Atenção Primária à Saúde - Portal Nacional de Saúde · 2019-03-14 · ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE A atenção primária é o centro organizador do serviço de saúde, que

Projeto MAISModelo de Atenção Integrada à Saúde

AtençãoPrimáriaà SaúdeUm olhar daFederação Minas


Um olhar daFederação Minas

AtençãoPrimáriaà Saúde

Expediente

Diretoria Executiva Marcelo Mergh Monteiro Cláudio Laudares Moreira Paulo César de Araújo Rangel

Assessorias Luiz Otávio Fernandes de Andrade Délio Pereira dos Santos

Autores Unimed Federação Minas Cristiane Maria de Lima Fernanda Ferreira Sciavicco G. Guimarães Fernanda Souza de Faria Jota Manuelly Ansia Dopazo Maria Lúcia Oliveira Silva Maria Olimpia Lana Zebral Luiz Otávio Fernandes de Andrade Poliana Augusta de Melo C. Carvalho Rafael Esteves Miguel da Silva Rony Hudson Flôres Sivana Santos Assreuy Diniz Unimed Belo Horizonte Christian Morato de Castilho Cristhyano Oliveira Silva Fernando Henrique Silva Amorim Francisco Antônio Tavares Junior

Revisão Grazielle Sales de Oliveira Manuelly Ansia Dopazo Poliana Augusta de Melo C. Carvalho Sivana Santos Assreuy Diniz Revisão Ortográfica Luciano Pereira Marins Projeto Gráfico e Diagramação Rafael Castro Impressão Formato Artes Gráficas

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MENSAGEM DA DIRETORIA

Diversos são os fatores que têm provocado uma necessidade de mudança iminente nos sistemas de saúde mundial. A evolução da ciência e da tecnologia, os hábitos comportamentais da população, a mudança do perfil demográfico em vários países e outras transformações tornaram a discussão sobre sustentabilidade uma necessidade para todos os sistemas de saúde.

Surgem daí desafios que impõem mudanças não só nos programas governamentais, mas também nas estruturas e formas de atendimento das operadoras de saúde suplementar brasileira.

Com vistas ao desenvolvimento e fortalecimento das cooperativas médicas mineiras, a Unimed Federação Minas tem acompanhado as transformações do mercado, buscando implementar ações e projetos que favoreçam o desenvolvimento de um sistema de saúde sustentável. O foco é proporcionar uma melhor qualidade de vida ao beneficiário, agregar qualidade assistencial e gerar valor para as Unimeds, promovendo o cooperativismo médico. No bojo desta mudança está a proposta de realizar uma reorientação no modelo de atenção vigente.

Atenta às novas tendências, a Unimed Federação Minas tem avançado na implantação da Atenção Integrada à Saúde (AIS). Baseada em um modelo mundial, que conta com experiências bem-sucedidas em diversos países, a AIS tem como principais pilares a atenção primária à saúde em uma rede assistencial integrada e a ênfase na medicina preventiva.

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Na prática, o modelo proposto consiste na adoção de uma série de ações como vigilância, promoção da saúde, prevenção de risco de doenças e assistência até a reabilitação do paciente, de forma coordenada, nos diversos níveis de atenção à saúde, facilitando e organizando o percurso assistencial de cada pessoa, a partir de um plano de cuidado personalizado.

Para auxiliar as Singulares mineiras na implantação da iniciativa, a Unimed Federação Minas desenvolveu o Projeto Mais (Modelo de Atenção Integrada à Saúde), uma ação que busca sensibilizar e assessorar as cooperativas durante todo o processo de desenvolvimento e implantação do novo modelo assistencial.

O compartilhamento de informações e a criação de conteúdos que auxiliem as Singulares é um dos focos de nossa gestão. Por isso, estamos dando mais um passo importante neste caminho, com a publicação deste livro, um material que reúne as principais orientações sobre o projeto.

Dessa forma, trabalhamos de forma alinhada, conscientizando os profissionais de nossas cooperativas e reforçando nossa vocação que é cuidar das pessoas. Assim, juntos, construímos um sistema cada vez mais cooperativo e sustentável.

Marcelo Mergh MonteiroPresidente Executivo da Unimed Federação Minas

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1. INTRODUÇÃO 92. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 123. POLÍTICA 15

3.1 Pressupostos 153.2 Pilares 16

4. ESTRUTURAÇÃO DO SERVIÇO 184.1 Recursos físicos 194.2 Recursos humanos 20

4.2.1 Capacitação 224.3 Recursos materiais 23

5. FUNCIONAMENTO DE UMA UNIDADE 245.1 Acesso 245.2 Horário de funcionamento 255.3 Agendamento 255.4 Rede de atendimento 265.5 Urgência e emergência 27

6. RECURSOS TECNOLÓGICOS 296.1 Registro eletrônico das informações de saúde 296.2 Sistema de distribuição e de gestão da carteira 316.3 Agendamento on-line 32

7. MODALIDADES DE IMPLANTAÇÃO 347.1 Modalidade produto 35

7.1.1 Registro de plano de saúde 357.1.2 Precificação 367.1.3 Instrumento jurídico do produto 38

7.2 Modalidade Benefício/Programa 397.3 Abrangência 407.4 Porta de entrada 407.5 Coparticipação 41

8. MODELOS DE REMUNERAÇÃO 439. REDE E INTERCÂMBIO 47

9.1 Atendimento na área de ação da Unimed contratada 489.2 Atendimento em intercâmbio 49

10. ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO E MARKETING 5010.1 A Comunicação como diferencial na implantação de um projeto 5110.2 Padronização de ações e nomenclatura 54

11. INDICADORES E RESULTADOS 5612. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58

ÍNDICE

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1. INTRODUÇÃO

A Unimed Federação Minas vem acompanhando o cenário de atenção à saúde no Brasil e no mundo, especialmente, no que se refere às necessidades de mudanças na forma de atendimento aos beneficiários.

Modelos assistenciais são formas de se pensar e se organizar os serviços de saúde, no sentido de garantir a efetivação da assistência e do cuidado a todos que necessitam deles. Esses modelos envolvem os aspectos técnicos dos profissionais, a estrutura física dos serviços, os processos assistências ou administrativos e de que forma tudo isso será ofertado ao indivíduo que busca por um sistema de saúde.

O atual modelo de atenção à saúde, praticado pela saúde suplementar no Brasil, possui características que apontam para a necessidade de uma mudança, visando tanto ao equilíbrio financeiro das empresas envolvidas, quanto à melhoria da qualidade da assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde. Identificar um modelo que conjugue as duas necessidades é o desafio para as operadoras.

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O Modelo de Atenção Integrada à Saúde (MAIS) advém de dois conceitos desenvolvidos pela Unimed do Brasil: Viver Bem e Jeito de Cuidar Unimed. O primeiro transmite uma visão de que o ser humano, para ser saudável, deve buscar o equilíbrio entre corpo, mente e espírito. Por sua vez, o Jeito de Cuidar traduz a essência da marca. A proposta é prover o cuidado adequado, no local e na medida certa, para os beneficiários, melhorando a qualidade e os resultados dos serviços de saúde ofertados e deixando-os ainda mais satisfeitos.

O MAIS tem como base a Atenção Primária à Saúde (APS), que oferece ao indivíduo o cuidado com a saúde de acordo com suas necessidades, fornecendo atenção e acompanhamento contínuo.

Com este foco, a Unimed Federação Minas lançou o Projeto MAIS no final de 2016, com o objetivo de oferecer às Singulares de Minas Gerais o suporte para a reorientação do modelo de atenção à saúde vigente, tendo como base a implantação da atenção primária como coordenadora do cuidado em uma perspectiva interdisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde, assim como a rede de serviços.

O projeto foi estruturado em fases e previa a avaliação dos recursos disponíveis para a implantação deste modelo de atendimento aos beneficiários Unimed, o estado de prontidão para a adequação ao modelo proposto e a capacitação de equipes de trabalho.

A reorientação do modelo assistencial implicará em mudança de cultura tanto dos profissionais envolvidos na assistência quanto dos beneficiários, pois ele se dará com a mudança da atenção prescritiva e centrada na doença para a atenção colaborativa e centrada na pessoa, no equilíbrio entre a atenção programada e a não programada e no estabelecimento de novas formas de relação entre a atenção especializada e a APS. Esse modelo trará vantagens para médicos cooperados e beneficiários, além de contribuir com o uso racional dos serviços de saúde, conquistando maior sustentabilidade financeira do próprio Sistema Unimed.

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Especialidades

Laboratórios / AnálisesClínicas

Farmácias

Clínicas deExames

Complexos

Clínicas Gerais

Hospitais PA / PS

Modelo Proposto

Modelo Atual

Hospital

Laboratórios de Análises

Clínicas

Clínicas de Exames por

Imagem

Especialidades

Clínica APS Rede Assistencialde Referência

Médico

EquipeMultidisciplinar

Fonte: adaptado de Rosa, G. S., 2015

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2. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A atenção primária é o centro organizador do serviço de saúde, que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e novos problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, provê atenção também para todas as demais condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros (STARFIELD, 2002, p. 28).

