a la clase trabajadora. Un 78% de los asa-lariados dominicanos devengan ingresos mensuales por debajo de los 20 mil pesos. Eso no le permite acceder a servicios sanitarios de cali-dad. Los médicos, las clínicas y los laboratorios han impuesto el deno-minado copago en todos los servicios que prestan a los asegurados. Ese copago supera el 45% del costo de los servicios, que debe ser cubierto por el bolsillo del trabajador. Si la Atención Primaria existiera, ese copago, que de por sí es ilegal, se reduciría considerablemente.




Es una vergüenza que a 18 años de la Ley de Seguridad Social no se haya ni siquiera iniciado la Atención Primaria en el SFS. El Estado ha carecido de interés en hacer cumplir la ley, tal vez por miedo a los sectores que se oponen a la Atención Primaria, como son las clínicas privadas, las sociedades médicas especializadas y el propio Colegio Médico Dominicano.



Somos posiblemente el único país del mundo que forma médicos de familia para mantenerlos en hospitales y no en los Centros de Atención Primaria. Usted va a los Centros de Atención Primaria y encuentra un médico pasante, usted no tiene un médico general, tiene un pasante que va a durar menos de un año en el servicio, que no va a establecer vínculos estrechos con la comunidad y que está para formarse, pero no tiene la tutela.

Es un tema de política pública. La baja inversión en salud que hace el Gobierno se concentra en construcciones y rehabilitaciones de hospi-tales. Se pone todo el dinero ahí y casi nada en Atención Primaria y por tanto nunca se responde a los problemas de salud en las comunidades y todo el mundo se va a los hospitales, que viven congestionados.

Necesitamos cerca de 6 mil Unidades de Atención Primarias y solo tenemos cerca de mil 500. Esto significa que cerca de tres cuartas par-tes de la población no tiene acceso a la atención primaria.

Las UNAPS que existen en su mayoría no cuentan con personal ade-cuado ni con los equipos necesarios para prestar buenos servicios.

Los centros de diagnósticos que se han construido están desarticu-lados de los hospitales y de los centros de atención primaria.



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3.- ¿El SFS debería cubrir los servicios de Atención pri-maria? ¿Cuándo y cómo?





Gerente General del SNSS

Está comprobado que el 80% de las enfermedades se pueden de-tectar y cubrir con prevención y atención inmediata en los Centros de Atención Primaria. Por tanto, estos deben existir a nivel público y pri-vado para reducir costos y aumentar la eficiencia de los servicios de salud.

Hay 1.9 millones de trabajadores con seguro de salud del régimen contributivo, el que también abarca a sus familiares, lo que eleva a más de 4 millones 206 mil el número de afiliados. Estos asegurados tie-nen derecho a que se establezcan Centros de Atención Primaria, como puerta de entrada al sistema de salud. El beneficio inmediato será la reducción al mínimo de los copagos.

Es extraño que las clínicas privadas y el Colegio Médico se opongan a los Centros de Atención Primaria. Estos sectores han sido los más beneficiados con el SFS y seguirán siéndolo. La medicina no puede verse solo como negocio, como rentabilidad. La Seguridad Social tiene que manejarse con rigor científico, aún en términos financieros, para que perdure y perviva, pero la ganancia no puede ser el epicentro de sus acciones. Y el negocio no solo es de las Aseguradoras de Salud y Riesgos Laborales, es también de clínicas, laboratorios y consultorios médicos privados.



Laborales

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales ha formulado una propuesta para que se incorpore en el SFS la Atención Primaria In-tegral, que enfatiza en servicios preventivos integrales. Específicamen-te se propone modificar el grupo I del catálogo de servicios del Plan Básico de Salud de manera que se incluyan coberturas explicitas tanto del Primer Nivel de prevención como en el segundo y tercer nivel para algunos de los problemas más importantes del perfil de necesidades de la población, empezando por hipertensión y diabetes. ¿Qué puede hacerse desde la seguridad social para estimular que en el sistema de salud se fortalezca un enfoque de derecho y se desarrolle un buen pri-mer nivel de atención? Contratarlo y pagarlo. Es decir, garantizar que estén esas prestaciones, para que sean derechos de los afiliados, que puedan ser reclamados, exigidos y obligar a las ARS a contratar los servicios preventivos y de promoción para los afiliados.


