Ætiologiske fraktioner

Et centralt begreb for arbejdsmiljøforskningen

22.01.2002

Tage S. Kristensen

PSA, AMI

Et godt spørgsmål

Hvor stor en rolle spiller arbejdsmiljøet for sygdom X (eller fravær, førtidspension,

rygning, alkoholforbrug osv.) i den danske befolkning ?

To underspørgsmål

1. Hvad menes der med spørgsmålet ?

2. Hvad er det rigtige svar ?

(1. Er et epistemologisk spørgsmål - erkendelse - og

2. Er et ontologisk spørgsmål - hvordan ser verden ud)

Tre forskellige mål for risiko

Den absolutte risiko(difference)

Den relative risiko (RR,OR)

Den ætiologiske fraktion

Hvad er en ætiologisk fraktion ?

ÆF (ætiologisk fraktion) er den andel af den faktiske sygdomsforekomst, som ikke ville være forekommet, hvis en

risikofaktor ikke fandtes i befolkningen.

Olsen & Kristensen, 1988.

Kært barn har mange navne

Ætiologisk fraktion/etiologic fraction

Attributable proportion

Attributable fraction

Attributable risk

Population attributable risk percent

Population attributable risk

Standardized attributable risk

Community attributable risk

Olsen & Kristensen, 1988:39

Hvad er en årsag ?

A er en årsag til B, hvis A øger sandsynligheden for B

Eller –

Hvis ændringer i A giver ændringer i B

Hvordan regner man ÆF ud ?

RR = relativ risiko

B = andelen af eksponerede i befolkningen

C = andelen af eksponerede blandt cases

ÆF = (når man kender prævalensen)

ÆF = c (i et case kontrol studie)

(RR-1) b(RR-1) b + 1

RR-1RR

Et kendt eksempelRygning og hjertesygdom

RR = 2,0B = 50 %C = 66 %ÆF = 33 %

RR

1

2

50 % 50 %Prævalens

Hvordan lægger man ÆF’er sammen ?

Eksempel

Faktor a: ÆF = 50%

Faktor b: ÆF = 50%

Faktor c: ÆF = 50%

Man bruger formelen

ÆFtot = 1- (1-ÆFa) (1-ÆFb) (1-ÆFc)

= 1 - ½ ½ ½

= 1 - ⅛

= 87 %

Selv i dette tilfælde vil der være 13 %, som ikke bliver forebygget.

Summen af ætiologiske fraktioner er altid over 100 %

ÆF(1) + ÆF(2) + ÆF(3) +……….+ ÆF(n)

ÆF(1+2+3…….n) = 100 %

(Et sygdomstilfælde kan forebygges på mange måder – men kun én gang)

Hvad gør man, hvis der er flere eksponeringsniveauer ?Man laver en tegning

ÆF = = 53 %115215

52,5

30

257,5

20 % 15 % 25 % 30 % 10 %Ueksponerede Lav Moderat Høj Meget høj

Eksponering

1,0

1,5

2,0

2,75

4,0 RR

Hvad er værst ?

15

50 % 50 %

1,01,3

RR

95 % 5 %

15

1,0

4,0

RR

Mange eksponerede

Lav RR

Få eksponerede

Høj RR

Eksempel på lav relativ risiko og høj prævalens

Passiv rygningRR

Mænd 1,29Kvinder 1,22

Antal hjertedødsfald pr. år i USAMænd 8.796Kvinder 19.230I alt 28.026

(Eksponering både i og uden for hjemmet)

Steenland. JAMA 1992;267:94-99.

Eksempler på ætiologiske fraktioner fra litteraturen

The global burden of disease and injury due to selected factors

Years of life lost DALY’sMalnutrition 22.0 % 15.9 %Poor water supply 9.4 % 6.8 %Unsafe sex 3.0 % 3.5 %Tobacco 2.9 % 2.6 %Alcohol 2.1 % 3.5 %Work environment 2.5 % 2.7 %Hypertension 1.9 % 1.4 %Physical inactivity 1.3 % 1.0 %Drugs 0.3 % 0.6 %Air pollution 0.6 % 0.5 %

Murray & Lopez. The Global Burden of Disease. WHO, 1996.