Pelas características de seus serviços, é um tipo de cuidado diretamente acessível aos beneficiários, tendo um caráter generalista e, frequentemente, situada na comunidade à qual atende, com o propósito de analisar o indivíduo em sua situação domiciliar e contexto social.

Ela tem o papel de dar assistência ao indivíduo integralmente, independente de idade, gênero ou necessidade de cuidado demandada. Apesar de buscar a resolutividade na maioria das vezes, quando necessário, age orientando o beneficiário no trajeto pelos outros serviços de saúde, coordenando o cuidado que cada um destes pontos propõe e constituindo um plano único de cuidado.

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Desta forma, é de grande importância ter uma rede de profissionais (especialistas), de serviços de apoio e de diagnóstico bem como de uma estrutura hospitalar prontas para atender às demais demandas dos beneficiários. Esta rede deve ser preparada para atender, de maneira rápida, eficiente e integrada (contrarreferência), à equipe responsável pelo acompanhamento do beneficiário, que deverá acompanhar todo o percurso assistencial, buscando, assim, garantir a integralidade e coordenação efetiva do cuidado.

A completa implantação do modelo de atenção primária ocorre quando os seus sete atributos são aplicados na totalidade. Os quatro primeiros são os atributos essenciais e os três últimos são os derivados, a saber:

• Acesso de primeiro contato (porta de entrada ao sistema) — livre acesso e uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atendimento.

• Longitudinalidade — aporte de cuidados regulares e constantes da parte da equipe de saúde a indivíduos e familiares; que se estabeleça entre as duas partes uma relação humanizada e de confiança mútua entre os beneficiários e os profissionais da saúde.

• Integralidade — prestação pela equipe de saúde de um conjunto de serviços de acordo com a abrangência disponível que atendam à população adscrita na promoção da saúde, na prevenção de doenças, nos cuidados, na cura, na paliação e na reabilitação; a equipe de saúde tem a responsabilidade de identificar e abordar problemas biológicos, psicológicos e sociais causadores das doenças.

• Coordenação do cuidado — capacidade de garantir a continuidade dos serviços prestados pela equipe de saúde; esta deve identificar os problemas que requerem acompanhamento constante e atuar como centro de comunicação das redes de atenção à saúde no cuidado global do paciente.

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• Orientação familiar — família como sujeito da atenção, o que exige interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas Singulares de abordagem familiar.

• Orientação comunitária — reconhecimento das necessidades das famílias em seu contexto físico, econômico e social.

• Competência cultural — respeito pelas singularidades culturais e preferências das pessoas e das famílias.

Para que a atenção primária seja efetiva como estratégia de cuidado, a equipe de referência precisa desempenhar três funções essenciais:

• Resolubilidade — atender à maior parte dos problemas daqueles que estão sob seus cuidados.

• Comunicação — atuar como centro de comunicação/integração das redes de atenção à saúde, orientando o percurso assistencial dos beneficiários, organizando e ordenando as referências e contrarreferências na rede.

• Responsabilização — conhecer os beneficiários sob sua responsabili-dade, assim como manter relacionamento próximo com eles, exercendo a gestão de base individual e populacional e se responsabilizando pela qualidade e custo da assistência ofertada a essa população.

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3. POLÍTICA

Com o objetivo de promover a assistência no tempo certo, no lugar certo, com os recursos adequados, centrado nas necessidades dos beneficiários, promovendo resultados assistenciais e econômicos efetivos e tendo como base a organização dos serviços de saúde a partir da APS, o Sistema Unimed no Estado de Minas Gerais resolve, de forma compartilhada entre a Unimed Federação Minas e as Singulares, aplicar a política do Modelo de Atenção Integrada à Saúde (MAIS).

3.1 Pressupostos

I - Fatores como a transição demográfica, a transição epidemiológica, a incorporação de novas tecnologias que, muitas vezes, se acumulam a outras tecnologias preexistentes, o crescimento da demanda, a judicialização, dentre outros, colocam em risco a sustentabilidade da saúde suplementar; II - Mesmo diante dos crescentes custos assistenciais, não se tem percebido uma melhoria da qualidade dos serviços prestados;

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III - Persiste um modelo assistencial fragmentado, passivo, com baixa capacidade de comunicação entre os pontos de atenção, inadequado para a situação assistencial vigente; IV - As evidências científicas a nível internacional indicam que os sistemas de saúde baseados em cuidados de saúde primários efetivos, com profissionais treinados, prestam cuidados com maior efetividade, tanto em termos de custos como em termos de desfechos clínicos para a população assistida, em comparação com os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados de saúde primários; V - As evidências mostram que os sistemas baseados em uma APS forte estão associados a melhores resultados de saúde para a população com relação a todas as causas de mortalidade, nomeadamente por doenças respiratórias e cardiovasculares. VI - Os sistemas com forte APS estão associados com maior satisfação dos usuários e com menor gasto agregado na atenção à saúde.

3.2 Pilares

• Acesso — Garante ao beneficiário a assistência em local de referência acessível e em período de tempo hábil, com horários flexíveis.

• Disponibilidade — A equipe de saúde deverá estar disponível de segunda a sexta-feira, 12 horas por dia e, preferencialmente, aos sábados, no mínimo por 6 horas. • Proximidade — A assistência deverá acontecer de forma contínua, para os atendimentos programados ou não e, também, para ações preventivas e de educação em saúde. • Assistência — Garantir assistência com equipe de saúde acessível,

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disponível em horários flexíveis, que estabeleça uma relação de confiança e vínculo com o beneficiário. • Responsabilidade — A equipe de saúde de referência será responsável pelo percurso assistencial e a coordenação do cuidado, independentemente do local onde esteja sendo prestado. • Informação — Os registros dos atendimentos dos beneficiários deverão favorecer a integração entre a equipe de referência e os demais profissionais de saúde, assegurando a continuidade do cuidado. • Coordenação — A equipe de referência, quando necessário, direcionará o beneficiário a outros profissionais e/ou locais de atendimento previamente definidos, viabilizando a integralidade do cuidado. • Compreensão — A equipe de referência deverá conhecer e compreender o ambiente e o contexto familiar e social de cada beneficiário por ela acompanhado. • Conhecimento — A equipe de referência conhecerá os problemas de saúde que são comuns aos beneficiários por ela acompanhados.

Ao contar com um médico de referência de sua confiança, o cuidado do beneficiário será mais próximo e mais resolutivo. Ele terá a saúde mais bem cuidada e ficará mais satisfeito, sem precisar ir desnecessariamente a vários lugares procurando por ajuda. O beneficiário irá ao lugar certo e receberá o melhor atendimento, no tempo certo.

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4. ESTRUTURAÇÃO DO SERVIÇO

A estrutura é um dos requisitos que garantem a qualidade da assistência. Não apenas a estrutura física, mas também a composição e a capacitação das equipes de referência, a disponibilidade e a qualidade de equipamentos e de insumos, a organização dos fluxos de serviço e a rede assistencial são fatores que impactarão a eficiência dos processos assistenciais.

Em linhas gerais, o local deverá ser de fácil acesso aos seus usuários (transporte, estacionamento e localização), com: 1) instalações que atendam aos critérios de acessibilidade (para atender adequadamente aos portadores de necessidades especiais); 2) horário de funcionamento estendido; 3) recursos adequados disponíveis ao atendimento prestado na unidade e que permitam uma ampla resolubilidade das situações clínicas; 4) organização e logística da Unidade bem mapeada e em funcionamento (incluindo fluxo para contingência nos casos de emergência); e 5) equipe capacitada que preste um cuidado humanizado.

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4.1 Recursos físicos

Com relação à infraestrutura, é possível que a Singular já possua imóvel para o início das atividades. Esse poderá necessitar de reformas para atender aos processos da assistência ou, até mesmo, pode ser identificada a necessidade da locação ou construção de uma nova unidade.

O importante é a adequação da estrutura física da unidade ao modelo assis-tencial, contemplando consultórios multiuso para médicos, para enfermeiros e para equipe multiprofissional, espaço para atividades em grupo, sala para administração de medicamentos (equipada para atendimentos de urgência e emergência), e outros espaços para a organização dos macroprocessos assistenciais como curativos e outros cuidados definidos pela Singular.

