Atlas de Hematología Abbott

5/9/2018 Atlas de Hematolog a Abbott

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,A T L A S D E H E M A T O L O G IAC O N IN T E R P R E T A C IO N D E

H IS T O G R A M A S Y E S C A T E R G R A M A S


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Abbott Laboratories de Mexico S.A. de e. v .Marketing Editor: Q.F.B. Alfonso Onega Seoane.Gerencia General: lng. Carlos Garcia Monsreal.Coordinador de la Produccion: Q.EB. Alfonso Ortega SeoaneDinfor S.A. de e.v.Popotla 96-7Col. TizapanSan Angel, Deleg. Alvaro Obregon (01090)Mexico, D.EDirector de la Publicacion: Jose Manuel Almud: CatalanTodos los derechos reservados. Esta publicacion em} proregidapar derechos de autor, par 10 que ninguna parte puede serreproducida en forma alguna, incluyendo fotocopiado 0almacenado en cualquier medio de almacenamienro rnasivosin un permiso otorgado por escrito.El material contenido en la presente edicion, incluyendo textos,graficas, imagenes, figuras, tablas. etc. no esta diseriado para serutilizado como referenda, sin embargo es representativo confinalidad de capaciracion y entrenamiento (micamente.Copyright 2002ISSN W: 1666-7174Alia 1 - Edici6n 1Edicion, produccion y realizacion graficaE.e. S.A.Cerrito 1136 Piso 5 e.P 1010Buenos Aires, Argentina


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I

I N D I C E

MODULO I PROLOGO 11 LAS CELULAS SANGUINEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS 13 FORMULA 0 SERIE ROJA 17

Los eritrocitos 17Las anemias 23Fratis de sangre periferica: la serie roja 29

FORMULA 0 SERIE BLANCA 34Los granulocitos 34Los linfocitos y plasmocitos 38Las leucemias 42Monocitos y macr6fagos 46Los linfomas 50Fratis de sangre periferica: la serie blanca 53

FORMULA PLAQUETARIA 58Las plaquetas 58Frotis de sangre periferica: plaquetas 62

BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO HEMATOLOGICO 64

MODULO II INTERPRETACION DE HISTOGRAMAS 67

2.1. Introducci6n 672.2. Tecnologfas aplicadas a la generaci6n de histogramas y escatergramas 672.3. Impedancia electrica para conteo de eritrocitos yplaquetas 682.4. Impedancia electrica aplicada al conteo y clasificaci6n de celulas blancas

con reporte de la diferencial de 3 partes 722.5. Impedancia electrica enfocada par flujo para conteo de eritrocitos, plaquetas

y leucocitos 742.6. Tecnologfa MAPSS (multi-angLe-polarized-scatter-separation) 76

CONCLUSIONES 85 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGIA CELL OYN 86 BIBLIOGRAFIA 93


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MODULO I


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L A s C E L U L A S S A N G U fN E A S N O R M A L E SY L A H E M A T O P O Y E S IS

La sangre del ser humane, como la de todos los mami-feros, contiene una serie de celulas especializadas esen-ciales para la supervivencia: los eritrocitos, encargadosdel trans porte de oxigeno a los tejidos; las plaquetas , queintervienen en la coagulaci6n yen Iaintegridad tisular;y los l eucociws, que cumplen funciones de defensa delhuesped,Los leucocitos incluyen a varios tipos de celulas con fun-ciones diferentes entre 5 1 :

Represenrac ion esquernati ca que muestra la composicion normal de la sangrey L a relacion proporcional entre lasdistinras celulas que la conforman.

Los granulocitos, caracterizados por sus granules in-tracitoplasrnaticos. Entre elIos se encuentran los neutro-filos, los basofilos y los eosinofilos.Los linfocitos, subdivididos a su vez en celulas T y celu-las B. Las primeras con capacidad de destrucci6ncitot6xica (CD8) 0presentadoras de antigenos (CD4),mientras que las celulas B son las encargadas de sinteti-zar anticuerpos. Los monocitos, encargados de funciones de fagocitosistanto en circulacion como en los tejidos.La producci6n de estas celulas esta a cargo de la medu-la 6sea, en donde se desarroUan a partir de celulaspluripotenciales que van madurando y diferenciandose

E le m e n to s f o rm e s P l a s m a45% 55%

4.8 - 5.4 mil lones

2.0%-25%

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L A s C E LU L AS S AN G UIN E A$ N O RMAL ES Y L A H EMAT O PO Y ES IS

M e d u l a o s e u

10%-30% 5%-20% ?%

Los precursores sangumeos se organizan enla medu]a osea formando ccloniasce lulares, A par tir de estas, y guiadas par las citocinas y las factores de creci-miento especificos, se produce la diferenciaci6n de cada una de las line ascelulares.

La maduraci6n celular en la hernatopovesis comprende un gran mirnero detranstormaciones que marcan el proceso de difereuciacion celular, Esta ilus-traci6n muestra algunos de los cambios mas ostensibles de los precursoressanguineos durante Sl1 maduracion,

hacia las diferentes lfneas celulares, El nivel de las celu-las maduras circulantes esta control ado por multiplesfactores humorales y celulares y se ajusta rapidamentede acuerdo con las necesidades del mornento. Por ejem-plo, en la infecci6n por una amplia variedad de microor-ganismos resulta en una casi inmediata liberaci6n deneutrofilos maduros por parte de la medula 6sea, segui-da por un aumento en la producci6n de otros gra-nulocitos y monocitos hasta que el agente infeccioso eseliminado.L A HEMATOPOYES I SLahematopoyesis es el proceso mediante el cual seformanlas celulas de la sangre en la medula 6sea, a partir de unacelula madre pluripotencial 0s tem ce ll . A partir de dichacelula seoriginaran lasdiferentes seriescelulares: eritrocitos,leucocitos y plaquetas.Para que esto oeurra, han de tener lugar una serie defen6menos concatenados que seinician a nivel unicelularcon la autoduplicaci6n, seguidos de diferenciacion y ma-durad6n, culminando con la producci6n de las celulasmaduras que seran liberadas ala circulaci6n.Se considera la diferenciaci6n como la secuencia de he-chos geneticos que permiten a una celula sintetizar pro-ductos especificos, los que le confieren potencialidad paradeterminada fund6n. La maduraci6n es la secuencia defen6menos bioquimicos y morfol6gicos iniciados por ladiferendaci6n y que confieren capacidad funcional alacelula.La ste m c ell es capaz de autoduplicarse, resultando encelulas hijas que conservan la capacidad de la celulamadre de dar origen a nuevos linajes celulares. Las celu-las hijas son las "unidades formadoras de colonias" 0colonyfo rm in g u nit (CFU) , las cuales ya tienen la informaci6ngenetica que les permitira definirse hacia una serie celu-lar, Esta serie de estados secuenciales de la hematopoyesis,de pluripotencial a bipotendal 0unipotencial, es irrever-sible.

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L A s CELU lAS SAN GU IN EAS N ORM ALES Y lA HEM ATO PO YESIS

REOULAcrON DE LA HEMATOPOYESrSEn lahematopoyesis participan una serie de faetores regu-ladores y estimulantes entre los euales estan presentesdiversas interleueinas, factores de crecimiento y otrascitocinas.La acci6n de las citocinas sabre las celulas hematopove-ticas es muy amplia y compleja, La mayorfa de ellas tieneinfluencia sabre determinado linaje celular yen cierto es-tadio demaduraci6n celular.Las citocinas son glucoproteinas que actiian a muy bajasconcentraciones sabre receptores, 1 0 cual produce deter-minadas sefiales que ordenan a la celula vivir, morir,proliferarse, diferenciarse 0ejercer cierta funci6n. Se cal,cula que el numero de citocinas que actuan sabre 1ahematopoyesis supera los 60, y su funci6n en los precurso-res celulares de las diferentes series esgenerar senales parala supervivencia, proliferaci6n 0 diferenciaci6n celularhacia cierto linaje celular. Generalmente regulan mas deuna linea celular ymuestran efecto ad t tivo 0sinergico conotras factores de crecimiento, modulando la expresi6n degenes reguladores produetores de citocinas.

E sq ue ma g en eral d e la h em at op ov es is e rr c l q ue s e m u es tra la p art ic ip ac io n d el os d is ti nt o s f ac t or es r egu ia do re s.

Celula madre

De todos los faetores de crecirniento hemolinfopoyeticosreconocidos, es quiza la IL,3 Ia mas investigada hoy endia por la cap acid ad que posee de estimular multipleslfneas celulares, asi como la sintesis de inmunoglobulinas(Igs). Es posible que la complejidad en el conocimientode la regulaci6n de la hematopoyesis disminuya con elestudio de los receptores para las diferentes herno-linfopoyetinas. Se ha propuesto la existencia de unafamilia de reeeptores para diferentes factores decrecimiento entre los que se encuentran la hormonadel erecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO),trombopoyetina (TPO), factor estimulador de coloniasde granulocitos (FECG), factor estimulador de colo,nias de granulocitos y monocitos (FEC, GM), y lasinterleucinas IL,Z, IL,3, IL-4 e IL,6.Los factores estimulantes de colonias son moleculas capa-ces de estimular el crecimiento y Lamaduraci6n de deter-minados linajes celulares de 1amedula osea, Entre ellos seidentifican el GM-CSF (factor estimuLante de la coloniagranulocito-macrofago), el G-CSF (factor estimulante deLacolonia de granulocitos}, elM-CSF (factor estimulantede 1acolonia de macr6fagos) y la interleucina-3 (factorestimulante de multiples colonias).Otros factores que regulan Lahematopoyesis a nive! deciertas Iineas celulares son la eritropoyetina (regula laeritropoyesis) y la trombopoyetina (regula la trombo-

Celula progenitora linfoide (0.Hulamadre pluripotencialCelula progeniiora mieloide

~BFU-E CFU Granulocitos~L:3) y Monoeitos

Eritrocito i a" u~ 0.Eosin6filo

lInfocito T Natural killero~ Linfocito B Cejulas plasmaticas

Mega "c a r io c it o Plaqueta

Bas6f i1o

CFU-Monocito

~ Macr6fagoMonodto

Neutr6fllo

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L A s C EL UlA S S AN GU fN EA S N O RM AlE S Y L A H EM AT OP OY ES IS

Aceto DE LOS FACTO RES DE CRECIMlENTO EN PROGENITORESHEMATOPOYETICOS Y CELULAS SANGUINEAS

Celulas blanco Factores hemolinfopoyeticosU FC -B l. U FC -L MUFC -G EMMUFC -LU FC -GMUFB-EUFC -EUFC -MUFC -GUFB-MegUFC -MegUFC-BasU FC - LBUFC - L TProeritroblastoL i nf ob la st o BL i nfo b la st o TMonoci to/macr6fagoNeutr6filoBas6filo/mastocitoEosin6filoL i n foc it o B /C . PlasmaticaLinfoci to TLinfocito G O

UFC= unidad formadora de colonies. UFB=Unidad formadora de brotes.B I = Blastos, LM = Linfoide-mieloide, OEMM = Granulocitos, rnonocitos,megacarioci ros. L= Linfoide. OM= Granulocitos, monoci tos. E= Eri troide.M = Monocitos. G = Granulocitos, Meg= Megacariocitos. Ea. ' = Basofilos.E o = Eosinofilos. LB= Linfocitos B . LT = Liofocltos 1:GO= Grande granular.LK = Ligando c-kit .IL= Inrerleucina. FEC= Factor estimulanre de colonia s.EPO= Eritropoyetina. TPO= Trombopoyetina.

poyesis). La eritropoyetina es sintetizada a nivel de lascelulas peritubulares intersticiales 0 tubulares del rifton,

L K, IL -l, IL -3 , IL -6 , IL -12L K, FE C-O M, IL ,3, IL ALK , IL , lL K, FE C-G , FE C-O M, IL AL K, E PO , IL -3 , IL -9L K, E PO , IL -3 , IL AL K, FE C -M , IL -6L K, FE C ,G , FE C,G M, FE C-M , IL -6LK , IL ), IL -6 T P OL K, IL -3 , IL A, IL -6 T POLK , n.uL K, IL -2, IL A, IL -7LK , IL2, IL -7E P OI L-2, I LA!L -2 , I L -7FE C-G , FE C -M , IL -l, IL -7FE C-G , FE C -O M, IL -l, IL -18L K, FE C -O M, IL A, u.uFE C-O M, IL -5IL -2, IL -4 , IL -5 , IL -6IL -2, IL A, IL -7I L-2, I L-6 , I L-I O

aunque se considera que tambien existe producci6n deesta hormona a nivel hepatico y pOIparte de los macrofa-gos medulares. La acci6n de la eritropoyetina en laeritropoyesis ya se observa desde los primeros precursoreseritroides, es decir, a nivel de BFU-E y CFU-E . Todos losprecursores de la serie roja poseen receptores especfficospara eritropoyetina.La trombopoyetina es considerada el mayor reguladorde la proliferaci6n, diferenciaci6n y producci6n deplaquetas.

