Atendimento psicanalitico

Atendimento Psicanalítico

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Atendimento psicanalítico

Baseado em pesquisas Compilado por Felix J Lescinskiene Capa: Médico fazendo uma anamnese. (The Doctor, por Samuel Luke Fildes, 1891)

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Introdução

O modelo de trabalho clínico que os iniciantes em atendi-mento psicanalítico têm na cabeça é bastante diferente daquilo que a experiência de uma entrevista psicanalítica proporciona. Os iniciantes trazem consigo suas referências de vida e raramente tiveram oportunidade de experimentar uma escuta sustentada psicanaliticamente. Mormente, pensam que ajudar é persuadir, aconselhar e resolver os proble-mas alheios com a experiência que possuem. Não sendo diferente, ocorre um choque entre o modelo imaginário do iniciante e aquele que pressupõe um encontro com o inconsciente. A questão é que, na busca curiosa e ainda ingênua do en-contro com o inconsciente alheio, o primeiro que se en-contra é o próprio inconsciente, coisa que irão descobrir logo. Aqui existe um duplo risco:

De um lado, o aprisionamento num ensino pura-mente teórico, desligado da experiência clínica e distante do que os iniciantes podem assimilar com a bagagem desse momento;


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De outro, a possibilidade de oferecer uma vivência clínica através da experiência prática, que, entre-tanto, por sua própria natureza, pode provocar um impacto capaz de intensificar indesejavelmente as resistências.

Ao realizar a opção pela experiência prática, assume-se o risco de criar uma excitação inicial seguida de uma resis-tência bastante considerável para prosseguir. Alguns calouros logo percebem que essa situação os atin-ge em algum nível que eles não sabem bem como explicar; detectam algo que lhes perturba a paz e os desvia dos pla-nos de aprender com a distância positivista daquele que observa seu objeto de estudo sem se deixar tocar. Como exercer a prática em clinica psicanalítica, desenvol-ver a postura ideal e o raciocínio clínico necessários para o atendimento? Não existe um roteiro básico ou formal para que o profis-sional calouro siga. O raciocínio clínico será desenvolvido junto com a teoria e técnica psicoterapêutica de forma criativa, como um pro-fissional pensante, e não como uma regra a ser seguida ou um mito ou uma religião.


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Para fortalecer o desenvolvimento destas habilidades ne-cessárias para a prática de atendimento psicanalítico se-gue a apresentação de três estudos distintos que abordam o que e como pode ser conduzido um atendimento. Lembre-se sempre que a prioridade é do atendido e não do atendente. Deixe sempre o dialogo correr livre e sem pressão ou interrogatório. Nestes estudos consta o que você basicamente deve saber para montar um mapa mental do seu atendido, e para isso você tem todo o tempo do mundo para fazê-lo. Não preci-sa ser tudo na primeira sessão.

Estudos apresentados

O exame do estado mental. É possível sistematizá-lo? Da Santa Casa de misericórdia de São Paulo Modelo de anamnese, exame psíquico para avaliação e planejamento em psicoterapia breve. Da Santa Casa de misericórdia do Rio de Janeiro

Caso Aimée - Exame Clinico De Jacques Lacan Psicanalista francês


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O exame do estado mental. É possível sistematizá-lo?

Resumo A avaliação estado mental de um paciente pode cor-responder a tarefa bastante complexa. O presente ar-tigo aborda aspectos semiológicos e psicopatológicos relacionados à realização do exame psíquico. Adicionalmente, apresenta uma proposta de sistema-tização do referido exame, a qual pode ser útil tanto para o psiquiatra como para o não-especialista. Introdução A avaliação minuciosa do estado mental de um paci-ente corresponde, provavelmente, a uma das mais subjetivas tarefas com as quais um médico pode se deparar. Embora, nos grandes centros, seja muitas vezes possível delegar esta função a um especialista (o psiquiatra), em diversas circunstâncias caberá ao não-especialista a realização do referido exame. Queixas psiquiátricas são comuns na prática clínica e a ade-quada realização do exame psíquico será peça funda-mental no processo de raciocínio diagnóstico, bem


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como na decisão de encaminhar ou não o paciente para atendimento especializado. O exame psíquico, ou exame do estado mental, é por definição baseado no referencial teórico fenomenoló-gico. De forma simplificada, isto significa que, ao en-trevistar um paciente, é necessário mais que apenas escutá-lo. É necessário que, durante toda a entrevista, seja feito o constante exercício de empatizar com o paciente. É preciso que o examinador compare as vi-vências do paciente com as suas próprias, buscando similaridades e diferenças. O entrevistador deve, a todo instante, se perguntar: “se eu estivesse experi-mentando estas sensações, estes pensamentos, de que forma me sentiria? De que forma me comportari-a?” À dificuldade naturalmente associada ao processo a-cima, soma-se o fato de que, salvo raríssimas exce-ções, não se dispõe, em psiquiatria, de exames com-plementares para a confirmação dos achados de exa-me. Recentemente, muita ênfase tem sido dada a questionários, escalas de avaliação de estado mental e listas de sintomas. Embora possibilitem a coleta de dados de maneira rá-pida e confiável, correspondendo a excelentes ferra-


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mentas de triagem, estes instrumentos podem às ve-zes imbuir um falso conceito de que as funções men-tais são passíveis de adequada avaliação de forma pu-ramente objetiva. Finalmente, não há qualquer tipo de padronização na maneira como as diferentes funções psíquicas são a-grupadas e organizadas para efeito de descrição, sen-do que cada psiquiatra tende a seguir a sistematização adotada no serviço em que obteve sua formação. O presente artigo descreve uma proposta de padroni-zação do exame psíquico (Quadro 1), baseada na lite-ratura especializada, adotada na Divisão de Psiquiatria Geral de Adultos do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.


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Quadro 1

Componentes do exame psíquico

Apresentação

Atitude

Contato

Consciência

Atenção

Orientação

Memória

Senso-percepção

Pensamento

Crítica e Noção de Doença

Juízo

Vontade ou Conação

Humor e Afeto

Psicomotricidade

Inteligência

Personalidade


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O exame do estado mental Apresentação O primeiro item do exame psíquico diz respeito à apa-rência física do paciente, mais especificamente à ma-neira como o mesmo se encontra vestido e suas con-dições de higiene. A apresentação poderá, portanto, estar adequada, descuidada, exagerada, bizarra, dentre outros adjeti-vos. É interessante notar que a caracterização da a-presentação deverá levar em consideração, obrigato-riamente, o contexto onde a entrevista estiver sendo realizada. O fato de um paciente trajar pijamas duran-te uma entrevista em um hospital será, provavelmen-te, considerado adequado, diferentemente do que ocorreria se a mesma entrevista estivesse ocorrendo em um consultório particular. Observar:

Aspecto geral e cuidados (ex: higiene, cabelo, barba, vestes, presença de adornos);

Faciais (ex: marmórea, melancólica);


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Porte (ex: encurvado, retraído, altivo);

Atitude em relação ao investigador (ex: adequa-ção, colaboração, hostilidade, oposição, descon-fiança);

Atitude De que maneira o paciente se posta diante do exami-nador? Esta pergunta será respondida com base na descrição de sua atitude. Alguns pacientes adotarão atitude ativa e colaborativa, respondendo às pergun-tas adequadamente. Outros, colocar-se-ão de forma negativista, seja ignorando intencionalmente as per-guntas e solicitações do examinador (negativismo ati-vo), seja por se encontrarem alheios e indiferentes aos que lhes é solicitado ou perguntado (negativismo pas-sivo). Contato No item contato, descrevemos uma impressão subje-tiva do examinador referente à entrevista daquele pa-ciente. Foi fácil a realização da entrevista? Foi difícil estabelecer empatia com o mesmo? Quais sentimen-tos contra-transferenciais foram experimentados pelo


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examinador? Tais questões devem ser incluídas neste item do exame do estado mental. Consciência O termo consciência pode ser usado, em psicopatolo-gia, com vários significados distintos. Por um lado, en-quanto consciência neurológica, diz respeito ao grau de vigília de um paciente, ou seja, à nitidez das vivên-cias psíquicas (eixo vertical) e à amplitude desta vigília. Dessa forma, no eixo vertical, a consciência poderá estar preservada (paciente lúcido, consciente ou vigil) ou rebaixada (paciente sonolento, obnubilado ou tor-poroso). O termo “confusão mental” corresponde, em termos genéricos, a qualquer grau de rebaixamento do nível de consciência, excetuando se o coma. No eixo horizontal, encontramos os estreitamentos da consciência, estados crepusculares habitualmente de natureza epiléptica ou dissociativa. Atenção À capacidade de direcionar ou focar a vida mental em determinados estímulos específicos damos o nome de atenção.