Destacam-se os seguintes pontos para a escolha do local de funcionamento da unidade pautada na APS:

a) Facilidade de acesso — localização central e possibilidade de acesso por transporte público ao maior número de beneficiários. Nos casos em que seja necessária a implantação de mais unidades, deve-se avaliar uma regionalização das mesmas na área de abrangência da Singular. A Unidade deve estar próxima aos locais mais comuns de moradia e de trabalho dos beneficiários que ela assiste. b) Integração com outros serviços — para garantir a integralidade do cuidado, é importante a coordenação do mesmo pela APS, contando com o estabelecimento de fluxos com a rede de atenção secundária, além de referenciamento e acesso rápido a serviços de emergência, quando esses se fizerem necessários. c) Otimização de recursos — para maior viabilidade financeira, uma opção é implantar a unidade junto a outros serviços próprios da Singular (tais como Unidades Viver Bem, CPS, serviços ambulatoriais), compartilhando alguns recursos e reduzindo o custo de manutenção da estrutura. Além

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disto, manter serviços distintos em uma mesma localização pode contribuir para o estabelecimento e para o funcionamento de uma rede de referência e contrarreferência.

Destaca-se que Unidades que oferecem maior número de serviços e produtos no mesmo local proporcionam uma melhor experiência aos beneficiários, uma vez que esses contarão com maior agilidade, conforto e resolutividade na prestação do cuidado, além de favorecer a coordenação do cuidado pela equipe de referência, pela facilidade de comunicação, pelo acesso as informações e pela orientação do percurso assistencial dos beneficiários. Na busca de um maior amadurecimento dos processos assistenciais que reflitam o novo modelo de atenção à saúde proposto, sugere-se que a clínica seja uma unidade própria, gerenciada pela própria Singular, conferindo maior autonomia à gestão dos recursos e do corpo clínico e possibilitando a integração com outros serviços.

4.2 Recursos humanos

Cada equipe deverá ser responsável por uma carteira de beneficiários, dimensionada para a capacidade de atendimento instalada, de acordo com as peculiaridades de cada Singular. Ela será responsável pelo primeiro acolhimento de quaisquer agravos de saúde, pelo acompanhamento de doenças crônicas, pelas medidas de promoção da saúde e pelo gerenciamento de fatores de risco, assim como pelo atendimento de casos agudos e de urgência.

A escolha dos profissionais com perfil diferenciado se faz necessária devido ao modelo de trabalho a ser desenvolvido, com foco em um atendimento humanizado e integral. Algumas habilidades devem ser consideradas, como facilidade de comunicação e empatia.

A equipe de referência será constituída por médico e por enfermeiro, e contará com a interface de outros profissionais. O médico, preferencialmente, deverá

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ser médico de família e de comunidade, podendo também ter formação em áreas básicas, como clínica médica ou pediatria. As Singulares que não possuam cooperados com esse perfil poderão optar por:

• Contratar médicos com formação em medicina de família e de comunidade;• Identificar algum cooperado especialista que tenha interesse em se capacitar para atuação na APS;• Abrir um processo para captação de médicos especialistas em medicina de família e comunidade, e integrá-los à cooperativa.

Ainda não há disponibilidade suficiente de profissionais, principalmente, de médicos, com perfil e com formação adequada ao trabalho nos moldes da APS. Os médicos serão a referência clínica para os beneficiários da carteira e devem ter uma prática generalista, de maneira que os beneficiários terão acesso a consultas com os médicos especialistas e com os profissionais de saúde do Rol, por meio de encaminhamento do médico de referência. Esta função é chamada gatekeeper.

É interessante contar com profissionais de apoio, que poderão oferecer suporte à equipe de referência nas áreas de ginecologia e pediatria, estando locados na própria Unidade, para responder por casos de maior complexidade, que exijam conhecimento específico.

Em algumas Singulares, com o objetivo de alcançar maior satisfação de seus beneficiários e dos médicos cooperados, pode ser interessante que um pediatra seja integrado à equipe de referência, que constituirá carteira própria.

Outras categorias profissionais também podem atuar apoiando a equipe de referência e realizando o atendimento de casos referenciados por ela. É o caso da psicologia, da nutrição e da fisioterapia, entre outras.

A atuação interdisciplinar tem o objetivo de aumentar a resolutividade e a qualidade do cuidado oferecido, ampliando o repertório de ações das equipes, a capacidade de cuidado de cada profissional e o acesso dos beneficiários a

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ofertas mais abrangentes e próximas das suas necessidades, otimizando também os recursos disponíveis. Esses profissionais poderão realizar, entre outras atividades, atendimentos individuais, domiciliares, compartilhados ou em grupo.

4.2.1 Capacitação

A capacitação daqueles que atuarão na Unidade é fundamental para o seu sucesso. Além de formação técnica de excelência, o cuidado requer outras competências que assegurem a coordenação entre os saberes e as habilidades dos envolvidos na sua prestação, sendo a experiência positiva do beneficiário um dos principais fatores que levam à vinculação do mesmo ao modelo, permitindo o avanço para a gestão de saúde populacional da carteira e consequente redução de custos, por meio da utilização racional e eficaz dos recursos da operadora.

Dessa forma, um dos grandes investimentos a ser feito pela Singular será a capacitação da sua equipe, assim como a escolha de profissionais com perfil adequado ao modelo de atendimento proposto. Fazer a capacitação e pactuação com a equipe para a atuação dentro dos princípios e critérios do MAIS será fundamental para o êxito do trabalho.

Ainda que a equipe formada conte com profissionais com experiência prévia em APS, não se pode deixar de mencionar que o modelo proposto foi desenhado para atender às particularidades do Sistema Unimed e que cada Singular estabelecerá critérios próprios dentro desta proposta de trabalho. Portanto, será sempre necessário o alinhamento relativo aos tópicos fundamentais para a viabilização e para a implantação do modelo, tais como:

a) Cooperativismo; b) Sistema Unimed;c) Capacitação Técnica (para APS e trabalho em equipe interdisciplinar); d) Gestão em APS.

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4.3 Recursos materiais

Todos os equipamentos e materiais necessários para o atendimento dos beneficiários e o desenvolvimento dos serviços da APS devem ser garantidos, desde recursos básicos ao atendimento como termômetros, esfigmomanômetro e estetoscópio até mesmo a disponibilização de recursos mais avançados para a unidade, como Raio-X e ultrassonografia, quando possível.

No trabalho de consultoria desenvolvido pela equipe da Unimed Federação Minas, são elencados juntamente com a equipe da Singular os recursos e os quantitativos necessários para o adequado funcionamento da Unidade, sempre considerando a regulamentação vigente, o tamanho e o perfil da Unidade a ser implantada, os recursos disponibilizados e, principalmente, o perfil de beneficiários.

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5. FUNCIONAMENTO DE UMA UNIDADE

Para o adequado funcionamento de uma unidade, alguns macroprocessos devem estar bem definidos, documentados e treinados. O sucesso do trabalho desenvolvido pela equipe e os resultados obtidos, tanto assistencial como economicamente, estão diretamente atrelados a estes “processos-chave”, que devem ser adequados ao modelo de atenção proposto.

5.1 Acesso

A facilidade de acesso é fundamental para a organização dos serviços de atenção primária, sendo um dos pontos mais valorizados pelos beneficiários e que guardam estreita relação com a satisfação dos mesmos com os serviços de saúde prestados. Garantir às pessoas as consultas de que precisam é essencial para a construção de um serviço de qualidade que consiga, de forma eficiente, implementar os atributos de longitudinalidade e coordenação do cuidado, mantendo a resolubilidade.

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Dessa forma, a equipe deverá instituir uma agenda que contemple todas as demandas dos beneficiários (programadas ou espontâneas).

5.2 Horário de funcionamento

A Unidade deve ter como primeiro diferencial seu horário de funcionamento, que deverá ser ampliado, sendo sugerido que o tempo de atendimento ao público seja próximo de 12 horas/dia (segunda a sexta) e, sempre que possível, atendimento aos sábados (4 a 6 horas/dia).

5.3 Agendamento

O agendamento é um processo de grande importância para o adequado funcionamento de uma Unidade de atendimento pautada na APS. O beneficiário deve considerar a Unidade e a equipe como referência e ser sua principal porta de entrada no sistema de saúde. Portanto, sua organização deve permitir o atendimento de demandas pré-agendadas (consultas programadas) e consultas do dia (demandas não programadas), assim como proporcionar o monitoramento do tempo de espera pela equipe.

Os atendimentos eletivos (programados) devem ser feitos de forma simples, prática e rápida, preferencialmente, com mais de uma modalidade: presencialmente, por telefone e, se possível, por meio de recursos eletrônicos (agendamento on-line).

A demanda não programada, ou seja, a busca espontânea do beneficiário pela unidade sem prévio agendamento deve ser prevista, assim como horários reservados para que esses clientes sejam acolhidos e atendidos. Em geral, tem como objetivo o atendimento a condições agudas e outras necessidades assistenciais ou administrativas, que exijam uma solução em curto tempo. Oferecer esse tipo de consulta é muito importante para a vinculação do beneficiário à sua equipe, assim como para a redução da utilização do pronto atendimento quando ele apresenta sintomas agudos.

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Assim, ao elaborar a agenda, deve-se considerar a forma como os beneficiários vinculados à unidade a utilizam para estabelecer o percentual de atendimentos programados e não programados. Até conhecer as características da utilização, sugere-se iniciar com um percentual (variando de 33% a 50%) das consultas ofertadas como não programadas (consultas do dia), realizando ajustes neste percentual de acordo com a ocupação de cada tipo de agenda.

