Ateneno final 2012

Noviembre de 2012

ATENEO FINAL DE CLÍNICA MÉDICA

¡

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo

Título: “Dolor gemelar y Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad”

Motivo de presentación: determinar la prevalencia de SAMR-Co y evaluar cuál es el mejor

tratamiento empírico para infección de piel y partes blandas.

Caso Clínico:

•Varón de 16 años de edad, sin antecedente de relevancia que

consultó por fiebre y dolor gemelar luego de trauma deportivo.

• Se tomaron cultivos. Se rotó tratamiento antibiótico inicial de cefazolina a TMS- rifampicina.

•Ante sospecha síndrome compartimental se realizó fasciotomia amplia. Se aisló SAMR-Co.

Diagnóstico final: “Síndrome compartimental secundario a infección de partes blandas”

Conclusión:

•La prevalencia de SAMR-Co es de 60%. Factores de riesgo independientes el uso previo de

ATB, el contacto con infectado por esta bacteria y el antecedente de infección previa.

• Se recomienda utilizar TMS como tratamiento empírico inicial para infección de piel y partes

blandas.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Marzo

Título: “Complicaciones tardías de un trasplante de medula osea”

Motivo de presentación: Complicaciones pulmonares tardías de transplantes de médula osea

Caso Clínico:

• Mujer de 60 años con antecedentes de Trasplante de médula ósea (TMO) y enfermedad injerto contra hospedador (EICH) hace 6 años que consultó por fiebre sin foco de 15 días de evolución

•Presentó tos no productiva referida como habitual e intercurrió con disnea clase funcional III

•TC tórax: infiltrados pulmonares bilaterales.

• Segmentectomía pulmonar Alteraciones compatibles con bronquiolitis bronquiolitis obliterante-neumonía en organización (BOOP)

Conclusión:

• Las complicaciones infecciosas de TMO son más frecuentes en los primeros 6 meses post transplante

• Dentro de las complicaciones no infecciosas se encuentran la hemorragia alveolar difusa, enfermedades del tejido conectivo y patología obstructiva (broquiolitis obliterante), siendo más frecuentes en pacientes con EICH y causas distintas a la mielidisplasia

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA Marzo

Título: “Valor óptimo de LDL en pacientes con hipertensión arterial sin ECV previa”

Motivo de presentación: discusión del valor de LDL adecuado para la prevención primaria de

enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos.

Caso clínico 1:

•Hombre, de 70 años de edad, hipertenso y tabaquista, sin antecedentes coronarios, concurre a la

consulta para realizar examen períodico de salud

•Caso clínico 2

•Hombre de 45 años de edad, hipertenso, consulta para examen periódico de salud, y pregunta cuál

es el valor óptimo de colesterol “malo” que debe tener para prevenir enfermedad cardiovascular.

Conclusiones:

• Recomendación FUERTE para realizar tratamiento hipolipemiante pacientes hipertensos con LDL > 160 mg/dl.

•Recomendación OPCIONAL para realizar tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos con LDL >130 mg/dl.

•Recomendación OPCIONAL para realizar tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos con LDL >100 mg/dl.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Marzo

Título: “Paciente con hemorragia alveolar difusa, compromiso renal y ANCA-p positivo”

Motivo de presentación: Evaluar diagnósticos diferenciales y pronóstico de hemorragia

alveolar difusa ANCA-p positiva

Caso clínico:

• Varón de 55 años de edad, ex TBQ, que consultó por

• presentar tos y disnea CF II – III asociada a hemoptisis

• IRA, proteinuria, hemoglobinuria

• Vasoactivos 48 horas y ARM 12 días

• BAL: árbol traqueobronquial inundado de sangre fresca

• ANCA 1:160 con imagen perinuclear

• Metilprednisolona y plasmaféresis, luego meprednisona y ciclofosfamida

Diagnóstico final: “Síndrome pulmón – riñón ANCA-p positivo poliangeítis

microscópica”

Pronóstico: sobrevida a 5 años: 78% (95% IC 75 – 82%)

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril

Título: “Farmacodermia severo: manejo y complicaciones ”

Motivo de presentación: Evaluar el manejo de farmacodermias severas

Caso Clínico:

•Mujer de 74 años de edad, HTA,DBT, Ca. de mama avanzado

que presentó ulcera en MID tratada con AMS 7 días previos al ingreso.