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F O R M U L A 0 S E R l E R O J AL o s E R I T R O C I T O S

Los eritrocitos son celulas altamente especializadas en eltransporte de oxigeno hacia los tejidos.Elconjunto de celu-las de la serie roja, es decir, desde los progenitores hasta lacelula madura, se conoce con el nombre de eritr6n, unidadconsiderada un verdadero 6rgano en terminos funcionales.

La eritropoyesis -que tiene lugar en la medula 6sea- es elproceso mediante el cuallos progenitores eritroides progre-san a traves de diferentes estadios madurativos, transfer-mandose en celulas cada vez mas especializadas y madu-ras, hasta alcanzar la circulaci6n sanguinea.

Proeritroblasto

Eritroblasto basofilo

Se divide dentro de las 12 horasposteriores a la estimulacion

Requiere 20 horaspara su desarrollo

Necesita 30 horaspara su maduracion

Sobrevive41;1horas

Permanece 1 02 dlasen la circulationantes de pasara la etapa siguiente

Vive alrededor de 120 dias

Comienzo de la sintesis de hemoglobina

Eritroblasto policrornatofilo

Maximo nivel de sintesis de hemoglobina

Expulsion del nucleo

EI 34% del volumen es hemoglobina

................_.._.......... Circulacion libre en el flujo sangufneo

EritrocitoRepresentacion esquernatica del proceso de erirropoyesis.

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FO RM ULA 0 SERlE ROJA

Nucleolo de gran tarnano

Represeuracion de la BFU-CFU COn Sus principales cai acterfsticasmorfologicas,

Macr6fago

C81ulaseritroides en maduraci6n

I s la c r ir ro b la st ic a . Ma c r6 f ago rodeado de precur sore s erirroides e n l am e d u laosea.

_,..---- Citoplasrna azulado

;


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FORMULA 0 SER lE RO JA

anteriores, contienen catalasa. En el citoplasma, adernas,pueden distinguirse moleculas de hemoglobins y particu-las de gluc6geno. Eritroblastos basofilos, Los eritroblastos basofilos sonmenos voluminosos que sus predecesores, los proeri-troblastos, y miden cerca de 16-18 micrones. El rnicleoocupa las tres cuartas partes del area celular y se caracteri-za por su heterocromatina violeta oscuro con acumulosrosados de eucromatina, unidos entre sfpor bandas irregu-lares. EIconjunto de estas estructuras Ie da al niicleo unaspecto de rueda 0 re!oj. Elcitoplasma escolor azulinten-so, con un halo perinuclear mas claro y otro rodeando elaparato de Golgi , Labasofilia citoplasmatica correspondea la presencia de polirribosomas. Suelen verse tambienmicronibulos conectando dos eritroblastos en mitosis. Eritroblastos policromatofilos. Luego de la segundadivisi6n mitotica de las celulas de la serie roja, el citoplas-rna va tomando un color mas rosado a medida que la he-moglobina diluye el contenido de los polirribosomas. Lascelulas de este estadio madurativo, los eritroblastospolicromat6filos, miden entre 12 y 15 micrones y su ruicleoocupa menos de la mitad del area celular. La heterocro-matina se observa bien definida y en acumulos. Yano seobserva nucleolo y el halo perinuclear aiin esta presente enesta fase madurativa. Dentro del citoplasma pueden ob-servarse siderosomas y moleculas de ferritina dispersas,EI aparato de Golgi es mas pequefio y puede contenerlisosomas. Eritroblastos ortocromaticos. Luego de la divisi6nmit6tica final de la serie eritropovetica, la concentraci6nde hemoglobina aumenta confiriendole ala celula un as-pecto mucho menos bas6filo que las anteriores, aunquecomo aiin se siguen observando monorribosomas, el aspec-to es de colores mixtos, caracterfstico del eritroblastoortocrornatico. Esta celula, de 10 a 15 micrones, posee unnucleo pequefio sumamente denso que ocupa tan s610un

Apara to de Goigi mas peque fio

Citoplasmacon tonos rosad~ _ _'_~I~

Cromatina condensadaen acurnulos reduc idos ......,:--+~~

Eritroblasro policromatofilo: Celula de 12 a 15 urn, cuyo nucleo ocupa cercade la mitad de la superficie celular.

Ausoncia de nuc leolos

Croma tina canac.rrnulos rosados ---f--~~

Aumento de la hemoglobina -----I

Eritroblas to basof 10:Celula de 16 a 18 urn, con un gran nuc leo carac rer izadopor presen rar en su in te rior heterocrorna tina mezc lada con eucrornatina, uni ..das entr e si dando el aspecro de una rueda ,

cuarto del area celular y se dispone en una ubicaci6n ex-centrica. Eleritroblasto ortocromarico posee una gran mo-vilidad, probablemente necesaria para la posterior expul-sion del nucleo. La ultraestructura de esta celula evidenciabordes irregulares, reflejando lamotilidad, heterocromatinaen grandes acurnulcs intranudeares y ribosomas dispersosen el citoplasma. Lasmitocondrias son menos voluminosasy reducidas en numero, as! como la hemoglobina se en-cuentra en toda la celula, inclusive en el nucleo,R E T I C U L O C L T O SLos reticulocitos surgen una vez que el eritroblasto orto-crornatico se ha desembarazado del nucleo, EIproceso deexpulsion nuclear comienza mientras el eritroblasto aun

Citoplasma can tonos mixt os

Nucleo con aspecto denso

Cromatina condensadaen grandes acurnuios -~---:i

Ribosomas

Mitocondrias muy voluminosas

Erirroblasto ortocrornatico: Celula mas madura, con un pequeno nucleo ensu interior,

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FO RM U LA 0 SER lE ROJA

forma parte de la isla eritroblastica, 0bien, a medida que lacelula atraviesa la pared del sene medular. EI ruicleo, inca-paz de atravesar este escollo, queda en la rnedula 6sea y esrapidamente fagocitado por los macr6fagos de la isla. ACtose desconoce si el reticulocito as! formado se mueve enforma activa a si se traslada siguiendo una diferencia depresiones.El reticulocito atin posee mitocondrias, algunos ribosomas,el centriole y resabios del aparato de Golgi, sin reticuloendoplasmico, A la microscopia elecrronica se observancomo celulas de forma irregular, con varias organelas re-manentes en su interior.ERITROCITO MADUROEI eritrocito normal tiene el aspecto de un disco bic6ncavo,COn un diametro promedio de 8 micrones, el cual disrninu-ye discretamente con el envejecimiento celular. Su nota-ble flexibilidad le permite una deformabilidad que hace ala celula capaz de atravesar capilares de hasta 2,8 micronesde diametro. Dicha defonnabilidad tiene lugar gracias avarios factores: la membrana plasmatic a eritrocitaria esexcesiva para la superficie celular, la viseosidad intema(dependiente de la concentraci6n de hemoglobina) v elradio superficie-volumen de la celula, Un aumento en un20% de la concentracion de hemoglobina corpuscularmedia (CHCM) resulta en un aumento de la viscosidadinterna en aproximadamente un 600%, aunque aun lepermite deformarse y atravesar los capilares. Elevacionessuperiores impiden esta necesaria flexibilidad, En lacirculacion, la principal causa de disminucion de la de-formabilidad eritrocitaria es la membrana insuficiente,hecho que oeurre en la esferocitosis, por ejemplo.EI globule rojo normal se tine de color rojo-amarronadocon Wright y rosa con Giernsa. EI tercio central de la celulaes de color algo mas palido que la periferia, 1 0 cual reflejasu forma bic6ncava. Este aspecto circular, biconcave, es

Citoplasma can bordes irregulares ~

Au se nc ia d et n uc le o --X~";",,,,"",, ~

Fragmentosde l apa ra to de Go lg r

Reticulocito: Celula de fonna irregular y carente de nucleo en laque persistenalgunas arganelas remanentes.

comunmente conocido como discocito, es decir, la formaque adopta el eritrocito cuando no esra sometido a estres,EI discocito puede transformarse reversiblemente por unaserie de factores externos (principalmente pH y concen-trad6n de albumina) en otras dos formas: el estomatocito,celula unic6ncava can forma de copa, y el equinocito,caracterizada por la presencia de varias proyeccionesespiculadas que surgen de la superficie celular. En la prac-tica, estas tres formas pueden convivir entre sf, 1 0 cual in-dicaria que en realidad representan distintos estados deequilibria de la membrana plasmatica. A pH fisiol6gico yen presencia de albuminemia normal, los eritrocitos siern-pre aparecen de forma bic6ncava. Cuando el pH se elevao las concentraciones de albumins descienden, 0bien, enpresencia de otro tipo de factores, el hematie comienza aproyectar espiculas (equinocito). Par el contrario, cuandoel pH es bajo 0existe un exceso de albumina plasrnatica, setransforma de discocito a estomatocito. En ambos casos setrata de variaciones reversibles, que, una vez superada lasituaci6n anormal, permiten que el eritrocito vuelva a suforma originaLEl eritrocito transcurre la mayor parte de su vida uti! (100 a120 dias) en la microcirculaci6n capilar, en donde se cal-cula que viaja una distancia de aproximadamente 250 kmen total. A medida que envejece, el globule rojo va perdien-do progresivamente su membrana, aumenta en forma re-lativa la CHCM, y disminuye su deformabilidad, aun-que todos estos cambios no se observan morfol6gicamente.El eritrocito se comporta como un osm6metro, ya que de-pende directamente de la osmolaridad plasmatica: cuan-do se 1 0 ubica en una soluci6n hipert6nica, se encoge de talforma que las superficies internas de su parte central prac-ticamente se contactan entre S 1 . Del mismo modo, cuandose 1 0 expone a un medio hipot6nico, aumenta peligro-samente de volumen hasta incluso romperse si supera sunivel de hem6lisis (cerea de 10 nm 0100 A.).

Ausencia de nucleoy otras organelas -----#-'-

Hemoglobina dlsuaftaen el citoplasma ----_/

Caracterlsticas rnorfologicas del eritrocito maduro,

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FORMUlA 0 S ER lE R OJ A

PUEDEN EXISTIR EN SANGRE PERIFERICA DISTINTOSTIPOS MORFOL6GICOS DE ERITROCITOS.

ESTE APARTADO DESCRIBE ALGUNOS DE ELLOS.