Em relação à duração da consulta, embora seja registrada alguma variação, a média de diversos países é de cerca de 15 minutos por atendimento, demonstrando a preferência em ofertar maior número de consultas por ano a cada beneficiário do que consultas mais longas. Essa duração é mais bem aplicada aos beneficiários já conhecidos e acompanhados pela equipe, sendo necessário maior tempo ou mesmo atendimentos com intervalos menores, quando a carteira está sendo estabelecida e vinculada. Desta forma, sugere-se que as consultas sejam agendadas com duração de 15 ou 20 minutos, podendo ter menor duração aquelas para atendimento à demanda espontânea e maior duração as primeiras consultas do beneficiário no serviço ou aqueles casos nos quais já se identificou maior complexidade. Vale lembrar a necessidade de respeitar os horários de intervalo (exemplo: almoço, lanche, etc.) e de prever tempo para atividades administrativas (responder a telefonemas, a e-mails, etc.).

O agendamento de exames complementares (rede própria ou referenciada), assim como dos encaminhamentos a outras categorias profissionais e a outros médicos da rede, deverá, preferencialmente, ser realizados e monitorados pela equipe da unidade, no momento em que for gerada a demanda.

5.4 Rede de atendimento

Um dos pontos mais relevantes para o adequado funcionamento deste modelo de atenção é o acompanhamento do percurso assistencial do beneficiário. Por isso, ter uma rede de atendimento estabelecida, de fácil acesso, e intercâmbio de informações torna-se primordial.

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Devem-se selecionar os especialistas que serão referência para os beneficiários atendidos e pactuar com os mesmos o modelo de referência e contrarreferência que será estabelecido. Para isto, será elaborado um instrumento com as informações do beneficiário e com o motivo de encaminhamento, que será disponibilizado para o especialista (referência). Da mesma forma, deverá ser elaborado um instrumento para o preenchimento do especialista, que contemplará as informações da sua avaliação e conduta para o acompanhamento do médico da APS (o que chamamos de contrarreferência).

Sugere-se que, aos cooperados que se tornarem referência e realizarem os atendimentos da maneira pactuada e contrarreferenciada, sejam oferecidos benefícios e incentivos, que poderão ser progressivos, com base em critérios previamente estabelecidos.

Deverá ser feita também a seleção de prestadores hospitalares e de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além de estabelecer fluxos para que as demandas dos beneficiários sejam atendidas de maneira efetiva e em tempo hábil.

Reforça-se que a equipe deverá monitorar o percurso do beneficiário na rede, acompanhando desde o agendamento até a sua realização e o retorno do mesmo com os resultados dos exames e/ou relatório de contrarreferência do profissional que procedeu a avaliação solicitada.

5.5 Urgência e emergência

É sabido que existe entre os beneficiários de planos de saúde uma cultura de buscar atendimento em unidades de urgência para todas as intercorrências, com o objetivo de solucionar com maior agilidade e conforto suas demandas de consulta e realização de exames complementares. A principal motivação para esse tipo de comportamento é a ausência de vinculação com um profissional de referência, assim como a falta de orientação sobre a melhor maneira de utilização dos serviços de saúde a ele disponibilizados. Outro aspecto que

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contribui para essa prática é a dificuldade de acesso aos profissionais no momento em que surge a sua necessidade.

Dessa forma, a vinculação com a equipe de referência e a garantia de acesso proporcionados pelo modelo de atenção com base na APS modificam esse padrão ao longo do tempo, diminuindo as buscas espontâneas ao pronto atendimento em situações nas quais ele não é indicado.

Entretanto, o serviço deverá ter fluxos e processos mapeados para o atendimento de urgências e emergências que chegarem ou acontecerem na própria Unidade. Por isso, ter em sua estrutura uma sala para atendimento devidamente equi-pada será importante. Estes fluxos devem contemplar também o acionamento de transporte (ambulância) para a remoção do beneficiário e para qual o local será encaminhado.

Estabelecer a rede de serviços de urgência e emergência é um ponto imprescindível, e de grande impacto. Os beneficiários devem ser orientados pela equipe de referência com relação ao reconhecimento das situações de urgência e emergência nas quais deverão se dirigir ao pronto atendimento como primeira opção, assim como com relação a procurar estes serviços quando sua Unidade de referência estiver fechada e for uma demanda de urgência.

Vale lembrar que a proposta do Modelo de Atenção Integrada à Saúde é realizar atendimentos somente no município de referência, devido à premissa de rede integrada e ao acompanhamento do percurso assistencial. Com isto, as demandas de saúde dos beneficiários fora da área de cobertura serão, a princípio, atendidas em pronto atendimento.

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6. RECURSOS TECNOLÓGICOS

6.1 Registro eletrônico das informações de saúde

A informação em saúde é condição primordial para a geração de conhecimento e tomada de decisão. Ter acesso aos registros e dados de saúde dos beneficiários atendidos é fator importante na qualidade do cuidado prestado e, principalmente, no acompanhamento de seu percurso assistencial.

O registro de todas as informações, seja da admissão (quando serão coletados dados atuais e pregressos) e em todos os atendimentos subsequentes, é um dever dos profissionais da saúde, que devem realizá-lo quer seja manual ou eletronicamente. Entretanto, tão ou mais importante que o modo como são realizados estes registros, a maneira como são disponibilizados a todos os profissionais envolvidos no cuidado terá um grande impacto na atividade.

Os sistemas de prontuário eletrônico permitem um aumento no controle

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de qualidade dos atendimentos realizados pelos profissionais, maior transparência sobre a saúde dos beneficiários, melhores informações sobre o perfil epidemiológico e sobre o perfil de risco, assim como a racionalização de custos assistenciais, com redução dos pedidos desnecessários de exames. Isso é possível por meio da padronização da informação de saúde que, em geral, é registrada de forma heterogênea e pouco estruturada.

Existem no mercado diversas opções de produtos que atendem à necessidade de proceder ao registro das informações e ao acompanhamento dos beneficiários atendidos nos moldes da atenção primária. Cada um apresenta funcionalidades diferentes, como controle de agenda, extração de indicadores assistenciais, distribuição de carteira, entre outros.

Por isso, é necessário fazer uma análise dos produtos e verificar quais atendem melhor ao perfil de atividades proposto, qual será compatível com as expectativas e habilidades da equipe e, principalmente, qual se encaixa no orçamento da operadora.

Para a escolha destas ferramentas, sugere-se que seja feita a descrição dos requisitos de um sistema, juntamente com a equipe de Tecnologia e Informação (TI) e, na sequência, buscar no mercado as opções disponíveis.

Antes de proceder a contratação, é interessante verificar com equipes, que já utilizam a ferramenta pretendida, a sua percepção sobre a aplicabilidade, sobre as funcionalidades e se o atendimento da empresa responsável pelo suporte é rápido e efetivo.

Para sua implantação, a infraestrutura adequada e investimentos em equipamentos, em programas e em sistemas de conexão de redes informáticas serão necessários.

Quando ele é implantado em rede, tanto nos locais de assistência direta como em sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, torna-se importante ferramenta de apoio para a coordenação do cuidado.

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6.2 Sistema de distribuição e de gestão da carteira Em um modelo de atenção integral à saúde, o médico de referência é responsável por gerir o cuidado de uma carteira heterogênea de beneficiários, sendo fundamental a sua vinculação aos mesmos e o conhecimento dessa carteira para seu efetivo gerenciamento.

Assim, uma ferramenta importante na construção de um modelo baseado na APS é um sistema que vincule pacientes a médicos. Quando um beneficiário adere ao modelo de atendimento proposto, ele precisa saber qual o seu médico de referência. Da mesma forma, quando deseja agendar uma consulta, será necessário ofertar as vagas do médico ao qual ele está vinculado. Esta vinculação precisa estar registrada em um sistema que também realize a troca entre médicos ou unidades (quando solicitado), que defina o teto da carteira do médico, não permitindo que este limite seja ultrapassado, e que calcule o número de clientes vinculado, caso se opte pelo pagamento por capitação.

Para alcançar os resultados esperados, é essencial que a distribuição dos beneficiários seja feita de forma a buscar atender a alguns requisitos, entre eles:

• Número adequado de beneficiários por médico;• Valor per capita que contemple um ajuste adequado do risco de cada beneficiário;• Risco assistencial o mais semelhante possível entre carteiras de médicos diferentes; • Distribuição, da maneira mais homogênea possível, das carteiras de clientes entre os médicos de referência e entre as clínicas de APS, quando houver mais de uma unidade.

Existem vários modelos propostos, mas nenhum ainda se mostrou completa-mente eficaz em atender a todos os requisitos. A primeira linha de estratificação se concentra na idade e no gênero, e muitas ferramentas buscam medir o “peso” de comorbidades para uma distribuição que favoreça os resultados positivos para beneficiários, profissionais envolvidos na assistência e OPS.

