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Original Resumen Se present a una breve descri pción de los procesos pato- l ógi cos que con mayor frecuenci a af ect an a l a art i cul a- ción t emporomandi bul ar (ATM), con l as c ara ct eríst i c as cni c as y los pri nci pios t erapéut i cos especí f i cos para c ada uno d e e ll os . A con t i nua c i ón se expon e l as t é c ni c as di agst i cas en l a patologí a de l a ATM, sus i ndi caciones, i nt erpret ación y li mi t aciones. F i nal ment e se discut en l as dist i nt as opciones t erapéut i cas general es, que pueden ser d e t i po c on se r vado r ( tr a t am i e n t o s p s i c o l ó g i c o s , f arma cológi cos, ocl usa l es o de f isiot erapi a) o quirúrgi co ( tr a t ami e nt os c err ados -artroc e nt esi s y artroscop i a- y abi ertos-cirugí a abi ert a de l a ATM-). Palabras clave: Art i cul a ción t emporomandi bul ar. Ocl u- sión dent ari a . Cirugí a buc al. Cirugí a maxilof aci al. Técni- c as de di agst i co por l a i magen. Summary We present a bri ef descri pt ion of t he pat hology t hat most of t en aff ects t he t emporomandi bul ar joi nt (TMJ), wi t h i ts cli ni c al f eat ures and t he t herapeut i c pri nci pl es for each one. Thereaf t er, we comment t he di agnost i c t echni ques i n TMJ pa t ho l og y , i t s i nd i c a t i on , i n t e r p r e t a t i on and li mi t a t i ons . F i na ll y , w e d i s c uss t h e d i ff er e n t ge n er a l t h er ap e u t i c op t i ons , t ha t c an b e e i t h er c onserva t i v e (psyc hol ogi c a l tr e a t me n t , drugs , oc l us a l tr e a t me n t or phy s i o t h e r apy ) o r s u r g i c a l ( c l o se d tr e a t m e n t s - art hroc ent esis and art hroscopy- and open tre a t ments - open TMJ surgery-). Key words: Temporomandi bul ar joi nt . Dent al occl usion. Oral surgery. Maxillof aci al surgery. Imagi ng t echni ques. Patología de la articulación temporomandibular En l a descri pc i ón de l os dist i ntos cuadros c ni cos que a f e ct an a l a art i c ul a c i ón t e mporomandi bul ar (ATM) se seguirá l a cl asi f i c a ción de B ell 1 , con a l gu- na modi f i c a c i ón . En l a pa t ol ogí a de l a art i c ul a c i ón Eduardo Valmaseda 1 Cosme Gay Escoda 2 1 Odontólogo. Prof esor Asoci ado de Cirugí a Buc a l. Prof esor del st er de Cirugí a e Impl antol ogí a Buc a l. Fa cul t ad de Odontologí a de l a Uni versi dad de Barc el ona 2 Ca t edrá t i co de Pa tologí a Quirúrgi c a Buc a l y Maxil of a c i a l. Di re ctor del st er de Cirugí a e Impl antol ogí a Buc a l. Fa cul t ad de Odontologí a de l a Uni versi dad de Barc elona . Ciruj ano Maxil of a c i a l del Centro Médi co Teknon Barc elona Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular t e mporomandi bul ar se dist i nguen ci nco grandes c a- t egorí as: 1 . Trastornos de los sculos mast i c a torios. 2 . Trastornos por i nt erf erenci a del disco art i cul ar. 3 . Trastornos i nf l amatorios. 4 . H i pomovili dad mandi bul ar cróni c a . 5 . Trastornos del creci mi ento. Trastornos de los músculos masticatorios Los trastornos mi ógenos (oc asi onados por una a l t e- ra c i ón de l a musc ul a t ura mast i c a tori a) son l os s fre cuent es que a f e ct an a l a art i cul a c i ón t e mporo- mandi bul ar. En algunos c asos son re a cciones a est í- mul os noc i vos que , con l a desapari c i ón de di c hos est í mulos desaparec en, pero det ermi nados trastor- nos muscul ares t i enen un c ará ct er cróni co y su tra- t ami ento puede ser compl e j o. Cocontra cc ión prote c tora o rigidez musc ular Es una si t ua c i ón de aumento de tono muscul ar me- di ada por el sist e ma nervi oso c entra l en respuest a a det ermi nados est í mulos sensori al es. Es un mec anis- mo de def ensa para li mi t ar l a movili dad muscul ar. Los f a ctores desenc adenant es pueden ser varios: c ambios ocl usa l es, aumento del bruxismo, aumento de l a t ensi ón e moc i ona l o presenc i a de un est í mul o doloroso const ant e 2 . E l i ni c i o sue l e ser i nsi di oso, y sue l e desapare c er e n pocos dí as. Exi st e una mi a l gi a c uando se contra e e l sc ul o, p ero hay poc a o ni nguna li mi t a c i ón d e l a movili dad . Es posi bl e que e l pa c i e nt e re c uerde un ant e c edent e (si t ua c i ón de t ensi ón e moc i ona l, vi si t a l arga a l odon t ól ogo, i n t uba c i ón orotr aqu e a l, e tc . ) que pue da re l a c i onarse con e l tr ast orno. E l tr a t a- mi e n t o consi st e e n au t oli mi t ar l a movili dad d e l ORL-DIPS 2002;29(2):55-70 Correspondenci a: Cosme Gay Escoda Centro dico Teknon Vil ana, 12 08022 Barcelona E-mail : cgay @ bell .ub. es www.gayescoda. com 55 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