•Consultó por prurito generalizado asociado a descamación masiva de piel.

•Inicio tratamiento con Ig EV y meprednisona EV.

•Fiebre cultivo de CVC + para SAMR ETE que constató vegetacion

•Evoluciono con requerimientos de vasoactivos y fallecio.

Diagnóstico final: “Farmacodermia severa secundario a AMS + EI a SAMR.”

Conclusión:

•Las eritrodermias secundarioas fármacos constituyen el 5 %

•La utilizacion de corticoides e IG EV estarían indicados aunque faltan estudios que

refuerzen estos conceptos para su recomendación estricta.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Abril

Título: “Uso de la Troponina T ultrasensible en la practica clínica”

Motivo de presentación: Utilidad de la troponina T en el diagnóstico y estratificación de

riesgo en pacientes con SCA. Revisar otras causas de aumento de la troponina T.

Caso Clínico:

• Varón de 69 años de edad, hipertenso, con antecedentes de síncopes a repetición consultó al

servicio de emergencia por presentar episodio sincopal. Refirió sudoración, mareos y dolor

epigastrico previo al episodio.

•ECG con infradesnivel en cara lateral,

• Troponina T 145 pg/ml.

•Se realizó ecocardiograma que evidenció dilatación VD.

• Se solicito TC de torax que evidenció TEP bilateral.

• Evolucionó estable con mejoría sintomática posterior

Conclusión: La troponina T ultrasensible es un marcador que presenta alta precisión

diagnóstica. Existen múltiples causas en que la troponina T puede encontrarse elevada. En

pacientes con clinica compatible, el TEP es un diagnóstico diferencial que debe considerarse.

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Abril

Título: “Meningoencefalitis, diagnóstico incierto”

Motivo de presentación: Discusión sobre diagnósticos diferenciales,

estrategias diagnósticas y terapéuticas en una paciente con cuadro

compatible con encefalitis

Caso clínico:

•Mujer de 25 años de edad con antecedentes de hipertiroidismo (tratada con iodo radioactivo,

luego con metimazol).

• Consultó por equivalentes febriles asociado a cefalea holocraneana de intensidad máxima con

fotofobia de 72hs de evolución Deterioro del nivel de conciencia, bradipsiquia y bradilalia

•LCR: GB: 5 células/mm3, proteínas: 121.5 mg/dl, glucosa: 53mg/dl, GR: 1000 cel/ mm3

•TSH 99 mcU/ml, Ac TPO 276,4 UI/ml, Ac TGO 306,6 UI/ml

•EEG: ondas theta a nivel temporal izquierdo

•Se realizó tratamiento esteroideo junto con hormonas tiroideas, con evolución favorable.

Diagnóstico final: “Encefalitis de Hashimoto”

Conclusión: La encefalitis de Hashimoto es una encefalopatía aguda o subaguda asociada a

niveles elevados de anticuerpos antitiroideos; es un síndrome infrecuente, potencialmente mortal.

.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Mayo

Título: “Nódulo Pulmonar en un Paciente Trasplantado ”

Motivo de presentación: Evaluar causas de nódulos pulmonares en pacientes trasplantados de

órgano sólido. Manejo de la criptococosis pulmonar y diseminada.