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Como exemplo, cita-se a ferramenta desenvolvida pela Unimed Belo Horizonte, que usa a régua de capitação médica, desenvolvida com base na análise do consumo de consultas médicas (eletivas e de demanda espontânea em unidades ambulatoriais, assim como as de pronto atendimento) que poderiam ser absorvidas pela equipe de atenção primária, com agrupamento por faixa etária e por sexo, em um intervalo de tempo de 12 meses na carteira.

Para a gestão dessa carteira, a Unimed Belo Horizonte desenvolveu um software que possibilita distribuir os beneficiários entre os médicos, seguindo regras de hierarquia e considerando o ajuste de risco proposto (a pontuação). Esse sistema tem como funcionalidades a inclusão automática do cliente, a transferência do cliente entre carteiras, a redistribuição de uma carteira por afastamento médico e o cálculo da remuneração médica, de acordo com a proposta desenvolvida.

6.3 Agendamento on-line

Trata-se de uma ferramenta dinâmica que promove o acesso do cliente Unimed em tempo real, de forma simples e ágil, pela Internet, utilizando computadores

Fonte: adaptado de Unimed-BH

Máximo de pontos por médico (20h) 2150

Feminino 6,3 pts 4,5 pts 3 pts 1,6 pts 1,2 pts 1,7 pts 2,4 pts 4,6 pts 5 pts

Masculino 6,3 pts 4,5 pts 3 pts 1,6 pts 1 pts 1,2 pts 1,6 pts 3,2 pts 4,4 pts

< 1 ano 1 ano 2 a 5 anos

6 a 13 anos

14 a 19 anos

20 a 39 anos

40 a 59 anos

60 a 74 anos

> 75anos

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ou dispositivos móveis, aos horários disponíveis nas agendas dos médicos cooperados e demais serviços da Unimed.

São canais de atendimento ao beneficiário:

• Computador• Mobile (smartphones e tablets)• Consultório (secretária)• Call Center (telefone ou chat) • Autoatendimento (presencial)

Atende a profissionais de saúde (médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos, por exemplo), consultórios, clínicas de especialidade e centros médicos. As notificações ao cliente podem ser feitas por diversos canais:

SMS

• Solicitação de confirmação de presença (12h antes)• Lembrete na consulta (6h antes)

E-mail • Confirmação de cadastro no site;• Solicitação de confirmação de presença no horário agendado;• Desmarcação e reagendamento de horário;• Inclusão e confirmação em lista de espera;• Agradecimento pelo uso do agendamento com pedido de avaliação do atendimento ou notificação de ausência na consulta; • I calendar (Adiciona um compromisso na agenda eletrônica do cliente)

A ferramenta não altera a rotina do consultório, pois permite a marcação de horários para todos os beneficiários do médico, inclusive particular e de outros convênios e os beneficiários ainda recebem notificações por SMS e e-mail para se lembrarem do compromisso agendado.

Destaca-se ainda que, por meio dela, a operadora poderá acompanhar o tempo de espera para marcação de consulta em cada especialidade, atendendo às exigências da RN 259.

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7. MODALIDADES DE IMPLANTAÇÃO

Ao decidir pela implantação do Modelo de Atenção Integrada à Saúde, teremos três opções para disponibilizá-lo aos beneficiários: como um novo produto, um benefício ou ainda as duas opções simultaneamente.

Caberá aos dirigentes das Singulares analisar as vantagens e desvantagens de cada uma das opções e qual atende melhor às necessidades da sua cooperativa e dos beneficiários.

Devemos ter como premissas o cuidado diferenciado à saúde de nossos beneficiários e um preço competitivo no mercado. Entretanto, buscar somente um produto economicamente mais vantajoso, que traga incremento de carteira não será uma estratégia adequada.

A criação de um novo produto deverá ser objeto de muito trabalho e discussões e, sempre que possível, basear-se em custos reais para a sua precificação, e não médias mercadológicas.

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Nos casos em que houver migração da carteira para o novo produto, os beneficiários passarão a usufruir da rede preestabelecida, com novos critérios de uso e coparticipação. Nestes casos, o trabalho pautado no MAIS não sofrerá impactos devido a utilizações indevidas, mas poderá sofrer o impacto da baixa receptividade do beneficiário, em especial, nos casos em que os mesmos tenham experiência prévia na operadora sem rede delimitada. Em um primeiro momento, eles poderão sentir como “perda”, o fato de não ter acesso ao atendimento com o profissional de sua escolha, assim como no momento desejado. Mas, o trabalho da equipe, pautado na APS, proporcionará um atendimento mais próximo, humanizado e acolhedor, revertendo, assim, esta primeira impressão.

Ao disponibilizar o MAIS como benefício e, portanto, não alterando o produto contratado, não há a possibilidade de restrição de rede prestadora, nem de mudança no modelo de coparticipação, visto que as regras de contrato permanecerão as mesmas. Dessa forma, os beneficiários poderão continuar a utilizar a rede indiscriminadamente, de acordo com seu entendimento, podendo levar a resultados insatisfatórios, tanto do ponto de vista econômico quanto assistencial.

Independente da modalidade escolhida, as premissas e sistemática de atendimento ao beneficiário devem ser bem delineadas pela operadora.

7.1 Modalidade produto

7.1.1 Registro de plano de saúde

As Singulares que optarem pela criação de um novo produto deverão proceder aos trâmites da ANS, atendendo às exigências estabelecidas por disposição legal especifica.

O produto poderá ser disponibilizado nos tipos de contratação tanto individual/familiar como coletivo por adesão ou empresarial. Entretanto, sugere-se

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que seja com cobertura completa (ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia), respeitando, assim, o objetivo de oferecer um cuidado integral aos beneficiários.

O oferecimento do produto deve ser elaborado por meio de uma nota técnica (NTRP) que justificará a formação inicial dos preços por meio de cálculos atuariais. A NTRP deve acompanhar a solicitação de registro do produto, ficando vigente até que seja efetuada sua atualização.

O registro de um produto específico baseado na APS, na maioria das vezes, surge do desejo de ter uma função de filtro ou gatekeeper para o serviço de APS. Ou seja, os beneficiários que adquirirem este produto saberão que poderão acessar os especialistas apenas quando o médico de referência, em acordo com o beneficiário, fizer o encaminhamento.

Nesse sentido, a Singular deverá instruir sua equipe de vendas para que, no momento de comercialização do produto, o beneficiário seja devidamente esclarecido acerca dessa particularidade, evitando assim insatisfações e, inclusive, discussões judiciais futuras sobre o tema.

É importante destacar que a definição da rede de prestadores que atenderá ao produto é de suma importância, tendo em vista que influencia diretamente a precificação da tabela de preço a ser comercializada, considerando ainda que a redução desta depende da autorização da ANS. Assim, a rede de especialistas, de hospitais, de pronto atendimento e de serviços terapêuticos e de apoio diagnóstico pode ser a mesma de outros produtos ou menor, mas garantindo o cumprimento de todas as resoluções na ANS.

7.1.2 Precificação

A precificação adequada é chave de sucesso para as operadoras de planos de saúde (OPS) que visam se manter no mercado de saúde suplementar, uma vez que, se a precificação for feita de maneira inadequada, poderá repercutir

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negativamente no equilíbrio financeiro, causando instabilidade econômica.

No mercado atual, o preço é um componente essencial do ponto de vista comercial e técnico das OPS. No entanto, fica sujeito à influência de vários fatores, muitos deles fora do controle da cooperativa, tais como: a regulamentação do governo, as condições do ambiente socioeconômico, o desenvolvimento tecnológico, a competição no mercado e os padrões de consumo da população, as regras de remuneração dos prestadores, entre outros. Desses fatores origina-se a necessidade de uma correta avaliação mercadológica por parte das OPS, pois, as premissas definidas são fatores fundamentais para determinação dos preços que administram.

Como já citado, um produto mal precificado pode trazer impactos econômicos irreversíveis para a OPS. Por isso, é fundamental definir premissas de custos (rede prestadora) e frequências dos produtos, de forma que o preço seja suficiente para arcar com os custos assistenciais e não assistenciais e deixar sobras para OPS, sem que ao mesmo tempo seja competitivo no mercado.

A equipe atuarial é a responsável por esse trabalho, com a responsabilidade de utilizar dados históricos reais da operadora e estimar, de forma preditiva, o desenvolvimento dos eventos indenizáveis e o comportamento dos beneficiários a longo prazo, conforme o perfil da carteira e estratégias de vendas.

Este trabalho de precificação deverá ser sucedido de uma validação do banco de dados, para que se trabalhe com dados seguros e consistentes, além de definições estruturais com escolha das equipes, dos locais de atendimento, da rede de prestadores, do modelo de remuneração, entre outros.

Por fim, é importante destacar que a precificação de produtos de assistência à saúde não deve ter validade superior a um ano. Assim, recomenda-se que sejam realizadas reavaliações anuais de todo o portfólio de produtos.