118



En el Servicio Nacional de Salud hay conciencia de que debemos prevenir y promover la salud, evitar que la gente se enferme porque la curación y la rehabilitación es lo más caro de un sistema de salud. Por eso respaldamos la iniciativa de enfatizar en el SFS en la Atención Primaria.

Para impulsar el desarrollo de la Atención Primaria Integral, con fuerte base comunitaria, se requiere de una mayor inversión estatal en salud, una mayor inversión en el Primer Nivel de Atención. A partir de eso hay cosas que tenemos pendientes que podrían desarrollarse. Mientras tanto, con lo que tenemos hay que garantizarle a la población el derecho a la salud.






Lo que plantea Pedro Luis Castellanos es un acto de valentía, que nos devuelve un pedacito de lo que nos quitaron y crea la cabecita de playa para ir desmontando el sistema con fines de merado. El Colegio Médico está ganado por el mercado. Que el mercado es bueno para las ARS y no para los médicos. La perversidad no es del Colegio Médico, es del sistema que ha promovido la presencia hegemónica del enfoque de mercado. Lo que los médicos no ven es que la propuesta tiene un elemento peligroso, a parte de los elementos positivos. Y es que puede crear otro intermediario. Ya tenemos un intermediario que son las ARS y el otro será el sector de los propietarios de los Centros de Atención del Primer nivel. Pero me están devolviendo un conjunto de servicios, en los cuales yo no debo tener copago. El copago es ilegal y no debe existir en ningún servicio. El Colegio Médico está atacando la parte po-sitiva de la propuesta. La Atención Primaria debe estar garantizada sin costo alguno en el Seguro Familiar de Salud.




Seguridad Social

La única forma de avanzar en materia de Atención Primaria es que los centros médicos (públicos y privados) se pongan las pilas y co-miencen a desarrollar esa nueva oferta de servicios a la población. Cuando la oferta exista las ARS tendrán que contratar esos servicios de Atención Primaria, de la misma manera en que se contrata un médico especialista, un laboratorio, una clínica o una farmacia, con funciones totalmente diferentes.

La ley es tajante en ese sentido. De modo que cuando se dice que eso es para enriquecer a los grupos financieros es totalmente falso, es un pretexto para no aplicar la Atención Primaria en el SFS, sobre todo en el régimen contributivo. Creo que desde el Gobierno ahora se está haciendo un esfuerzo valido por implementar la Atención Primaria, que ahorrará dinero a los asegurados.


119



Lo que pasa es que la Atención Primaria es una estrategia. El Co-legio Médico no lo entiende. ¿Dónde está el Primer Nivel de Atención en Salud organizado? En lo primero que hay que pensar es en la orga-nización del Primer Nivel de Atención. Ojala las ARS sean obligadas a financiar la Atención Primaria.





ColegioMédico

Dominicano(CMD)

El Colegio Médico plantea que el Estado regule rigurosamente el servicio privado y dirija el servicio público. El Gobierno no tiene una visión clara de la Atención Primaria.

El compromiso del Colegio Médico no es que se niegue el derecho a ningún régimen de salud pero tenemos una alta tasa de morbi-morta-lidad que ocurre en el Primer Nivel donde está el régimen subsidiado y donde esta desamparado en subsidiado contributivo y evidentemente deberíamos irnos por donde la gente se enferma más y por donde se nos muere la gente.


(ASONAEN)

Personalmente entendí que la propuesta de la SISALRIL sobre Aten-ción Primaria es ponerle en bandeja de plata la privatización de la salud a las ARS, a las prestadoras de servicios.