Caso Clínico:

•Mujer de 61 años con THO por cirrosis a HCV (2007)

•Meningitis por Cryptococcus neoformans (10/2007)

•Nódulo pulmonar diagnosticado en TAC de seguimiento post

trasplante hepático

•Anatomía Patológica: Granuloma necrotizante vinculable a criptococoma

•Cultivo de Tejido Pulmonar: desarrollo de Cryptococcus neoformans

Conclusión:

•Luego de los 6 meses del trasplante el HCC, la TBC y la criptococosis son las causas más

frecuentes de nódulo pulmonar solitario. Lo inhibidores de la calcineurina tendrían un papel

protector para infección diseminada.

•Mortalidad cercana a 30% a los doce meses. Peor en trasplantados hepáticos vs otros órganos.


Título: “Endocarditis a Enterococcus vancomicina resistente”

Motivo de presentación: Repasar el manejo de la endocarditis infecciosa por gérmenes

resistentes. Determinar necesidad y oportunidad de tratamiento quirúrgico.

Caso Clínico:

•Hombre de 68 años. THO en 5/2010 por cirrosis HCV y HCC

•Angina inestable (PTCA), Estenosis aórtica moderada. TBC vertebral (2011)

•Punción de nodulillos hepáticos (recidiva de HCV). Fiebre.

•HC y urocultivo positivo a Enterococo faecium vancomicina resistente

•ETE: vegetación en etapa crónica y complicada con absceso detergido

•Daptomicina Linezolid Daptomicina

•Artritis esternoclavicular Progresión en ETE

Conclusión:

•Se decidió continuar tratamiento médico mientras no presente signos de IC descompensada

•Reinternación por disnea CF IV. Reinició tratamiento con daptomicina. Alta voluntaria.

•Óbito.


Título: “ACV isquémico: el desafío de individualizar las recomendaciones”

Motivo de presentación: Evaluar precisión y utilidad de los estudios de diagnóstico en

ACV isquémico. Evaluar la conducta frente a la estenosis intracraneana.

Caso Clínico:

•Hombre de 57 años. Paresia braquio-crural derecha + disartria

•Atc: AIT, HTA, dislipemia

•Sin medicación habitual

•ECG ritmo sinusal

•TC y RMN sin signos de isquemia aguda

•RMN a las 48hs: isquemia en protuberancia

•AngioRM y angiografía digital: estenosis crítica de la arteria basilar y segmento vertebral

izquierdo terminal.

Conclusión:

•La RM puede presentar hasta un 27% de falsos negativos

•Se acordó realizar tratamiento médico con AAS y control

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio

Título: “ Desafío diagnostico: Neuritis optica recurrente ”

Motivo de presentación: Evaluar etiología y pronóstico de

Neuritis óptica recurrente

Caso Clínico:

• Mujer de 27 años. Consultó por cefalea retroorbitaria y vision borrosa de ojo izquierda

•6 meses antes: neuritis óptica derecha + sinusitis esfenoidal derecha ATB.

•RMN: Neuritis óptica izquierda + ocupación esfenoidal derecha

•Neuritis óptica + sinusitis esfenoidal metilprednisolona + ATB con favorable evolución

•Se solicitaron RMN de columna que no evidencio lesiones compatibles con esclerosis

múltiple, BOC negativo, anticuerpos para enfermedades de colágeno negativo.

Diagnóstico final: “Neuritis óptica en contexto de sinusitis esfenoidal infecciosa”

Conclusión: La probabilidad de que una nueritis optica autoinmune evolucione hacia una

esclerosis multiple incapacitante es de menor al 3 %, de ahí la importancia de la conducta

expectante.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Junio

Título: “Clopidogrel para siempre”

Motivo de presentación: Determinar cuál es la duración óptima del tratamiento antiagregante

luego de PTCA con colocación de stent.

Caso Clínico:

• Varón de 61 años que consultó por epistaxis posterior que requirió

cauterización endoscópica de arteria esfenopalatina.