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Distinguem-se a atenção voluntária (tenacidade), isto é, a capacidade de direcionar, voluntariamente, a vida mental para um estímulo específico, e a atenção es-pontânea (vigilância), a capacidade não intencional de re-direcionar a vida mental para estímulos novos, a qual é determinada pelas características dos estímulos em questão (por exemplo, intensidade dos mesmos). Habitualmente, há certa relação inversa entre as duas formas de atenção: se a atenção espontânea está pa-tologicamente aumentada, a voluntária estará diminu-ída, e vice-versa. Entretanto, alguns estados cursam com diminuição global de ambas as formas de aten-ção. Orientação Chamamos orientação à capacidade de um indivíduo de conseguir situar-se tempo-espaço (em relação ao ambiente) e quanto a si mesmo. Didaticamente, divi-de-se a orientação em autopsíquica (identidade do eu) e alopsíquica (quanto ao mundo externo, subdividida em orientação temporal e orientação espacial). Memória


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É a função psíquica responsável pela fixação, armaze-namento e evocação dos estímulos e vivências. Embora existam diversas classificações e subsistemas de memória, uma das mais adotadas é aquela que leva em consideração o tempo decorrente entre a fixação do estímulo e sua evocação. Com base neste critério, podemos classificar a memória em imediata, recente e remota (Quadro 2).

Quadro 2 Tipos de memória e técnicas de avaliação

Tipo de memória

Tempo entre a fixação e a evocação

Forma de avaliação durante o exame psíquico

Imediata Segundos

Falar três palavras ou núme-ros e pedir que o paciente os repita imediatamente após ouvi-los.

Recente Minutos Horas Dias

Pedir para que o paciente repita novamente os núme-ros ou palavras, após a apli-cação de uma ação de dis-tração.

Remota Semanas Meses Anos

Perguntas sobre fatos ocor-ridos no passado.


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Senso-percepção As sensações resultam dos efeitos produzidos por es-tímulos externos sobre os órgãos dos sentidos en-quanto as percepções correspondem a fenômenos psíquicos relacionados ao reconhecimento e significa-do subjetivo das sensações. Dessa forma, as alterações da senso-percepção com-preendem dois grupos de fenômenos. Por um lado, incluem alterações da senso-percepção propriamente ditas, as distorções perceptivas. Estas correspondem a distorções no tamanho, cor ou forma dos objetos, bem como a alterações na percep-ção de espaço. Tais problemas são comuns em trans-tornos mentais orgânicos e em estados relacionados ao uso de substâncias. O outro grupo de alterações compreende as ilusões e alucinações. Embora a rigor estes fenômenos não cor-respondam a alterações senso-perceptivas, mas sim do juízo de realidade, são tradicionalmente descritas entre os distúrbios da senso-percepção. Nas ilusões, o paciente vivencia uma representação mental distorcida de um objeto externo presente. São


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basicamente restritas á esfera visual, e altamente su-gestivas de afecções cérebro-orgânicas. Já nas alucinações temos, em termos psicopatológi-cos, a existência de uma representação mental que é erroneamente aceita pelo juízo de realidade como proveniente do meio exterior. Dessa forma, a alucinação corresponde, a grosso mo-do, a uma “percepção sem objeto”, podendo ser en-contrada na esfera visual (alucinações visuais), auditi-va (alucinações auditivas), olfativa, táctil (alucinações cenestésicas) ou gustativa. Exemplificação:

Ilusão: distorção de um percepto real, não ne-cessariamente patológica (ex: ilusão óptica);

Alucinações (verdadeiras): percepção nítida, ob-jetiva e externa na ausência de um percepto re-al (ex: “São vozes de mulher vinda da sala que comentam as minhas ações”); Obs: alucinações auditivas são as mais comuns; visuais, tácteis e cenestésicas: afastar transtor-no orgânico (ex: delirium, epilepsia, tumor);

Pseudoalucinações: localizadas no espaço sub-jetivo interno (ex: “vozes dentro da cabeça”).


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Alucinose: crítica do individuo em relação ao fenômeno (ex: alucinose alcoólica)

A presença de alucinações é característica dos qua-dros psicóticos. Enquanto alucinações visuais, tal quais as ilusões, sinalizam para a existência de alterações orgânicas, as auditivas são altamente sugestivas de psicoses não-orgânicas, tais como surto psicótico agu-do, quadros esquizofrênicos e transtornos de humor com sintomatologia psicótica. Pensamento Na imensa maioria das avaliações, o pensamento será avaliado indiretamente, com base no discurso do pa-ciente. São descritas no exame psíquico três dimen-sões do pensamento: curso, forma e conteúdo.

Curso: é a velocidade do pensamento, ou seja, a velocidade com que as idéias se encadeiam u-mas nas outras. O curso pode estar lento, acele-rado ou normal.

Forma: aqui, descreve-se a forma como as idéi-as se encadeiam umas nas outras. A forma habi-tual do pensamento normal é chamada de a-gregada, na medida em que as idéias se enca-


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deiam de maneira natural e harmônica, mudan-do-se gradualmente de um tema para outro. As alterações da forma do pensamento estão des-critas no Quadro 3. Vale lembrar que nem todas são necessariamente patológicas, podendo ser encontradas em indivíduos normais.

Conteúdo: as idéias expressas pelo paciente são habitualmente agrupadas neste subitem. Po-demos, assim, incluir na descrição do conteúdo do pensamento idéias suicidas, desejo de mor-te, planos para o futuro, dentre outras. Algumas destas merecem atenção especial. As idéias prevalentes são conteúdos que, em função de sua carga afetiva, ocupam a maior parte do conteúdo do pensamento do indivíduo no momento do exame. As idéias delirantes consistem em crenças irre-ais não removíveis mediante a argumentação lógica, podendo ser de temática persecutória, mística, grandiosa, de ruína, dentre outras. As idéias obsessivas são pensamentos de caráter intrusivo, reconhecidas pelo próprio paciente como absurdas, porém de difícil controle.


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Quadro 3

Alterações da forma do pensamento

Alteração Descrição Valor Semiológico

Arborização do pensamento

As idéias se encadeiam, po-rém o pensamento tende a se distanciar do foco origi-nal, com mudanças progres-sivas do tema do discurso.

Quadros Maniformes; Alguns quadros psicóticos.

Fuga de idéias

O paciente muda o tema do discurso de forma mais rápi-da que na arborização.

Fase maníaca do transtorno afetivo bipolar.

Desagregação do pensamento

As idéias tendem a não se encadear umas nas outras, sendo o discurso composto por frases desconexas ou, às vezes, palavras desconexas (salada de palavras)

Quadros Psicóticos.

Perseveração Dificuldade em abandonar o tema do discurso.

Transtornos mentais orgânicos

Prolixidade Incapacidade em distinguir o que é fundamental do que é acessório no discurso

Transtornos mentais orgânicos


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Crítica e noção de doença Aqui, avalia-se o grau de insight do paciente, ou seja, o quanto de compreensão o mesmo apresenta em rela-ção a seu próprio estado mental. Embora muitas vezes usados como sinônimos há uma discreta diferença en-tre os dois conceitos acima. Crítica diz respeito à per-cepção da inadequação ou da gravidade de suas vi-vências ou de seu comportamento. Noção de doença se refere a quanto o paciente admite que tais vivên-cias ou comportamento anormais são decorrentes de doença mental. Juízo Capacidade de criticar, ajuizar e avaliar satisfatoria-mente a realidade vivida; Gradações:

Idéias sobrevaloradas (ex: fundamentalismo re-ligioso, apaixonamentos), idéias deliróides (ex: idéias de grandeza em mania)

Delírio: alteração patológica do juízo: pensa-mento errôneo, fato improvável caracterizado por uma certeza subjetiva, irrefutabilidade pela


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lógica e impossibilidade de se compartilhado; tipos: ciúme, persecutórios, ruína, grandeza, místico etc. (ex: esquizofrenia e delírios persis-tentes).

Vontade ou Conação Está relacionada aos atos voluntários. É uma disposi-ção (energia) interior que tem por princípio alcançar um objetivo consciente e determinado.

Representações volitivas Intenção (vontade, desejo, interesse): Alterações quantitativas:

Hipobulia (ex: depressão),

Hiperbulia (ex: mania);

Qualitativas: piromania,

Parafilias (ex: pedofilia).

Tomada de decisão (envolve juízos, deliberação); ex: alteração: hesitação enfrentada em estados depressivos e obsessivos;


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Pragmatismo:

Capacidade de praticar ou interromper ações (ex: cessar um vício);

Capacidade de manter atividades gerais da vida prática (ex: banhar-se, estudar).

Humor e afeto Estes itens correspondem provavelmente à seção mais difícil e subjetiva do exame do estado mental, haja vista que compreendem a descrição do estado emo-cional do indivíduo durante a avaliação. Tal subjetividade decorre das inúmeras variações en-contradas na maneira como as emoções e sentimen-tos são vivenciados e expressos, não somente de indi-víduo para indivíduo como também de cultura para cultura. Denomina-se humor como a disposição afeti-va fundamental. Em outras palavras, poderíamos dizer que o humor corresponderia à emoção predominante durante a entrevista. O afeto, por outro lado, designaria a totalidade das emoções no momento em questão, bem como sua relação com o conteúdo do pensamento.