MedicinaFamiliar y

Comunitaria

El Gobierno está mostrando interés en iniciar la atención primaria en el SFS. Del tema han hablado los principales funcionarios del sec-tor, todos promoviendo la entrada de la Atención Primaria, pero hay un tranque, un tranque de intereses y un tranque de recursos. Hay un alboroto por la propuesta de la SISALRIL.

Nuestro interés como sociedad es hacer una mesa de trabajo, en donde todas las partes interesadas en Atención Primaria participen.

Tenemos que hacer que se cumpla la ley. En otros países la Atención Primaria ha funcionado bien en todos los niveles de atención en Salud.

Las clínicas y los médicos especialistas entienden que si la Atención Primaria entra ellos no van a tener pacientes a nivel privado. No entien-den la estrategia.



120



Rafael (PEPE) Abreu



El tema tiene que estar en manos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, tiene que estar en manos del Estado. El camino hacia la Atención Primaria en el SFS está lleno de incertidumbre, pero es hora de que se implemente como forma de reducir los copagos. Los trabajadores no nos alineamos ni con las clínicas privadas que persi-guen evitar la Atención Primaria porque temen reducir sus ganancias, ni con las sociedades médicas especializadas que le interesa que quie-nes vayan a los Centros de Atención Primaria no sean sus clientes ni las ARS que podrían ver en esto una nueva oportunidad comercial. Cree-mos que la Atención Primaria debería ser prioritaria en el sistema de salud y de seguridad social y deberían crearse más centros y destinar-se mayores recursos a este tema todos los niveles, públicos y privados. El Estado debe asumir su responsabilidad, con consenso o sin él.




La Atención Primaria en la Seguridad Social va a resolver grandes problemas, prevención ante todo pero a las clínicas y a muchos mé-dicos no le interesa la promoción de la salud porque viven de que la gente se enferme. Han boicoteado durante 18 años la implementación de la Atención Primaria. Hablan de que el negocio de la salud lo tienen las ARS: las clínicas y los especialistas son parte de ese negocio en perjuicio de los trabajadores y del pueblo.



Los más de 4 millones de trabajadores y familias que tienen un se-guro contributivo no pagarían ni un centavo por los servicios que re-quieran en los Centros de Atención Primaria si éstos se crean como puerta de entrada al sistema. ¿Acaso eso no es muy positivo para los trabajadores y el resto del pueblo? ¿A caso ese no es un derecho es-tablecido en la Ley 87-01 de Seguridad Social? ¿Por qué oponerse? Se oponen quienes viven de la enfermedad, quienes cobran el copago, que sale del bolsillo de las personas aseguradas. Es la renta la que está por medio aquí, no es el derecho. ¿Quiénes cobran el copago? Las clí-nicas, los laboratorios y los médicos especialistas. El CMD se ha puesto detrás del derecho. La propuesta de la SILSALRIL tiene dos aspectos importantes: no se admite copago en Atención Primaria y segundo, el sistema pagará por resultados, no por consultas.



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4.- Propuestas para afrontar la crisis del sistema de sa-lud, especialmente en la APS





Gerente General del SNSS

No hay ningún país donde la seguridad social después que se esta-blece vuelva hacia atrás. Aquí lo que se necesita es mejorar la calidad, hay que generar una cultura de seguridad social. Esa es una tarea de la dirección ejecutiva del Consejo Dominicano de la Seguridad Social asume. No podrá haber una garantía de universalidad y de calidad en salud si la Atención Primaria no funciona adecuadamente.



Laborales

La ley establece que el SFS debe garantizar a los afiliados un plan básico de salud, ese es un derecho de los afiliados que se está violan-do, y corresponde al régimen subsidiado, al régimen contributivo y al régimen mixto. No hace distinciones. Las ARS deben de pagar ese plan básico y por tanto los afiliados quedan libre de copago. Los servicios de atención deben organizarse por niveles de atención, como dice la Ley 42-01. El primer paso es establecer Centros de Atención Primaria donde los servicios sean gratuitos para los afiliados en el marco del Plan Básico de Salud. Además, debe avanzarse hacia otra modalidad de contratación y pago a los prestadores de servicios de salud (clíni-cas, laboratorios, médicos especialistas). Por ejemplo, pago por resul-tados, pago por cumplimiento de los protocolos y sus resultados, pago por paquetes integrales.