ATM Trastornos

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1. Trastornos de los músculos masticatorios.2. Trastornos por interferencia del disco articular.3. Trastornos inflamatorios.4. Hipomovilidad mandibular crónica.5. Trastornos del crecimiento.

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  • E. Valmaseda, C. Gay Escoda

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    Original

    Resumen

    Se presenta una breve descripcin de los procesos pato-lgicos que con mayor frecuencia afectan a la articula-cin temporomandibular (ATM), con las caractersticasclnicas y los principios teraputicos especficos para cadauno de e llos. A cont inuac in se expone las tcnicasdiagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones,interpretacin y limitaciones. F inalmente se discuten lasdistintas opciones teraputicas generales, que pueden serde t ipo conserva dor ( t ra ta m ien tos ps ico lg icos ,farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico(tratam ientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- yabiertos-ciruga abierta de la ATM-).

    Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclu-sin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcni-cas de diagnstico por la imagen.

    Summary

    We present a brief description of the pathology that mostoften affects the temporomandibular joint (TMJ), with itsclinical features and the therapeutic principles for eachone. Thereafter, we comment the diagnostic techniques inTMJ pa tho logy , i ts ind ica t ion , in terpre ta t ion andl im ita t ions. F ina l ly, we d iscuss the d ifferent genera ltherapeut ic opt ions, tha t can be e ither conserva t ive(psychologica l treatment , drugs, oc lusa l treatment orphys io therapy) or surg ica l (c losed t rea tmen ts -arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments -open TMJ surgery-).

    Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

    Patologa de la articulacintemporomandibular

    En la descripcin de los distintos cuadros clnicosque afectan a la articulacin temporomandibular(ATM) se seguir la clasificacin de Bell1 , con algu-na modificacin. En la patologa de la articulacin

    Eduardo Valmaseda1Cosme Gay Escoda2

    1Odontlogo. ProfesorAsociado de Ciruga

    Bucal. Profesordel Mster de Ciruga

    e Implantologa Bucal.Facultad de Odontologa

    de la Universidadde Barcelona

    2Catedrtico de PatologaQuirrgica Bucal

    y Maxilofacial. Directordel Mster de Ciruga

    e Implantologa Bucal.Facultad de Odontologa

    de la Universidadde Barcelona. CirujanoMaxilofacial del Centro

    Mdico TeknonBarcelona

    Diagnstico y tratamiento de la patologade la articulacin temporomandibular

    temporomandibular se distinguen cinco grandes ca-tegoras:

    1 . Trastornos de los msculos masticatorios.