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Segundo as conceituações acima, o humor pode ser basicamente classificado como depressivo, eufórico, irritado (disfórico) ou ansioso. O afeto, por sua vez, pode ser classificado de várias formas:

Segundo a sintonia com o conteúdo do pensa-mento:

o Congruente ou o Incongruente (“dissociado”);

Segundo as variações do estado emocional du-rante a entrevista:

o Pouco móvel ou o Lábil;

Segundo a intensidade da expressão emocional: o Hipermodulante, o Estável ou o Plano;

Segundo o grau de sintonia com o ambiente e o examinador:

o Ressoante ou o Pouco ressoante.


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Componentes do afeto:

Tônus (quantidade, carga)

Modulação (variação),

Ressonância: aos estímulos + ou –. Tipos:

Embotamento afetivo (afeto hipotônico, hipo-modulante e pouco ressonante característico da esquizofrenia);

Labilidade afetiva (passagem súbita de um es-tado afetivo para outro);

Dissociação do afeto (incoerência entre a idéia expressa e o afeto presente na histeria -“Indiferença”);

Ambivalência (amor / ódio ao objeto vivenciado na esquizofrenia).

Humor (estado basal do afeto) Tipos:

Eutímico (normal);


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Depressivo, elado/elevado (ex: hipomania),

Eufórico (ex: mania / intoxicação exógena),

Disfórico (instável, depressivo e irritável; ex: personalidade borderline),

Ansioso,

Irritável,

Delirante ou tremático (perplexidade caracterís-tica das fases prodrômicas das psicoses);

Psicomotricidade Os fenômenos motores exibidos pelo paciente duran-te a entrevista são descritos neste item. Do ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade oscila entre dois pólos:

Inibição psicomotora, ou abulia

Agitação psicomotora Entre estes dois extremos, encontramos uma gama de conceituações. O paciente poderá, assim, estar inquie-to, acelerado, lentificado, apático, dentre outros ter-mos. Quadros de extrema agitação psicomotora são tam-bém denominados estados de furor, enquanto esta-


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dos de extrema inibição psicomotora são chamados de estados de estupor, onde se observa imobilidade e mutismo. Exemplificação:

Lentificação (ex: Parkinson, depressão),

Inquietude (ex: ansiedade),

Agitação (ex: mania),

Movimentos repetitivos e estereotipados (ex: tiques, ecopraxia),

Flexibilidade cerúlea (ex: catatonia),

Distonias, acatisia e discinesia tardia (ocasiona-da pelo uso de neurolépticos).

É interessante frisar que quaisquer das alterações a-cima podem se dever a múltiplas etiologias, ou seja, resultar de diversos transtornos psiquiátricos. O estu-por, por exemplo, pode ser encontrado em episódios depressivos graves, quadros psicóticos com caracterís-ticas catatônicas e crises dissociativas. Além das alterações acima descritas, valem serem ci-tadas algumas alterações qualitativas da psicomotrici-dade, em relação às quais impera grande confusão.


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Todas se caracterizam por movimentos repetitivos. São elas as estereotipias, os maneirismos e os tiques (Quadro 4).

Quadro 4

Alterações qualitativas da psicomotricidade

Alt

eraç

ão

Co

mp

lexi

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ento

Fin

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ade

do

mo

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Outras características

Valor semiológico

Tiq

ues

Bai

xa

Au

sen

te Podem ser

suprimidos pela vontade.

Transtornos de tique; transtornos do spectrum obses-sivo-compulsivo

Este

reo

tip

ias

Med

ia

Au

sen

te

Contínuas

Transtornos Psicóticos (especialmente quadros catatôni-cos)


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Man

eiri

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s

Alt

a

Pre

sen

te

Movimento com finalidade específica exe-cutado de ma-neira bizarra ou pouco usual

Transtornos psicóticos

Inteligência Função psíquica complexa que determina resolução de problemas e adaptação do indivíduo. Avaliar histó-rico escolar, profissão; considerar nível cultural e regi-onalismos. Medida quantitativa (QI); cálculo, resolu-ção de equações, capacidade de abstração (ex: com-preensão de ditados populares). Personalidade Função psíquica complexa que determina o ajusta-mento do individuo e seu padrão de resposta às con-dições impostas. “Organização dinâmica dos sistemas psicofísicos do individuo que determinam seu ajusta-mento (único) ao (seu próprio ambiente)”


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Determinada por 4 componentes:

1. Temperamento (componente afetivo): a. Predominantemente herdado

(“ele é explosivo como o pai”);

2. Caráter (componente conativo): a. Predominantemente adquirido

(“ele ficou egoísta depois que saiu do orfana-to”)

3. Componente Intelectivo (Inteligência); 4. Componente somático (estatura, genética).

Avaliação do padrão “gatilho-resposta”, diversas en-trevistas, convocação de familiares. Discussão O presente artigo descreve uma proposta de sistema-tização do exame do estado mental. Ainda que, em características gerais, a mesma se as-semelhe às incluídas em livros-texto, algumas peculia-ridades merecem ser destacadas.


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Primeiro, os itens “prospecção” e “pragmatismo” não foram incluídos na descrição do exame psíquico, já que os mesmos estariam contemplados em outros i-tens da avaliação psiquiátrica. O item “inteligência”, em razão das diversas contro-vérsias envolvidas em sua conceituação cria uma certa dificuldade em enquadrá-la como uma função psíquica específica. O ideal é que a inteligência seria mensura-da indiretamente por meio da avaliação do pensamen-to. Pela mesma razão, neste artigo não classificamos os delírios como alterações do juízo, mas sim do pensa-mento, mais especificamente do seu conteúdo. Adicionalmente, optamos por uma conceituação es-pecífica dos itens “humor e afeto”, não se adotando a noção bastante difundida de que o afeto corresponde-ria aos aspectos emocionais subjetivamente identifi-cados pelo examinador, enquanto humor estaria liga-do ao colorido do discurso e outras expressões emo-cionais objetivas. Finalmente, optamos por não incluir o item “discurso”, já que sua descrição tende a se sobrepor à das dimen-


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sões do processo do pensar (curso, forma e conteú-do). Este artigo não visa esgotar o tema ou propor contro-vérsias de natureza teórica. Dada a complexidade do referencial teórico utilizado para embasar a descrição do estado mental, compreensões distintas das acima referentes à conceituação e semiologia das diversas funções psíquicas e à própria estruturação do exame são encontradas. Por outro lado, não é possível que o exame psíquico seja pura e simplesmente substituído por uma escala ou formulário, utilizando critérios diagnósticos de al-gum dos sistemas de classificação dos transtornos mentais atualmente disponíveis. Conclusão Ainda que o exame psíquico não seja passível de uni-formização, o presente trabalho corresponde a uma tentativa de sistematização do mesmo, de modo a fa-cilitar a descrição e a organização do exame do estado mental. A presente proposta pode ser útil não apenas para residentes de psiquiatria como também para es-tudantes de medicina e médicos não-especialistas.


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Créditos O exame do estado mental. É possível sistematizá-lo? Marsal Sanches Ana Paula Marques Samanta Ortegosa Andrea Freirias Ricardo Uchida Sérgio Tamai Fonte: Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade Ciên-cias Medicas da Santa Casa São Paulo - 2005; Sem menção de direitos autorais

Santa Casa de São Paulo


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Modelo de anamnese, exame psíquico para avaliação e planejamento em psicoterapia breve

Objetivo Este trabalho surgiu da percepção da dificuldade que alguns profissionais da área da saúde mental, nota-damente os psicólogos, têm em colher e organizar da-dos que auxiliem a reconstituição da história do paci-ente por meio da elaboração da chamada técnica de anamnese. Com este trabalho tentamos auxiliar aquele que pou-co ou nenhum contato tiveram na realização dessa técnica, explicando seus vários itens e, na medida do possível, contribuindo com esclarecimentos que sub-sidiem a inclusão ou não de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro. Como também foi observada a necessidade de mais esclarecimentos práticos que permitissem ao profis-sional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaboração escrita de seu trabalho, tentamos a-crescentar, ao final de cada item, exemplos de reda-ção.


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As bases deste trabalho estão firmadas nos aponta-mentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na aposti-la preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas au-las para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e também no trabalho do Prof. Leme Lopes – “Técnica do Diagnóstico”. O modelo de anamnese aqui usado é o biomédico clássico e esperamos que, efetivamente, torne mais fácil a organização e a realização desta técnica por a-queles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstrução de suas histórias e complemento à compreensão psicodinâmica.


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Anamnese O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (me-mória). Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta. O objetivo dessa técnica é o de organizar e sistemati-zar os dados do paciente, de forma tal que seja permi-tida a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o forneci-mento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo con-fronto de registros em situações futuras. Não podemos deixar de lado o fato de que essa técni-ca advém de uma relação interpessoal, na qual ao te-rapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o flu-xo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber. Para tanto, faz-se necessário que um esquema com-pleto do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apre-sente prolixo ou lacônico, estes não serão fatores de empecilho para que se possa delinear sua história.


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Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. Um equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O pacien-te deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação. Muitas vezes, não se consegue ter todo o material em uma única entrevista, principalmente em instituições em que o número de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponde-rantes. É aconselhável que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal, descontraída, com termos acessí-veis à compreensão do paciente, porém bem estrutu-rada. Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico e ou-tro transversal ou do momento. No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histórias pessoal, familiar e patológica pregressas.


