ATLS Agosto 2013

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Evaluación del paciente Politraumatizado.

ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Concepción y Surgimiento

El año de 1978 dió nacimiento a un nuevo enfoque en la atención a los pacientes que sufren lesiones que ponen en peligro su vida. Este fué el año en el que se llevo a cabo el primer Curso de Apoyo Vital en Trauma. El Comité de Trauma por Nebraska, identificó la necesidad de establecer un mejor entrenamiento en cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatizado.


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Objetivos

El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esta basado en principios y objetivos bien establecidos para el tratamiento del trauma. Evaluar el estado del paciente con

precisión y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente en base

a un esquema de prioridades. Tratamiento del estado de shock e

hipoxemia.


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Objetivos

Determinar si los recursos del Hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.

Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo.

Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una óptima atención. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Paciente traumatizado

Es aquel paciente traumatizado que presenta una o mas lesiones las cuales pueden llevarlo a la muerte.


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Clasificación

Leve: paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente).

Moderado: paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente.

Grave: paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.


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Hora Dorada

Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atencion prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.


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Hora dorada

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.


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Evaluación Inicial

Preparación. Triage. Revisión Primaria (ABCDE). Reanimación. Auxiliares para la revisión primaria y

reanimación. Revisión secundaria. Auxiliares para la revisión secundaria. Reevaluación y monitoreo continuos

después de la reanimación. Cuidados definitivos.


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PREPARACIÓN

Fase Prehospitalaria: - Notificación. - Mantenimiento de la vía

aérea, control de hemorragias externas y choque.

- Inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado.


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Fase Hospitalaria- Anticipación de

requerimiento básicos antes de la llegada del paciente al hospital.

- Área especifica, equipo adecuado.

- Presencia de personal de laboratorio y Rx.


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Triage

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.

El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC.


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REVISIÓN PRIMARIA

A – Mantenimiento de la vía aérea y el control de la columna cervical.

B – Respiración y ventilación. C – Circulación con control de

hemorragias. D – Déficit neurológico. E – Exposición y control ambiental.


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A – Mantenimiento de la vía aérea y el control de la columna cervical

Examinar vía aérea superior, verificar permeabilidad, buscar signos de obstrucción. Elevar el mentón y levantar la mandíbula.

Lesión craneoencefálica grave, Glasgow < 8 necesitan vía aérea definitiva.

Protección adecuada de la médula espinal.

Alinear la cabeza y el cuello.


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B – Respiración y ventilación

Asegurar buena oxigenación, y eliminar el anhídrido carbónico.

Funcionamiento de caja torácica, pulmón y diafragma.

Inspección, auscultación, palpación del tórax.

Lesiones que alteran agudamente la ventilación: neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax abierto, neumotórax abierto.


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C - Circulación con control de Hemorragia

1. Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco: Si hay hipotensión después de un trauma

pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.▪ Estado de conciencia: disminuye perfusión

cerebral▪ Color de la piel: Cara color cenizo, palidez

acentuada en extremidades.▪ Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso

irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral).


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2. Hemorragia: Hemorragia externa debe identificarse

y controlarse. Sitios de hemorragia mayor oculta.


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D - Déficit Neurológico:

Evaluación neurológica rápida.▪ Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de

lateralización y nivel de lesión medular.

Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico.

Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal.

Reevaluar oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas.


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E- Exposición/Control Ambiental

Desvestir al paciente completamente. Cubrirlo para evitar hipotermia en sala

de urgencias.


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REANIMACIÓN

A – Vía aérea - Permeabilidad puede establecerse con

cánula nasofaríngea.- Si paciente está inconsciente y no

existe reflejo nauseoso, cánula orofaríngea (ayuda temporal).

- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva.


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B - Respiración/Ventilación/Oxigenación:

- Intubación endotraqueal (nasal u oral) es la forma definitiva de controlar vía aérea.

- Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario

- Uso del oxímetro de pulso asegurar la saturación.


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C – Circulación: - Control de la hemorragia mediante presión

directa o intervención quirúrgica.- Establecer dos vías IV de gran calibre.- Estudios hematológicos.- Terapia endovenosa con soluciones salinas

balanceadas. Reposición con cristaloides como Ringer lactato 2-3 lts en bolo.