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7.1.3 Instrumento jurídico do produto

Em cumprimento e observância do Código de Defesa do Consumidor, que prevê que os contratos que regulam as relações de consumo não obrigam os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance, o instrumento jurídico do plano de saúde deve ser elaborado com todos os dados essenciais do produto/serviço e de forma clara e precisa como se dará o atendimento ao beneficiário. Tudo isto visando trazer maior segurança jurídica, minimizar a relativização do contrato pelo poder judiciário que se opõem a força obrigatória de seu cumprimento em detrimento de critérios de justiça e equilíbrio social.

Assim sendo, a operadora deve dar pleno conhecimento do conteúdo do instrumento jurídico do plano, além de preocupar-se em redigi-lo de forma a levar maior compreensão pelo consumidor. Dessa forma, o contrato como instrumentalização da prestação dos serviços deve:

a) Definir as medidas de gerenciamento para regular a demanda de utilização dos serviços de saúde, observados os preceitos legais, em especial a regulamentação da Lei 9.656/1998 e a Resolução CONSU 8/1998, entre outros normativos da ANS; b) Especificar os mecanismos de porta de entrada e de direcionamento, indicando as regras para o acesso e o atendimento;

c) Especificar as condições de atendimento do beneficiário junto à rede de prestadores, contemplando as condições de habilitação, as formas de acesso aos serviços;

d) Indicar orientações diferenciadas para realização de determinados procedimentos conforme o caso;

e) Indicar incidência de cobrança de coparticipações nos casos de produtos com tal mecanismo financeiro;

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f) Informar, de forma destacada, as exclusões de cobertura assistencial.

Recomenda-se que esse instrumento seja elaborado por setor jurídico que detenha expertise do assunto, devendo ser validado e atualizado de forma permanente, em razão do grande número de modificações feitas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em relação às formas de contratualização.

7.2 Modalidade Benefício/Programa

Nos casos em que a Singular optar por oferecer o MAIS como benefício, o serviço será agregado a um produto já registrado e poderá ser oferecido àqueles contratos selecionados de acordo com critérios estabelecidos pela operadora.

Para essa modalidade, não poderá ser feita cobrança de adicional, uma vez que seu objetivo é alcançar melhores resultados em saúde para beneficiários elegíveis, mas que contrataram um dos produtos que utilizam a rede de serviços livremente.

Assim, ao formatar a disponibilização do modelo de atenção integrada como benefício, a Singular deverá:

a) Especificar os critérios de inclusão do beneficiário e de suspensão deste benefício, sem, contudo, exigir restrição ao acesso das demais redes, considerando que é um benefício agregado a um produto com estrutura de rede ampla.

b) Especificar as condições de atendimento do beneficiário junto à rede de prestadores, contemplando as condições de habilitação, as formas de acesso aos serviços.

c) Informar ao beneficiário a incidência de cobrança de coparticipações nos casos de produtos com tal mecanismo financeiro, independente da participação deste no benefício, devido à formatação do produto

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registrado na ANS.

d) Em relação aos custos, para formatação do benefício, ao contrário de um registro de produto em que o preço final contempla esses custos, a operadora não poderá agregar os custos de estruturação e despesas administrativas ligadas ao benefício ofertado ao contrato do beneficiário.

7.3 Abrangência

A definição da abrangência e municípios onde haverá a prestação dos serviços permite maior acompanhamento e reconhecimento sobre o contexto epidemiológico dos beneficiários (doenças acometidas), bem como a análise deste fator que pode contribuir para identificação de condicionantes da saúde.

Essa deverá ser definida em conformidade com a área de atuação do plano, observando ainda os municípios da área de ação onde a Singular terá maior facilidade de negociação com rede e profissionais que prestarão os serviços, com vistas a prover melhor assistência aos beneficiários.

7.4 Porta de entrada

As Singulares que disponibilizarem o modelo de atenção à saúde devem observar sempre as coberturas previstas no contrato com o beneficiário, sendo vedada a adoção de mecanismos que dificultem o acesso do beneficiário à assistência. Contudo, a regulamentação permite que as operadoras adotem mecanismos de regulação, desde que sejam devidamente informados no contrato de forma clara e transparente.

Assim, para o acesso do beneficiário aos serviços disponibilizados pelo Modelo de Atenção Integrada à Saúde, seja na forma de registro de produto, seja estruturado como benefício, deve ser devidamente documentado no contrato ou no termo de adesão, respectivamente.

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A Singular deve dispensar o mesmo tratamento a todos os beneficiários em observância ao rol mínimo de procedimentos instituído pela ANS, que deve ser respeitado de acordo com o plano contratado após a Lei 9.656/98 ou adaptado.

A resolução do CONSU 8 dispõe sobre mecanismos de regulação. Tal norma cita a possibilidade da definição e regulação da porta de entrada no seguinte trecho:

Art. 4.° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, [...] b) os mecanismos de “porta de entrada”, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso.

Desta forma, o oferecimento do modelo de atenção integral à saúde previsto, desde que delineadas e informadas ao contratante todas as suas premissas, alcança o objetivo permeado na normativa.

7.5 Coparticipação

A contratação do produto ou oferecimento como um benefício deve observar os mecanismos financeiros de coparticipação, se previstos para o plano de saúde. Assim, independentemente da modalidade oferecida dela OPS, em havendo a utilização do plano, deve ficar claro ao beneficiário a efetiva incidência do fator moderador (coparticipação) que deve estar disposta no instrumento jurídico de contratação do plano ou no Termo de Adesão.

Entretanto, como a intenção é estimular o beneficiário a buscar sempre sua unidade e equipe de referência, sugere-se que sejam traçadas estratégias para o direcionamento dos beneficiários, como:

• Isenção ou redução de coparticipação nos atendimentos realizados na Unidade;

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• Isenção ou redução de coparticipação nos atendimentos de rede (avaliação com especialistas e exames) cuja demanda foi gerada pela equipe de referência; • Valores maiores para coparticipação dos atendimentos ocorridos em pronto atendimento.

Caberá a equipe discutir a melhor maneira de incentivar que sua Unidade se transforme na real porta de entrada para os seus beneficiários.

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8. MODELOS DE REMUNERAÇÃO

A principal forma de remuneração aos profissionais liberais é o pagamento por ato, seja ele consulta ou procedimento. Por sua vez, o salário relaciona-se ao cumprimento de uma função por uma quantidade predeterminada de tempo, para trabalhadores com vínculo empregatício. Existe ainda uma terceira forma de remuneração considerada como fixa: a capitação, que vem de capita (cabeça) e vincula um valor ao número de pessoas que são acompanhadas por um profissional, podendo também ser utilizada para remuneração da equipe de saúde.

A preocupação com a relação entre a qualidade do cuidado ofertado em saúde é relativamente recente. Começa a surgir quando a gestão deixa sua posição tradicional de ofertar determinados serviços e contratar profissionais para essa prestação, e passa a observar os padrões de assistência. Evidenciaram-se, então, dois fatores principais para a qualidade da assistência clínica: a cultura profissional (formação técnica e ética) e a forma de remuneração.

No Brasil, segundo dados divulgados pelo Conselho Federal de Medicina,

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existem diversas modalidades de remuneração médica, sendo o recebimento por salário mensal a forma mais comum (44,4%), seguida por número de pacientes atendidos (23,2%), por hora trabalhada (13,5%), por número de procedimentos (10,8%) e por “pacote” (7,2%). O pagamento por paciente atendido é o meio de remuneração de 40,5% dos médicos que atuam na esfera privada, especialmente entre aqueles que atendem em consultório. Entretanto, o pagamento por produção não atende às necessidades e particularidades de um modelo de atenção integrado, que se propõe a cuidar da saúde e não apenas atuar em função da doença.

Assim, ao pensar em modelos de remuneração, é pertinente lembrar que essa deve incluir o resultado final alcançado, assim como o tempo dedicado para alcançar o mesmo e, se possível, considerar o grau de risco que o beneficiário apresenta. Muitos vêm estudando formas de remuneração para o profissional que se vincula à APS, e vários modelos de remuneração têm sido propostos e empregados. Vale destacar que não há um padrão que deverá ser seguido obrigatoriamente, devendo sempre ser considerados o contexto e as particularidades da carteira que será destinada ao MAIS, assim como as características da Singular que o oferecerá.

Alguns estudos sugerem que os melhores resultados provêm de uma combinação de diferentes modos de remuneração, com uma parte fixa maior (em torno de 60% a 70% do total) e uma parte variável (restante). A remuneração variável ou o pagamento por performance pode ocorrer de diferentes formas, sendo a mais comum o uso de um conjunto de indicadores, que podem ser de resultados e de processos. Assim, o acréscimo da remuneração variável tem como objetivo produzir uma nova cultura profissional, ao estimular o desenvolvimento de atividades que a remuneração fixa não era suficiente para motivar.

O quadro 1 apresenta os principais modelos de remuneração praticados, suas características, seus benefícios e seus riscos.

