ATIVIDADES AQUÁTICAS PARA ARTRITE REUMATÓIDE: UMA R EVISÃO V CONGRESSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA DE JUNDIAÍ - 2010 1Milena Carrijo Dutra; 2Fernanda Romano da Silva e Oliveiro; 3Margarida Castro Leal; 4Ana Margarida Malhado; 5Bruna Luiza dos Santos; 6Mayara Oliveira Fernandes; 7Fabiana de Lima Guedes 1Especialista em Fisioterapia Músculo Esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ISCMSP 2Especialista em Atividade Física adaptada e Saúde pela Universidade Gama Filho UGF 3Bacharel e Licenciada em Desporto e Bem-Esta pelo Instituto Politécnico de Leria – Portugal Escola Superior de Educação e Ciências Sociais 4Bacharel e Licenciada em Desporto e Bem-Esta pelo Instituto Politécnico de Leria – Portugal Escola Superior de Educação e Ciências Sociais 5Especialista em Fisioterapia Músculo Esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ISCMSP 6Graduando em Ciências da Atividade Física pela Universidade de São Paulo USP 7Graduando em Ciências da Atividade Física pela Universidade de São Paulo USP

Resumo

Introdução: a Artrite Reumatóide (AR), uma doença reumática sistêmica

auto-imune de etiologia desconhecida, cuja principal característica é a sinovite

crônica, simétrica e erosiva das articulações periféricas. O tratamento desta

patologia em meio aquático é evidente na literatura, pois a água auxilia na

manutenção da integridade articular, o sangue retorna ao coração com maior

facilidade, sua temperatura elevada auxilia no relaxamento muscular, a pressão

hidrostática contribui dando estabilidade articular geral. Objetivo: o presente tem

por objetivo com base no exposto, discutir a importância e a funcionalidade das

atividades aquáticas para artrite reumatóide, através de uma revisão sistemática

da literatura. Metodologia: foram selecionados artigos nacionais e internacionais

que investigavam essa relação. As bases de dados consultadas foram Medline,

SciELO e Lilacs, através do portal Capes;os artigos apresentados foram

publicados entre os anos de 1990 e 2010 Conclusão: as atividades aquáticas

possibilitam ao indivíduo com artrite reumatóide, melhora da flexibilidade, da

postura e da amplitude de movimento, sendo desta forma um recurso de grande

valia para melhora do bem estar geral desta população.

milenadutra@bol.com.br

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica auto-imune de etiologia

desconhecida, cuja principal característica é a sinovite crônica, simétrica e erosiva

das articulações periféricas (WILDER, 1993).

Segundo Feldson (1993), a AR ocorre em todas as raças e em todas as

partes do mundo, não havendo diferença na prevalência quanto à latitude,

longitude ou clima. O curso da AR pode ser variável, desde acometimento leve e

intermitente até forma mais grave e progressiva. Não existem testes laboratoriais e

achados histológicos ou radiológicos que conclusivamente possam indicar um

diagnóstico definitivo de AR. De acordo com os critérios do American College of

Rheumatology (ACR) para classificação da AR, a evidência de sinovite objetiva

deve estar presente por pelo menos seis semanas (ARNETT, 1988)

A AR afeta as atividades diárias, podendo diminuir seriamente a autonomia

e, por conseguinte, a qualidade de vida da pessoa afetada. Em estudo realizado

por Corbacho & Dapueto (2010) foi verificado diminuição dos níveis de qualidade

de vida e da capacidade funcional em pessoas com AR, fator que afeta a

realização das atividades da vida diária desses indivíduos. A AR reumatóide

interfere não somente no aspecto físico, mas também social e psicológico,

causando grande impacto em todos os aspectos da qualidade de vida

(FERREIRA, et. al., 2008)

A característica principal da AR é a inflamação articular persistente, mas há

casos em que outros órgãos são comprometidos. As queixas características dos

pacientes são dor e rigidez em múltiplas articulações, além dos sinais flogísticos

locais e da limitação do movimento articular (ARNETT, 1988).