1. Sideroblastos en anillo. Celulas presentes en trastornos caracterizados par una anomalfa en la madura-cion eritrocitaria que determina una eritropoyesis ineficaz e hiperferremia, como ocurre en [as anemiassideroblasticas (alcoholismo, intoxicaci6n con plomo), en las anemias diseritropoyeticas 0 en ciertashemoglobinopatlas. Morfo16gicamente, los sideroblastos pueden contener granules de hierro dispuestos encirculo alrededor del nucleo, tal es la raz6n por la cual tarnbien se los conoce como sideroblastos en anillo,De manera caracterfstica se observa, bajo microscopia electronics, depositos de hierro dentro de lasmitocondrias, entre sus crestas. -2. Eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly. Restos nucleares que perrnanecen en el interior dereticulocitos. Por 10 general es uno solo, de no mas de 0,5 micrones de diametro, a veces varios. Caractensti-camente se observan en pacientes esplenectomizados, en anemias hemohticas, en anemia megaloblastica yen estados de hipoesplenismo.3. Reticulocitos con anillos de Cabot. Estructura anular que se observa en el interior de los reticulocitosen pacientes con anemia megaloblastica, a veces tambien en los megloblastos interrnedios de estos enfermos.Se cree que representan material remanence de mitosis anorrnales.4. Eritrocitos con cuerpos de Heinz. Resultado de proteinas desnaturalizadas, sobre todo hernoglobina,presentes en los eritrociros de pacientes con talasemia, hemoglobinopatfas 0 anemia drepanocitica. Suelenadherirse al interior de la membrana celular, protruyendo dentro del citoplasma.5. Eritrocitos normales. Con forma de disco bic6ncavo, ligeramente mas palido en el centro que en laperiferia.6. Microcitos. Globules rojos pequefios caracteristicos de la anemia ferropenica. Generalmente sonhipocr6micos (por menor hemoglobins] 0 de tincion irregular (poiquilocromia).

Restosnucleares """=--""'='~-T=jj~'

Microcitos Eliptocitos U ovalocitas

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7. Equinocitos. Eritrocitos espiculados que se observan en la insuficiencia renal cr6nica, en hepatopatfas,en estados de hipopotasemia postransfusi6n de sangre envejecida, en ulcera peptica sangrante y en cancerde est6mago.8. Eritrocitos crenados. Estado ultimo del equinocito, en el cual las proyecciones son pequefios montfcu-los dispersos sobre la superficie eritrocitaria. Tambien llamados equinocitos tipo IV9. Estomatocitos. Eritrocitos en forma de "bowl" 0 de copa, con una (mica concavidad, observables enesferocitosis herediraria, alcoholismo, cirrosis hepatica y otras hepatopatias.10. Acantocitos. Eritrocitos de forma irregular, con 2 a 10 esptculas de largo y diametro variables. Suelenobservarse en la abetalipoproteinernia, en la hepatopatfa alcoh6lica, posesplenectomia y en trastornosmalabsortivos.11. Esferocitos. Eritrocitos adelgazados, con reducida concavidad central y denso contenido de hemoglo-bina en su interior. Presentes en la esferocitosis hereditaria, en la anemia hemolltica autoinmune, en estadoshemolfticos en general y en postransfusi6n de sangre.12. Esquizocitos. Eritrocitcs fragmentados, frecuentemente con aspecto de mitad de disco, de forma irre-gular. Suelen verse en estados de hemolisis microangiopatica (sindrome urernico hemolftico, vasculitis, re-chazo a trasplante renal, glomerulonefritis, coagulaci6n intravascular diseminada, etc.), carcinomatosis,hem6lisis por protesis valvulares, quemados severos, hernoglobinurias.13. Drepanocitos 0 celulas falciformes. Eritrocitos con hemoglobins S que adquieren forrnas variables,espiculadas, bipolares, etc. Son caracteristicos de la anemia drepanocftica.14. Eliptocitos U ovalocitos. Erirrccitos ovalados elipsoides con polarizaci6n de la hemoglobina, que seobservan en la eliptocitosis hereditaria, en la talasemia, en las anemias ferropenicas y en las anemiasmegaloblasticas.15. Codocitos. Eritrocitos con forma de campana que se observan con imageries similares a un tiro al blan-co en los cxtendidos. Se observan en las hepatopatias cr6nicas, en las hemoglobinopatfas (S, C), en latalasernia, en las anemias terropenicas, posesplenecromia, etcetera.16. Dacriocitos. Gl6bulos rojos de forma similar a una Iagrima que se observan en las mielofibrosis conmetaplasma mieloide y en las talasemias.17. Leptocitos. Eritrocitos adelgazados con hemoglobina en uno de sus extremes, Pueden verse en lastalasemias y en las hepatopatfas cr6nicas obstructivas.18. Queratocitos. Eritrocitos en forma de media luna que suelen observarse en coagulaci6n intravasculardiserninada 0 en hemolisis por protests vasculares.

Equ inocitos Eritroc~os crenados

Superlicieespiculada Proyecc io nescispersas

Concavidadcentral reducidao inexistente

Estomatocitos Esferocitos

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FORMULA 0 SERlE ROJA

L A s A N E M I A SSe entiende por anemia a la disminucion de la concentra-ci6n de la hemoglobina (Hb) por debaj0del lfmite inferiorpara la edad, sexo y condicion fisiologica. En terminos fi-siologicos, dado que la funci6n de la hemoglobina es eltransporte de oxfgeno, puede dedrse que una anemia eslareducci6n de la capacidad de transporte de oxigeno de lasangre.CLASIFICACl6N DE LAS ANEMIASExisten multiples clasificaciones propuestas para las ane-mias, dentro de las cuales [as mas utilizadas son la fisio-patogenica y lamorfol6gica.La clasificaci6n fisiopatogenica distingue a las anemias, deacuerdo con surnecanisrno de producci6n, en aquellas pordisminucion en la producci6n de eritrocitos, entre las cua-les estrin las ferropenicas, las aplasicas, etc., y en anemiaspor aumento de la perdida de eritrocitos, como es el casode las hemoliticas y las secundarias a hemorragias.La c las i fi cac i6n morfo16gica se basa en el aspecto que Losgl6bulos rojos presentan en el frotis de sangre periferica enlas distintas anemias. De esta forma sedistinguen: las ane-mias microcfticas hipocr6micas, como la ferropenica, lasmacrocfticas como la anemia megaloblastica, las norrno-citicas normocr6micas como las anemias de los trastomoscr6nicos, etcetera.

ANEMIA FERROPENICAEl aporte insuficienre de hierro a los precursores eritroidescondiciona el desarrollo de este tipo de anemia.En condiciones normales, el contenido total de hierro delorganismo en personas adultas sanas es de 2 gramos en lasmujeres y de hasta 6 gramos en los hombres, y sedistribu-ye en dos compartimientos basicos: e] funcional y el dealmacenamiento. ELcompartimiento funcional es el queincluye al hierro encargado de transportar oxfgeno (in-cluido en la hemoglobina) y al que forma parte de otrasproteinas (mioglobina) y enzimas (catalasa, citocromos).Lamayoria del hierro funcional (80%) se encuentra en lahemoglobina.Elcompartimiento de almacenamientode hierro esta re-presentado por la hemosiderina y la ferritina, y contienecerca del If- 20% del hierro corporal total. Si los dep6sitosde hierro son normales, 5610 existen trazas de herno-siderina en el organismo, especialmente en las celulasreticuloendoteliales de lamedula 6sea, bazo e hfgado. Ensituaciones de sobrecarga ferries, el hierro se almacena

Frotis de sangre periferica en la anemia ferropenica, Eritrocitos pequefios(microcitosis) y palidos (hipocromfa), con leucodtos y plaquetas normales.

Erltroc~os con levesprolongaeionespoiquiloclticas

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en las celulas en forma de hemosiderina, como en el casode la hemosiderosis.La mayor parte del hierro almacenado esta bajo la formade ferritina, un complejo protefna-hierro que esta presenteen todos los tejidos, aunque principalmente en hfgado,bazo, medula osea ymusculo esqueletico. En condicionesnormales, solo circula una muy pequefia proporcion deferritina en plasma; se estima que por cada microgramopor litre de ferritina plasmatica existen 8 mg de hierro al-macenado. Como la ferritina plasmatica procede directa-mente de los sitios de almacenamiento titulares, su medi-cion es un buen indicador del estado de las reservas dehierro del organismo. Hay tres situaciones puntuales en lasque no puede utilizarse laferritina plasrnatica como medi-da de las reservas de hierro: en las hepatopatias, en enfer-medades inflamatorias, y en ciertos tumores. En estas cit-cunstancias, losniveles de ferritina pueden serinusualmenteelevados apesar de contar con reservas normales de hierro.En el plasma, el hierro es transportado por una protefnaHamada transferrina, que es una ~-globulina sintetizadapar el hfgado cuya mision esceder hierro a los receptorescelulares de los precursores eritroides de la medula osea,En un adulto normal, cerca del 33% de la transferrina seencuentra saturada par hierro.El ritmo y la absorcion intestinales de hierro dependen delcontenido total de hierro del organismo y de la acrividaderitropoyetica. Cuando lademanda aumenta, la absorcionde hierro tambien 1 0 hace, yviceversa. Elbalance negativede hierro puede ocurrir, entonces, por varios motivos: (1 )bajo aporte dietetico, (2) absorcion intestinal disrninuida,

Eritrocitoshipercromatlcos

Hipercelularidad

(3) requerimientos excesivos, 0 (4) perdida cronies desangre.EIbaj0aporte dieterico de hierro esla causa mas cormin deanemia ferropenica en los nifios, quienes, adernas, presen-tan un aumento de los requerimientos de dicho mineraldebido al ritmo acelerado de crecimiento. En los adultos,par el contrario, el aporte promedio de hierro de la dieraoccidental supera las necesidades diarias, y esta no es unacausa de anemia.La absorcion intestinal disrninuida de hierro ocurre en elcontexto de sindromes de malabsorcion, en los cuales exis-te una disminuci6n de la absorci6n generalizada.En situaciones de requerimiento excesivo, como en elembarazo yen la lactancia, el aporte dietetico de hierro noalcanza a cubrir las necesidades del organismo y puededesarrollarse una anemia.La perdida cronica de sangre es la causa mas cormin deanemia ferropenica en los adultos y es 1 0 primero que debedescartarse. ELorigen de la perdida puede set gastro-intestinal (ulceras, gastritis, cancer de colon) 0ginecologico(metrorragias, neoplasias). Al iniciarse la perdida cronicaMod ula osea en lasanemias megaloblasticas. Hipercel ularidad marcada quese extiende a zcnas habitualmen-e de medula grasa. AU111ento de laerirropoycsis en grade tal que las elementos eritroides igualan 0superan a losmieloides. Nidos de megaloblastos con disociaclor, micleo-r-iroplasmatica.citoplasma abundante can micleo inmaduro (no picn6tico). Tambicn seobservan grandes polimorfonur.lea-es rnaduros con hipersegnlentad6n nu..clear. Losmegacariociros pueden presentar carnhios siruilares0ser relativa-mente norm ales.