Hay que trabajar por movilizar cada vez más el Primer Nivel de Atención, lo que implica trabajar más con las personas individuales, pero sobre todo con las familias y las comunidades. Se necesita una mayor inversión de recursos en Atención Primaria. El derecho a la salud comienza por el Primer Nivel de Atención. Las metas inmediatas son adoptar cuantas acciones sean necesarias para reducir las altas tasas de mortalidad neonatal y mortalidad materna, esto obliga a priorizar la atención a las embarazadas y a la niñez. También tenemos la meta de reducir significativamente la tasa de embarazos en adolescentes.



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Debemos cambiar todo nuestro enfoque de salud, de saber y de práctica y de participación de la población para conformar un nuevo sistema de salud, con un concepto más integrador, que el sistema de salud no se reduzca a la atención al enfermo y que incluya determinan-tes de la salud, determinantes sociales, el autocuidado, la promoción, la prevención y en última instancia la atención al enfermo o la gestión a la discapacidad o a determinadas condiciones.




Seguridad Social

El Gobierno tiene la obligación de garantizar el acceso de los afilia-dos al SFS al Plan Básico de Salud contemplado en la ley. Buscar con-senso es válido en democracia, pero después que se aprueba una ley es una obligación cumplirla, sin hacer consenso con nadie. Sin excusa deben establecerse los Centros de Atención Primaria en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado del SFS.



Debería hacerse un gran esfuerzo por incorporar a las comunida-des y a las organizaciones sociales a la búsqueda de soluciones a la problemática de la salud. Esa participación, que debe ser activa, sin manipulación política, es imprescindible para alcanzar los objetivos de un sistema de salud justo, eficiente y de calidad. Las organizaciones sociales deben ejercer presión al Estado, al sistema para transformarlo en beneficio de toda la sociedad.

Para que la Atención Primaria sea una prioridad en las políticas pú-blicas de Salud hay que movilizar a la sociedad, hay que reclamarlo de manera masiva.





ColegioMédico

Dominicano(CMD)

Hay que sacar a las intermediarias del negocio a la salud (ARS) por-que la salud no puede estar en el mercado. Hay que regular el servicio privado y enfatizar en el carácter público de la salud.

El Estado debe invertir más en salud y garantizar que los Centros de Atención Primarias sean adecuados, suficientes y estén dotados de personal calificado, equipos, mobiliarios, insumos y cuantos recursos se necesiten para desarrollar la atención primaria. El profesional de la salud debería estar integrado a la educación y la promoción a fin de prevenir enfermedades, individuales, familiares y comunitarias.


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(ASONAEN)

Además de incrementar el presupuesto de salud, se debe mejorar la calidad de la inversión. Aquí hay que invertir en la formación de los recursos humanos, en la especialización, hay que invertir en la preven-ción. También hay que promover la conciencia y la participación de la comunidad para que ésta entienda que la salud es un derecho fun-damental, que debe reclamar y velar por su ejercicio. Hay que luchar por acceso al agua potable, acceso a un ambiente sano, acceso a una buena alimentación y a buenas atenciones cuando se acude a un esta-blecimiento de salud.

Al menos el 30% del presupuesto de salud debería estar orientado a la Atención Primaria.



MedicinaFamiliar y

Comunitaria

Una medida inmediata que el Estado debe de adoptar es poner la dirección de los Centros y las Unidades de Atención Primarias en ma-nos de médicos familiares y comunitarios, quienes están capacitados para esas funciones. Además, hay que dotar a este sector de mayores recursos (recursos económicos, recursos humanos, recursos técnicos, equipamientos).