Para Goldind (1991), esta é uma doença comum e a prevalência pode

chegar a 1,5% da população em algumas regiões. Sua freqüência aumenta

paralelamente à idade dos pacientes (WILDER, 1993). É mais comum em

mulheres em idade entre 40 a 60 anos, porém quando ocorre em homens a

doença tende a ser pior. (FERREIRA, et.al, 2008)

Para que AR se desenvolva são necessárias algumas combinações de

defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com

que a incidência em familiares de pacientes com esta doença não seja grande,

pois não existe hereditariedade e sim uma pré-disposição (WILDER, 1993).

No passado, os médicos freqüentemente aconselhavam os pacientes a

repousar e evitar os exercícios. O repouso permanece importante, especialmente

durante as crises. No entanto, a inatividade pode acarretar fraqueza muscular,

rigidez articular, limitação dos movimentos articulares e diminuição da energia e

da vitalidade. Atualmente, os reumatologistas aconselham um equilíbrio entre

atividade física e o repouso individualizado de acordo com as necessidades

especiais do paciente (NIEMAN,1998).

A utilização de medicamentos e da fisioterapia, utilizando o meio aquático –

hidroterapia - são muito favoráveis para o tratamento da AR. (FERREIRA, et.al,

2008) A utilização da água para fins terapêuticos na reabilitação teve vários

conceitos ao longo dos tempos. Atualmente o termo mais utilizado é reabilitação

aquática ou hidroterapia (do grego “hydor”, “hydatos” = água/”therapeia” =

tratamento), definida como sendo o uso externo da água com propósitos

terapêuticos. (FERREIRA, et.al, 2008)

Os benefícios dos exercícios aquáticos em água quente têm efeitos a nível

fisiológico, terapêutico e psicológico para os indivíduos que possuem AR,

diminuindo a sintomatologia de dor nas articulações lesionadas e diminuindo,

também, a sobrecarga diante ao exercício realizado. Além disso, a água oferece

resistência ao movimento, aumentando a resistência e força muscular.

(FERREIRA, et.al, 2008)

A água auxilia na manutenção da integridade articular, o sangue retorna ao

coração com maior facilidade, sua temperatura elevada auxilia no relaxamento

muscular, a pressão hidrostática contribui dando estabilidade articular geral

(MESQUITA, 2007).

Com base no que foi exposto acima, o presente estudo de revisão

sistemática tem por objetivo discutir a importância e a funcinalidade das atividades

aquáticas para artrite reumatóide.

METODOLOGIA

Este trabalho foi feito através de uma revisão literária numa abordagem

ampla dos aspectos da associação da Artrite Reumatíde e reabilitação aquática.

Uma análise feita dos estudos escolhidos em artigos e livros deram toda a base

para esse projeto. Para a elaboração do texto foram selecionados artigos

nacionais e internacionais que investigavam essa relação. As bases de dados

consultadas foram Medline, SciELO e Lilacs, através do portal Capes;os artigos

apresentados foram publicados entre os anos de 1990 e 2010. Os termos chaves

utilizados no idioma português foram: Artrite Reumatíde e reabilitação aquática Os

mesmos foram traduzidos para o inglês e espanhol.

REVISÃO DE LITERATURA

Definição de Artrite Reumatóide

A primeira descrição clínica de AR é creditada a Augustin – Jacob Landré –

Beauvais (1772-1840), tendo ocorrido na Universidade de Paris no ano de 1800.

Até então, ela era considerada uma variante da gota, sendo descrita sob

denominação de “gota astênica primária”. O termo artrite reumatóide, entretanto só

foi introduzido na literatura médica em 1858, em Londres por Sir Alfred Baring

Garrod (1819-1907). Somente em 1941, o termo artrite reumatóide foi adotado

pela “American Rheumatism Association” (ARA), atual ACR (SANTOS, 1996).

A AR é uma forma comum de artrite, art representa articulação e ite

inflamação. Esta inflamação presente no revestimento das articulações

(membrana sinovial) manifesta-se com dor, rubor, calor e perda da função, por

destruição da cartilagem, corrosão óssea e deformidades articulares. A AR tende

a persistir por muitos anos, tipicamente afeta várias articulações, ossos, tendões e

ligamentos das articulações (SANTOS, 1996).