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No corte transversal, enquadraríamos a queixa princi-pal do sujeito, a história da sua doença atual e o exa-me psíquico que dele é feito. O roteiro para sua execução pode sofrer algumas pou-cas variações, em função daquilo a que se propõe, po-rém a estrutura básica que aqui será colocada é aque-la da anamnese médica clássica. Nele constam:

A identificação do paciente;

O motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta;

A história da doença atual;

A história pessoal;

A história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”);

A história patológica pregressa;

Um exame psíquico;

Uma súmula psicopatológica;

Uma hipótese de diagnóstico nosológico.

Além disso, é de nosso interesse que, após a anamne-se propriamente dita, conste uma proposição de uma


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hipótese psicodinâmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação te-rapêutica junto ao paciente em questão. Alguns cuidados terão que ser tomados ao se fazer uma anamnese:

As informações fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. Daí, na redação, serem usados verbos como relatar, de-clarar, informar, tendo o paciente como sujeito deles. Ex: Paciente informa ter medo de sair à rua so-zinho... Outras expressões como: “conforme re-lato do paciente...”, “de acordo com declara-ções do paciente...” são usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo regis-trado é baseado no que é informado pelo en-trevistado.

Sempre que forem usadas expressões do entre-vistado, estas virão entre aspas.

Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecerá apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro.


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Na medida do possível, ao longo deste trabalho, ten-taremos apontar outros cuidados. Cabe lembrar que não é objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a tentativa de uni-formizar as informações colhidas nas entrevistas inici-ais com os pacientes, para que delas se tire maior pro-veito no auxílio terapêutico a tais pacientes. A próxima etapa será o desenvolvimento da anamnese propriamente dita. I. IDENTIFICAÇÃO (ID) Os dados são colocados na mesma linha, em seqüên-cia (tipo procuração). Dela constam os seguintes itens:

Somente as iniciais do nome completo do paci-ente, uma vez que, por extenso, constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);

Idade em anos redondos (ex. “35 anos”);

Sexo;


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Cor: branca, negra, parda, amarela;

Nacionalidade;

Grau de instrução: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto;

Profissão;

Estado civil – não necessariamente a situação legal, mas se o paciente se considera ou não ca-sado, por exemplo, numa situação de coabita-ção;

Religião;

Número do prontuário.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Serviço em busca de atendimento. Caso o paciente traga várias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em não mais de duas linhas. Deve-se colocá-la entre aspas e nas palavras do paci-ente.


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Ex: “Tô sem saber o que faço da minha vida. Acho que é culpa do governo”. III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente. Registram-se os sintomas mais significativos, a época em que começou o distúrbio; como vem se apresen-tando, sob que condições melhora ou piora. Indaga-se se houve instalação súbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais. Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença? Houve alguma alteração nos interesses, hábitos, com-portamento ou personalidade? Quais as providências tomadas? Averigua-se se já esteve em tratamento, como foi rea-lizado e quais os resultados obtidos, se houve interna-ções e suas causas, bem como o que sente atualmen-


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te. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possível, o que sente. É importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos mórbidos (do mais antigo para o mais recente). Aqui também são anotados, se houver os medicamen-tos tomados pelo paciente (suas doses, duração e u-so). Caso não tome remédios, registra-se: “Não faz uso de medicamentos”. Neste item busca-se, com relação à doença psíquica, “como” ela se manifesta, com que freqüência e inten-sidade e quais os tratamentos tentados. IV. HISTÓRIA PESSOAL (HP) Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tópico em parágrafos, dados sobre a infância, educação, es-colaridade, relacionamento com os pais, relaciona-mento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere à vida pessoal do paciente. Não se titu-lam esses tópicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.


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Apreciam-se as condições:

De nascimento e desenvolvimento: gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade ou nascimento a ter-mo), parto (normal, uso de fórceps, cesariana), condições ao nascer. Se o paciente foi uma cri-ança precoce ou lenta, dentição, deambulação (ato de andar ou caminhar), como foi o desen-volvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes). Ex: “Paciente declara ter nascido de gestação a termo, parto normal...”.

Sintomas neuróticos da infância: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilóquio (falar dor-mindo), tartamudez (gagueira), enurese notur-na, condutas impulsivas (agressão ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (até que idade), ser uma criança modelo, crises de nervosismo, ti-ques, roer unhas. Ex: “A.F. informa ter tido muitos pesadelos e in-sônia, além de ser uma criança isolada até os 9 anos...”.


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Escolaridade: anotar começo e evolução, ren-dimento escolar, especiais aptidões e dificulda-des de aprendizagem, relações com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, di-vertimentos, formação de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profissão. Ex: “Afirma ter ido à escola a partir dos 10 anos, já que não havia escolas próximas à sua casa...” ou “Afirma ter freqüentado regularmente a es-cola, sempre com idade e aprendizado compatí-veis...”.

Lembrança significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo é observar a ca-pacidade de estabelecer vínculos, além do auxí-lio à compreensão da ligação passado-presente. Ex: “Foi quando minha mãe estava limpando uma janela, bateu com a cabeça e caiu no chão. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa época, eu tinha 3 anos”.

Puberdade: época de aparição dos primeiros si-nais; nas mulheres, a história menstrual (me-


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narca: regularidade, duração e quantidade dos catamênios; cólicas e cefaléias; alterações psí-quicas, como nervosismo, emotividade, irritabi-lidade, depressão; menopausa, última menstru-ação). Ex: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que ob-teve informações sobre menstruação...”.

História sexual: aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem; as primeiras experiências masturbatórias; início da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experiên-cias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separações e recasamentos; desvios sexuais. Ex: “Teve sua primeira experiência sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde en-tão, relacionamentos heterossexuais satisfató-rios com outros namorados...”.

Trabalho: registrar quando o paciente começou a trabalhar, diferentes empregos e funções de-sempenhadas (sempre em ordem cronológica), regularidade nos empregos e motivos que leva-


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ram o paciente a sair de algum deles, satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias econô-micas atuais, aposentadoria. Ex: “Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa trans-portadora...”.

Hábitos: uso do álcool, fumo ou quaisquer ou-tras drogas. Caso não faça uso, assinalar: “Não faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras drogas”.

V. HISTÓRIA FAMILIAR (HF) O item deve abrigar as relações familiares (começa-se pela filiação do paciente).

Pais: idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação; personalidade; separa-ções e novos casamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos. Ex: “A.F. é o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de infarto...”.


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Irmãos: idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se há caso de doença mental. Apenas referir-se por iniciais. Ex: “Seus irmãos são: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, não se dá com ele”.

Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impo-tência; medidas anticoncepcionais. Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e “boazinha”.

Filhos: número; idades; saúde; personalidade. Também referir-se apenas pelas iniciais. Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2ª série do 1º grau, apontado como “carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher”.

Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimen-tos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, estão mobilizando


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toda a família; as relações dos parentes entre si e destes com o paciente. Ex: “Quanto ao seu lar, diz não se adaptar muito bem à filha mais velha, que é muito desobedien-te...” ou “Não gosta do ambiente familiar, pois nele há muitas pessoas doentes...”.

Nunca é demais lembrar que se evite o estilo roman-ceado e opiniões pessoais por parte de quem faz a a-namnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitarão a apreensão do caso. A utilização das palavras do paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira obje-tiva e clara, alguma situação ou característica relevan-te. VI. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. Devem constar somente as doenças físi-cas.


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Viroses comuns da infância, desmaios, convulsões e sua freqüência, doenças, operações, acidentes, trau-matismos (sintomas, datas, duração), internações e tratamentos. VII. EXAME PSÍQUICO (EP) Até aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha à entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informações. Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paci-ente e passa-se a ter o registro da observação do en-trevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevis-ta(s). No exame psíquico, as anotações deverão ser feitas de forma que alguém de fora da área “Psicanálise” possa compreendê-las. A sua organização deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, serão respondidos pelo entrevistador. Nunca é demais lembrar que tudo o que não é obser-vado no momento da entrevista ficará na HDA ou HPP.


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Exemplo: se o paciente diz ter insônia, isso constará da HDA. Os tópicos seguintes apontam para os diferentes as-pectos da vida psíquica do indivíduo e devem ser in-vestigados. A coleta desses dados, bem como a de to-dos os outros, poderá ser feita na ordem em que me-lhor parecer ao entrevistador. Porém, no texto final, será mantida uma ordem preestabelecida, com a fina-lidade de facilitar o acesso ao material. Para melhor organização, usa-se a forma de parágrafo para cada um dos assuntos, sem, porém titulá-los. No exame psíquico, não se usam termos técnicos; o que se espera que seja registrado aqui são aspectos objetivos que justifiquem os termos técnicos que se-rão empregados posteriormente na súmula. Ex: “Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua agi-tação.” Isso corresponde ao que se chama de “hiper-cinesia moderada”. Esse termo não será aqui utilizado. Ele aparecerá somente na súmula quando se estiver apontando o termo técnico indicativo da psicomotrici-dade do paciente.