Work and deathHow many deaths are due to working conditions ?

Nurminen & Karjalainen. Scand J Work Environ Health 2001;27:161-213.

Men Women Total

Death, all causes 10 % 2 % 7 %

Heart disease 19 % 9 % 17 %

Stroke 12 % 8 % 11 %

Cancer 14 % 2 % 8 %

Respiratory diseases 7 % 1 % 4 %

Accidents, violence 4 % 0.4 % 3 %

All proportions apply to Finland

Etiologic fractions of mortality in Denmark

Juel. Ugeskr Læger 2001;163:4190-95.

1993 - 1997

Males Females

Tobacco

Alcohol

Drugs

Total

22.8 % 16.5 %

6.3 % 2.5 %

1.2 % 0.7 %

30.0 % 20.0 %

Tidlig død, grundet rygning

Dødsulykker i trafik

Død ved drukning

Død ved flyulykke

Død pga. kræft som skyldes asbestlofter

Lynnedslag og død

110.000-140.000

10.000

300

10

2

2

Livstidsrisikoen i Danmark(per 1 million mennesker)

Knudsen & Møller Jensen. Weekendavisen 17-11-1989.

HjertekarsygdommeÆtiologiske fraktioner for

arbejdsmiljøfaktorer i Danmark

RR Eksponerede Ætiologiske fraktioner

Mænd Kvinder Mænd Kvinder

Fysisk inaktivitet 1,8 90 % 90 % 42 % 42 %

Skifteholdsarbejde 1,4 20 % 20 % 7 % 7 %

Tempoarbejde 2,0 6 % 16 % 6 % 14 %

Passiv rygning 1,4 12 % 13 % 3 % 3 %

Støj 1,2 7 % 4 % 1 % 1 %

Kemiske stoffer >1,0 1 % <1% 1 % <1 %

I alt 51-59 % 56-67 %

I alt, uden fysisk inaktivitet 16-17 % 23-25 %

Olsen & Kristensen, 1988.

Årsager til kræft i Danmark

Olsen et al. Ugeskr Læger 1999;161:3469-72.

Tilfælde, der kunne forebyggesTobaksrygning 5.300Solbadning 935Infektioner 600Arbejdsmiljø 500Alkohol 440Naturlig stråling 430Medicinsk stråling (røntgen) 430Svær overvægt 120Radon 40Passiv rygning 30Forurening pga. trafik ca. 500

Factor Number % of all deaths

Men Women Men Women

Tobacco smoking 8,430 4,070 26 14

Infections (human papilloma virus or helicobacter pylori) 1,150 1,075 4 4

Work environment 1,640 15 5 << 1

Man-made ionizing radiation 690 670 2 2

Alcohol consumption 920 225 3 1

Solar radiation 640 385 2 1

Radon 85 85 < 1 < 1

Obesity 75 165 < 1 <1

Passive smoking 35 35 < 1 < 1

Total 13,665 6,725 42 23

Dreyer et al. Scand J Public Health 2001;29:318-19.

Etiologic fraction of cancer deaths in the Nordic countries

Etiologic fractions of lung cancer in Italy**

Tobacco 81 %

Work environment * 33 %

Work plus tobacco 89 %

* This corresponds to 5 % of all cancers

** Higly industrialized area

Pastorino et al. Int J Cancer 1984;33:231-37.

Lung cancer

Etiologic fractions in Norway

Smoking 92.3 %

Work, all exposures 46.8 %

Asbestos 23.0 %

A case control study, 176 cases and 176 controls.

There were two non-smoking cases.

There was one non-smoking, non-exposed case.

Kjuus et al. Scand J Work Environ Health 1986;12:210-15.

Hoftebrud

Reproduktionsskader

Invalidepension

Nye endepunkter:

Tobacco and hip fraction in Copenhagen

RR*

Women Men

Never smokers 1.0 1.0

Ex-smokers 1.16 1.25

Smokers, 1-14 g/day 1.31 1.43

Smokers, 15+ g/day 1.74 1.39N = 30,000 (1,169 hip fractures)

Etiologic fraction: 19 %

* Controlled for 7 confounders

Høidrup et al. Int J Epidemiol 2000;29:253-59.