A característica básica da AR ou doença reumatóide, assim como uma boa

parte das afecções reumáticas, é a presença do quadro inflamatório crônico. O

processo inflamatório crônico induz alterações na composição celular e no perfil de

expressão genética da sinóvia, resultando em proliferação dos fibroblastos

sinoviais e dano estrutural na cartilagem, osso e ligamentos. Trata-se de uma

doença sistêmica, de etiologia indefinida, evidenciada por uma sinovite

poliarticular persistente, de distribuição simétrica e com grande potencial

deformante (ARNETT, 1988).

Causas da Artrite Reumatóide

Segundo Harrison (1995), a AR é uma doença multi-sistêmica crônica, auto-

imune, de causa desconhecida. Apesar de haver uma série de manifestações

sistêmicas, o elemento característico da artrite reumatóide é a sinovite inflamatória

persistente, que acomete habitualmente as articulações periféricas em uma

distribuição simétrica. A inflamação sinovial é um grande potencial em acarretar a

destruição da cartilagem e erosões ósseas, subseqüentemente, ocorrem as

deformidades articulares, marca registrada da doença. Devido a sua distribuição mundial foi sugerido que poderia ser uma

manifestação da resposta a um agente infeccioso em um hospedeiro

geneticamente suscetível. Foram sugeridos inúmeros agentes causais possíveis,

porém ainda não apareceu qualquer evidência convincente. Além disso, o

processo pelo qual o agente infeccioso poderia causar uma artrite inflamatória

crônica, também está sujeito a muitas controvérsias. Outros mecanismos

etiológicos potenciais da artrite reumatóide incluem o comprometimento da

autotolerância normal que resulta em reatividade aos auto antígenos na

articulação, como o colágeno tipo II, ou a perda dos mecanismos do controle

imunoregulador, resultando na ativação das células T policlonais (SANTOS, 1996).

Células do sistema imunológico invadem os tecidos das articulações,

provocando a inflamação, desta forma, o líquido sinovial contendo células

inflamatórias acumula-se na articulação. As células imunológicas e inflamatórias

no tecido e no fluido da articulação produzem muitas substâncias, incluindo

enzimas, anticorpos e outras moléculas (citocinas), que invadem a articulação e

podem causar danos na mesma. A persistência dos estímulos ou a incapacidade

do sistema imune em controlar a inflamação levam à doença crônica. A membrana

sinovial prolifera e liberta enzimas produzidas por células. Tanto a invasão da

membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas

articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juntas articulares (tendões e

ligamentos) (HARRISON, 1995).

Fisiopatologia da Artrite Reumatóide

A inflamação envolve uma série de etapas relacionadas. A primeira etapa é

o evento desencadeador em que o antígeno estimula os monócitos ativos e

linfócitos T. Na etapa seguinte, os anticorpos imunoglobulina formam complexos

com os antígenos (reação do tipo III – complexo imunomediado). A fagocitose dos

complexos imunes é iniciada, gerando uma reação inflamatória (BRUNER &

SUDDARTH, 1998).

Durante a etapa seguinte, há um desvio da resposta imune normal. A

fagocitose produz substâncias químicas, como leucotrienos e prostaglandinas. Os

leucotrienos contribuem para o processo inflamatório atraindo outras células

brancas para o local. As prostaglandinas atuam como modificadores na

inflamação: em alguns casos, elas aumentam a inflamação; em outros, lentificam-

na. Os leucotrienos e as prostaglandinas produzem enzimas, como a colagenase,

que degradam o colágeno, uma parte vital da articulação normal. A liberação

destas enzimas na articulação causa edema, proliferação da membrana sinovial e

formação de granulação, destruição da cartilagem e erosão óssea (BRUNER &

SUDDARTH, 1998).

O processo inflamatório imunológico começa com a preservação de

antígenos para linfócitos T, seguindo por proliferação das células T e B, as células

B são a fonte de células formadoras de anticorpos, ou células plasmáticas. Em

respostas a antígenos específicos, as células plasmáticas produzem e liberam

anticorpos. O conjunto de anticorpos correspondente aos antígenos, formam pares

ou complexos imunes. Os complexos imunes aumentam e são depositados no

tecido sinovial ou em outros órgãos no corpo; desse modo, o desencadeamento

da reação inflamatória pode finalmente lesar o tecido envolvido (BRUNER &

SUDDARTH, 1998).