    2 . Trastornos por interferencia del disco articular.

    3 . Trastornos inflamatorios.

    4 . H ipomovilidad mandibular crnica.

    5 . Trastornos del crecimiento.

    Trastornos de los msculosmasticatoriosLos trastornos migenos (ocasionados por una alte-racin de la musculatura masticatoria) son los msfrecuentes que afectan a la articulacin temporo-mandibular. En algunos casos son reacciones a est-mulos nocivos que, con la desaparicin de dichosestmulos desaparecen, pero determinados trastor-nos musculares tienen un carcter crnico y su tra-tamiento puede ser complejo.

    Cocontraccin protectora o rigidez muscular

    Es una situacin de aumento de tono muscular me-diada por el sistema nervioso central en respuesta adeterminados estmulos sensoriales. Es un mecanis-mo de defensa para limitar la movilidad muscular.Los factores desencadenantes pueden ser varios:cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumentode la tensin emocional o presencia de un estmulodoloroso constante2.

    E l inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer enpocos das. Existe una mialgia cuando se contrae elmsculo, pero hay poca o ninguna limitacin de lamovilidad. Es posible que el paciente recuerde unantecedente (situacin de tensin emocional, visitalarga a l odontlogo, intubacin orotraquea l , etc .)que pueda relacionarse con el trastorno. E l trata-m iento consiste en autolim itar la movilidad del

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    Correspondencia:Cosme Gay Escoda

    Centro Mdico TeknonVilana, 12

    08022 BarcelonaE-mail: [email protected]

    www.gayescoda.com

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    msculo afectado y por tanto los ejercicios estncontraindicados.

    Irritacin muscular local

    Se trata de un dolor muscular local primario no infla-matorio. Es el equivalente de lo que se conoce vul-garmente como agujetas. Existe una disminucinde la velocidad y una limitacin del rango de movi-miento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente laapertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor.Es lo que se denomina soft-end feel, una sensa-cin de que una vez el paciente ha alcanzado laapertura bucal mxima activa, puede forzarse anms el movimiento ayudndolo con los dedos. El dolorse produce al contraer el msculo o palparlo, y enreposo es mnimo.

    Suele producirse bastantes horas (normalmente unoo dos das) despus de una lesin tisular, la apari-cin de un dolor profundo, el aumento de la ten-sin, etc. E l tratamiento consiste en eliminar lainformacin propioceptiva , restringiendo el uso dela musculatura reduciendo la tensin emociona l yevitando los contactos dentarios no funciona les(bruxismo). Se recomienda colocar una frula oclusalnocturna y administrar analgsicos y, en caso nece-sario, rela jantes musculares. Si es tratada correc-tamente, la irritacin muscular local cede en pocassemanas.

    Espasmo muscular

    Es una contraccin muscular tnica prolongada in-ducida por el sistema nervioso central. No es untrastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta deresolucin de una cocontraccin muscular, a un cua-dro de do lor m iofasc ia l , puede ser un e fectoexcitatorio central producido por un estmulo doloro-so profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplopor el uso de fenotiazinas).

    La contraccin puede provocar una maloclusin agu-da (un cambio sbito de la oclusin dentaria habi-tual) o una limitacin de la movilidad mandibular. Larestriccin es extracapsular: si hay un espasmo delos mscu los e levadores , los mov im ien tos delateralidad de la mandbula pueden ser perfectamen-te normales. Este dato, entre otros, es de gran im-portancia para diferenciar el espasmo del bloqueoarticular cerrado, que tambin puede producir unalimitacin de la apertura bucal de inicio sbito. E ltra tam ien to de l espasmo de la muscu la turamasticatoria consiste en la restriccin muscular vo-luntaria y los ejercicios musculares dentro de los l-mites indoloros y tratamientos que induzcan la rela-jacin muscular, como el evitar el apretamiento den-

    tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de re-lajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante.Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas deun bloqueo anestsico tambin son tiles. Normal-mente los espasmos desaparecen en pocas sema-nas, pero si son recidivantes hay que replantearse sino se controla algn factor etiolgico o si el diagns-tico no ha sido correcto.