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Em relação às características dos beneficiários, é importante destacar três pontos que exercem influência nas despesas assistenciais das OPS e, consequentemente, impactam o valor e a forma da remuneração. O primeiro é a faixa etária dos beneficiários, pois, quando se analisa a pirâmide etária da população brasileira em relação à atendida pelo sistema suplementar, evidencia-se a maior proporção de idosos no último. Outro ponto é o chamado risco moral, que se refere ao fato de que os beneficiários tendem a utilizar mais consultas e serviços quando possuem um plano de saúde, do que se tivesse que pagar como beneficiários individuais particulares a cada utilização. Também é descrita uma maior exposição a riscos do que fariam se não tivessem tal cobertura garantida. Como não pagam as faturas diretamente, as pessoas não têm consciência nem controle sobre os custos efetivos dos serviços que utilizam e, muitas vezes, desejam utilizá-los ao máximo possível, com a sensação de estarem tirando pleno proveito de algo a que têm direito.

Para a definição da composição da carteira no modelo de capitação, é interessante que exista uma distribuição dos beneficiários de forma a tentar diminuir alguma possível disparidade na complexidade dos indivíduos que serão acompanhados pelo profissional médico e pela equipe. Existem softwares que fazem essa distribuição, usando sistema de pesos de acordo com determinadas características, como faixa etária e gênero, por exemplo.

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Por tempo Por resultado

Modelos Salário Procedimento Episódio ou Doença Capitação Performance

Cara

cter

ísti

cas

Remuneração em função do-tempo disponí-vel para com a instituição

Remuneração por volume de procedimentos realizados

Remuneração sobre a defini-ção de um valor global para cada diagnóstico

Remuneração de um valor fixo por cada paciente inscrito ou captado em um determinado período

Remuneração por atingir me-tas de proces-sos, assistenciais ou medidas de qualidade

Pode ser utiliza-do em qualquer cenário de prá-tica

Pode ser utiliza-do em qualquer cenário de prá-tica

Utilizado em unidades de internação

Utilizado para o cuidado ambula-torial

Habitualmente se soma a outro tipo de remune-ração

Ben

efíc

ios

Valor preestabe-lecido e fixo

Estímulo à pro-dução

Estimula a eficiência do serviço, compar-tilhando o risco com o prestador

Estimula a eficiência do serviço, compar-tilhando o risco com o prestador

Promove o trabalho em sinergia por uma meta comum a ser alcançada

Permite grande previsibilidade da remuneração futura

Estímulo para que profissio-nais realizem procedimentos complexos e superespeciali-zados

Incentiva a rela-ção médico-pa-ciente

Trabalha com a qualidade do serviço esperada para aqueles profissionais

Facilita a mu-dança de posição entre os traba-lhadores

Sistema tradi-cional de remu-neração na saú-de suplementar brasileira

Incentiva práti-cas preventivas e de educação em saúde

Maior previsibi-lidade orçamen-tária

Mais previsibili-dade da remune-ração futura

Previsibilidade orçamentária

Ris

cos

Sujeito a medi-das que dificul-tam o acesso

Indução de de-manda

Indução de de-manda

Sujeito a medi-das que dificul-tam o acesso

Profissional pago por meta. Em geral não há incentivo para ir além

Subprodução de procedimentos

Realização de procedimentos desnecessários e danosos

Realização de procedimentos desnecessários e danosos

Seleção de pacientes mais saudáveis (sele-ção adversa)

Pode ser deses-timulante quan-do há dificulda-de em alcançar a meta

Baixa influência da qualidade da assistência



A qualidade da assistência im-porta, em mode-rada intensidade

Risco de focar apenas nas metas abando-nando pacientes que não ajudem a atingi-las

Neste modelo, o vínculo tra-balhista com o prestador é mais claro

Exige um sis-tema de fatu-ramento por procedimento

Exige um sis-tema que faça o agrupamento das condições clínica e o fa-turamento por condição

Exige sistema de vinculação de uma carteira de clientes a um médico

Adaptado de: Remuneração Médica na Unimed BH, Encontro de Serviços Próprios, 2017.

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9. REDE E INTERCÂMBIO

As redes de Atenção à Saúde (RAS) são fundamentais para a coordenação e para a integração dos serviços e ações de saúde, assim como para a integralidade e para a qualidade do cuidado, em especial em um sistema que se orienta pela APS, como no MAIS.

Esse tipo de organização dos serviços e recursos tem demonstrado, em diversos países, o alcance de melhores resultados em saúde, menos internações, maior satisfação dos usuários, melhor uso dos recursos, serviços mais custo-efetivos e de melhor qualidade, maior cooperação entre gestores de diferentes serviços, entre outras vantagens.

Uma RAS é constituída por pontos de atenção à saúde (locais de prestação de serviços), sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, assistencial-farmacêutico e de informação em saúde; sistemas logísticos de identificação dos usuários, de prontuário clínico, de acesso regulado e sistemas de governança da rede. Destaca-se que os Serviços de Atenção Primária são a porta de entrada e coordenam o conjunto de respostas às necessidades de saúde dos beneficiários.

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A organização das diversas redes de saúde das Singulares mineiras, de acordo com as características e necessidades dos beneficiários de sua carteira, pode criar conexões mais amplas e abrangentes, operando em parceria com suas coirmãs, estabelecendo um Sistema de Saúde dentro do estado, trabalhando em conjunto para eliminar os pontos críticos na assistência e fortalecendo as gestões, individual e coletivamente, consolidando ainda mais a presença da Cooperativa no mercado.

Para atendimento aos beneficiários, é necessária uma de rede de atendimento bem estruturada e com capacidade de atendimento em tempo hábil. A Singular deve vincular a rede credenciada de prestadores (própria e contratada pelas Unimeds) aos seus respectivos contratos de planos de saúde, devidamente registrados na ANS e disponibilizados para atendimento aos beneficiários. A Unimed deve possuir a rede credenciada direta e indireta.

A rede credenciada direta é a rede de médicos cooperados e estabelecimentos de saúde credenciados pela Unimed para atendimento a seus beneficiários diretos. É gerenciada pela própria Unimed, dentro da sua área de ação, e deverá ser disponibilizada ao Intercâmbio Nacional mediante divulgação no arquivo PTU A400/A450, de acordo com a Constituição do Sistema Cooperativo Unimed.

Já a rede credenciada indireta é composta pela rede prestadora direta disponibilizada por todas as Unimeds por meio do arquivo PTU A400 ao Sistema Unimed, para atendimento do beneficiário de Intercâmbio.

9.1 Atendimento na área de ação da Unimed contratada

Ao contratar o plano no modelo de atenção primária, o beneficiário terá o mesmo fluxo de atendimento que os beneficiários de outros planos.

O cartão Unimed (cartão de identificação do beneficiário) será o mesmo modelo já utilizado, ele é padronizado conforme definição da Unimed do Brasil,

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no Manual de Padronização do Cartão Magnético e Central da Marca Unimed. Ele é premissa para o atendimento nas cooperativas integrantes do Sistema Cooperativo Unimed. É importante que tenha o nome do plano comercializado, pois será um facilitador na identificação e no encaminhamento ao especialista, assim como toda a rede.

9.2 Atendimento em intercâmbio

É o relacionamento entre as Cooperativas Médicas do Sistema Unimed que garante a prestação de serviços médicos e hospitalares aos beneficiários de uma cooperativa por outra, regulamentado pelo Manual de Intercâmbio Nacional. É uma grande rede de informação, conhecimento, pessoas que, juntos, contribuem para o cuidado com os beneficiários.

Para o beneficiário que adquirir o plano no modelo de atenção primária e necessitar de atendimento de urgência ou emergência, fora do estado contratado, ele será assegurado em todo território nacional, independentemente da abrangência geográfica contratual, desde que o cartão de identificação do beneficiário esteja dentro da validade.

Caso necessite de encaminhamento eletivo para fora da abrangência contratual (consultas, exames, cirurgias), o atendimento em outra Unimed será liberado por meio de uma ordem de serviço detalhada, conforme o capítulo das regras de atendimento do intercâmbio do Manual de Intercambio Nacional.

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10. ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO E MARKETING

As novas necessidades das organizações têm criado um ambiente cada vez mais voltado para a Comunicação Integrada de Marketing, que é a forma pela qual as empresas estabelecem contato com seus públicos-alvo, com objetivos específicos e/ou estratégicos, que podem contribuir para a formatação da sua imagem no mercado, para vender seus produtos ou para difundir um projeto ou uma ideia.

Para entender a importância da comunicação em uma instituição, é preciso saber que, de acordo com a comunicóloga Margarida Kunsch, existem, basicamente, quatro tipos de comunicação em uma organização. São elas:

• Comunicação administrativa: é realizada por todos os colaboradores e demais integrantes da instituição. É ela que faz a empresa funcionar e pode ser feita por meio de memorandos, de telefonemas, de correspondências, de e-mails, etc.