Diagnóstico da Artrite Reumatóide

As manifestações clinicas da AR variam e, geralmente, refletem o estágio e

a gravidade da doença. Dor articular, edema, calor, eritema e falta de função são

aspectos clínicos clássicos da AR. A palpação das articulações revela tecido fofo

ou aquoso, o líquido presente, freqüentemente, pode ser aspirado da articulação

inflamada. Outros sintomas comuns incluem edema articular, movimento limitado,

rigidez, fraqueza e fadiga (BRUNER & SUDDARTH, 1998).

O padrão característico de comprometimento articular começa nas

pequenas articulações das mãos, punhos e dedos. Com a evolução da doença, as

articulações dos joelhos, ombros, quadris, cotovelos, tornozelo, coluna cervical e

articulações temporomandibulares são envolvidas. O início dos sintomas

geralmente é agudo; os sintomas são, em geral, bilaterais e simétricos. Além da

dor articular e edema, outro sinal clássico de AR é a rigidez, especialmente de

manhã, durando mais de 30 min (BRUNER & SUDDARTH, 1998)

Segundo Spancer (1991), a orientação para o diagnóstico da AR é baseada

nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia. Os

primeiros 4 critérios devem estar presentes pelo menos em seis semanas. Quatro

dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite

reumatóide:

- Rigidez matinal: rigidez articular durante pelo menos 1 hora;

- Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de

partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;

- Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e

metacarpofalangeanas);

- Artrite simétrica;

- Nódulos reumatóides;

- Fator reumatóide sérico;

- Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias

de mãos e punhos.

As deformidades das mãos e dos pés são comuns na AR e podem ser

causadas pelo deslizamento resultante do edema, destruição articular progressiva

ou subluxação, que ocorre quando um osso desliza sobre o outro e elimina o

espaço articular. (SPENCER, 1991)

Outra complicação que pode se fazer presente é o aparecimento de

nódulos reumatóides. Os nódulos reumatóides podem estar presentes em 20 a

25% dos casos. Estes nódulos geralmente são rijos e móveis no tecidos

subcutâneos; eles costumam aparecer sobre as proeminências ósseas como as

articulações, variam em tamanho e podem desaparecer simultaneamente. Os

nódulos ocorrem somente em pessoas que tenham fator reumatóide. Os nódulos

com freqüência estão associados com a doença progressiva e destrutiva. Outros

aspectos extra-articulares incluem artrite, neuropatia, esclerite, pericardite,

esplenomegalia e síndrome de Sjögren (olhos e mucosas ressecadas)

(SPENCER, 1991).

Os Tratamentos para a Artrite Reumatóide

Na fase inicial da AR, o tratamento começa com a educação, um equilíbrio

entre repouso e exercício e encaminhamento aos serviços de saúde para suporte.

O tratamento médico começa com doses terapêuticas de medicamentos. Os

pacientes são instruídos a tomar as medicações de modo prescrito, para manter

um nível sangüíneo consistente e, assim, otimizar a eficácia da droga.

Os medicamentos usados no tratamento da AR podem ser divididos em

dois grupos: aqueles que têm potencial para ajudar a aliviar os seus sintomas e

aqueles que têm potencial para modificar o curso da doença. Alguns desses

medicamentos afetam o sistema imunológico ou podem apresentar efeitos

colaterais; recomenda-se por isso um monitoramento cuidadoso durante o

tratamento (BRUNER & SUDDARTH, 1998).

Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), que incluem a aspirina, o

Ibuprofeno, o Naproxeno, são principalmente úteis em aliviar os sintomas. Os

efeitos colaterais acontecem em uma minoria de pacientes. Estes incluem

problemas de estômago (gastrites e úlceras pépticas), alterações da função renal

e reações alérgicas. Os AINEs mais novos, incluindo o celecoxib (Celebra), o

rofecoxib (Vioxx) e o valdecoxib (Bextra), podem prover os mesmos benefícios

que os medicamentos mais antigos, porém, com menor risco de úlceras pépticas

(BRUNER & SUDDARTH, 1998).

Embora o controle da inflamação com a utilização de antiinflamatórios e

drogas de ação lenta (ADL) constitua a base do tratamento, a fisioterapia e

atividade física, incluindo exercícios gerais e específicos, os programas

educacionais e a atenção para fatores psicológicos são todas importantes para a

melhora clínica do paciente (HARRISON 1995).