    Dolor miofascial

    Es una a lteracin dolorosa regiona l prolongada ,migena, caracterizada por reas locales de bandasfirmes e hipersensibles de tejido muscular (puntosgatillo). Se ha asociado a estados de tensin emo-cional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alte-raciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc.Existe una ligera limitacin del rango de movimientoy una disminucin de la velocidad del mismo, y exis-te dolor heterotpico en reposo que aumenta con lafuncin y es desencadenado por la estimulacin me-cnica de los puntos gatillo.

    E l tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de losestmulos dolorosos profundos, la reduccin de latensin emociona l, el control de posibles factoresloca les y sistmicos y el tratamiento de los trastor-nos del sueo. E l tratamiento puede completarsecon estiramientos, presin, masa je, ultrasonidos oinfiltracin de anestsico loca l , para desactivarlos pun tos ga t i l lo . D e todos modos , d ich adesactivacin no los elimina , sino que parecenpasar a un estado latente en que la reaparicin deun estmulo puede desencadenar de nuevo el dolormiofascial.

    El dolor miofascial no debe ser confundido con unam ia lg ia s istm ica crn ica : la f ibrom ia lg ia . E lAmerican College of Rheumatology, en sus criteriospara la clasificacin de la fibromialgia, ha definidoesta patologa como un trastorno doloroso mscu-lo-esqueltico generalizado en que existe dolor msde 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolorespecficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes cor-porales3 . La fibromialgia no es un trastorno de losmsculos masticatorios, sino un trastorno dolorosos istm ico crn ico , y debe ser tra tada por unreumatlogo.

    Miositis

    La miositis es una inflamacin de la musculatura.Puede deberse a una lesin local (por traumatismo,infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin deuna inflamacin en una zona vecina o a la persisten-cia de un espasmo muscular. Se caracteriza por lossignos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

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    en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmen-te se afectan los msculos elevadores de la mand-bula y se produce una limitacin de la aperturaextracapsular. Los movimientos de latera lidad yprotrusin suelen estar conservados.

    E l tratamiento consiste en la restriccin del movi-miento. E l ejercicio est contra indicado. Si la cau-sa de la miositis es infecciosa , hay que tratar lainfeccin. E l ca lor profundo y los antiinflamatoriosno esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Alremitir la sintomatologa aguda se debe iniciar unprograma de estiramientos y ejercicios isomtricospara recuperar la longitud muscular y la fuerza nor-males.

    Trastornos por interferenciadel disco articular

    Adherencia / adhesin discal

    Debido a un aumento de la carga esttica en la ATMel espacio articular superior o el inferior se colapsa yel disco articular queda adherido a una de las super-ficies articulares. Si esta situacin es temporal y lasuperficie articular puede despegarse se habla deadherencia. Si, por el contrario, la fijacin es per-manente, se trata de una adhesin. Las causas delas adherencias o adhesiones son las que aumentanla tensin en el interior de la ATM: el apretamientodentario, el bruxismo, la masticacin de alimentosduros, etc.

    Las adherencias suelen notarse al despertar, tras unperiodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Exis-te una clara limitacin de la apertura que, tras in-tentar forzar el movimiento, se suelta. En estemomento se produce un chasquido y la articulacinpuede volver a moverse con normalidad, sin apari-cin de ms ruidos. Una frula de descarga u otrodispositivo de elevacin de la mordida previenen laaparicin de estas adherencias.

    Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplaza-miento discal sin reduccin. El disco o las superfi-cies articulares se encuentran daadas, generalmentedebido a dicho desplazamiento discal, que es el quecondicionar el tratamiento.

    Alteraciones anatmicas de la ATM

    Algunas irregularidades de la eminencia temporalinterfieren con el movimiento del disco articular.Entonces se produce un chasquido en un grado de-terminado de apertura bucal, tanto en el movimien-to de apertura como en el de cierre, que el pacien-

    te suele poder evitar o reducir con determinadasmaniobras. En esto se distingue del chasquido porinterferencia disco-condilar. La irregularidad puededeberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,remodelacin de la articulacin o situaciones dehipomovilidad crnica de la articulacin contra-latera l .