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de sangre, las reservas en forma de ferritina 0hemosiderinason suficientes para mantener niveles norm ales de hemo-globina, as! como de ferremia y saturaci6n de transferrina.La depleci6n progresiva de estas reservas puede acabar pordisminuir los niveles de hierro serico y de saturaei6n detransferrina, que todavta no producen anomalias del eritr6n.Hasta este grado de perdida de sangre aumenta la activi-dad eritropoyetica en la medula 6sea y la expansi6n deleritr6n, pero van desapareciendo progresivamente lossideroblastos de la medula. Por [0 tanto, la anemia aparececuando se deplecionan todos los depositos, y se acornpafiade niveles bajos de ferrernia y saturaci6n de transferrina,asf como de disminuci6n de la ferritina serica,El diagnostico de anemia ferropenica se basa en el Iabora-torio: la hemoglobina y el hemat6crito estan disminuidos,habitualmente en grado moderado, y se asocian conmicrocitosis, hipocromia y cierto grado de poiquilocitosis.El hierro serico, la ferritina y los niveles de saturaci6n de latransferrina estan descendidos. Los leucocitos y lasplaquetas son normales en numero y mortologfa.ANEMIA MEGALOBLAsTICALa anemia megaloblastic a es la consecuencia de un deficitde vitamin a B12 0 de acido f6lico. Ambos compuestos ac-tuan como coenzimas en la sfntesis de ADN, sin compro-meter a la sfntesis de ARN ni de proteinas. Cuando existeuna deficiencia de vitamina BIZ 0 acido folico, hay unagrandamiento citoplasmatico sin [a correspondiente sin-tesis de ADN, 1 0 cual trae como consecuencia unaeritropoyesis ineficaz y el desarrollo de megaeritrocitos anor-males con tendencia a la hem6lisis.Como su nombre 1 0 indica, en [a anemia megaloblastic a losprecursores eritroides y los eritrocitos son anormalmentegrandes. En la medula 6sea, los megaloblastos tienen uncitoplasma muy abundante, intensamente basofilo, y unruicleo desproporcionadamente pequefio, El desarrollo deun micleo picn6tico denso que oeurre en la secuencianormal de la eritropovesis esta retrasado 0no se produce,creando un manifiesto asincronismo, es decir, una disocia-ci6n nucleo-citoplasmatica evidente. Los precursores delos granulociros tambien muestran asincronia micleo-citoplasmatica originando metamielocitos gigantes y cava-dos con hipersegmentaci6n nuclear. Los megacariocitostarnbien pueden ser mas voluminosos, con nucleosmultilobulados, aunque a veces son de aspecto relativa-mente normal. Acompaftando a estos cambios se observauna mareada hipercelularidad medular relacionada sobretodo con aumento del numero de eritroblastos anormales(megaloblastos) que frecuentemente se ubican en "nidos",Gran parte de la medula, normalmente grasa, puede estarconvertida en medula roja. La proporci6n mieloeritroide,habitualmente de 3: 1, puede transformarse en 1: I.La sangre periferica muestra globules rojos de volumen yforma variables (anisocitosis), pero siempre normocr6micos.La mayor parte de enos son macrociticos, con vohimenescorpusculares medios de mas de 100 1 ! 3 . De manera carac-terisrica, el mirnero de reticulocitos esbajo y , a veces, cuando

la anemia es importante, aparecen en eirculaci6n globulesrojos nucleados. Los neutr6filos tambien son de mayor volu-men (macropolimorfonucleares) y estan hipersegrnenta-dos, es decir, tienen mas de seis lobulillos nucleares.La deficiencia de vitamina Bn 0 de folato tiene lugar endietas insuficientes, en sindromes de malabsorci6n 0 ensituaciones de aumento de los requeri.mientos. La dieta deun adulto normal excede las necesidades diarias de amboscompuestos, por 1 0 cual, cuando una anemia rnegaloblasticaes el resultado de un aporte insuficiente de la dieta, estoocurre en situaciones particulares, como en vegetarianosestrictos, en alcoholicos cr6nicos 0 en estados demalnutrici6n generalizada. Por el contrario, los sindromesde malabsorci6n son la causa mas cormin de este tipo deanemias. En el easo de la vitarnina Bl2' la anemia perni-ciosa es un tipo de anemia megaloblastica en la queclfnicarnente existe un marc ado compromiso neurologico ..El origen de esta anemia es la disminucion de la absorci6nde dicha vitamina debido a una gastritis atr6fica que con-diciona la casi total ausencia de celulas parietales, can laconsecuente ausencia de factor intrinseco, el cual se une aBI2 en el est6mago para evitar su destrucci6n por el acidoclorhfdrico,Algunos farmacos, como la difenilhidantotna y losanticonceptivos orales, dificultan la absorci6n de folato y,can el tiernpo, pueden favorecer el desarrollo de una ane-mia megaloblastica.En situaciones especiales, como el embarazo y la lactancia,existe un deficit relativo de acido folico debido a un aumen-to de los requerimientos, aunque esto diftcilmente lleve auna anemia megaloblastica si no se unen otros factores.ANEMIAS HEMOLITICASLas anemias hemohricas se caracrerizan por la disminu-ci6n de la vida media del eritrocito debido a su destruc-ci6n prematura intravascular 0extravascular (en el siste-ma reticuloendotelial). Esto trae como consecuencia unaumento de Ia actividad eritropoyetica medular en unintento por compensar la perdida de hemanes y la acumu-Iacion de productos del catabolismo de la hemoglobina(bilirrubina indirecta y urobilin a) .Las anemias hemoliricas se dividen en dos grandes grupos:anemia s int rf ns e ca s 0corpusculares, cuando el defecto radi-ca en el propio eritrocito y 1 0 hace mas fragil y destructible;y an em i as e xt ri ns ec a s 0 extracorpusculares euando existe unaagresi6n externa que destruye al gl6bulo rojo, dentro de losvasos sangufneos. La mayoria de las anemias corpuscularesson hereditarias, mientras que las extracorpusculares sue-len ser adquiridas.La medula 6sea en las anemias hemolincas evidenciauna marcada actividad eritropoyetica, 1 0 cual se mani-fiesta como un aumento de la relaci6n eritroide/mieloide.A veces se observa incluso hematopoyesis extramedu-lar. En [a sangre periferica se observa un aumento nota-ble de los reticulocitos. Esta hiperactividad medular esineficaz en casos de hemolisis muy rapidas 0en estadosde depresi6n previa.

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oxidativo eritrocitario. Es una enfermedad mas prevalenteen individuos de raza negra y se transmite ligado al X. Lossintomas seobservan en hornocigotos.La anemia drepanocitica 0anemia de celulas falciformessurge a partir de la sintesis an6mala de la hemoglobina enla cual hay una sustitucion del aminoacido valina porglutamato en la cadena beta. La hemoglobina resultante,Hamada hemoglobina S, al desoxigenarse se polimeriza,distorsionando a los hematies, los cuales adoptan una mor-fologia falciforme 0en hoja de acebo. Esto trae dos conse-cuencias clinicas en los homocigotos: anemia hemolfticacronica y obstrucci6n de los pequefios vasos que ocasionalesi6n isquemica tisular,Las anemias hemohricas autoinmunes suelen observarseen distintas enfermedades, como el lupus y algunasneoplasias. EI frotis suele mostrar "pilas de monedas",anisocitosis y poiquilocitosis significativas, con nurnero-sos microesferocitos y reticulocitos en gran cantidad, in-c1usoeritrocitos nucleados. La prueba de Coombs directaevidencia IgG 0 IgG mas complemento. Cuando losanticuerpos que reaccionan contra el eritrocito son crio-aglutininas se puede estar en presencia de infeccionespor Micoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa,linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. VariesF ro ri s d e s an g re p er if er ic a d e LIn p ac ie nt e c on t al as em ia b et a m ay or. S e o bs er -v an . e ritr ac ito s en d ia na ) hipocromicos y microclticos.

farmacos pueden provocar hemolisis por rnecanisrnosinmunol6gicos, como la alfametildopa, el acido mefe-narnico, sulfonamidas, fenotiacinas, entre otros.En la anemia hemolitica rnicroangiopatica, los eritrocitosse fragmentan al atravesar trombos en la microcirculacion(coagulacion intravascular diseminada, smdrome urernicohemolitico) 0pr6tesis valvulares cardiacas, es decir, paruna agresi6n mecanica,TALASEMIASComprenden un grupo heterogeneo de enfermedadeshereditarias cuyo denominador cornun es un defecto en lasintesis de una 0mas cadenas de globina de la hemoglo-bina. De acuerdo con el tipo de cadena que no se sintetiza,las talasemias se identifican como talasernia alfa, beta,gamma 0delta. Las dos primer as son las mas comunes, laalfa en las poblaciones que rodean alMar Mediterraneo ylabeta en los asiaticos.La mayaria de las talasemias se heredan en forma auto-s6mica dominante, existiendo la posibilidad de estadoshomocigotos y heterocigotos. EIdesequilibrio en la sfnte-sis de cadenas de globina obedece a un defecto en elRNAm tanto cuantitativo como cualitativo.Dentro de la beta talasemia, la mas frecuente en nuestromedio, sedistinguen tres variantes clinicas:.Talasemiamayor a anemia de Cooley; en los homocigotos,es la forma mas grave y comienza a manifestarse desde la

Eritrocitos hipocr6micos \

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FORMUlA 0 SERlE ROJA

CLASIFICACI6N DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS

INTRINSECAS 0 CORPUSCULARESAlteraci6n del propio eritrocito

EXTRlNSECAS 0 EXTRACORPUSCULARESAgresi6n externa sobre el eritrocito

Alteraciones de la membranaEsferocitosis hereditariaEliptocitosis congenita Piropoiquilocitosis congenira

EnzimopatiasDeficit de piruvatoquinasaDeficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

HemoglobinopatiasTalasemiasDrepanocitosis 0anemia de celulas falciformesHemoglobinas inestablesHemoglobinas con alta afinidad a1oxigenoMetahemoglobinemias

lactancia con anemia severa, ictericia y hepatoesple-nomegalia, Las alteraciones de los huesos planos llevan adeformidades craneofaciales y la hipoxia cronica deterrni-na alteraciones cardiacas, endocrinas e inmunologicas. Laanemia eshipocr6mica microcttica, con eritrocitos en dia-na y reticulocitosis. Elhierro esta aumentado en plasma yen los depositos. Existe un incremento de hemoglobinafetal mayor a160%.

Inmunologicas-IsohemaglutininasAutoanticuerposPor farmacos

Lesion mecanicaAnemia hemolitica microanglopatica

OtrasHemoglobinuria paroxistica nocturnaPor t6xicos (arsenico, cobre, veneno deserpientes, arafias, semillas de ricino, hongos, erc.)Anomalfas metabolicas(hipofosfatemia, hepatopatias)Por parasites eritrocitarios (paludismo,babesiosis, bartonelosis)

.Talasemia intermedia: en los heterocigotos beta" (ausen-cia de sfntesis de cadenas beta). El cuadro es similar al dela talasemia mayor, aunque de menor intensidad..Talasemia menor 0 rasgo talasemico: en los heterocigotosde beta + (producci6n disminuida de cadenas beta). Estaspersonas no suelen tener manifestaciones clmicas 0, a 10sumo, una discreta anemia hipocr6mica microcitica conhierro normal y elevacion de la hemoglobina A2.