Os objetivos no tratamento da AR são: reduzir o processo inflamatório,

prevenir ou minimizar o aparecimento das deformidades, manter o indivíduo

produtivo e integrado na sociedade e conseqüentemente melhorar a sua qualidade

de vida (MOREIRA, 1996).

Existem evidências de que tanto a intervenção farmacológica quanto a não-

farmacológica, podem alterar no curso evolutivo da doença, diminuindo o ritmo de

progressão da limitação funcional e, principalmente, melhorando a qualidade de

vida dos pacientes (MOREIRA, 1996).

A AR interfere diretamente na qualidade de vida do paciente,

principalmente, por ser uma doença crônica, e é considerada a doença que

provoca maior impacto nos aspectos físicos, psicológicos e sociais. (FERREIRA,

et.al, 2008) Para ARNETT (1988), em todos os estágios da AR, a depressão e a

insônia podem requerer o uso a curto prazo de drogas antidepressivas, para

restabelecer o padrão de sono adequado e melhorar o controle da dor crônica.

De acordo com as normas do o Colégio Americano de Reumatologia, o

tratamento deve incluir:

- Tratamento da dor – fisioterapia.

- Educação do paciente – informar os pacientes sobre a doença e fornecer

ferramentas para auxiliá-los a superar a dor e ser ajustar à sua situação.

- Alterações no estilo de vida – implementação de atividade física adaptada à

esses pacientes.

Artrite Reumatóide e o Exercício Físico

Inicialmente, a comunidade médica pensou que seria melhor, para os

doentes com AR, não praticarem atividade física para se protegerem dos danos

articulares. Agora, é pacífico entre médicos e terapeutas que os exercícios em

portadores de AR são necessários, desde que devidamente prescritos podem

melhorar ou diminuir a sensação de fadiga, fortalecer os músculos e ossos,

aumentar a flexibilidade e melhorar o bem-estar em geral (MOREIRA, 1996).

Ainda não existe um consenso em relação ao tipo, intensidade e volume de

exercícios físicos que podem ser realizados para esse tipo de patologia, ou seja,

não há um padrão de exercícios definido na literatura para o tratamento da AR.

Porém, a inclusão do exercício físico no tratamento da AR pode proporcionar

melhora no quadro da doença e diminuir o aparecimento de outros agravamentos,

não só no âmbito físico, mas psicológico e social, proporcionando maior

independência e qualidade de vida para os portadores de AR. (KÜLKAMP, et al.,

2009)

Estudo realizado por Brighton (1993), concluiu que a diminuição da força e

da resistência muscular são problemas para pessoas com AR. Em razão de esses

fatores estarem diretamente relacionados com a falta de uso dos músculos, um

programa gradativo de fortalecimento pode ajudar na manutenção de um nível de

força funcional das partes afetadas. O processo demora semanas e até meses,

mas as dores vão diminuindo com o tempo. Tais exercícios vão também garantir a

mobilidade das articulações atingidas pela inflamação. Quanto maior a resistência

nas articulações menor será a restrição nas tarefas cotidianas.

Tanto os exercícios de reforço muscular isométricos quanto os isotônicos

são recomendados. Os exercícios isométricos podem aumentar a força muscular

sem efeitos adversos sobre uma articulação agudamente inflamada. Os exercícios

isotônicos permitem que a articulação se mova com uma amplitude limitada ou

completa enquanto os músculos se contraem. Esse tipo de exercício é

recomendado quando a dor e a inflamação articular estiverem controladas e

quando se tenha obtido uma força muscular suficiente por meio dos exercícios

isométricos (BRIGHTON, 1993).

Para Ekdahal (1990), os portadores de AR devem se preocupar em

controlar o seu peso corporal, pois, com menos peso, menor será a sobrecarga

em uma articulação já comprometida e menos sofrimento e dor ele terá:

- Os exercícios devem ser feitos evitando a dor;

- Comece com exercícios lentos e com poucas repetições e aumente a carga,

progressivamente, até conseguir seguir todo um programa de fortalecimento;

- A continuidade é fundamental para os exercícios produzirem resultados;

- As aulas devem ser contínuas e de baixa intensidade;

- Exercícios de longa duração e grande intensidade devem ser evitados durante a

crise (inflamação);

- Indivíduos com artrite e artrose podem ter dificuldade de se aquecerem no início

das atividades, portanto, o aquecimento na aula deve ser um pouco maior;

- As aulas devem se modificar em intensidade e duração, de acordo com as

respostas dos alunos, com relação à medicação usada, nível de dor e alterações

da doença.