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Em seguida, apontamos os diversos aspectos que in-tegram o exame psíquico. 1. Apresentação Refere-se à impressão geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende:

a. Aparência: tipo constitucional, condições de hi-giene pessoal, adequação do vestuário, cuida-dos pessoais. Não confundir com a classe social a que pertence o indivíduo. Ex: “Paciente é alto, atlético e apresenta-se para a entrevista em boas condições de higiene pes-soal, com vestes adequadas, porém sempre com a camisa bem aberta...”.

b. Atividade psicomotora e comportamento:

Mímica – atitudes e movimentos expres-sivos da fisionomia (triste, alegre, ansio-so, temeroso, desconfiado, esquivo, dra-mático, medroso, etc.);

Gesticulação (ausência ou exagero);

Motilidade – toda a capacidade motora (inquieto, imóvel, incapacidade de man-ter-se em um determinado local);


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Deambulação – modo de caminhar (ten-so, elástico, largado, amaneirado, encur-vado, etc.).

Ex: “Sua mímica é ansiosa, torce as mãos ao fa-lar, levando-as à boca para roer as unhas...” ou “Seu gestual é discreto...”.

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo,

submisso, arrogante, desconfiado, apático, su-perior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc. Ex: “Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao fa-lar de sua medicação...”.

d. Atividade verbal: normalmente responsivo às

deixas do entrevistador, não-espontâneo (tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno. Ex: “É normalmente responsivo às deixas do en-trevistador, mas torna-se hostil quando algo é anotado em sua ficha...”.


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2. Consciência Não se trata de consciência como capacidade de ajui-zar valores morais, mas, sim, num sentido amplo, uma referência a toda atividade psíquica, ou seja, é a capa-cidade do indivíduo de dar conta do que está ocorren-do dentro e fora de si mesmo. Consciência, aqui, será a indicação do processo psíqui-co complexo, que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de co-ordenação e síntese. Na prática, a consciência se reve-la na sustentação, coerência e pertinência das respos-tas dadas ao entrevistador. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o paciente está desperto, recebendo e devol-vendo informações do meio ambiente, ele está lúcido, não importando, para esta classificação, o teor de sua integração com o meio. Os distúrbios da consciência geralmente indicam dano cerebral orgânico. As informações sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à consciência. Os estados de rebaixamento da consciência podem ser: rebaixamento ou embotamento, turvação ou ob-


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nubilação (que é um rebaixamento geral da capacida-de de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepção do todo com uma concentração em um ú-nico objetivo paralelo à realidade (ex. estados de hip-notismo e sonambulismo). Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência, observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo, se a confusão mental interfere na exatidão das respostas, que se fazem com lentidão, ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista. O paciente que exibe estado alterado da consciência, com freqüência mostra algum prejuízo também de orientação, embora o contrário não seja verdadeiro. Exemplo de como descrever paciente lúcido nas en-trevistas: “Paciente apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informações com o meio ambiente...”. 3. Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de fun-ções psíquicas, pelo qual tomamos consciência da si-


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tuação real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e encontra-se intimamente ligada às noções de tempo e de espaço. Em geral, o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo, depois o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identidade e corpo). A orientação divide-se em:

a. Autopsíquica: paciente reconhece dados de i-dentificação pessoal e sabe quem é;

b. Alopsíquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:

o Temporal: dia, mês, ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tar-de, noite);

o Espacial: a espécie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde está; como chegou ao consultório;

o Somatopsíquica: alterações do esquema corporal, como, por exemplo, os mem-


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bros fantasmas dos amputados, negação de uma paralisia, a incapacidade de loca-lizar o próprio nariz ou olhos...

Ex: “Sabe fornecer dados de identificação pessoal, in-formar onde se encontra, dia, mês e ano em que es-tá...”. 4. Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzin-do um esforço mental. É resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo – foco da consci-ência – a fim de inserir profundamente nossa ativida-de no real. Essa energia concentrada sobre esse foco está inti-mamente ligada ao aspecto da afetividade. Destaca-se aí a vigilância (consciência sem foco, difusa, com aten-ção em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente não pode ter es-sas duas funções concomitantemente exaltadas (o pa-ciente maníaco, por exemplo, é hipervigil e hipote-naz), porém, pode tê-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrênico catatô-nico.


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Investiga-se assim:

atenção normal: ou euprossexia; normovigilân-cia;

hipervigilância: ocorre num exagero, na facili-dade com que a atenção é atraída pelos aconte-cimentos externos;

hipovigilância: é um enfraquecimento significa-tivo da atenção, onde é difícil obter a atenção do paciente;

hipertenacidade: a atenção se adere em dema-sia a algum estímulo ou tópico; concentração num estímulo;

hipotenacidade: a atenção se afasta com dema-siada rapidez do estímulo ou tópico.

Ex: “Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe é dito, abstendo-se completamente do que se passa à sua volta...”. 5. Memória “É o elo temporal da vida psíquica (passado, pre-sente, futuro)”. A memória permite a integração de cada momento. Há cinco dimensões principais do seu funcionamento:


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percepção (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhe-ce psiquicamente),

fixação (capacidade de gravar imagens na me-mória),

conservação (refere-se tudo que o sujeito guar-da para o resto da vida; a memória aparece co-mo um todo e é um processo tipicamente afeti-vo),

evocação (atualização dos dados fixados – nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada é fixado e evocado de maneira anárquica: há dependência das associações que estabele-cem entre si (semelhança, contraste, oposição, contigüidade e causalidade), e

reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal – é o momento em que fica mais difícil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no es-paço).

A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez, pre-cisão e cronologia das informações que o próprio pa-ciente dá, assim como a observação da capacidade de fixação.


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O exame da memória passada (retrógrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente, data de acon-tecimentos importantes. Contradições nas informa-ções podem indicar dificuldades. Com relação à memória recente (anterógrada), podem ser feitas perguntas rápidas e objetivas, como “O que você fez hoje?” ou dizer um número de 4 ou 5 alga-rismos ou uma série de objetos e pedir para que o pa-ciente repita após alguns minutos, se houver necessi-dade. Para o exame da memória de retenção pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois inversa. A maior parte das alterações da memória é provenien-te de síndromes orgânicas (amnésia, hiper ou hipom-nésia). Ex: “A.F. é capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informações recentes, como a próxima consulta com seu psiquiatra...”.


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6. Inteligência O que se faz nessa avaliação da inteligência não é o que chamamos “uma avaliação fina”, realizada por meio de testes. É mais para se constatar se o paciente está dentro do chamado padrão de normalidade. Inte-ressa a autonomia que o paciente tenha, a sua capaci-dade laborativa. Quando houver suspeita de déficit ou perda intelecti-va, as informações podem ser obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize alguma situação do tipo: “Se tiver que lavar uma escada, começará por onde?”, que defina algumas palavras (umas mais con-cretas, como “igreja”, outras mais abstratas, como “esperança”), que estabeleça algumas semelhanças, como, por exemplo, “o que é mais pesado, um quilo de algodão ou de chumbo?”. A consciência, a inteligência e a memória estão aloca-das entre as funções psíquicas de base. Ex: “Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreensão, estabelecendo relações e respostas adequadas, apresentando insi-ghts...”.


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Um déficit intelectivo (oligofrenia) é diferente de uma perda intelectiva, onde após o desenvolvimento psí-quico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indi-cando síndromes organocerebrais crônicas. Uma alteração de consciência pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alteração de inteligência e memória pode indicar uma síndrome organocerebral crônica. 7. Sensopercepção É o atributo psíquico, no qual o indivíduo reflete sub-jetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir. Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sen-sorialmente projetados, simultâneos à percepção ver-dadeira, ou seja, experiências ilusórias ou alucinató-rias que são acompanhadas de profundas alterações do pensamento. Ilusão é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe.


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Alucinação é uma falsa percepção, que consiste no que se poderia dizer uma “percepção sem objeto”, aceita por quem faz a experiência como uma imagem de uma percepção normal, dadas as suas característi-cas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, ob-jetividade e projeção no espaço externo. São significativas as alucinações verdadeiras (aquelas que tendem a todas as características da percepção em estado de lucidez), as pseudo-alucinações (mais representação do que realmente percepção; os rela-tos são vagos), as alucinações com diálogo em terceira pessoa, fenômenos de repetição e eco do pensamen-to, sonorização, ouvir vozes. As alucinações podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestési-cas (corpórea, sensibilidade visceral), cinestésicas (movimento). As perguntas que esclareçam essa análise poderão ser feitas à medida que a oportunidade apareça. Porém, não se pode deixar de investigar completamente esse item. Algumas perguntas são sugeridas:


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“Acontece de você olhar para uma pessoa e achar que é outra?”;

“Já teve a impressão de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposição especial de objetos?;

“Você se engana quanto ao tamanho dos ob-jetos ou pessoas?”;

“Sente zumbidos nos ouvidos?”;

“Ouve vozes?”; “O que dizem?”;

“Dirigem-se diretamente a você ou se refe-rem a você como ele ou ela?”;

“Falam mal de você?”;

“Xingam?”;

“De quê?”;

“Tem tido visões?”;

“Como são?”;

“Vê pequenos animais correndo na parede ou fios”;

“Sente pequenos animais correndo pelo cor-po?”; “Tem sentido cheiros estranhos?”.