Se necesita un nuevo enfoque de la Atención Primaria en Salud, que parta de las necesidades de la gente y se enfoque en la gente y su en-torno.

Por otra parte, es necesario que se produzca un acuerdo intersec-torial para que se constituyan los Centros de Atención Primaria en el Seguro Familiar de Salud. Cualquier iniciativa de dialogo con ese pro-pósito sería correcta.




Rafael (PEPE) Abreu



Uno de los retos del Sistema Dominicano de Seguridad Social es afrontar el alto gasto de bolsillo que tienen los trabajadores no obs-tante a pagar un seguro de salud, un seguro de riesgos laborales y un seguro de vejez. Ese gasto supera el 45%. Si la creación de Centros de Atención Primaria en el SFS reduce al mínimo ese gasto o copago bienvenidos sean esos centros.

Tenemos temores, al igual que otros sectores, de que nos vuelvan a meter gato por liebre y que otra vez las Aseguradoras de Salud y Ries-gos Laborales se salgan con la suya.

Los trabajadores somos los grandes perjudicaos con el copago. Los servicios de atención primaria están previstos en la Ley 87-01 de Segu-ridad Social y deben ser gratuitos. Ahora los trabajadores integrados en el régimen contributivo lo estamos pagando. No es justo. Por eso simpatizamos con la iniciativa de la SISALRIL para que se constituyan los Centros de Atención Primaria y se aplique el Plan Básico de Salud que contempla la ley.


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El Estado debería garantizar el cumplimiento de la ley de Seguridad Social que establece un plan básico de salud que las ARS deben garan-tizar sin copago. Ese plan básico de salud no está en vigencia, 18 años después de promulgada la ley.



Hay que reenfocar y transformar el sistema de salud para que res-ponda a las necesidades nacionales y parta de reconocimiento de que la salud es un derecho, no una mercancía. Y el Estado debe ser garante de ese derecho.

Necesitamos mayor inversión en atención primaria que responda a un programa claro de desarrollo de la salud. Hay que aumentar la ca-pacidad resolutiva de los Centros de Atención Primaria, hay que ins-talar el número de centros que se requiere en el país, hay que poner los médicos de familia al frente. Los Centros de Atención Primaria no tienen los recursos tecnológicos que se necesitan, muchos tampoco operan en estructuras adecuadas, no tienen el personal calificado que necesitan.

Hay que integrar en la gestión de salud a las organizaciones socia-les, locales, municipales, provinciales y nacionales.

Hay que hacer un pacto político y social por la salud. Esta es una necesidad prioritaria de la República Dominicana.



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8.1 Conclusiones

La Atención Primaria en Salud está muy lejos de ser una prio-ridad en el modelo sanitario de la República Dominicana. Ni el enfoque del sistema ni la inversión pública enfatizan en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Su atención está puesta en curar a enfermos y enfermas.

El Estado Dominicano ha descuidado su responsabilidad de ser garante del Derecho a la Salud. Millones de dominicanas y dominicanos son víctimas de la denegación de ese derecho debido a barreras económicas, sociales, de género, geográficas y de otras índoles, que no están siendo enfrentadas adecuada-mente por las instituciones públicas.

A 40 años de lanzada la estrategia mundial de Atención Primaria, su implementación eficaz es una meta inconclusa en la República Dominicana. Los denominados Centros y las Unidades de Atención Primaria prestan servicios a penas al 8% de la población mientras que solo el 4% del presupuesto de salud se destina al Primer Nivel de Atención. Las victi-mas de estas inequidades son las personas más pobres y marginadas.

La ampliación del Seguro Familiar de Salud (SFS) a cerca de tres cuarta parte de la población no se ha traducido en acceso de las familias a servicios sanitarios de calidad proporcionados de manera oportuna.