No caso de dor, inchaço e inflamação:

- Suspender qualquer atividade física, a insistência no uso de uma articulação

afetada só agrava seu estado.

- Descansar até a inflamação ceder. Mas não prolongue demasiado o tempo de

repouso. Quando sentir melhoras retorne imediatamente ao programa de

exercícios. Use as medicações dadas pelo médico e o procure se necessário.

- Calor elevado, em combinação com a umidade, reduz o inchaço, dor e rigidez de

músculos e articulações (chuveiro, compressas, piscina aquecida). Evitar

Hidroginástica em piscina fria (os alunos não suportam bem).

Desta forma, a prática regular do exercício físico se torna muito eficaz no

tratamento da AR, em conjunto com a terapia farmacológica e acompanhamento

médico, sendo assim, a multidisciplinaridade se torna fundamental para o

tratamento da AR, aumentando a qualidade de vida dos portadores da doença.

(KÜLKAMP, et al., 2009)

Atividades Aquáticas para Artrite Reumatóide

Através de nossa história a utilização da água como meio de cura vem sendo

descrita desde a civilização grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina

foram criadas próximas às estações de banho e fontes, desenvolvendo, assim, as

técnicas aquáticas e suas utilizações no tratamento físico específico. Hipócrates já

utilizava a hidroterapia para pacientes com doenças reumáticas, neurológicas,

icterícia, assim como tratamento de imersão para espasmos musculares e

doenças articulares (460-375 a.C.). Já os romanos utilizavam os banhos para

higiene e prevenção de lesões nos atletas. Esses banhos de temperatura variada

evoluíam desde muito quentes (caldarium) a mornos (tepidarium), até aos mais

frios (frigidarium). Com o tempo, esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo

dos atletas e se tornaram centros para a saúde, higiene, repouso e atividades

intelectuais, recreativas e de exercícios, de acesso a coletividade. Em meados de

330 d.C., a finalidade principal dos banhos romanos eram curar e tratar doenças

reumáticas, paralisias e lesões (RUOTI, 2000).

A hidroterapia, como programa de reabilitação, vem sendo indicada por

médicos e fisioterapeutas. As atividades realizadas na água aquecida beneficia os

indivíduos que participam de programas de reabilitação. (BIASOLI, MACHADO,

2006)

Em geral, os exercícios realizados na água são de baixa velocidade,

diminuindo o impacto causado com o contato ao solo, além de proporcionar um

efeito analgésico, ou seja, diminui a sintomatologia de dor, pois o calor altera a

sensibilidade das terminações nervosas. (BIASOLI, MACHADO, 2006)

As atividades realizadas na água trazem benefícios à todos os sistemas

corporais, principalmente no sistema cardiorrespiratório e muscular. No sistema

cardiorrespiratório ocorrem diversas adaptações favoráveis para o individuo,

dentre elas estão: melhora na capacidade aeróbia e nas trocas gasosas;

reeducação respiratória; auxilia no retorno venoso e estabilidade da pressão

arterial. No sistema muscular, reduz os espasmos musculares , dores, fadiga;

aumenta a força e resistência de músculos agonistas e antagonistas e aumento ou

manutenção na amplitude de movimento (ADM). (BIASOLI, MACHADO, 2006)

Nas doenças reumatológicas grande parte das complicações ocorrem nas

articulações. As lesões articulares primárias específicas da doença ou a disfunção

ortopédica secundária ao esforço anormal sobre estruturas frágeis do corpo

podem resultar em disfunções do tronco, extremidades superiores e inferiores,

alterando a biomecânica da postura, marcha e amplitude de movimento ativo (por

exemplo: deformidades articulares, fraqueza muscular, tendinite, capsulite

adesiva, subluxação, bursite etc.) (SKINNER, 1985).