• Antecedente de enfermedad actual: presentó ocho meses previos a su

ingreso SCA no ST tratado con PTCA con colocación de stent liberador de drogas en DA por lo

que se encontraba con doble esquema de antiagregación (AAS + clopidogrel).

•Se suspendió clopidogrel

Diagnóstico final: “Epistaxis posterior secundario a efecto adverso de fármacos”

Conclusión:

• Se recomienda continuar con doble esquema de antiagregación (AAS + clopidrogel) por 12

meses en pacientes con SCA no ST y colocación de stent.

•Todavía no existe evidencia fuerte que permita reducir el tiempo de uso a 6 meses

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Julio

Título: “Coagulopatía de causa poco frecuente”

Motivo de presentación: Revisar diagnóstico y manejo de pacientes con hemofilia A adquirida

Caso Clínico:

•Varón de 89 años que consultó por astenia y episodios presincopales luego de sangrado profuso por una herida y hematomas espontáneos de 4 meses de evolución

•Se evidenció KPTT de 94 segundos que no corregía con el agregado de plasma normal, dosaje de F VIII 2% y dosaje de inhibidores mediante técnica BETHESDA: 36 UI/ml

•Dosaje de factor VIII periódico previo al egreso hospitalario (el 18/6) 11%

Conclusión:

•Epidemiología:1,3 – 1,5 casos por millón (enfermedades reumáticas, neoplásicas de base o del período postparto) •Diagnóstico: Exclusión de trastornos congénitos, dosaje de factores de coagulación, búsqueda y titulación de inhibidores Bethesda

•Tratamiento: Corticoides que se pueden asociar a inmunomoduladores como rituximab o ciclofosfamida.

Martes 10 de julio de 2012 Ateneo de Extensión Cultural

“Aproximación a la ópera”

Conferencia introductoria dictada por el especialista Diego Montero sobre la Ópera.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Julio

Título: “Síndrome Hepatorenal: desafío terapéutico”

Motivo de presentación: Discusión de estrategias terapéuticas en el síndrome hepatorenal.

Caso Clínico:

•Varón de 66 años de edad, con antecedentes de colecistectomía laparoscópica con lesión

quirúrgica de la vía biliar. Evolucionó con cirrosis biliar secundaria a estenosis de la vía biliar

post instrumentación e hipertensión portal presentando múltiples complicaciones: varices

esofágicas, peritonitis bacteriana 2ria y colangitis a repetición con posterior colocación de 3

drenajes biliares.

• Evolucionó con ascitis a tensión y deterioro progresivo de la función renal. Ante dicho cuadro

clínico es derivado a esta institución con diagnóstico de síndrome hepatorenal. (MELD 24)

• Se inició tratamiento con terlipresina y albumina.

• Se decide colocación de TIPS con mejoría posterior del ritmo diurético y de la función renal

Cr: 0.88 mg/dl (Cr de ingreso: 5.25mg/dl)

•Conclusión: El uso de TIPS es una estrategia terapéutica que debe ser considerada para

pacientes con sindrome hepatorenal con escasa respuesta al tratamiento medico.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA Julio

Título: “Sarcoma metastásico: Localización inusual”

Motivo de presentación: discusión sobre una localización infrecuente de metástasis de sarcoma.

Caso clínico:

•Mujer de 33 años de edad, con antecedente de sarcoma en muslo derecho, lesión compatible

con secundarismo a nivel pulmonar, ingresó para cirugía programada

•de resección de tumor en ventrículo derecho.

•AP: Sarcoma sinovial bifásico

Diagnóstico final: “Sarcoma sinovial metastásico en corazón”

Conclusión:

•Los sarcomas son un grupo raro y heterogéneo de tumores mesenquimáticos

•Los sarcomas sinoviales metastásicos presentan muy mal pronóstico

•Los tumores malignos intracardíacos son infrecuentes, principalmente son metastásicos,

encontrándose el sarcoma dentro de los tres tipos histológicos más frecuentes.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Agosto

Título: “Lumbalgia y Fiebre: ¿en que pensamos?”