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• Comunicação interna: é o tipo de comunicação que existe para compatibilizar os interesses dos colaboradores e da empresa, utilizando ferramentas que promovam o nivelamento de informações, favoreçam e estimulem o diálogo.

• Comunicação institucional: é aquela responsável pela construção da imagem da empresa, possibilitando ao público de um modo geral formatar um conceito sobre a empresa, sua credibilidade e sua importância na sociedade e no mercado.

• Comunicação mercadológica: é a comunicação realizada com objetivo mercadológico, mais focada na venda de produtos, serviços ou ideias.

Para que qualquer instituição consiga atingir os seus objetivos, sejam eles institucionais ou mercadológicos, é preciso estabelecer uma comunicação integrada, envolvendo todos os tipos de comunicação acima citados em um único propósito.

10.1 A Comunicação como diferencial na implantação de um projeto

A comunicação integrada é a somatória de todas as iniciativas comunicacionais realizadas de forma planejada com o objetivo de agregar valor à sua marca, consolidar a sua imagem junto aos seus públicos, vender uma ideia ou um produto ou mesmo envolver públicos específicos em determinados projetos ou iniciativas. Neste sentido, é preciso estabelecer muito claramente o que precisa ser comunicado, para qual público, em quais meios e com qual linguagem.

A sabedoria popular diz que a palavra-chave para quem quer alcançar resultados cada vez melhores, seja na vida pessoal ou no trabalho, é planejamento. Esta máxima é endossada por Philip Kotler, conhecido no mundo todo como o pai do marketing: “O segredo das empresas bem-sucedidas no mercado se deve ao fato de praticarem frequentemente a arte do planejamento...”, afirma o estudioso.Por isso, para que um novo produto seja lançado no mercado ou para que a

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implantação de um projeto aconteça de forma bem-sucedida e alcance todos os objetivos propostos, é fundamental que seja feito um planejamento de comunicação e marketing estruturado e integrado.

Por meio dele, é possível avaliar os cenários, definir as estratégias e metas, as melhores formas de transmitir a mensagem, quais diferenciais do produto ou do projeto devem ser destacados, quais os canais mais eficientes, a periodicidade com que a mensagem deve ser enviada e a quais tipos de públicos.

Além disso, com o planejamento, é possível construir e definir os planos de ação, ou seja, quais as atividades ou iniciativas serão implementadas, de que forma e por quem. É importante destacar que a comunicação está diretamente ligada à cultura de cada instituição. Os meios escolhidos para divulgar as informações, de maneira geral, fazem parte de todo o planejamento. Precisamos considerar a cultura, os valores, a missão e os objetivos da instituição, mas o mais importante é que a informação consiga contribuir para que a empresa atinja seus objetivos.

Quando estamos diante do lançamento de um novo projeto da empresa ou de um novo produto, é importante estabelecer conexões com os principais públicos da organização, considerando as particularidades e o grau de envolvimento de cada um. No Sistema Unimed, por exemplo, precisamos considerar o papel da diretoria, dos médicos cooperados e dos colaboradores, fundamentalmente, como públicos prioritários antes que qualquer tipo de comunicação se direcione para o público externo.

No caso da implantação de um novo modelo de atendimento como, por exemplo, a atenção primária, o investimento nessa estratégia torna-se uma das principais ações, pois precisamos envolver tanto cooperados quanto colaboradores no projeto, tornando-os defensores e influenciadores da nova proposta. Esta iniciativa favorece, ainda, que estes públicos ajudem na correta divulgação do novo serviço, pois eles têm contato diário com todos os processos e isso os torna mais aptos a opinar e influenciar pessoas a respeito da atenção primária. Com isso, a cooperativa conquista uma equipe motivada e comprometida. Envolvendo esses públicos inicialmente, a fase seguinte é a

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comunicação externa, voltada para o público de um modo geral ou para um determinado nicho de mercado.

Vale enfatizar que nem todas as iniciativas de comunicação são entendidas ou causam os efeitos que esperamos, ou são automaticamente respondidas. Por isso, torna-se essencial veicularmos para os diferentes públicos a mesma mensagem em diferentes meios, adequando sempre a linguagem ao veículo que se pretende utilizar. Precisamos lembrar, também, que as pessoas têm processos de aprendizagem e assimilação diferentes, uns são mais visuais, outros mais auditivos. Este é o motivo pelo qual utilizamos jornal-mural, informativo eletrônico, e-mail marketing e Intranet, por exemplo, para divulgar a mesma mensagem para o público interno. E trabalhamos com anúncios em jornais, em revistas, em televisão, em rádio, em carro de som, além de fôlderes e panfletos para o público externo.

Temos de considerar as diferentes possibilidades de contato do público com a mensagem que pretendemos passar, principalmente, no caso do lançamento de um novo serviço, como a atenção primária. O público deve ter contato com a mensagem pelo menos seis vezes e, de diferentes maneiras, para que ele assimile a mensagem, se convença e parta para a ação que esperamos.

Ao implantar o novo modelo assistencial, as Unimeds devem avaliar, portanto, todas as opções de comunicação possíveis e disponíveis para criar estruturas de conhecimento de acordo a proposta do projeto, considerando e envolvendo todos os seus públicos de interesse.

Vale ressaltar, ainda, que a importância do planejamento de comunicação e marketing para a atenção primária não é e nem deve ser algo estático, ou seja, o planejamento deve estar sempre em movimento, sendo revisitado e alterado periodicamente à medida que as ações vão sendo realizadas.

Esta análise de forma habitual permite que sejam feitas ações corretivas, se necessário, e contribuem para que não haja perda de foco. O monitoramento e acompanhamento dos resultados também é fundamental para análise da

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eficácia das ações de comunicação e marketing utilizadas.

Torna-se necessário enfatizar, ainda, que durante todo o processo de planejamento das ações de comunicação e marketing, é fundamental que os textos das peças, da linguagem e das imagens utilizadas estejam alinhados aos direcionamentos da Unimed do Brasil. Para trabalharmos sempre no mesmo caminho, de forma integrada, a instituição elaborou várias diretrizes que devem ser seguidas pelos profissionais das Singulares e Federações.

Recomendamos a leitura e a consulta, sempre que necessário, da Diretriz Nacional de Comunicação (criada com o objetivo de estabelecer uma padronização da comunicação da Unimed) e da Central da Marca (uma plataforma que estabelece os padrões de utilização da marca Unimed), disponíveis no Canal do Colaborador. Os materiais devem ser seguidos integralmente, pois buscam criar uma cultura de comunicação integrada, orientando sobre as melhores práticas.

Dessa forma, a elaboração de um Plano de Comunicação e Marketing adequado para lançamento de um novo serviço de atenção primária contribuirá efetivamente para diferenciar o projeto e torná-lo mais estratégico, alinhado aos objetivos da cooperativa. Dessa forma, sua Unimed estará mais preparada para enfrentar os desafios e para se diferenciar ainda mais no mercado.

10.2 Padronização de ações e nomenclatura

Buscando o fortalecimento da marca Unimed, a padronização e a uniformidade das ações de saúde desenvolvidas pelo sistema, a Unimed do Brasil por meio do CAS (Comitê de Atenção Integral à Saúde) e da CIU (Comissão Institucional Unimed) desenvolveram ao longo dos últimos meses diversas ações com foco na implantação do modelo assistencial pautado na Atenção Primária a Saúde. Uma destas ações foi a discussão sobre a padronização da nomenclatura utilizada para comercialização dos produtos lançados com este foco.

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Portanto, conforme orientação da Unimed do Brasil, a partir de dezembro de 2017, os produtos disponibilizados pelas Singulares, baseados no modelo de Atenção Primária, deverão ter a mesma nomenclatura. O nome escolhido por meio de votação, pelos membros da CIU e CAS, foi Unimed Pleno.

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11. INDICADORES E RESULTADOS

Para alcançar melhores resultados clínicos e conter a evolução dos custos totais com saúde são necessários à aferição e o acompanhamento dos mesmos. Assim, para viabilizar a manutenção do MAIS e a sustentabilidade da OPS, é necessário o estabelecimento de indicadores.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, indicadores são “parâmetros utilizados com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo”. Eles devem ser instrumentos de mensuração que permitam o planejamento e a avaliação das ações em saúde, orientando o gerenciamento e possibilitando mudanças efetivas nos processos.

Ao se eleger um determinado indicador, é importante avaliar três aspectos:

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a) Capacidade em refletir a qualidade do cuidado ofertado.b) Possibilidade de mensuração válida por meio de fontes confiáveis. c) Capacidade de desencadear ações de melhoria.

Dessa forma, deverão ser definidos pela Singular os indicadores que acompanharão o processo de implantação do MAIS e, na sequência, aqueles que serão utilizados para seu monitoramento e para a avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados.

Estes indicadores deverão permitir o estabelecimento de parâmetros para controle dos processos e de melhoria contínua dos mesmos, na busca crescente dos melhores resultados assistenciais e econômicos.

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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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