    Suele existir una historia de cronicidad, con perio-dos de exacerbaciones. Normalmente no hay res-triccin, aunque si la irregularidad es suficientemen-te importante puede existir un bloqueo cerrado. Eltratamiento es educacional: el paciente debe apren-der a evitar la interferenc ia con movim ientosmandibulares. Si este tratamiento conservador nofunciona, puede ser necesaria la ciruga, medianteartroscopia o artrotoma.

    Incoordinacin disco-condilar

    La incoordinacin disco-condilar es un trastorno enel que el disco articular no se sita sobre el cndiloen sus movimientos de rotacin o de traslacin. E ldisco se encuentra desplazado (generalmente ha-cia delante y hacia el lado media l) debido a unaelongacin de sus inserciones posteriores y/o unaumento de la tensin de las inserciones anterio-res, fundamentalmente del msculo pterigoideo ex-terno. La etiologa del desplazamiento es traumtica,ya sea por un trauma t ismo agudo o por unmicrotrauma (por hiperactividad muscular crnicao inestabilidad ortopdica) que daen la insercinposterior del disco.

    La clnica vara en funcin del grado de elongacinde los ligamentos, de la deformacin del disco o deltipo de movimiento. Puede existir una artralgia in-termitente (desencadenada por los movimientosmandibulares), pero como ni las superficies articula-res ni el disco articular estn inervados ni recubiertosde membrana sinovial, el cuadro puede ser total-mente indoloro. Si se produce dolor, generalmentees muscular o debido a degeneracin articular: eldesplazamiento anterior del disco suele hacer que eltejido retrodiscal, que est muy inervado e irrigado,sea comprimido por las superficies articulares.

    La manifestacin ms llamativa y caracterstica dela interferencia disco-condilar es la aparicin de chas-quidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerra-do. Algunos estudios han indicado que la interferen-cia disco-condilar a largo plazo puede llevar al blo-queo articular cerrado y/o a la osteoartritis4-8 , y porlo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilares un trastorno progresivo, que produce la degenera-cin del disco y la aparicin de perforaciones, adhe-

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    siones y la enfermedad articular degenerativa. Noobstante, otros estudios no han podido demostraresta progresin9-12.

    Si bien no todos los desplazamientos articulares evo-lucionan hasta producir un bloqueo articular cerra-do, s se distinguen tres cuadros clnicos que sonsecuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA),la dislocacin o luxacin discal con reduccin (DDcR)y la dislocacin o luxacin discal sin reduccin (DDsR).Este ltimo cuadro clnico se denomina tambin blo-queo articular cerrado.

    E l desplazamiento discal anterior se produce cuan-do con la boca cerrada el disco articular se encuen-tra adelantado respecto al cndilo, pero no ha perdi-do contacto con la superficie articular y la bandaposterior del disco no es ningn impedimento para latraslacin del cndilo.

    La dislocacin disca l con reduccin es una situa-cin en que el disco se encuentra luxado hacia de-lante, de modo que el cndilo, para superar la ban-da posterior del disco y recapturarlo debe avan-zarse (F igura 1). El salto de la banda posterior deldisco produce un chasquido. Cuanto ms tarde seproduce este chasquido en el movimiento de aper-

    tura de la boca , ms recorrido tiene que hacer elcndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayores la dislocacin discal. Suele existir tambin unchasquido en el cierre de la boca (denominado re-cproco), especialmente en fases avanzadas del tras-torno, y que se produce ms cerca de la posicin decierre de la boca que el primer chasquido. De nue-vo, cuanto ms lejos de la posicin de boca cerradase produce el chasquido, mayor es la dislocacindiscal.