F R O T IS D E S A N G R E P E R IF E R IC A : lA S E R lE R O J AE [ and li sis d e lo s e xtend ido s de sa ngre p ue de entrega r u nav a ria da gama de in fo rmaci6n. Las aueraci one s en ! a cantidad,fo rma y a sp ec to tim6r eo d e lo s g lo bu lo s rO J osc on stitu ye n u node l os p r inci pa le s e lementos para e l diagn6sc ico de condic ionespatol6gicas en hemawlogfa.ANAuSIS MORFOLOGICODE SANGRE PERIFERICAEl analisis de rutina de una muestra de sangre incluye ladeterminacion de valores ffsico-quimicos, el recuento decelulas y la observaci6n rnicroscopica de los elementos par-ticulados. Los analizadores automaticos hernatologicospermiten obtener de manera rapida y precisa el recuentode los distintos tipos celulares presentes en una muestrade sangre y sugieren un diagn6stico sobre Labase de losvalores encontrados. La observaci6n microsc6pica deta-

llada de muestras de sangre amplfa y completa la infer-maci6n obtenida en el recuento automatizacio: de he-cho, existen varias enfermedades que exhiben un valornormal en el rnimero de [as diversas especies celularesaunque su morfologia sea patologica. Entonces, 1aob-servaci6n morfol6gica adquiere vital importancia a lahora de localizar y evaluar el origen de alteracioneshematologicas que no son detectadas en un recuentoautomatizado, puesto que no s6lo se estudia la forma delos globules rojos, leucocitos y plaquetas, sino que ade-mas puede ponerse en evidencia la presencia de enfer-medades parasitarias como malaria, paludismo 0microfilariasis y,ocasionalmente, bacteriemia.Existen dos tecnicas que comunmente se utilizan para vi-sualizarmuestras de sangre periferica, la primera involucrala observaci6n de sangre fresca y la segunda conlleva la

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Cabeza

Fig.2

Zona de linfocitos Trayectorias de elecci6n

preparaci6n de extendidos de sangre en una capa delgada(trotis) que se fijan y tifien, El montaje de sangre fresca serealiza colocando una gota de sangre no mas grande quela cabeza de un alfiler en el centro de un cubreobjetos;sobre esta se coloca otro cubreobjetos, sin ejercer presi6n,sellandose los bordes con parafina 0vaselina. Si fuera ne-cesario, se puede diluir la gota con buffer salino isot6nico y,en algunos casos, fijar con glutaraldehido equilibrado parasu examen posterior. EI preparado se coloca sobre unportaobjetos para facilitar su manejo y se examina en unmicroscopic optico 0de contraste de fase. Se utiliza para de-terminar la presencia de parasites dentro de los eritrocitos ypermite sospechar la presencia de otros organismos comoespiroquetas y tripanosomas por las corrientes y perturbs-ciones que se generan en estos extendidos humedos. Otraspatologfas que se pueden visualizar son eritrocitos conmorfologfa falciforme y esferocitos. En los preparados hu-medos frescos los leucocitos conservan su movilidad, ypuede estudiarse su actividad y capacidad fagocitiea.La coloraci6n supravital de estos preparados, en donde lascelulas se encuentran libres y m6viles, es una modificaci6nde esta tecnica que evita la formaci6n de los "artefactos"producidos en la preparaci6n de extendidos. Sin embargo,una desventaja de esta coloracion es que los preparados noson permanentes. Los colorantes mas comunes utilizadosson: azul de metileno 0 azul de ere silo brillante, tambienllamados "colorantes vitales". Esta tinci6n permite detec-tar la presencia de reticulocitos, hematies j6venes que con-tienen restos de ARN ribosomal, generando imageriesgranulo-filamentosas en el interior de las celulas, que sonvisibles al microscopic optico. EI recuento de reticulocitosen sangre periferica se emplea en la evaluaci6n del gradode actividad eritropoyetica de la medula 6sea y su respues-ta frente a un caso de anemia. Este valor, junto con elIndice de producci6n de globules rojos, permite distinguirentre anemias con elevaci6n compensada de la eritropoyesisy aquellas con eritropoyesis ineficiente.

Tecnica de realizacion de un frotis sangulneo y su lectura.

PREPARACION DE EXTENDIDOSDE SANGRE (FROTIS)La realizaci6n de extendidos de sangre periferica requiereatenci6n en [a preparaci6n del frotis, tinci6n y famiharidadcon la apariencia morfol6gica de formas patologicas y nor-males de las celulas. La muestra proviene, por 1 0 general,de sangre anticoagulada remanente del analisis realizadoen el analizador automatico hematol6gico, aunque se pue-den producir distorsiones en la apariencia y en la tinciondebidas al anticoagulante. La morfologfa y tinci6n 6ptimase obtienen a partir de sangre no coagulada, pudiendo estaprovenir de una pequefia herida realizada en un dedo. Cuan-do se preparan extendidos sobre cubre 0 portaobjetos,debe asegurarse que estes esten libres de grasa y polvo. Selos limpia con detergente y agua, luego se enjuagan conagua caliente, agua destilada 0 alcohol aI95%, se dejansecary antes de usarlos se limpian con papel de filtro 0dearroz. Para preparar la muestra sobre cubreobjetos se utili- .zan dos: sobre uno de ellos se colcca una pequena gota, desolo 2 a3 mm de diamerro, se sitiia al otro sobre la muestray se [0 rota con movimiento firme y rapido 45 grados conrespecto al primero. Inmediatamente se separan, y se dejasecar la muestra al aire; luego se ubican sobre unportaobjetos para facilitar su manejo (figural). Si se hahecho en forma apropiada, con este procedimiento se ob-tienen dos cubreobjetos con distribuci6n uniforme de lamuestra, sin agujeros ni areas gruesas, lis to para la tinci6nhistoqufmica,Los extendidos preparados en portaobjetos permiten la rna-nipulacion mas facil de Ia muestra de sangre. Una desven-taja de este rnetodo es que Ia muestra puede distribuirse enforma irregular si no se ha adquirido suficiente practica.Para su preparaci6n deben limpiarse los portaobj etos como

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fue descrito anteriormente. Se coloca una gota de sangreen uno de los extremos del portaobjetos y, con el borde deotto, colocado a 45 grados con respecto al primero, tocar lagota y esperar a que la sangre se distribuya par capilari-dad. Se desliza la muestra hacia adelante, can un movi-miento moderadamente rapido pero constante, en senti-do longitudinal, hasta que la gota quede bien extendida.Se deja secar al aire y se colorea.T E C N IC AS DE C O L O R AC IO N DEE XTE NDIDO S DE SAN G RELa tinci6n de May-Grunwald-Giemsa y la de Wright sonlas coloraciones utilizadas con mas frecuencia para los ex-tendidos de sangre, y ambas son modificaciones del me-todo original de Romanowsky , La tintura basica contieneazul de metileno y eosina. En la tinci6n de Wright se utilizabicarbonato de sodio y en la de May-Grunwald-Giernsabicromato acido, para convertir el azul de metileno en azurde metileno. Esta conversi6n no es completa y tiende a con-tinuar dentro de la botella de preparaci6n, por 1 0 que el co-lorante se rnodifica al pasar el tiempo, debiendo estable-cerse las condiciones de tincion para cada tanda nueva decolorante que se prepare. El pH optimo de la solucion debeencontrarse en el range de 6,5 a 6,8 y los colorantes sedisuelven en alcohol metflico, Si las celulas aparecen ex-cesivamente azules puede que el colorante haya sido pre-parado mucho tiempo arras, que este demasiado alcalino,mal preparado 0que los extendidos sean muy gruesos. Estetipo de tincion tambien se denomina pan6ptica, ya que secolore an tanto los elementos basicos como los acid os quese encuentran en el extendido. EI azul de metileno es uncomponente basico que tine estructuras acidicas de lacelula impartiendoles una coloraci6n azul-violacea: laeosina y el azur de metileno son compuestos acidos quetifien estructuras alcalinas, otorgandoles coloraci6n rojo-anaranjada y rojo-violacea, respectivamente.Las muestras, una vez tenidas, se pueden observar al mi-croscopio optico inicialmente con objetivos de poco au-menta (40 x) para tener una idea global del aspecto delfrotis. En las extensiones de sangre sabre portaobjetos sediferencian tres zonas: cabeza, cuerpo y cola (figura 2). Lacabeza es la linea en la cual se apoy6 un portaobjetos sobreel otro antes de hacer la extension, el cuerpo correspondeala regi6n intermedia del frotis y la cola es la porci6n final,en la que la extensi6n es delgada y algo deshilachada. Ladistribucion de las celulas en estas tres zonas no es uni-forme. En forma general, puede decirse que las celulasde mayor tamafio se sinian en los bordes y en la cola(neutrofilos, monocitos, eosinofilos, etc.), mientras en elcuerpo se encuentra una mayor proporci6n de celulasmenores (linfocitos, micromieloblastos, etc.) en distribu-cion regular. En la cola las celulas adoptan una disposicionen cordones y a menudo se presentan deformadas, des-truidas 0dificiles de reconocer. Una forma bastante aeon-sejada de recorrer el preparado es en zigzag por los bordes.Los hernaties son los elementos mas abundantes y apare-cen de color rosa palido, con una zona central mas clara.

Los leucocitos son las unicas celulas nucleadas presentesen sangre periferica; se pueden diferenciar: eosinofilos,bas6filos, neutr6filos, monocitos y linfocitos, En Iinfociros ymonocitos el citoplasma aparece de color azulado 0gris; sepueden observar granulaciones que en los neurrofilos a-parecen de colores pardos, en los eosin6filos anaranjadasyen los basofilos de color azul oscuro. Con este aumento(100 x) se realiza el recuento leucocitario. Las plaquetaspresentan una porcion periferica azulada y granules cen-trales rojos. La apreciaci6n de detalles morfo16gicos de las .eel ulas de la sangre se realiza con objeti vo de inmersi6n enaceite (100 x) ;con este se observan detalles de los hemanesde forma, tamafio y coloraci6n, se realiza el recuento de losdiferentes tipos de leucocitos (recuento diferencialleucocitario) y se estima el tamafio, forma y ruimero deplaquetas.EVALU AC IO N DE L O S E L EMEN TO S DE LA SE R IER OJA: AS P E C TO N OR MALEl frotis de sangre normal puede entregar importante in-formaci6n sobre las alteraciones cualitativas de las celulasde la serie roja; sin embargo, obtener datos de variacionescuantitativas resulra mas complicado.La evaluaci6n debe realizarse en base a criterios de for-ma, de tinci6n, de dimensi6n y de presencia de inclusio-nes. Como la distribuci6n de los globules rojos en la pelf-cula de sangre obtenida al formar el extendido resultairregular, para determinar la morfologfa real de las celulasen la muestra debe localizarse un area del fro tis en la queexista una minima distancia intercelular sin que se obser-ve superposici6n. En otras areas del extendido puedenencontrarse celulas superpuestas 0muy separadas, y enambos casos es mas probable la visualizacion de "artefac-ros" que constituyen alteraciones artificiales en las celu-las que no se encuentran en la muestra original 0conser-vada en condiciones fisiol6gicas y que, por 1 0 tanto, care-cen de valor diagn6stico. Por ejemplo, en algunas areasde un extendido normal donde el espesor de la peliculade sangre sea muy elevado, es posible que las celulas rojasaparezcan pegoteadas entre 5 1 , dando un aspecto de pilade monedas que recibe el nombre de "rouleaux", el queno debe observarse en el area de visualizaci6n 6ptima. Lapersistencia del fen6meno en el area de observaci6n idealsugiere una condici6n patol6gica en la que una abun-dante cantidad de paraprotefnas recubre las celulas rojas,favoreciendo la atracci6n intercelular en lugar de la usualrepulsi6n electrostatica que debena prevalecer entre di-chas celulas,El aspecto de los hematies en un frotis de sangre normaldebe ser hornogeneo en tamafio, forma y coloraci6n. Eldiametro promedio, que puede objetivarse con unmicr6metro ocular 0por comparaci6n con el micleo de unlinfocito pequefio (que usualmente presenta un tamafiodiffcilmente alterable), debe encontrarse en el range de7,2 a 7,9 micr6metros. La forma normal de las celulaseritroides es redondeada, presentando una zona centralclara con un reborde exterior rojo-anaranjado.

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GL6BULOS ROJOS DE TIPO PATOL6GlCO PRESENTES EN EXTENDIDOSDE SANGRE PERIFERICA

El aspecto microsc6pico de los gl6bulos rojos puecle ser variado, Cada alteraci6n de la forma, ruimero y coloraci6nse relaciona de manera directa 0indirecta con una condicion patol6gica subyacente.