- Si no responde administrar sangre.- Control de la temperatura corporal del

paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Complemento de la revisión primaria y la reanimación

Monitorización electrocardiográfica: - Las arritmias, taquicardia inexplicable,

fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, cambios en segmento ST (Lesión cardíaca, Trauma cerrado).

- Actividad eléctrica sin pulso (Taponamiento cardíaco, Neumotórax a tensión e Hipovolemia grave).

- Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles (Hipoxia e Hipotermia).


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Catéteres urinarios y gástricos: Sonda Urinaria:

Diuresis horaria parámetro del estado de volemia. Refleja perfusión renal.

Contraindicaciones: Sospecha de ruptura uretral.

(sangre en meato, equímosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable, fractura pélvica).


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Sonda Nasogástrica: Indicaciones: evitar o reducir la

distensión gástrica, disminuir riesgo de bronco aspiración.

Cuando existe una fractura en la lámina cribosa la sonda gástrica debe insertarse por vía oral.


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Monitoreo: Frecuencia respiratoria y gases arteriales

para monitorizar vía aérea y la respiración del paciente.

La oximetría de pulso: determina la saturación del oxígeno.

Presión arterial: debe tomarse pero no es indicador de la perfusión renal.


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Rayos X y estudios diagnósticos: Rx AP de tórax y de pelvis pueden dar

información acerca de trauma cerrado. Rx lateral cervical:Hallazgo importante si

encontramos lesión. Rx de columna cervical y toracolumbar.


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Lavado Peritoneal Diagnóstico y Ultrasonido abdominal son útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.

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REVISIÓN SECUNDARIA

Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico).

Evaluación de signos vitales. Revisión neurológica completa y

Escala de Glasgow. Evaluación radiológica. Estudios de laboratorio.


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Historia: AMPLIA: A – Alergias. M – Medicamentos tomados

habitualmente. P – Patología previa /embarazo. LI – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente y eventos

relacionados con trauma.ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Lesiones

Las lesiones se clasifican en:

- Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo.

- Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos.


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- Quemaduras: hipotermia, lesiones por congelamiento.

- Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Exploración

Cabeza:

Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas. Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia

conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular.

Movilidad ocular.


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Trauma Maxilofacial:

▪ Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después.▪ Si hay fracturas de la parte media de la cara

puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides.


Tratamiento: -Mantener vía aérea, continua ventilación y oxigenación.-Control de hemorragias.-Prevención de lesión cerebral secundaria.-Remover lentes de contacto.

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Columna cervical y cuello:

▪ Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical.▪ Que no haya alteración neurológica no

significa que no haya lesión cervical.▪ Una hemorragia arterial activa, hematoma en

expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.


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Tórax:

Inspección de tórax anterior y posterior. Palpación de tórax, clavículas, esternón

costillas. Radiografía de tórax. Auscultación:▪ Anterosuperior = neumotórax▪ Base cara posterior= hemotórax


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Cardiaco:

- Ruidos cardiacos apagados y presión de pulso disminuida= Taponamiento cardíaco.

- Ingurgitación de venas yugulares= Neumotórax a tensión y Taponamiento cardíaco.

- Neumotórax a tensión= Descompresión inmediata.


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Tratamiento:

- Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomía.

- Fijar el tubo torácico en aparato con sello de agua.

- Sellar correctamente una herida abierta de tórax.

- Pericardiocentesis.- Trasladar a quirófano.


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Abdomen:

Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa.

Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación.

Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.


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Periné/recto/vagina:

Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral.

Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter.

Mujer en estado fértil= descartar embarazo.


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Musculo esqueléticas:

- Inspección de las extremidades: buscar descartar contusiones deformidades.

- Palpación: dolor crepitación, movimiento anormal.

- Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas, pubis, labios, escroto.

- Evaluación de pulsos periféricos.- Fracturas de columna torácica o lumbar y/o

lesiones neurológicas.ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Evaluación neurológica: Evaluación de las funciones sensitivas y

motoras de las extremidades. Reevaluación del estado de conciencia. Tamaño y reflejo pupilares. Medidas para disminuir la PIC. Evidencia de parálisis, paresias o

debilidad= lesión importante de columna vertebral.

Inmovilizar al paciente de manera total.ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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Reevaluación

Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos.

Tratar lesiones potencialmente letales.

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr).

Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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La Evaluación Inicial


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GRACIAS


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