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Ex: Relata sentir um vazio na cabeça, mas que “é bom, pois não ligo pros problemas da vida” e “ouvir uma voz que lhe diz ser um deus...”. Caso o paciente não apresente nenhuma situação dig-na de nota neste item, pode-se registrar: “Não apre-senta experiências ilusórias ou alucinatórias”. 8. Pensamento Por meio do pensamento ou do raciocínio, o ser hu-mano é capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. É por ele que se elaboram concei-tos, articulam-se juízos, constrói-se, compara-se, solu-cionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idéias, transforma-se e cria-se. Este item da anamnese é destinado à investigação do curso, forma e conteúdo do pensamento. Aqui se faz uma análise do discurso do paciente. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento é expresso e pode ir do acelerado ao retardado, pas-sando por variações.

Fuga de idéias: paciente muda de assunto a to-do instante, sem concluí-los ou dar continuida-


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de, numa aceleração patológica do fluxo do pensamento; é a forma extrema do taquipsi-quismo (comum na mania).

Interceptação ou bloqueio: há uma interrupção brusca do que vinha falando e o paciente pode retomar o assunto como se não o tivesse inter-rompido (comum no esquizofrenia).

Prolixidade: é um discurso detalhista, cheio de rodeios e repetições, com uma certa circunstan-cialidade; há introdução de temas e comentá-rios não-pertinentes ao que se está falando.

Descarrilamento: há uma mudança súbita do que se está falando.

Perseveração: há uma repetição dos mesmos conteúdos de pensamento (comum nas demên-cias).

Forma: Na verdade, é um conceito difícil de se expli-car. Porém, pode-se dizer que a forma é a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso. O pen-samento abriga um encadeamento coerente de idéias ligadas a uma carga afetiva, que é transmitida pela comunicação. Há um caráter conceitual.


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As desordens da forma podem ocorrer por:

Perdas (orgânicas)

Deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quanti-tativas de conceitos ou por perda da intenciona-lidade (fusão ou condensação, desagregação ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde pode se compreender as palavras que são ditas, mas o conjunto é incom-preensível, cessando-se os nexos lógicos, co-mum na esquizofrenia.

É importante lembrar que a velocidade do pensamen-to (curso) pode ser normal, porém a forma pode estar alterada por conter idéias frouxas com o fluxo que-brado. Ex: “Paciente apresenta um discurso com curso regu-lar, porém não mantém uma coerência entre as idéias, que se apresentam frouxas e desconexas”. Conteúdo: As perturbações no conteúdo do pensa-mento estão associadas a determinadas alterações, como as obsessões, hipocondrias, fobias e especial-mente os delírios.


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Para se classificar uma idéia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos:

A incorrigibilidade (não há como modificar a i-déia delirante por meio de correções).

A ininfluenciabilidade (a vivência é muito inten-sa no sujeito, chegando a ser mais fácil o deli-rante influenciar a pessoa dita normal).

A incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente).

O delírio é uma convicção íntima e inemovível, contra a qual não há argumento. Os delírios podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são conseqüentes a uma situação so-cial, a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral). Uma distinção faz-se importante:

a. Delirium: rebaixamento da consciência (delirium tremens; delirium febril);

b. Delírio: alteração do pensamento (alteração do juízo);


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1. Idéia delirante: também chamada de delí-rio verdadeiro; é primário e ocorre com lucidez de consciência; não é conseqüên-cia de qualquer outro fenômeno. É um conjunto de juízos falsos, que não se sabe como eclodiu.

2. Idéia deliróide: é secundária a uma per-turbação do humor ou a uma situação a-fetiva traumática, existencial grave ou uso de droga. Há uma compreensão dos me-canismos que a originaram.

As idéias delirantes podem ser agrupadas em temas típicos de:

Expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindica-ção, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou re-forma, idéias fantásticas, excessiva saúde, capa-cidade física, beleza...).

Retração do eu: (prejuízo, auto-referência, per-seguição, influência, possessão, humildades, experiências apocalípticas).

Negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio).


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O exame do conteúdo do pensamento poderá ser fei-to por meio da conversa, com a inclusão hábil por par-te do entrevistador de algumas questões que condu-zam à avaliação. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais não consegue se livrar (explicar quais), se acha que quando está andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentários a seu respeito (expli-citar); se os vizinhos implicam; se existe alguém que lhe queira fazer mal, alguma organização secreta; se acha que envenenam sua comida; se possui alguma missão especial na Terra (qual), se é forte e poderoso, rico; se freqüenta macumba; se sofre de “encosto”; se espíritos lhe falam; se há alguma comunicação com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. Dependendo da religião que professa (espiritismo, umbanda, candomblé), algumas dessas situações po-dem ser observadas, sem, no entanto, a priori, faze-rem parte de patologias. Ex: “A.F. muda de assunto a todo instante e subita-mente. Reconhece que já ficou “bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso é coisa de judeu de


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olhos azuis. Mas, graças a Deus, nunca pisei numa maçonaria. Não influencio ninguém, mas sou influen-ciado. Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimi-dos...”. 9. Linguagem A comunicação é o meio que permite ao indivíduo transmitir e compreender mensagens. A linguagem é a forma mais importante de expressão da comunicação. A linguagem verbal é a forma mais comum de comuni-cação entre as pessoas. A linguagem é considerada como um processo mental predominantemente consciente, significativo, além de ser orientada para o social. É um processo dinâmico que se inicia na percepção e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente. Neste tópico, o que irá nos interessar é o exame da linguagem falada e escrita. Sua normalidade e altera-ções estão intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois é pela linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais co-muns de patologias que, não custa lembrar, poderá


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ser apenas descritos no exame psíquico e não deno-minados tecnicamente.

Disartrias (má articulação de palavras),

Afasias (perturbações por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais),

Verbigeração (repetição incessante de palavras ou frases),

Parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos),

Neologismo (criação de palavras novas),

Jargonofasia (“salada de palavras”),

Mussitação (voz murmurada em tom baixo),

Logorréia (fluxo incessante e incoercível de pa-lavras),

Para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi per-guntado), etc.

Ex: “Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta...”.


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10. Consciência do Eu Este item refere-se ao fato de o indivíduo ter a consci-ência dos próprios atos psíquicos, a percepção do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade. As características formais do eu são:

Sentimento de unidade: eu sou uno no momen-to;

Sentimento de atividade: consciência da própria ação;

Consciência da identidade: sempre sou o mes-mo ao longo do tempo;

Cisão sujeito-objeto: consciência do eu em opo-sição ao exterior e aos outros.

O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores, se sente hipnotizado ou enfeitiçado, se alguém lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra força que o influencie, se pode transformar-se em pe-dra ou algo estático, se sente que não existe ou se é capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.


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11. Afetividade A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente à satisfação ou frustração das suas necessida-des. Interessa-nos a tonalidade afetiva com que alguém se relaciona as ligações afetivas que o paciente estabele-ce com a família e com o mundo, perguntando-se so-bre: filhos, pai, mãe, irmãos, marido ou esposa, ami-gos, interesse por fatos atuais. Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angústia, ambivalência e labilidade afetivas, inconti-nência emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do paciente. Ex: É sensível frente à frustração ou satisfação, apre-sentando ligações afetivas fortes com a família e ami-gos...”. 12. Humor O humor é mais superficial e variável do que a afetivi-dade. É o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista; é uma emoção difusa e prolongada


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que matiza a percepção que a pessoa tem do mundo. É como o paciente diz sentir-se:

Deprimido,

Angustiado,

Irritável,

Ansioso,

Apavorado,

Zangado,

Expansivo,

Eufórico,

Culpado,

Atônito,

Fútil,

Autodepreciativo. Os tipos de humor dividem-se em:

Normotímico: normal;

Hipertímico: exaltado;

Hipotímico: baixa de humor;

Distímico: quebra súbita da tonalidade do hu-mor durante a entrevista;

No exame psíquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, colocá-lo sob um título técnico. Ex:


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“O paciente apresenta uma quebra súbita de humor, passando de um estado de exaltação a um de inibi-ção...”. 13. Psicomotricidade Todo movimento humano objetiva satisfação de uma necessidade consciente ou inconsciente. A psicomotricidade é observada no decorrer da entre-vista e se evidencia geralmente de forma espontânea. Averigua-se se está normal, diminuída, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade cérea, ecopraxia ou qualquer outra alteração. Ex: “Apresenta tique, estalando os dedos da mão di-reita...”. 14. Vontade Está relacionada aos atos voluntários. É uma disposi-ção (energia) interior que tem por princípio alcançar um objetivo consciente e determinado.