Denominaci6n Descripcion Cambia subyacente Enfermedad asociadaAnillos de Cabot Inclusiones circulares Material nuclear Posresplenectomfa,

azuladas, delgadas, remanente anemia hemolftica, anemiapuntiformes megaloblastica

Celula "DIANA" Ciimulo central de Aumento redundante Enfermedades hepaticas,(dianocito 0 codocito) hemoglobina. de la membrana celular postesplenectomia,Reborde exterior mas claro talasemia, enfermedad

deHbCCuerpos de Howell- Jolly lnclusiones basoftlicas densas, ADN nuclearremanente Postesplenectomia,

usualmente pequefias y unicas anemia hemohtica,anemia megaloblastica

Drepanocitos Celulas en forma de hoz, Agregados de hemoglobins S Anemia drepanoclticacon deformaci6n bipolarespicular en ambos extremos

Cuerpos de Pappenheimer Granules basoftlicos, Rernanentes mitocondriales Anemia sideroblastica.densos y pequefios o siderosoma conteniendo Postesplenectomia

hierroEsferocitos Celula esferica con Decremento de Esferocitosis hereditaria,

apariencia densa. la redundancia de Anemia inmunohemoliticaZona central clara ausente. la membrana celularUsualmente de diamerromenor a 10normal

Globule rojo hipocr6mico Zona central con palidez Disminuci6n de la Anemia con deficit de hierro,prominente sintesis de hemoglobina talasemia, anemia sideroblastica

Macrocitos Globules rojos de tamafio Celulas rojas j6venes. Aumento de la eritropoyesis.mayor a 10normal (>9.urn) Maduraci6n celular anormal Macrocitos ovalados presentes

en anemia megaloblastica.Macrocitos redondosen enfermedades hepaticas

Microcitos Globules rojos rnenores Ver globule rojo hipocr6rnicoque 1 0 normal (


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FO RM ULA 0 SER lE RO JA

Denominaci6n Descripci6n Enfermedad asociadaEquinocitos Hematies cubiertos

con espiculas cortasy con centro palidoconservado

Esquistocitos Celulas defonnadas,exhiben 2 03 extremespuntiagudos

Leptocito Gl6bulo rojo hipocrcmicoaplanado

Celu las rnord idas(degmactitos)

Tendencia a laformasemicircular de los eritrocitos

Dacriocito Eritrociro con formade gota 0lagrima

Acantocitos Globules rojos de centrodemo, can proyeccionescitoplasmaticas irregularesen tamafio y distribuci6n(espolones)

ANORMALIDADES DE LOS GL6BULOS ROJOSLa alteracion en el diametro de las celulas rojas se denorni-na anisocitosis, pudiendo encontrarse celulas de mas de 9micrones con un contenido normal de hemoglobins, quese Haman macrocitos, y celulas de menos de 6 micrones 0microcitos. Los eritrocitos menos maduros son celulas detamafio macrocitico pera que presentan una coloracionmas azulada de [a hemoglobin a (policrornatofilia) e inclu-so pueden mostrar un punteado basofilico dentro de lacelula debido a residuos de ARN y ribosomas.Los macracitos pueden observarse cuando se registra unaumento en la eritropoyesis, y en el caso de la anemiamegaloblastica estos macrocitos presentan forma oval, adiferencia de las enfermedades hepaticas donde solo seevidencia cambio en el ramafio de la celula.La varia cion en [a forma de los gl6bulos roios se denominapoiquilocitosis, y debe ser consider ada alterada cualquiercelula que no presente forma redondeada, bordes lisos yun area central clara.La coloracion del gl6bulo rojo se relaciona con el conteni-do y distribucion de hemoglobina. Celulas con menor can-tidad de hemoglobina se tifien menos y reciben el nombre

Cambia subyacentePosible alteraci6nde los hpidos de membrana

Dari o f is ico al globule rojoal circular por capilares condeposici6n de hebrasde fibrina, disrupciondebida a paso por valvulacardiaca implantada

No determinado

Cuerpos de Heinzpunteados esplenicos

Cambios en la estructurafosfolipfdica delamembranacelular eritrocitaria

Se observan en uremia, ulcerasangrante y carcinoma gastrico.En la mayor parte de los casosse trata de "artefactos"Anemia hernolitica(patologia microvascular).Purpura trornbocitopenica.Coagulaci6n intravasculardiseminada.Quemaduras severas,Reernplazo de valvulas cardfacasTalasemias.Enfermedad hepaticaobstructivaDeficiencia de G6PD.Hernolisis oxidanteinducida por drogasMielofibrosis

Postesplenectomfa.Abetalipoproteinernia.Enfermedad hepatica

de hipocromicas, produciendose un realce de Ia zona pali-da central y un angostamiento del reborde eritrocitico,Como ejemplo de una distribucion anormal de hemoglobi-na puede mencionarse a las celulas "DIANA" que mues-tran un aciimulo central coloreado de esta proteina, ro-deado por un anillo 0reborde mas palido, y se asocian conenfermedades hepaticas, posesplenectomta, talasemias yenfermedad de HbC (hemoglobina C). En otros casos, Iahemoglobin a a1terada puede formar aglutinaciones llama-das "cuerpos de Heinz", que aparecen pegados a la mem-brana plasmatica y son 5610 visibles con 1a coloraci6nsupravital. Tambien los globulos raj os pueden presentar in-clusiones como remanentes de material nuclear (cuerposde Howell- Jolly), remanentes de rnitocondrias (cuerposde Pappenheimer) 0parasites (malaria).REFERENCIASWintrobe "s Clinical Hematology, 1999. Vol. 1. 10 tho Edition. Lee, G. R.,Foerster, J ., Lukens, J " Paraskevas, E, Greer J . P, Rodgers G. M. Wil liams &Wilkins Eds. , West Camden Sr . , Baltimore, Maryland.HematologfaClinica, 1979. VoL 1.Wintrobe M .M ., L ee, G . R . , B ithell, T C ,Boggs. D. R.Athes,]. W., Foerster .]. Edi toria l Iutenuedica, Bs. As.Diagnostico Hernatologico, Laboratorio y Clinica, 1972. Tomo l.Ciscar, F yFarreras De.jirns, Barcelona.

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F O R M U L A 0 S E R lE B L A N C AL o s G R A N U L O C I T O S

En la hematopovesis, las celulas destinadas a formar laserie granulocftica, es decir, neutrofilos, eosinofilos ybas6filos, sintetizan protefnas y las almacenan en granulescitoplasmaticos que le dan el aspecto caracterfstico. Estosgranules, primarios 0azurofilos, definen la conversi6n delmieloblasto, una celula virtualmente agranular' que cons-

tituye el precursor mas precoz de esta serie visible al mi-croscopio optico, en promielocito, el cual es rico en granu-los azur6filos.Posteriormente al promielocito apareceran granules espe-cfficos que definiran la progresi6n hacia mielocitos detipo neut rof ilos, eos inof ilos 0basofilos. Una vez determi-

Mieloblasto

------- AI pasar de un estadio a otroS9 producen cerca de 5 divisiones

:..-----;-.----------Comienzoe la formaci6nde los granulos primaries

---- Las celulas no se dividen mas

Promielocito _ Se forman.los granulossecundarios

lacfaferrinal isozima

prolefna ligadorade B,otras pfofefnas

Mielocito ......+ao iniciala diferenciaci6nde los gra nulos

Pasan de los capilarasrapldarnente a los tejidos

Se almacenan durante 5 dlas ~ ~ Diferenciaci6nantes de pasar ala circUlaCi6n\ ~ Metamielocito celular final

Neutr6filo segmentado Eosinofilo Bas6filo

E s q uem a g en er al d e I a g r an ul op o ve si s,

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FORMULA 0 SERlE BLANCA

nado el camino a seguir, las celulas siguientes ya no sedividen, son amitoticas, y se caracterizan par presentarun micleo segrnentado y por su capacidad de motilidad,fagocitosis y destrucci6n microbiana. Los granulocitosmaduros tambien desarrollan estructuras citoplasmaticasy de superficie que les permiten adherirse y atravesar lapared de venulas, De esta manera, luego de alcanzar lacirculaci6n desde lamedula 6sea, se dirigen rapid amen-te hacia los tejidos en donde cumpliran funciones dedefensa, para 1 0 cual fueron destinados.Los neutr6filos represent an una variedad de granulocitosespecializados en la fagocitosis y destrucci6n de microor-ganismos. Los eosin6filos y los bas6filos participan fun-damentalmente de respuestas alergicas e inflamatorias.NEUTR6FILOSLos neutrofilos constituyen la variedad predominante degranulocitos, cerca del 900/0.El sistema de neutropoyesistiene una alta velocidad de producci6n celular y esta fina-mente regulado de modo tal de incrementar la produc-ci6n en respuesta a estimulos inflamatorios,Una vez que elmieloblasto define su camino hacia la pro-ducci6n de neutrofilos, la secuencia normal de madura-ci6n celular en lamedula 6sea esla siguiente: mieloblasto---)promielocito ---)mielocito ---)metamielocito ---)neutr6filoen cayado ---)neutrofilo segmentado.Entre el mieloblasto y el mielocito se suceden cerca decinco divisiones celulares. Luego del estadio de mieloeito,las celulas ya no se dividen mas y ocupan un comparti-miento medular.Los neutrofilos maduros son almacenados en la medulaantes de ser liberados ala circulaci6n durante cinco dias.Una vez en la sangre su permanencia en ella es fugaz-eerca de seishoras promedio- ya que pasan rapidamentehacia los tejidos en donde ejercen sus funciones duranteuno 0dos dfas antes de sumuerte.Gr anu l os c it op la sma ti co s . A medida que los precursoresdel neutrofilo van madurando, van sintetizando las dis-tintas proteinas que integraran los caracteristicos granu-los citoplasmaticos. Mientras que el mieloblasto es unacelula practicamente agranular, el siguiente estadio, elpromielocito, ya posee grandes granules peroxidasa-posi-tivos, los granules primarios 0azur6filos. Los mielocitosagregan los granules secundarios, peroxidasa-negativos,que coexistiran con los primarios en los siguientes esta-dios evolutivos. Los neutr6filos maduros poseen ambostipos de granules, aunque los seeundarios son casi el do-ble de los primarios. Los granules azurofilos (primaries,peroxidasa-positivos) son voluminosos, de aproxirnada-mente 500 nm, visibles al microscopio 6ptico, mientrasque los secundarios (especfficos 0peroxidasa-negativos)son pequefios (200 nm) y no suelen verse a la microseopia6ptica sino como un puntillado rosado citoplasmatico ca-racteristico de estas celulas a partir del estadio demielocito.Ademas de mieloperoxidasa, los granules primarios contie-nen numerosas enzimas lisosomales (lisozima, elastasa,

Citoplasmac o n e s ca s os g rtm ul os

Nucleo voiuminosoy ovalado -----+=~~=-::,...

Pueden observarsemu ltiples nuclsos - -~" "'-~

Gromatina delicaday b ien def in ida --- --" '"

Prolongacionescitoplasrnaticas

M ie lo bla st o. C e lu la d e gran micl eo o va la do, multiples nu clc olos y co n uncitoplasma carcnte de gninulos 0can muy escasos granulo, HZlIr6filos.

Microperoxisomas

""_:~~ii#~-':::'__ Granules onrnanoso azu r6 f il os

Promieloci to. Es la primera ee l u la q ue presenta gran ulos primaries azurofilos,peroxidasa-posidvos.