    En la dislocacin discal con reduccin cada vez quese abre la boca y se produce un chasquido, el discoes empujado hacia delante por el cndilo antes deque pueda ser recapturado, y esto favorece laelongacin de las inserciones posteriores del disco.F inalmente, la dislocacin puede hacerse tan ante-rior que el cndilo ya no pueda saltar por encima dela banda posterior del disco, y se produzca una dislo-cacin discal sin reduccin (F igura 2). En esta si-tuacin, el disco queda permanentemente desplaza-do por delante del cndilo. Los chasquidos articula-res de la articulacin afectada desaparecen y apare-ce una limitacin de la apertura bucal, que se limitaa unos 25-30 mm. Si el bloqueo es bilateral, losmovimientos de lateralidad y protrusin se ven seve-ramente limitados o prcticamente abolidos (estodiferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si esunilateral, se produce una deflexin hacia el ladoafectado en la apertura bucal y una abolicin delmovimiento de lateralidad hacia el lado no afectado.Si el DDsR se deja evolucionar espontneamente,por lo genera l e l te j ido re trod isca l su fre unametaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir pro-gresivamente cada vez ms. En funcin de la elasti-cidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperaruna apertura de 40-45 mm.

    Los pacientes con desplazamientos o dislocacionesdiscales no suelen tener peor pronstico que el restode la poblacin, an sin tratamiento1 3 . Por ello, slose deben tratar los casos progresivos, dolorosos oque se acompaen de una inestabilidad msculo-esqueltica de la oclusin.

    E l tratamiento de la incoordinacin disco-condilarpuede ser conservador o quirrgico. ste ltimo sereserva para los casos en que el tratamiento conser-vador se haya empleado durante un mnimo de 6meses y haya fracasado. El tratamiento conservadortradicionalmente ha estado dividido entre dos for-mas de abordar esta patologa. Una de ellas busca-ba reconstruir la oclusin del paciente en la nuevaposicin (y por tanto, renunciaba a la restauracinde la relacin anatmica primitiva entre disco y cn-dilo). La otra, propugnaba la recapturacin del dis-

    Figura 1 .Imagen de resonancia

    magntica de unaluxacin discal reducible.

    Imagen a: Boca cerradacon el disco luxado.

    Imagen b: Boca abiertacon el disco recapturado

    Figura 2 .Imagen de resonancia

    magntica de un bloqueoarticular por luxacin

    discal no reducible.Imagen a: Boca cerrada

    con el disco luxado.Imagen b: Boca abierta

    con limitacin de latraslacin condilar

    ba

    ba

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

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    co. Si bien se ha comprobado que la colocacin deuna frula oclusal de reposicionamiento anterior (queavanza la posicin de reposo del cndilo y permitereposicionar el disco sobre l) a largo plazo tienexito en el tratamiento del dolor (posiblemente debi-do a que descarga la zona bilaminar posterior) peropoco en la eliminacin de los chasquidos articula-res. Es decir, a largo plazo no permite recapturar eldisco.

    Subluxacin mandibular

    La subluxacin de la ATM es la dislocacin parcialde sus superficies articulares en un movimiento deapertura mxima. Existe una apertura bucal normal,pero hay un salto de la articulacin cuando al for-zar ms la apertura, generalmente sin dolor, aunqueste puede aparecer en algunos casos debido a ladistensin ligamentosa. La presencia de subluxacinse considera una situacin de hipermovilidad articu-lar. Si el paciente adems tiene una gran flexibilidaden otras articulac iones, e l cuadro se denom inahiperlaxitud ligamentosa. Generalmente sta es msfrecuente en las mujeres.

    Generalmente no requiere tratamiento, aunque encaso de que provoque artralgia, se debe hacer unarestriccin voluntaria del movimiento de aperturamximo (que se produce por ejemplo, en el bostezoo al morder alimentos muy grandes) y, si esto no essuficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilarpara limitar la apertura bucal.

    Luxacin mandibular

    La luxacin mandibular es una dislocacin completade las superficies articulares temporales y condilares.Se puede producir por un espasmo del msculopterigoideo externo (debido generalmente a un bos-tezo, a una situacin de cansancio mandibular -porejemplo, despus de una visita larga al odontlogo-)o por una sobrerotacin del cndilo (por un trauma-tismo o al forzar el movimiento de apertura bucal,por ejemplo).