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O indivíduo pode:

Se apresentar normobúlico (vontade normal)

Ter a vontade rebaixada (hipobúlico),

Ter uma exaltação patológica (hiperbúlico),

Responder a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática),

Concordar com tudo o que é dito, mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica),

Realizar atos contra a sua vontade (compulsão),

Duvidar exageradamente do que quer (dúvida patológica),

Opor-se de forma passiva ou ativa, às solicita-ções (negativismo), etc.

Ex: “Apresenta oscilações entre momentos de grande disposição interna para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ação...”. 15. Pragmatismo Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades práti-cas como comer, cuidar de sua aparência, dormir, ter autopreservação, trabalhar, conseguir realizar o que se propõe e adequar-se à vida.


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Ex: “Exerce suas tarefas diárias e consegue realizar aquilo a que se propõe...”. 16. Consciência da doença atual Verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo, assim como a sua per-cepção de que precisa ou não de um tratamento. Observa-se que considerações os pacientes fazem a respeito do seu próprio estado; se há perda do juízo ou um embotamento. Ex: “Compreende a necessidade de tratamento e con-sidera que a terapia pode ajudá-lo a encontrar melho-res soluções para seus conflitos...”.


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VIII. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA Uma vez realizado e redigido o exame psíquico, deve-rão constar na súmula os termos técnicos que expres-sam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista. Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, as-sim como na redação do exame psíquico. A disposição da súmula deverá constar de um único parágrafo, com cada item avaliado limitado por ponto. Costuma-se não usar a palavra “normal” para qualifi-car qualquer um dos itens, evitando-se, assim, possí-veis distorções com relação ao conceito de normalida-de. Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de súmula de um paciente que apresen-tava uma hipótese diagnóstica de “quadro maníaco com sintomas psicóticos”.


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“Lúcido. Vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hi-pertenaz. Memórias retrógrada e anterógrada prejudicadas. Inteligência mantida. Sensoper-cepção alterada com alucinação auditivo-verbal. Pensamento sem alteração de forma, porém apresentando alteração de curso (fuga de idéias e descarrilamento) por ocasião da a-gudização do quadro e alteração de conteúdo (idéias deliróides de perseguição, grandeza e onipotência). Linguagem apresentando alguns neologismos. Consciência do eu alterada na fa-se aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresen-tando tiques. Hiperbúlico. Pragmatismo parci-almente comprometido. Com consciência da doença atual”. Com a súmula, é possível a outro profissional da área, em poucos minutos, inteirar-se da situação do pacien-te.


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IX. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA “Diagnóstico” é uma palavra de origem grega e signifi-ca “reconhecimento”. No ato médico, refere-se ao re-conhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui de diagnóstico nosoló-gico a ser seguido em conformidade com a CID-10. De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, propõe-se uma hipótese de diagnóstico, que poderá ser esclarecida, reforçada ou contestada por outro profissional ou exames complementares, se houver necessidade. Não é demais lembrar que pode-rá haver um diagnóstico principal e outro(s) secundá-rio(s), em comorbidade. Ex: F 30.2 – Mania com sintomas psicóticos. X. HIPÓTESE PSICODINÂMICA A hipótese psicodinâmica e a atuação terapêutica de-verão constar em outra folha à parte. Um entendi-mento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. A compreensão da vida intrapsíquica


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do paciente é de fundamental importância no reco-lhimento de dados sobre ele. Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avalia-ção realizada na anamnese. Pode ser considerada, in-clusive, como uma extensão valiosa e significativa de-la. É na busca do funcionamento psicodinâmico do paci-ente que se tem um melhor entendimento do quanto ele está doente, de como adoeceu e como a doença o serve. Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, é de fundamental importância que este úl-timo seja compreendido como alguém que em muito contribui para o seu próprio entendimento, além de ajudar na precisão de um diagnóstico. O paciente não é uma planta sendo observada por um botânico. É uma pessoa que, por não conseguir mais se gerenciar sozinho, busca auxílio em outro ser hu-mano. Sente medo, ansiedade, desconfiança, alegria e está diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxiliá-lo.


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À medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode começar a formular hipóteses que liguem relacionamentos passados e atuais do pa-ciente, assim como a repetição de seus padrões de relação e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretação global da problemática desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda profissional. Fica evidente que uma hipótese psicodinâmica vai a-lém do que o paciente diz. Alcança, também, o estilo de relação que ele estabelece com o terapeuta e que dá indícios de sua demanda latente. Também é preciso ressaltar que a hipótese psicodi-nâmica está sempre baseada num referencial teórico seguido pelo terapeuta, que deverá circunscrever o funcionamento psicodinâmico do paciente, formulan-do uma hipótese que resuma, da melhor maneira pos-sível, a psicodinâmica básica do paciente. No Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, aten-dendo às exigências técnicas da P.B. que utilizamos, há que se estabelecer, ainda, para melhor avaliação da condição psicodinâmica do paciente atendido, o triân-gulo do conflito:


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I – impulso;

A – ansiedade;

D – defesa, O foco (isto é, a prioridade a ser estabelecida como trabalho terapêutico) e o planejamento (onde se colo-ca aquilo que se pretende fazer na condução do caso, além do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente). É ainda importante lembrar que a hipótese psicodi-nâmica formulada serve apenas como uma compreen-são maior do funcionamento do paciente para o tera-peuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito nuclear.


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Créditos Modelo de anamnese, exame psíquico para avaliação e planejamento em psicoterapia breve Este trabalho foi elaborado por Regina Lúcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentação de casos em reuniões clínicas. Sem menção de direitos auto-rais.

Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ


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Caso Aimée - Exame Clinico Paris – França - 1932

O caso Aimée é a história de uma funcionária da ferrovia, Mar-gueritte Anzieu, que é presa e logo internada no hospital Saint-Anne após atacar uma importante atriz da época, Huguette Duflos, em 1932. Margueritte fracassa no ataque, ferindo apenas a mão da atriz. Aos cuidados do jovem psiquiatra, Marguerite vai contar sua história em sucessivas entrevistas e confiando a Lacan suas car-tas e escritos. No estudo do caso Lacan cria um novo conceito diagnóstico, o de “paranóia de autopunição”, a partir do fato de sua paciente ter se curado após cometer o ato de agressão contra a atriz. Na “paranóia de autopunição” Lacan mostra que ao atacar a atriz, na verdade, Aimée estava atacando a si mesma, ao seu Ideal de Eu. A tese de Lacan marca uma passagem da Psiquiatria à Psicanáli-se, pois nela vemos que Lacan vai buscar a explicação para ex-plicar o caso, não na Psiquiatria e sim nos conceitos Freudianos.

“Minha paciente, chamei-a Aimée, era realmente muito tocante”

Lacan, 1970


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Síntese refere-se ao Capitulo II Parte 1 do livro

“Da psicose paranóica em suas relações com a personalidade”

de Jacques Lacan. Exames e antecedentes físicos

A estatura da doente está acima da média.

Esqueleto amplo e bem constituído.

Ossatura torácica bem desenvolvida, acima da média nas mulheres de sua classe.

Nem gorda nem magra.

Crânio regular. As proporções crânío-facíais são harmoniosas e puras.

Tipo étnico bastante bonito.

Ligeira dissimetria facial, que fica dentro dos li-mites habitualmente observados.

Nenhum sinal de degenerescência.

Nem sinais somáticos de insuficiência endócri-na.

Taquicardia branda quando de sua entrada, número de pulsações: 100.


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A palpação revela um pequeno bócio, de natu-reza endêmica, pelo qual a mãe e a irmã mais velha são igualmente afetadas.

No período que precede a primeira internação, recebe tratamento para esse bócio (extrato ti-reoidiano?).

Ela tomava essa medicação "sem seguir as pres-crições e em quantidades maciças".

Um mês depois de sua entrada, o pulso voltou a 80.

A pressão dos glóbulos oculares, exercida du-rante um minuto, dá, no segundo quarto de mi-nuto, uma diminuição da freqüência a 64.

Durante vários meses conserva um estado sub-febril leve, criptogenético, de três ou quatro dé-cimos acima da média matinal e vespertina.

Contraiu, pouco antes de seu casamento, uma congestão pulmonar (de origem gripal - 1917) e suspeitou-se de bacilose.

Exames radioscópicos e bacteriológicos repeti-dos deram um resultado negativo.

A radiografia nos mostrou uma opacidade hilar à esquerda. Outros exames negativos.


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Perdeu quatro quilos durante os primeiros me-ses de sua permanência, recuperou-os nova-mente, depois voltou a perdê-los.

Seu peso estabilizou-se há vários meses em 61 quilos.

Diagnóstico de sífilis do marido negativa.

Durante os primeiros seis meses de internação, interrupção das regras que eram normais até então.

Metabolismo basal medido repetidas vezes: normal.

Dois partos cujas datas anotamos.

Uma criança natimorto asfixiada por circular do cordão.

Não se constatou anomalia fetal nem placentá-ria.

Diversas cáries dentárias por ocasião dos esta-dos de gravidez.

A doente tem uma dentadura postiça no maxi-lar superior.

Segundo filho, menino bem desenvolvido, boa saúde.

Atualmente com oito anos. Normal na escola.


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Assinalemos, quanto aos antecedentes somáticos, que a vida levada pela doente desde a sua estada em Paris:

Trabalhava no escritório das 7 às 13 horas.