Motivo de presentación: discusión de los diagnósticos diferenciales

de lumbalgia y fiebre y las complicaciones

Caso clínico:

•Varón de 49 años de edad sin antecedentes de relevancia

•que se internó por lumbalgia que no cedió con analgésicos y fiebre.

•RNM con gadolinio: colección extradural retrosomática desde L4-S2

•Se realizó cirugía. Se obtuvo desarrollo de S. anginosus en 2 hemocultivos y en la colección.

•Inició tratamiento con ceftriaxona. Se realizó ETE que mostró vegetación en válvula aórtica.

Recomendaciones:

- FUERTE para realizar RNM con gadolinio a pacientes con lumbalgia con banderas

- FUERTE para investigar sobre factores predisponentes como DBT, alcohol, HIV, periodontitis

- FUERTE para buscar endocarditis en pacientes con osteomielitis vertebral piogénica

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Agosto

Título: “Fiebre sin foco en una paciente oncológica”

Motivo de presentación: Fiebre en pacientes oncológicos. Epidemiología y manejo de la

endocarditis con hemocultivos negativos.

Caso Clínico:

•Mujer de 75 años. Liposarcoma pleomorfo en pierna izquierda.

•Fiebre y dolor en sitio de Port-a-cath (colocado 7 días antes)

•Cultivos negativos y sin fiebre a las 48hs. Inició ifosfamida.

•Fiebre Ecografia con líquido peri-portal Retiro de port-a-cath

•FAARV ecocardiograma Imagen algodonosa aórtica Ceftriaxona

Conclusión:

•Corresponde hasta un 20%. Más frecuente en la válvula aórtica. Los criterios de Duke no serían

de utilidad en su diagnóstico.

•Igual mortalidad que la endocarditis con HC positivos. Son más frecuentes las embolias en

hígado, riñón y bazo.

•En pacientes con cáncer es más frecuente en las mujeres, oligosintomáticas y la mortalidad es

mayor (15% vs 32%)


Título: “Diagnósticos diferenciales de tumor orbitario”

Motivo de presentación: Evaluar diagnósticos diferenciales ante un paciente con tumor orbitario

Caso Clínico: •Varón de 57 años con antecedentes de abuso de cocaínay pansinusopatia + obstrucción lagrimal baja bilateral (2004)•Diagnóstico previo de tumor orbitario evidenciado enel contexto de pérdida de agudeza visual y dolor retroocular•TAC de encéfalo: Tumor orbitario con compromiso encefálico•Biopsia de lesión retroorbitaria: Pseudotumor inflamatorio

•Tratamiento: Dexametasona 8 mg c/8 hs con mejoría sintomática

Conclusión:

El pseudotumor inflamatorio es causa del 11% de los tumores orbitarios pudiendo presentar compromiso encefálico (9%) El tratamiento se basa en esteroides más AINEs, pudiendo asociarse radioterapia en casos refractarios


Título:“Miocarditis aguda, un desafío de diagnóstico y pronóstico”

Motivo de presentación: Utilidad de la RNM cardíaca para el diagnóstico de miocarditis aguda.

Caso Clínico:

•Varón de 35 años de edad, que consultó por dolor torácico en puntada de costado, disnea

progresiva y disnea paroxística nocturna. Refirió CVAS una semana previa a su internación.

•Antecedente: AIM no ST con PTCA con colocación de stent Mx.

•Laboratorio: leucocitosis. ECG: sin isquemia aguda. Marcadores cardíacos negativos. CCG:

lesiones residuales previas. Eco con dobutamina: descartó isquemia.

•RNM cardiaca:realce tardío intramiocárdico en cara ínfero-septo-medial, latero-basal y

posterior.

Diagnóstico final: “Miocarditis aguda de probable etiología viral”

Conclusión:

•Pacientes con miocarditis tipo IAM presentan buen pronóstico. Progresión a miocardiopatía

dilatada y deterioro FSVI es del 12.5%.