La reforma del sistema de salud, que comenzó hace cerca de 20 años, fraccionó y debilitó la capacidad del Estado para di-señar e implementar políticas públicas de salud y le restó ca-pacidad de rectoría. Esa reforma abrió las puertas a un jugoso mercado privado de la salud, cada vez más fuerte, en el que la población desposeída y de bajos ingresos ha resultado alta-mente perjudicada. El gasto de bolsillo supera el 45% del costo

Capítulo 6. Conclusiones y recomendaciones


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de los servicios, adicional el pago del SFS por parte de los trabajadores y sus empleadores.

La Atención Primaria como puerta de entrada al SFS es otra meta pendiente de alcanzar. Aunque la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) trabaja para su puesta en vigencia, existen intereses y otros obstáculos muy difíciles de vencer en una coyuntura electoral como la que vive el país.

Los Centros y las Unidades de Atención Primarias, aunque operan con grandes limitaciones de personal, equipos y suministros de medicamentos e insumos realizan una importante labor de salud en las comunidades donde existen.

La construcción de 40 centros de diagnósticos clínicos en igual número de municipios no obedeció a un plan estratégico, pero pueden convertirse en instrumentos de empuje de la Atención Primaria, siempre que se complete el nombramiento de personal competente, se doten de los equipos necesarios y se establezca una gerencia eficiente, transparente, y sin injerencia partidaria.

La política de privatización y mercantilización de los servicios de salud, impul-sada desde el Estado a partir del año 2001, arroja resultados negativos para la inmensa mayoría de los dominicanos y dominicanas: encarecimiento de la medi-cina y de las atenciones especializadas, deterioro de los servicios en los centros públicos, exclusión social en perjuicio de la población más pobres y aumento de la burocracia estatal.

8.2 Recomendaciones

Habilitación de los Centros de Salud del Primer Nivel de Atención: se requiere habilitar el número de Centros de Salud del Primer Nivel de Atención en con-sonancia con el número de personas a la que prestarán servicios de salud; ade-más estas instalaciones deberán cumplir con los requisitos establecidos para la infraestructura física, seguridad e higiene, recursos humanos especializados y competentes, tecnología, equipos y mobiliarios, incluyendo el acceso a agua potable y saneamiento a los fines de garantizar la salud pública.

Mayor inversión y mejor calidad del gasto en salud. Urge lograr que se eje-cute el plan de inversión en salud prevista la ley general que crea la Estrategia Nacional de Desarrollo. Pero al mismo tiempo debe garantizarse un orden de prioridades en las inversiones, comenzando con destinar al menos un 33% del gasto de salud a Atención Primaria.

Movilización y concertación social por la salud. Sin movilización social no hay cambio social. Para alcanzar el derecho a la salud se requiere una amplia parti-cipación y movilización de las principales fuerzas sociales del país, comenzando por las organizaciones comunitarias. El pueblo debe ser el primero en entender que la salud es un derecho y que sin él la vida pierde sentido. Solo cuando el


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pueblo se moviliza y reclama, las instancias políticas y estatales se ven obligadas a escuchar la voz de la gente.

Retomar la Atención Primaria como estrategia de salud. Esto implica triplicar la inversión, reorganizar la red de prestadores de servicios, incorporar REALMENTE a las organizaciones sociales a la gestión, poner a especialistas en salud familiar al frente de los Centros y las Unidades de Atención Primaria, ampliar y mejorar la red de CAPS, ampliar la cantidad y la calidad del personal y clasificar y organizar a la población por su condición de salud y ubicarla en las UNAPS. Faltan cerca de 4 mil UNAPS, crearla debería ser una meta a corto y mediano plazo.

El Seguro Familiar de Salud (SFS): debe garantizar la cobertura gratuita de los servicios de Atención Primaria, así como habilitar las Unidades de Atención Primaria para el régimen contributivo.


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Documents

Atención Primaria en Salud · Atención Primaria en Salud Situación y Retos en la República Dominicana 4 1.2 Características generales del sistema dominicano de salud 31 1.3 Principales