Gitop lasma azul - -- -- ,

Granules pnmariosa azur6fi1os ----


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Granulos primaries

Granules secundarlos

Nucleo ligeramente hendido

M et am ielo cit o, M uest ra u na av an zad a inv ag in ac io n d e u na d e las c aras d eln uc le o m os tra nd o u n a sp ec t " arr in on nd o" .

proteinasa 3, ( X - I antitripsina) y factores bactericidas antesconocidos como proteinas cati6nicas (defensinas, factoresbactericidas azurofilo-derivados, protefna bactericidaincrementadora de permeabilidad).Los granules secundarios contienen lactoferrina, lisozima,proteina ligadora de BIZ y otras proteinas. Algunos autoressubclasifican a estos granulos de acuerdo con su conrenidode lactoferrina y gelatinasa: cerca del 16% contiene s610lactoferrina, un 24 % contiene s610ge1atinasa, y un 60%aloja ambas enzimas.Otras es tru ctura s ce lu la res . Los micropetoxisomas estan pre-sentes desde el estadio promielocitico y persisten hasta los

Citoplasma rosado

oranu los primaries

Ndcleo can forma de herradura

Neutr6nlo en cavado, E s lin estadio intermedio entre l a f orma p r ec e de n ce y eln eur ro fi lo s egmen cado. B(lsicmnente se ohserva una profuudiracicn de lasInvnginaclones nucleares,

neutr6filos maduros. Estas organelas son pequefias vesicu-las que contienen catalasa ysu exacta funci6n aun no hasido identificada.Existen una serie de marcadores de superficie de losneutrofilos y sus precursores medulares, tales comocarbohidratos, glucoprotefnas, glucolipidos y antigenosHLA que van variando a 10 largo de la maduraci6n celu-lar. De hecho, la densidad de moleculas HLA-A, -Bv-Cde membrana va disminuyendo a medida que progresala evoluci6n hacia neutrofilos maduros. El desarrollo delas capacidades de reconocimiento y quimiotaxis es pa-ralelo ala adquisicion de ciertos receptores de mem-brana, tal es el caso de los receptores de Fe, los euales noexisten 0son muy escasos en los progenitores ante rioresal mielocito, mientras que practicamente todos losneutrofilos maduros poseen este tipo de receptores. Asi-mismo, los neutr6filos maduros poseen receptores para eleomplemento e3, denominados eRI y eR3. Del mismomodo, reAM-I, miembro de la superfamilia de lasinmunoglobulinas, es detectado en mieloblastos ypromielocitos, pero no en los siguientes estadios demadu-racion mieloide. Uno de los miembros de Ia familia deselectinas, la Lselectina, puede ser identificada ya en laeFU-GM y hasta momentos antes de la liberacion delneutr6filo hacia la circulaci6n.

Citoplasma rosado

Granulos primaries

Granules sscundarios

Nucleo lobulado

Union filamentosa

N e ut ro fi lo s eg rn en ra do . C o n s u r ui cl eo p o li lo b u l ad o c ar ac re rf st ic o y s u c it o-p lasm a en el q ue se o bserv an lo s g~~nLllos.

EOSIN6FlLOSLos eosin6filos tambien cumplen funciones de defensa,aunque su actividad bactericida es mucho menor que lade los neutrofilos, En sus granules almacenan protemascon funciones citot6xicas para parasiros, por 1 0 cual seconsidera que tienen cierta acci6n de defensa contra estetipo de organismos. Asimismo, los eosin6filos estan impli-

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cados en las respuestas inflamatorias relacionadas confen6menos alergicos.Los eosinofilos siguen una linea celular madurativa si-milar a los neutr6filos: mieloblasto eosin6filo -7promielocito -7mielocito -7 eosin6filo maduro. Desdeel estadio de promielocito, las celulas contienen granulesacidofilos caractertsticos. EIruicleo del eosinofilo rna-duro es bilobulado.

Citoplasma rosado ~

Granules esfericos ~co n t in t es rojos

Nuc leo bllobulado

Distribuci6n regularde los granulos ------T-~~~fj!~~fb~r

Eosin6fih EI nucleo es t ipicamente bilobll iado. Susgranules acid6fi los con-tieuen peroxidasa.

Losgranules del eosinofilo y susprecursores mieloides con-tienen abundante peroxidasa y enzimas lisosomales. Laperoxidasa de estas celulas es geneticamente diferente a lade los neutrofilos, y no tiene la actividad bactericida de lade dichas celulas. Tambien alojan en sus granules catalase,dos enzimasde la ~-oxidaci6n lipidica (enoil-Co/s.hidratasay cetoacil-CaA tiolasa) y una flavoprotefna, la acil-CcAoxidasa,Los granules tarnbien contienen las caracteristicas protei-nas basicas del eosinofilo: proteina basica mayor, proteinacati6nica eosinofilica,yneurotoxina derivada del eosinofilo.Mas de lamitad de las protefnas de los granules son protei-nas basicasmayores, de actividad citot6xica para parasitesy que tambien inducen la liberaci6n de histamina por par-te de bas6filos ymasrocitos. Las otras dos protefnas basicaspueden provocar la formaci6n de poros transmembrana yse cree que participarian en dano tisular,Los eosin6filos tambien contienen proteoglicanos,interleucina-o, factor de necrosis tumoral-a, factor trans-formador del crecimiento-n, y factor estimulante de colo-nias de granulocitos y macr6fagos.Los cristales de Charcot- Leyden son protefnas de activi-dad fosfolipasa presentes en fluidos inflamatorios en don-de hay eosinofilos.

BAS6F ILOSLos bas6filos constituyen una muy pequefia proporci6n delos leucocitos circulantes, yaque tienden a ubicarse en lostejidos en donde existe inflamaci6n relacionada con hi-persensibilidad a protefnas, alergia de contacto 0rechazoinjerto contra hue sped.Sibien son de linajes celulares diferentes, comparten mu-chas caracterfsticas con los mastocitos 0celulas cebadas.Ambas celulas poseen granules metacromaticos, aunque ala microscopia electr6nica puede verse que no son iguales.Estas celulas son capaces de fagocitar eritrocitos, aunquesu actividad fagocitaria es considerablemente menor quela de los otros granulocitos y carecen de enzimasbactericidas 0lisosomales.

Cito plasma rosado clare

Granules oscurosy volum inosos ---"""::----,LI.~

Bas6fi1o. Son c elu la s d e n uc le o relartvamente grande y granules citoplas-maticos peroxidasa-positivos.

AL TE RAC IO N ES MO R FO L6G IC ASDE L OS G R AN U LO C IT OSEn pacientes con sepsis 0procesos inflamatorios graves,ademas de leucocitosis, pueden observarse alteracionesmorfologicas de los neutr6filos, como granulaciones toxi-cas, cuerpos de Dohle y vacuolas citoplasmaticas. Lasgranulaciones t6xicas son mas oscuras ygroseras que las delos neutrofilos normales y se considera que corresponden agranules azur6filos primarios alrerados. Los cuerpos deDohle son pequefias zonas de reticule endoplasmico dila-tado, de aspecto similar a lagos citoplasmaticos de colorazul celeste.Otras veces aparecen en sangre periferica muchosgranulocitos inmaduros, especialmente en Losprocesosinflamatorios, que llegan a confundirse con el cuadrode leucemia mieloide, hecho conocido como reacci6nleucernoide. Muchas veces se requieren mayores estu-dios para distinguir entre leucocitosis reactiva yneoplasica.

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L o s L lN F O C IT O S Y P L A S M O C IT O SNo e x is te n caracterlstcasmarfal6gicas destacablespara identificar las etapasde d i fe renc iac i6n celular

Linfoblasto Prolinfocita

Cuando son activadas, proliferan y se diferencianen c el u. as T calaboradoras,

celulas T citat6xicas a asesmas,celu las T supresoras ycclulas T de memoria

L Antlgenos de superflcie de linfocitos y plasmocitosl.intocitos B Plasmocitos

Moleculas de clase 11d e l MHCHLA-OR

C079b OP

OQPCA-t

Los dislinlas elementos celularessa reconocen por mediade la identificaci6n deantigenos con an ticue rposmonoclonales.

Linfocito T

La d i fe renc iac i6nconcluye en 81 timo

;I

Plasm6citoLinfocito B

. .. .. .. . E n respuesta aciertos antige nos,se transforma nen plasmocitosque producenanticuerpos

Los linfocitos constituyen ungrupo heterogeneo de celu-las que desarrallan un papel fundamental en el sistemainmune y que pueden distinguirse facilmente de otrosleucocitos par su morfologfa caracterfstica. Existen tresclases de linfocitos: linfocitos T, linfocitos B y celulas na-t ura l k i ll er (NK). Los linfocitos B,a su vez, son capaces dediferenciarse a plasmocitos para secretar inmunoglo-bulinas,L I N FO POYE S I SLos linfocitos, de la misma manera que el resto de losleucocitos, derivan de la stem cell medular. Se acepta quelos linfocitos T, By NK surgen a partir de un precursor encomiin, aunque aun se desconoce sisetrata de un precur-sor exclusivo de los linfocitos 0siescompartido con otra delas series celulares. A diferencia de [aserie rnieloide, en ladiferenciaci6n de los precursores de los linfocitos no exis-ten etapas morfol6gicas caracterfsticas que puedan ser re-conocidas como tales. Por 10tanto, 56[0se distinguen los. diferentes elementos celulares mediante la identificacionde antigenos especfficos utilizando anticuerpos mono-clonales. De esta manera se distinguen tres precursorescomprometidos con la diferenciaci6n en linfocitos B,T 0

Esquema que rnuestra el proceso de linfopovesis,

Citoplasmalisa

Nucleorojizo

Citaplasma azuIsin granulos

Mas de unnucteo.oCromatinafinaLinfablasla

Pralinfocito

Los Iinfoblastos son celulas esfericas de ruicleo grande y nucleolos prominen-res,a medida que seproduce 13maduracion, la cromatina secompacta estre-charnente,

NK: celulas pro-B, celulas pro-Tv celulas pro-NK. A partirde allf, la diferenciaci6n en linfocitos By en NK continua-ra en lamedula 6sea, mientras que [acorrespondiente a loslinfocitos T prosigue en el timo.

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FORMUlA 0 SERlE BlANCA

MORFOLOOIA DE L LINFOCITOLos linfocitos, bajo microscopia optica, son celulas de 6 a15 mcm de diametro que circulan en sangre periferica enun ruimero variable, de alrededor de 2.5 a 4.0 x 1 0 3 / 1 1 1 , 1 0cual suele representar cerca del 35% del total de losleucocitos.Ellinfocito caracteristico presenta un nucleo con formaarrifionada ovoide que se tifie de rosa con Giemsa 0Wrightdebido a la cromatina nuclear densamente almacenada.El nucleo ocupa cerca del 90% de la superficie celular. Labasofilia citoplasmatica esta relacionada con el contenidode ARN. En los linfocitos de mayor volumen pueden ob-servarse una serie de granules rosados, cerca de 5 a 15 porcelula, y ocasionalmente tambien vacuolas de contenidoclaro.En un adulto sano, cerca del 3% de los linfocitos son lin,focitos granulares grandes, que constituyen una pobla-cion mixta de celulas NK y algunos linfocitos T CDS.Bajo microscopio electronico, en el micleo se distinguentres areas dispuestas concentricamente: una region cen-tral agranular, una media fibrilar y una externa granular

C it op la sm a c an b ord es lis os - -- -- -- -- ,. .