•RNM cardiaca precoz (menor a 2 semanas de iniciada la clínica) tiene mayor rédito diagnóstico.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Septiembre

Título: “Uveítis de causa incierta”

Motivo de presentación: Evaluar causas de uveítis

Caso Clínico:

•Varón de 30 años de edad, sin antecedentes de relevancia. Consultó por celulitis en MID

de tórpida evolución con ATB orales asociado a visión borrosa de ojo izquierda de 24 horas

de evolución

•F.O: lesión blanquecina en retina periférica compatible con uveítis infecciosa.

•Inicio tratamiento ATB EV ( Ciprofloxacina Clindamicina) sin desarrollo bacteriologico en

los cultivos de sangre y piel..

Diagnóstico final: “Endoftalmitis endógena secundario a celulitis de MID”

Conclusión:

Resultado de la siembra hematogena del ojo en contexto de una bacteremia o fungemia. La

mayoría de los pacientes presentan alguna comorbilidad grave o estado critico.

Los gérmenes mas frecuentemente hallados son de la piel ( S.Aureus y C.albicans).

El pronostico con tratamiento antibiotico adecuado es favorable.


Título: “Evaluación prequirúrgica en cirugía no cardiovascular ”

Motivo de presentación: Se presenta el caso para discusión de la importancia de la

evaluación prequirurgica en pacientes sometidos a cirugía no cardiovascular

Caso Clínico:

•Varón de 66 años de edad. Dislipidemia, HTA, DBT 2, exTBQ severo, EPOC, y

antecedentes de síncopes asociado a microinfartos cerebrales medicado con clopidogrel.

•Se solicitó evaluación prequirúrgica por Servicio de Cardiología para la realización de

metastasectomía por CA de colon.

•ECG: ritmo sinusal, eje -35°, mala progresión de R anteroseptal

•Se solicitaron como estudios para evaluación prequirurgica: ecocardiograma doppler y

SPECT El paciente fue intervenido quirúrgicamente sin los estudios prequirúrgicos

solicitados.

•POP inmediato ingreso a UCO por SCA no ST: IAM no Q silente .Requerimiento de ARM y

shock séptico a foco abdominal con requerimiento de NA. Óbito.

•Conclusión: Evaluamos la importancia de una adecuada evaluación prequirúrgica ante

cualquier intervención quirurgica.

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Septiembre

Título: “Fiebre en un trasplantado renal”

Motivo de presentación: discusión sobre una causa infrecuente de

fiebre en un paciente trasplantado.

Caso clínico:

•Varón de 70 años de edad, trasplantado renal de dos riñones

pediátricos en bloque un mes previo a la consulta.

•Ingresó por disuria y fiebre

•TC abdomen: Nefronias en riñones trasplantados

•Evolucionó con shock séptico e insuficiencia respiratoria

•Sangre y orina: Aislamiento de adenovirus por PCR

•Se trató con ganciclovir evolucionando favorablemente

Diagnóstico final: “Sepsis a adenovirus. Foco: riñones trasplantados”

Conclusión: El adenovirus es un agente causal habitual de infecciones banales en niños, aunque puede producir infecciones severas en pacientes adultos inmunocomprometidos


Título: “Lesión cavitada y hemoptisis en una paciente diabética”

Motivo de presentación: Revisar criterios diagnósticos y manejo de pacientes con TBC

Caso Clínico:

•Paciente de sexo femenino de 19 años diabética (I), que consultó por presentar dos episodios de hemoptisis (200 ml) en el contexto de astenia y tos no productiva de varios meses de evolución y registros subfebriles aislados

• Intercurrió con Taquipnea en reposo, rales crepitantes en campo medio derecho. Con requerimiento de oxígeno en máscara con reservorio