A dor nas articulações afetadas conduz à tensão e ao espasmo em certos

grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o

calor da água que circunda a articulação alivia a dor e relaxa a musculatura

periarticular. A flutuação também proporciona a diminuição da tensão sobre

articulações. A limitação da movimentação, assim como a rigidez articular são

reduzidas devido ao alívio da dor e a sustentação das articulações pela flutuação,

durante a movimentação. A fraqueza da musculatura periarticular de uma ou mais

articulações afetadas, assim como outros problemas como a frouxidão ligamentar,

alterações do funcionamento biomecânico e/ou manifestações extra-articulares

são trabalhadas através de exercícios. A princípio, a flutuação pode ser utilizada

como auxílio do exercício e gradualmente ser reduzida para dar maior resistência

ao movimento. Tanto a deformidade articular quanto a alteração postural podem

ser corrigidas ou reduzidas devido a tepidez da água que auxilia os músculos a se

relaxarem. A capacidade funcional é restabelecida gradativamente com a melhora

da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiança e

capacidade de realizar movimentos também fora da água (SKINNER, 1985).

Para Skinner (1985), os objetivos das atividades aquáticas para indivíduos

com AR são:

- Alívio da dor e do espasmo muscular;

- Manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações

dolorosas;

- Redução da deformidade e aumento da amplitude de movimentação em todas as

articulações afetadas;

- Manutenção da amplitude de movimentação e força muscular das articulações

não afetadas;

- Restauração da confiança e reeducação da função.

A rotina terapêutica dos pacientes pode incluir a hidrocinesioterapia que é

constituída de:

1. Exercícios isolados de membros superiores, membros inferiores e tronco, para

fortalecimento e ganho de amplitude de movimento;

2. Exercícios de alongamento para aumentar a flexibilidade;

3. Treinamento deambulativo para reeducação da marcha, propriocepção e

iniciação de sustentação do peso;

4. Técnicas de posicionamento usadas para diminuir a dor;

5. Trabalho de condicionamento geral;

6. Padrões complexos de movimentos para coordenação, equilíbrio, agilidade e

simulação de habilidades atléticas ou de trabalho (RUOTI, 2000).

Existem também técnicas específicas de exercícios usadas em combinação

e adaptadas aos pacientes individualmente. Cada técnica contribui de alguma

maneira para a estabilização apropriada das articulações, recuperando os padrões

de movimentos sinérgicos normais. Podemos utilizar a técnica de Halliwick, “Bad

Ragaz” ou “método dos anéis”, a técnica de Watsu e outras (RUOTI, 2000).

Método Halliwick

Segundo Ruoti (2000), método Halliwick foi desenvolvido, em 1949, na

Halliwick School for Girls, em Southgate, Londres. MC Millian, o criador da técnica,

desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independência

individual na água, para pacientes com incapacidade e treiná-los a nadar. Com o

passar dos anos, ele foi aperfeiçoando seu método original e adotou técnicas

adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princípios:

Adaptação ambiental : envolve o reconhecimento de duas forças, gravidade e

empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional;

Restauração do equilíbrio : enfatiza a utilização de grandes padrões de

movimento, principalmente com os braços, para mover o corpo em diferentes

posturas e ao mesmo tempo, manter o equilíbrio;

Inibição : é a capacidade de criar e manter uma posição ou postura desejada,

através da inibição de padrões posturais patológicos;

Facilitação : é a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente

e, controlá-lo fisicamente, por outros meios sem utilizar a flutuação. Tal

aprendizado é graduado através de um “programa de dez pontos”, que utiliza a

seqüência do desenvolvimento do movimento físico pelo córtex cerebral. Essas

técnicas têm sido utilizadas para tratar terapeuticamente pacientes pediátricos ou

adultos com diferentes alterações de desenvolvimento e disfunções neurológicas,

na Europa e nos Estados Unidos da América do Norte.

Bad Ragaz

Bad Ragaz é uma cidade Suíça construída em torno de um SPA de água

morna natural, com três modernas piscinas cobertas. Em 1930 teve início a

utilização deste SPA para exercícios aquáticos. Tal técnica de exercícios se

originou na Alemanha pelo Dr. Knupfer Ipsen, cujo objetivo era promover a

estabilização do tronco e das extremidades através de padrões de movimentos

básicos e às vezes resistidos, realizados segundo os planos anatômicos. O

paciente é posicionado em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou “anéis”

no pescoço, pelve e tornozelos, é por isso que a técnica também é designada de

“método dos anéis” (RUOTI, 2000).