Tobacco and reproduction

Wisborg et al. Am J Epidemiol 2001;154:322-27.

Stillbirths Infant deaths

Non-smokers 1.0 1.0

1-9 cigarettes 1.5 1.7

10 cigarettes 1.8 1.5

EF of stillbirths 25 %

EF of infant deaths 20 %

30 % of Danish women smoked during pregnancy.

The SES attributable proportion of permanent work incapacity in Switzerland

Cubéran & Osel. Int J Epidemiol 1998;27:1026-32.

0

0,5

1

1,5

7% (I) 18% (II) 25% (III) 36% (IV) 14% (V)

SES attributableproportion: 86%

Social class

0.14

0.54

0.83

1.34

1.63Incidence

Almindelige misforståelser om ÆF

ÆF har noget med anmeldte arbejdsbe- tingede lidelser at gøre

Summen af ÆF’er bliver 100 %

Den ene ÆF stiger, når den anden falder

Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ?

Eksempel: Cancer

ÆF Anmeldte

Italien 2.600 cases 22

Frankrig 6.000 cases 101

Garuffi. Scand J Work Environ Health 1991;17:216-17.

Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ?

Eksempel: Hjertekarsygdomme

ÆF Anmeldte

Danmark 1.700 cases* 0

* Under 65 år.

Olsen & Kristensen, 1988.

Hovedårsager til kræftdødsfald i USATallene stammer fra en stor amerikansk oversigt udført af

Doll & Peto. Rapporten fremkom i 1981.

30%

35%

16%

3%

4%

5%7%

Tobak

Kostfaktorer. Kostens sammensætning

Andre årsager

Alkohol

Arbejdsmiljø. Arbejdsprocesser

Eksterne miljø. Geofysiske faktorer, fourening

Fødsels- og seksualmønster. Seksualvaner, graviditeter, fødsler, ammemønster

Et politisk trick ?

”Kræft er ved at blive udnævnt til en livsstilssygdom. Det må betragtes som et af 80’ernes mere vellykkede propagandatricks.”

”Når f.eks. asbest og rygning forstærker hinandens virkning, når det gælder lungekræft, hvor rubricerer man så de ekstra tilfælde ? Som arbejdsbetingede eller som tobaksfremkaldte ?”

”Der er også en hel del mulige kræftfremkaldende faktorer, der slet ikke er plads til, når ernæring og tobak skal forklare så meget. Det gælder faktorer som stress, luftforurening etc.”

Inge Henningsen. Omverden 1990;1:24.

One simple difficulty with proportions can be seen by considering the commonly quoted estimates of about 4% of all cancers being associated with occupational origin, about 35% with diet, about 30% with cigarette smoking, and the remainder with other known and unknown factors. If the smoking habit had not been invented and the tobacco cases did not exist then the base of total cancers would be 30% fewer and the percentage associated with occupation would be increased to at least 6% rather than 4%. This may not seem numerically a very large difference, but it does make the point that this widely quoted statistic is dependent upon the relative frequency of other causes of cancer, whereas the annual rate per 1000 (or whatever base) of the working population is relatively unchanged (ignoring complications such as confounding and interaction).

Den enes død …..

Gardner. Editoral. Br J Industr Med 1991;48:217-20.

Hvordan gør man ?

Indirekte metoder:

Sammenligne lande med hinanden og tage udgangspunkt i den laveste incidens.

Sammenligne sociale statuslag.

Sammenligne jobs/erhverv.

Denne metode kan både resultere i for høje og for lave estimater – og man kender stadig ikke årsagerne !

Den rigtige måde: Identificere kausale risikofaktorer og deres prævalens i en given befolkning.

Status

De fleste studier af ætiologiske fraktioner har handlet om:

Cancer

Hjertesygdomme

Samlet dødelighed

Der mangler estimater for arbejdsmiljøets samlede betydning for:

Bevægeapparatsygdomme Psykiske lidelser Fraværet Indeklimasymptomer Allergier Luftvejslidelser Førtidspension Stress, burnout, dårligt selvvurderet helbred Tobaksrygning, alkoholforbrug mv.

Præsentationen kan findes på:

www.ami.dk\presentations