• TC tórax: Lesión cavitada

• Requirió embolización angiográfica de rama de arteria pulmonar

• Tratamiento con antibióticos, tuberculostáticos y antifúngicos

• Se realizó PPD (12 mm), ADA en líquido pleural 2.3 UI/L

• Cultivo radiométrico del BAL desarrollo de M. tuberculosis

• Presentó efectos adversos hepáticos y dermatológicos de antifímicos requiriendo ajuste de tratamiento

Conclusión:

La diabetes en un factor de riesgo para tuberculosis (mayor asociación en poblaciones jóvenes)

El cultivo en medios líquidos tiene similar presición que el cultivo tradicional acortando la demora hasta el resultado (media 16 días)

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Octubre

Título: “Colangitis a repetición en un paciente con trombosis arterial post THO”

Motivo de presentación: determinar la incidencia de trombosis hepática post trasplante y el

pronóstico de receptores de órganos marginales.

Caso Clínico:

• Varón de 49 años con THO1 mes previo por cirrosis a HCV.

•Análisis del explante: 6 nódulos HCC, el mayor 5 cm e invasión Microvascular.

•Consultó por fiebre y dolor gemelar TVP MII + trombosis arteria hepática

•Intercurrió con sepsis de foco biliar por gérmenes multiresistentes y reactivación de CMV.

•Se otorgó egreso hospitalario con tratamiento ATB en domicilio e inscripción en lista de espera

para retrasplante.

Conclusión:

•Incidencia de trombosis aguda: 3%.

•La sobrevida de receptores de órganos marginales es similar a los receptores de órganos

estándar.

•Factores de mal pronóstico independientes son: tumor multifocal, pobre diferenciación e

invasión microvascular.


Título: “Toxindrome: síndrome serotoninérgico.”

Motivo de presentación: Evaluar la etiología y pronóstico del síndrome serotoninérgico.

Casos Clínicos: 1. Varón de 17 años de edad que consumió sustancias toxicas, ingresa por alteraciones de la conducta,

cefalea y fiebre. Se solicito laboratorio que evidencio CPK elevada, TC y RMN de encéfalo y PL

que no evidenciaron alteraciones. Inicio tratamiento con BDZ con mejoría clínica

2. Varón de 68 años de edad con antecedentes de trastornos psiquiatrico no especificado en tratamiento

con múltiples fármacos psicotrópicos que ingresó por IRA, fiebre y trastornos de la conducta a UTI.

Evoluciona con persistencia de hipertermia a pesar de tratamiento ATB asociado a rigidez muscular.

Se interpreto como 2rio a sindrome serotoninergico, inicio tratamienot con BDZ con mejoria

clinica.

Diagnóstico final: “Síndrome serotoninérgico”

Conclusión: Subdiagnostico. Potencialmente mortal. Tríada clásica de alteraciones de

termorregulación, conducta y neuromusculares. Múltiples fármacos pueden generar este cuadro

en especial ATC y SSRIs

Su tratamiento se realiza con benzodiazepinas en casos leves y ciproheptadina en casos severos.


Título: “Tumor Neuroendocrino con Compromiso Cardiaco”

Motivo de presentación: Discusión de un paciente con síndrome carcinoide con compromiso

cardíaco, pronóstico y tratamiento.

Caso Clínico:

• Mujer de 68 años de edad, CA de mama derecha.

•Reciente diagnóstico de tumor neuroendócrino del tubo digestivo con metástasis hepáticas, en

tratamiento con Octeótride SC.

• Consultó por deterioro del estado general, astenia y edema progresivo de miembros inferiores

por lo que se iniciaron diuréticos EV. Se realizó ecocardiograma que evidenció derrame

pericárdico moderado e insuficiencia tricúspidea severa por infiltración valvular.

•Se realizó ventana pleuropericárdica. Se tomaron muestras de tejido: AP positiva para células

neoplásicas. Óbito.