Vacuoles claras

Pequanosqranulos rosados

Cromatinacondensada

Ha l o p e ri n u c la a r

Ci top lasmac an p ro le n ga ci o n esagudas

N l lc le o t lp ic o

D i s ti nt o s l in to c it o s ~ Linfocrto grande[li] Linfocrto de tamaf io medianoillPequeno l infocito maduro

que contiene la cromatina intranucleolar. Las organelascitoplasmaticas coexisten con microtubulos y microfila-mentos adyacentes a la membrana celular.L a activaci6n linfocitaria se asocia con ciertos cambios mar,fo16gicos y bioqufrnicos, Los cambios ya son evidentes lue-go de transcurridas 4 horas de 1aexposici6n a mitogenos(agentes que estimulan la mitosis linfocitaria: productosbacterianos, por ejemplo), El nucleolo aumenta de tamafioy tambien los granules de la zona granular del ruicleo. Estocontinua en un incremento de la zona fibrilar y un aumen-to de la cromatina, la cual se torna mas electrodensa. Pos-teriormente, el citoplasma aumenta su volumen, losribosomas y lisosomas son mas numerosos y el complejo deGolgi esta mas desarrollado. Todos los cambios culminaranen la transformaci6n dellinfocito en linfoblasto activado,en plasmocito 0en celula T citot6xica.EL PLASMOClTOLos linfocitos B activados pot un antfgeno y por un linfoci-to T helper (CD4+) se transforman en plasmocitos y, deesta forma, son capaces de sintetizar y liberar inmu-noglobulinas. Para que esto ocurra tienen lugar una serie

~----- Citoplasma lisa y azulado

G ri m u lo s azu rofilos( te fi idos de rojo)

Pequefios plobulosincoloros

Nuc leo ar r if ionado

N uc leo hendido

Su rco nuc le a r

[ill L in foc~o con citoplasma deshllachado~ L in fo cito grande con nuc leo hendido

y prolangaciones agudas

Aspecto de los l infocitos en sangre per ifer ica,

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Citoplasma con borde irregular

Cuerpos de Russell

Zona claraperinuclear

NucleoexcentricoCromatina gruesay conglomerada --~-- .........

FO RM U LA 0 SE RlE B LA NC A

Morfologfa de un plasmocito.

de divisiones mitoticas durante la diferenciacion celular,desde ellinfodto en reposo hasta el plasmocito.El citoplasma del plasmocito es caractensticarnente basofi-1 0 y su ruicleo es excentrico, advacente a una amplia zonaparanuclear correspondiente al aparato de Golgi, El dia-metro celular es de aproximadamente 9 a 20 mcm (prorne-dio 14 mcm). La cromatina nuclear adopta una disposi-cion tal que asemeja una "rueda de carro".AN TIG EN OS DE SU PE R FIC IE DE U NFO C IT O SY P L ASMO C IT O SLos linfodtos expresan una serle de antfgenos de membra-na que permite distinguir a los distintos tipos celulares en-tre sf. De esta rnanera, mediante el uso de anticuerposmonoclonales, se identifican los du st er s o f d if fe re n ti at io n(CD)...Linfocitos B: Los antigenos que expresan los pre curs ores deestas celulas, las celulas maduras y las activadas (plasmocitos)en su gran mayoria no son exclusivos de esta serie celular.Solamente los anngenos CD20, CD79a yCD79b son pro-pios de las celulas B. Tanto el CD79a como el CD79b seasocian con la Ig de superficie para facilitar su expresion. EICD19 es casi exclusive dellinfocito B, aunque puede serexpresado debilmente tambien por las celulas dendrfricasfoliculares. EI CD19 puede encontrarse en todos los estadiosmadurativos de las celulas B, incluyendo los precursoresmedulares. Ademas de los antigenos CD, las celulas B ex-

~---- Citoplasma con borde deshilachado

Cuerposde Russell

Secreciones

Citoplasma con borde lisa

Citaplasma reticulado

presan tres moleculas de clase II del complejo mayor dehistocompatibilidad (MHC): HLA-DR, DPy DQ.La mayoria de los anngenos de las celulas B no son expre-sados por el plasmocito maduro, incluyendo los HLA, sinoque expresan CD28 y PCAI (cuya fund6n es probable-mente de proteincinasa).AL TE RAC IO N ES DE L IN FO C IT OS Y PL ASMO C IT OSLos trastornos que comprometen a estas celulas puedendividirse en tres grandes grupos:

. Primarios: debido a defectos intrinsecos de los linfoci-tos que resultan en alteraciones funcionales de la in-munidad humoral, celular 0ambas.-Celulas B: agammaglobulinemia de Bruton, sfndro-me de Bloom, sfndrome de Wiscott-Aldrich,disgammaglobulinernias, hiperinmunoglobulinemias,etcetera.-Cdulas 1: sindrome de Di George (aplasia de timo),sfndrome de Nezelof (displasia timica), smdrome deWiscott- Aldrich.-Celulas B y T ataxia-telangiectasia, sfndrome deinmunodeficiencia combinada, etcetera.. Adqu ir ido s : resultan de factores extrfnsecos a losIinfocitos y tambien traen como consecuencia altera-ciones inmunitarias. Suelen ocurrir en determinadasinfecciones, en enferrnedades sistemicas 0por la adrni-nistraci6n de ciertos farrnacos:-Sfndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

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F OR MU LA 0 S ER lE B LA NCA

Linfoci ros atipicos, comuumenre visiblcs en sangre periferka en elconrexrode infecciones virales como mononucleosis, toxoplasmosis 0citomegalovirus.

-Linfocitosis 0 plasmocitosis reactivas: coqueluche,mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxo-plasmosis, otras infecciones virales.-Disfuncion de celulas T asociada a enfermedadessistemicas:lepra, lupus, artritis reumatoidea, sarcoidosis,etcetera,

. Neop lasias 0preneoplasias: leucemias, linfomas, mielomamultiple,EI mieloma multiple es una neoplasia de celulas plas-maticas caracterizada por la afectaci6n del esqueleto,aunque tambien puede haber compromiso de ganglioslinfaricos y de Iugares extraganglionares como la piel.Puede haber predominio relativo de plasmocitos nor-males 0 de otras variedades cito16gicas tales comoplasmoblastos, que tienen cromatina nuclear menosdens a y un solo nucleolo bien definido,

(

numerosos

Celulas plasmatlcas que proliferan en el mieloma multiple.

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F6RMULA 0 SERlE BLANCA

L A s L E U C E M I A SLa leucemia es una expansion clonal en una etapa dela hematopoyesis linfoide 0 mieloide, 10 cual se ex-presa en una detenci6n de [a diferenciaci6n celular,con proliferaci6n y crecimiento descontrolado de lascelulas hematopoyeticas. La proliferaci6n se originaen la medula 6sea y de allf se disemina a sangreperiferica, bazo, ganglios y el resto de los tejidos.L EU C EMIAS AG U DASLas leucemias agudas se caracterizan por Sll evoluci6nrelativamente rapida y por la proliferaci6n de celulasmuy indiferenciadas (blastos). Representan la neopla-sia maligns mas frecuente en la infancia, aunqlle pue-de observarse a cualquier edad.La etiologia se desconoce, aunque se considera que es-tas leucemias son el resultado de la interacci6n entrefactores genericos, ambientales e inmunologicos ..Hayciertos factores clasicamente asociados al desarrollo dela leucemia, como la exposici6n a radiaciones ionizantes,algunos quimicos (benceno, pesticidas) 0 agentesalquilantes. Del mismo modo, ciertas condicionesgeneticas constituyen una predisposici6n a Ia leucemiaaguda, como la trisomfa 21, la anemia de Fanconi, elsindrome dJ~Bloom, la agammaglobulinemia congeni-ta, etc. Sin embargo, la mayorfa de los afectados sonpreviamente sanos.La clasificaci6n de las leucemias agudas se basa en lamorfologia de la medula 6sea, y en las caracterfsticasinmunol6gicas y citogeneticas de las celulas malignas,Las leucernias pueden ser linfoblasticas a mieloblas-ticas, de acuerdo con el progenitor medular compro-metido en el desarrollo maligne. Dentro de lasleucemias agudas linfoblasticas (LLA) se distinguen,a su vez, tres tipos (Ll a L3) y dentro de las leucemiasrnieloblasticas agudas (LMA) , 8 tipos diferentes (MOa M7). En conjunto comprenden los 11 tipos de LAque en la actualidad reconoce el grupo cooperativofranco-americano-britanico (FAB). Esta clasificacionmorfoL6gica de LasLA es la unica que se consider a enla actualidad.Desde el punto de vista inmuno16gico, las LLA pue-den clasificarse en B temp ran as, comunes, pre-B, B 0T, con caracteristicas antigenicas propias. Algunasleucemias agudas mieloblasticas como la MO 0 la M75610pueden identificarse con precisi6n por medio deinmunorreactivos 0 por microscopia electr6niea. Enmuehos de los casos de LA se eneuentran alteracio-nes eromos6mieas; se sabe que en mas del 50% de lasLMA ocurre asi. E1 tratamiento de una LMA es masexitoso en sujetos que no presentan al teracionescromos6mieas, e ineluso se ha definido una clasifica-ci6n de LMA por riesgos a partir de los trastornosgeneticos, que permite predecir la posibilidad de 10 ,

Leucemia aquda linfoblastica - L1

Leucemia aguda l fnfoblastlca - L2

M u c ha s' c elu la sgrande, y hornoqeneas

Leucemia aguda hntoblastjca L3

Leucemlas Ilnfoblasncas, estadios Ll-W.

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FO RM ULA 0 SERlE BLAN CA

Leucemia aguda mielcblast lca M1

Leucemia aguda mlejoblastica- M3 prornielocltica

~ Fragme~tos ciroplasrnaticossernejantes a plaqustas

Leucemia aguda mieloblastica M5 monocit ica

Nuoleo redandou oval

Leucemia aguda mielobtastica M2

Leucemia aguda mleloblastica- M4 mielomonocltica

Leucernias agudns mielob.asticas, estadios Ml.M6.

Leucemia aguda mleloblastica M6 eritrole ucemia

grar rermsion completa del padecimiento, durad6nde 1a misma y supervivenda. Las translocacioriescromos6micas t (15;17) y t (8:21), y las inv-Lo sonalteraciones cromos6micas que ocurren respectiva-mente en LMA-M3, LMA-M2 y LMA-M4, y su iden-tificacion por medio de cariotipo 0 de metodos de

biologfa molecular permite el diagnostico preciso deestas entidades y , adiciona1mente, controlar [a respues-ta al tratamiento.La expansion clonal de blastos en la medula 6sea des-plaza a1 resto de [as series celulares, [as cuales sufrenuna disminucion crftica de sus componentes. Esto es

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el principal determinante del cuadro clinico de lasleucemias agudas: los pacientes pueden presentarsecon stndromes hernorragicos (por disminuci6n de lasplaquetas), con sindrome anemico (por disminuci6nde los eritrocitos) 0 con infecciones particularmenteseveras (pOI neutropenia). En los nifios tambien seobservan otros sfntomas con cierta frecuencia, comoel dolor 6seo par expansi6n de la medula.Los datos del laboratorio a menudo muestran unaamplia gama de anorrnalidades, aunque son comunesla anemia, la leucopenia y la trombocitopenia. El re-cuento leucocitario puede variar de 100 a mas de1.000.000 por mrrr', Generalmente se observan blastosen sangre periferica.EI diagn6stico definitivo de leucemia se realiza me-diante la observaci6n de la medula 6sea, en donde seevidencia una celularidad normal 0 aumentada, aun-que tambien puede ser hipocelular. Los blastos suelenocupar entre e180% y el100% de la medula, pero paradar un diagn6stico de leucemia deben superar el25%.Morfol6gicamente son cel ulas inmaduras, concromatina nuclear difusa, con uno 0mas nucleolos ycitoplasma basofilo con 0 sin granules. En una medu-la 6sea normal pueden observarse hasta un 5% decelulas inmaduras.Si bien can la tinei6n de May-Grunwald-Giemsa 0Wright, en el 95% de los cases es posible diagnosticar sila leucemia es linfoblastica 0 mieloblas tic a, siempredeben realizarse estudios citoqufmieos, inmunol6gicosy citogeneticos que permiten una clasificacion masdetallada del tipo de leucemia, 10 que es fundamentalpara realizar un tratamiento adecuado.

Leucemia monodtica.

L EU CE MIAS C RO N IC ASA diferencia de las leucemias agudas, las leucemiaser6nicas se caracterizan por su curso indolente, sularga evoluci6n y por la ausencia de celulas muyindiferenciadas.

Leucemia granulocttica.

. La leucemia mieloide cr6nica (LMC) es una proli-feraei6n neoplasica predo

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Atlas de Hematología Abbott