Em 1967, Bridgt Davis incorporou o método de facilitação neuromuscular

proprioceptiva ao “método dos anéis”. Beatice Egger desenvolveu ainda mais esta

técnica, publicando-a em Alemão. Atualmente, o método Bad Ragaz é constituído

de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com

resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta ou professor. O

posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de flutuadores

nos seguimentos anatômicos já mencionados anteriormente. A técnica pode ser

utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou

neurológicos. Os objetivos terapêuticos incluem redução de tônus muscular, pré-

treinamento de marcha, estabilização de tronco, fortalecimento muscular e

melhora da amplitude articular (RUOTI, 2000).

Método Watsu

O Watsu, também conhecido como “Water Shiatsu”, aquashiatsu ou

hidroshiatsu, foi criado por Harold Dull, em 1980. Tal técnica aplica os

alongamentos e movimentos do shiatsu zen na água, incluindo alongamentos

passivos, mobilização de articulações e “hara-trabalho”, bem como pressão sobre

“tsubos” (acupontos) para equilibrar fluxos de energia através dos meridianos

(caminhos de energia). Há dois tipos de posições no watsu: as posições simples e

as complexas. As simples incluem os movimentos básicos e de livre flutuação. As

posições complexas são chamadas berços. O fluxo de transição do watsu consiste

em: uma abertura, os movimentos básicos e três sessões: 1ª) berço de cabeça;

2ª) embaixo da perna distante, ombro e quadril; 3ª) berço da perna próxima e uma

conclusão (RUOTI, 2000).

Hidroginástica

A hidroginástica é constituída de exercícios aquáticos específicos,

baseados no aproveitamento da resistência da água como sobrecarga e do

empuxo como redutor do impacto, o que permite a prática de um exercício,

mesmo em intensidades altas, com diminuídos riscos de lesão. Além de

propiciarem benefícios à forma física, os exercícios realizados dentro da água

possuem ainda a vantagem de causar menor impacto nos membros inferiores,

facilitando a prática para aquelas pessoas que não podem suportar o seu próprio

peso, ao realizarem um exercício terrestre, pois quando o corpo imerge a água é

deslocada e cria uma força de flutuação que retira a carga das articulações

imersas, por exemplo, quando o corpo encontra-se imerso até o pescoço, somente

cerca de 7,5 Kg de força compressiva é exercida sobre a coluna, quadris e

joelhos(KRUEL, 2000).

Para Matsudo (2000), as atividades aquáticas podem oferecer grandes

benefícios através de um programa de exercício a quase todas as pessoas que

queiram participar. As indicações específicas para o paciente reumático estão

listadas a seguir:

- Auto nível de dor

- Desvios de marcha

- Mobilidade diminuída

- Contraturas musculares

- Fraqueza muscular

- Coordenação limitada

- Transferência de peso inadequada

- Diminuição de resistência muscular

- Flexibilidade diminuída

- Disfunções posturais

- Propriocepção deficiente

Matsudo (2001), explica que as atividades realizadas dentro da água estão

associadas a melhores níveis de flexibilidade em algumas articulações, não em

todas. Mazo (2004) cita que a flexibilidade, a diminuição das dores no corpo, a

melhora na circulação sanguínea, da amplitude de movimento e principalmente a

auto-estima e bem-estar são aspectos que apresentam grandes melhorias através

da prática de hidroginástica.

Para Ruoti (2000), o Bad Ragaz, promove melhora na postura, alinhamento

e estabilidade de tronco, preparação das extremidades de membros inferiores

para sustentação de peso e alongamento dos membros superiores, a sensação de

dor diminui, assim como a rigidez na condição de imersão.

Conclusão

As atividades aquáticas possibilitam ao indivíduo com artrite reumatóide,

melhora da flexibilidade, da postura e da amplitude de movimento, sendo desta

forma um recurso de grande valia para melhora do bem estar geral desta

população.

A hidroterapia atua de forma significativa na diminuição da sintomatologia

de dor e nos espasmos musculares dos indivíduos que possuem AR. Os

exercícios realizados atuam de forma a restaurar a força muscular em torno da

articulação acometida pela doença, aumentando a amplitude de movimento e

atuando de forma a restaurar as funções perdidas.

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