Conclusión: El síndrome carcinoide presenta una incidencia de

1.5/ 100.000 personas por año. Los sitios primarios son el

tracto digestivo y los bronquios. Metastatizan a hígado y

a ganglios locales. Las manifestaciones mas frecuentes son:

flushing (85%), diarrea (80%) y broncoespasmo.


Título: “Lesión ocupante de espacio encefálica”

Motivo de presentación: Evaluar opciones terapéuticas de absceso cerebral

Caso Clínico: •Mujer de 63 años que consultó por cefalea, sudoración y escalofríos de una semana de evolución.•Tratamiento odontológico durante la semana previa a la internación

• RNM encéfalo: lesión con realce periférico, hiperintensa en difusión

•Se realizó el drenaje de una lesión mediante craneotomía obteniéndose material purulento

• Se inició tratamiento antibiótico con Ceftriaxona + Metronidazol y Dexametasona

•Se obtuvo del cultivo de material quirúrgico Streptococcus grupo anginosus (CIM penicilina 0,12 mcg/ml), Fusobacterium y M. micro

Conclusión:Se puede contemplar tratamiento antibiótico sin tratamiento quirúrgico en pacientes con abscesos pequeños (<2.5 cm) sin signos de compresión, GCS >12 con microorganismo identificado y con alto riesgo quirúrgico

El tratamiento empírico se decide a partir del foco sospechado siendo ante foco odontógeno recomendado Cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA: Noviembre

Título: “Parotiditis bacteriana en una paciente con polimiositis ”

Motivo de presentación: Evaluar causas y pronostico de infecciones de cuello profundas

Caso Clínico:

•Mujer de 34 años. Síndrome antisintetasa de años de evolución

•Consulto por dolor y eritema laterocervical izquierda.

•TAC: glándula parótida tumefacta con pequeños abscesos múltiples ATB

•Evoluciona con síndrome compartimental de cuello por lo que requiere drenaje

quirúrgico .

•Se plantea diagnostico diferencial de enfermedad mixta de tejido conectivo por hallazgos

del examen físico y evolución de enfermedad. Evoluciona favorablemente .

Diagnóstico final: “Parotiditis supurante secundario a probable infección bacteriana”

Conclusión:

Las infecciones profundas del cuello son pueden tener complicaciones posiblemente fatales

por lo que se prioriza el examen clínico y drenaje quirúrgico.

Asociadas al Síndrome de Sjörgren con parotiditis a repetición por lo que se evaluó en

nuestra paciente la reevaluación de su enfermedad reumatológica

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA - CARDIOLOGÍA Noviembre

Título: “Masa Auricular Derecha, Fiebre y Disnea: ¿Una sola Enfermedad?”

Motivo de presentación: Discusión de diagnósticos diferenciales de amiloidoma cardíaco

asociada a síndrome de impregnación.

Caso Clínico:

•Mujer de 30 años. Angoleña. Cursó internación en otra institución por fiebre, astenia y pérdida

de peso de meses de evolución. Serologías virales, PPD, gota gruesa negativa

•Se identificó masa auricular derecha de 5 cm: se realizó cirugía

•En el postoperatorio presentó neumonía: imipenem y vancomicina más tratamiento

antituberculoso. Refería antecedentes de úlceras orales a repetición y genitales.

•Anatomía Patológica: Patrón inmunofenotípico compatible con amiloidoma

•Se descartó amiloidosis primaria y amiloidosis hereditaria asociada a transtirretina

Conclusión

•Los tumores cardíacos más frecuentes son las metástasis. Más del 50% de los primarios son

mixomas. El pronóstico es muy bueno en los tumores benignos.

• La causas más frecuentes de amiloidosis secundarias son la artritis reumatoidea y tuberculosis.

• Existe relación entre la enfermedad de Behchet y la amiloidosis.

¡MUCHAS GRACIAS!NOS VOLVEREMOS A VER EN 2013

SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA

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