Depois do expediente, estudava, percorrendo bibliotecas e lendo desmedidamente.

Caracteriza-se por um surmenage intelectual e físico evidente.

Ela se alimentava de maneira muito precária, escassa e insuficiente para não perder tempo, e em horas irregulares.

Durante anos, mas só depois de sua permanên-cia em Paris, bebeu cotidianamente cinco ou seis xícaras de café preparado por ela mesma e muito forte.

O pai e a mãe, camponeses, ainda vivem.

A mãe é considerada na família como tomada por "loucura de perseguição".

Uma tia rompeu com todos e deixou uma repu-tação de revolta e desordem em sua conduta.

A mãe ficou grávida oito vezes: três filhas antes de nossa doente, um aborto espontâneo depois


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dela, e por fim três meninos, seus irmãos mais novos.

Destas oito gravidezes, seis filhos ainda estão vivos.

A família insiste muito quanto à emoção violen-ta sofrida pela mãe durante a gestação de nossa doente: a morte da filha mais velha se deveu, com efeito, a um acidente trágico. Ela caiu na frente de sua mãe, na boca de um forno aceso e rapidamente morreu em decorrência de quei-maduras graves.

Antecedentes de capacidade e fundo mental

Inteligência normal, acima das provas de testes utilizadas no serviço asilar.

Estudos primários bons. Obtém seu certificado.

Não é aprovada num exame destinado a enca-minhá-la para o ensino superior.

Não persevera.

É admitida aos 18 anos, depois de um exame de admissão, na administração onde permaneceu;


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Aos 21 anos alcança um ótimo lugar no exame público, o que assegura sua titulação e seus di-reitos.

Durante sua permanência em Paris é reprovada num exame de nível mais elevado;

Ao mesmo tempo preparava (aos 35 anos) seu exame de grau superior.

É reprovada três vezes.

Consideram-na em seu serviço como muito tra-balhadora, "pau para toda obra", e atribuem a isso seus distúrbios de humor e de caráter.

Dão-lhe uma ocupação que a isola em parte.

Uma sondagem junto a seus chefes não revela nenhuma falha profissional até seus últimos di-as em liberdade.

Muito pelo contrário, na manhã seguinte ao a-tentado, chega ao escritório sua nomeação para um cargo acima do que ocupava.

Descrevemos acima a redução atual de seu delí-rio.

Em suas respostas às entrevistas, ela se exprime com oportunidade e precisão.


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A indeterminação e o maneirismo só se introdu-zem em sua linguagem quando a fazemos evo-car certas experiências delirantes, elas mesmas constituídas por intuições imprecisas e indizíveis logicamente.

Comportamento no asilo

Nenhuma perturbação na boa ordem do serviço hospitalar.

Diminui o tempo que poderia dedicar a seus trabalhos literários favoritos para executar inú-meros trabalhos de costura com que presenteia o pessoal do serviço.

Estes trabalhos são de feitura delicada, de exe-cução cuidadosa, porém de gosto pouco sensa-to.

Recentemente a designamos para o serviço da biblioteca o qual executou a contento.

Nas relações com as outras doentes, demons-trou tato e discernimento.

As anomalias do comportamento são raras.

Risos solitários aparentemente imotivados


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Bruscas excursões pelos corredores. Estes fe-nômenos não são freqüentes e só foram obser-vados pelas enfermeiras.

Produções literárias

Já evocamos ou citamos alguns escritos da doente. Vamos estudar agora as produções propriamente lite-rárias que ela destinava à publicação. Estes escritos nos informam sobre o estado mental da doente na época de sua composição; Permitem que possamos apreender ao vivo certos tra-ços de sua personalidade, de seu caráter, dos comple-xos afetivos e das imagens mentais que a habitam. Os romances (dois) foram escritos pela doente nos oito meses que antecederam o atentado, e sabemos em qual relação com o sentimento de sua missão e com o da ameaça iminente contra seu filho. O primeiro data de agosto-setembro de 193.. e foi es-crito, segundo a doente, de um só fôlego em onze se-manas.


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O segundo foi composto em dezembro do mesmo a-no, em um mês aproximadamente, "numa atmosfera febril". Os rascunhos e manuscritos que temos em nosso po-der se opõem à apresentação habitual dos escritos dos paranóicos interpretantes:

Maiúsculas iniciais nos substantivos comuns,

Sublinhas,

Palavras destacadas,

Vários tipos de tinta,

Todos os traços simbólicos das estereotipias mentais.

Em análise grafológica, destacou-se:

Cultura. Personalidade. Sentido artístico instin-tivo. Generosidade. Desdém pelas coisas insigni-ficantes e pelas intriguinhas. Nenhuma vulgari-dade.

Fundo de candura, de virgindade de alma, com traços de infantilismo. Reações, sonhos, medos de criança.


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Ímpeto interior, capaz de exercer influência. A-gitação, com certo aspecto simpático. Ambos, no entanto, Com uma qualidade mais Intelectu-al que afetiva.

Grande sinceridade para consigo mesma. Inde-cisão. Voluntária apesar de tudo

Ternura. Muito pouca sensualidade. Acessos de angústia, que suscitam nela um certo espírito de maquinação, de possibilidades de maldade.

Fora dos acessos persiste na doente não uma hostilidade, nem uma desconfiança verdadeiras, e sim, antes, uma inquietude continua, funda-mental, sobre si mesma e sua situação.

As duas obras têm valor desigual.

A segunda traduz, sem dúvida, uma baixa de nível, tanto no encadeamento das imagens quanto na quali-dade do pensamento. Entretanto, o traço comum é que ambas apresentam uma grande unidade de tom e que um ritmo interior constante lhes garante uma composição.


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Lacan faz uma exaustiva releitura das obras buscando entender e obter fatos que possam esclarecer o com-portamento da doente.

O Diagnostico

Que diagnóstico fazer sobre uma doente como esta, no atual estado da nosografia?

O que domina com muita evidência o quadro é o delí-rio sistematizado.

Afastamos, desde o primeiro momento, os diagnósti-cos de demência orgânica, de confusão mental.

Tampouco levaremos em conta o de demência para-nóide.

Não se trata, é claro, de delírio crônico alucinatório.

Devem-se deixar de lado igualmente as diversas varie-dades de parafrenías kraepelinianas.

A paratrenia expansiva apresenta alucinações, um es-tado de hipertonia afetiva, essencialmente eufórica, uma luxúria do delírio, que são estranhos ao nosso caso.

A parafrenia fantástica só apresenta mitos cósmicos, místico-filosóficos, pseudocientíficos, metafísicos, tramas de forças divinas ou demoníacas, que ultrapas-


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sam de muito em riqueza, complexidade e estranheza o que vemos em nosso delírio.

Não se trata tampouco, em nosso caso, de parairenia confabulante, delírios de imaginação rico em inúmeras e complexas aventuras, em histórias de raptos, falsos matrimônios, trocas de crianças, enterros simulados, de que conhecemos exemplos muito belos.

A psicose paranóide esquizofrênica, de Claude, deve ser deixada de lado pelas mesmas razões.

Nossa paciente conservou nos limites normais a noção de sua personalidade; seu contato com o real manteve uma eficácia suficiente; a atividade profissional pros-seguiu até a véspera do atentado. Estes sinais elimi-nam tal diagnóstico.

A partir daí, somos levados ao amplo quadro definido por Claude com o nome de psicoses paranóicas.

Nosso caso, por sua sistematização, seu egocentrismo, seu desenvolvimento lógico a partir de premissas fal-sas, pela elaboração tardia dos meios de defesa, se enquadra perfeitamente dentro destes limites gerais.

Transcrevamos, para terminar este capítulo, o laudo quinzenal que nós mesmos redigimos por ocasião da entrada da doente:


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Psicose paranóica.

Delírio recente tendo chegado a uma tentativa de homicídio.

Temas aparentemente resolvidos depois do ato.

Estado oniróide.

Interpretações significativas, extensivas e concên-tricas, agrupadas em torno de uma idéia prevalen-te: ameaças a seu filho.

Sistema passional: dever a cumprir para com este.

Impulsões polimorfas ditadas pela angústia: dili-gências junto a um escritor, junto à sua futura víti-ma.

Execução urgente de escritos.

Remessa destes à Corte da Inglaterra.

Escritos panfletários e bucólicos.

Cafeinismo.

Desvios de regime.

Duas exteriorizações interpretativas anteriores, determinadas por incidentes genitais e comple-mento tóxico (tireoidina).

Atitude vital tardiamente centrada por um apego materno exclusivo, mas onde dominam anterior-


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mente valores interiorizados, permitindo uma a-daptação prolongada a uma situação familiar a-normal, a uma economia provisória.

Bócio mediano.

Taquicardia.

Adaptação à sua situação legal e maternal presen-te. Reticência.

Esperança.

Psicanalista francês Jacques Lacan (1901-1981)


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Créditos: Material coletado na internet de sites sem menção de restrição a reprodução. Notas: Compilar significa reunir, agrupar e coligir textos de diversos autores ou de determinado assunto.


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