    El diagnstico de una luxacin mandibular aguda essencillo: el paciente tiene una historia de un trau-matismo o hiperextensin de la articulacin y, si esbilatera l, una incapacidad de cerrar la boca (portanto, una maloclusin aguda manifiesta). Si es uni-lateral, la maloclusin aguda se caracteriza por unaclara desviacin de la mandbula hacia el lado noluxado. E l cndilo luxado no se palpa en la cavidadarticular, pues se encuentra por delante del tubr-culo temporal. Cuando la luxacin se produce repe-tidamente se habla de luxacin recurrente de man-dbula.

    La luxacin mandibular crnica puede ser algo msdifcil de reconocer. A pesar de que la maloclusines tambin muy aparatosa, el paciente puede haber-se acostumbrado a ella y simular una maloclusincon componente esqueltico. La anamnesis, la ins-peccin y la radiologa establecen el diagnstico di-ferencial.

    E l tratamiento de la luxacin aguda es la reduccinmanua l, mediante las maniobras de Nelaton (si esuna luxacin bilatera l) o Dupuis (si es unilatera l),que consisten bsicamente en empujar con los pul-gares los molares hacia abajo al tiempo que se ele-va el mentn. Esto permite que el cndilo salte laeminencia articular anterior y la presin negativade la articulacin lleve el cndilo hacia atrs. Em-pujar hacia atrs es contraproducente, porque novence el espasmo de los msculos elevadores y puededaar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxa-cin crnica (o de la aguda si no puede reducirsecon las maniobras descritas) es quirrgico. Tam-bin lo es el tratamiento de la luxacin recurrente,que se resuelve con una eminoplastia y el desplaza-miento de un colga jo de msculo temporal para in-hibir el desplazamiento excesivamente anterior delcndilo14.

    ArtritisLa artritis puede tener diversos orgenes. Puede sertraumtica, infecciosa o degenerativa, generalmen-te como consecuencia de la evolucin de una inter-ferencia disco-condilar. Tambin puede ser una ma-nifestacin local de una patologa sistmica , comola artritis reumatoide, psorisica o hiperuricmica.

    Suele existir una historia previa de trauma, infec-cin, enfermedad reumtica o inferferencia disco-condilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limi-tada a la cpsula articular, en reposo pero que seacenta con la funcin. No suele haber limitacinde movimientos, excepto si existe capsulitis u otrasalteraciones). Sin embargo, puede producirse unamordida abierta anterior progresiva si ha existidoosteolisis de las superficies articulares o mordidaabierta posterior si existe un edema intracapsular.Las pruebas de laboratorio, como la fijacin de RAen ltex, los anticuerpos antinucleares, la protena Creactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar eldiagnstico.

    Los principios generales de tratamiento para las ar-tritis de la ATM pasan por la limitacin de los movi-mientos a los que no sean dolorosos, los ejerciciosde movimientos activos y pasivos no dolorosos, eluso de frulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los

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    60 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    corticoides deben emplearse con precaucin, por-que pueden empeorar la degeneracin articular.

    La artritis infecciosa debe ser tratada con antibiticosy, en caso necesario, con el desbridamiento quirrgi-co. Las artritis reumatoide, psorisica e hiperuric-mica requieren un tratamiento mdico especfico, ylas medidas locales, como el uso de frulas oclusalesde descarga, pueden ser un complemento a dichotratamiento15 ,16 . La artritis degenerativa debe tratar-se inicialmente de forma conservadora, con una f-rula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelvede este modo, se impone el tratamiento quirrgicomediante artrotoma o artroscopia, con remodeladoarticular y eliminacin de los osteofitos, adhesionesy cuerpos libres.

    Hipomovilidad mandibular crnica

    Pseudoanquilosis

    Se denominan pseudoanquilosis los procesos que pro-vocan limitacin de la movilidad articular por causasextraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden tenerdiversas causas: presencia de bandas de tejidocicatricial, anquilosis, fracturas o agrandamientos dela apfisis coronoides de la mandbula o del arcozigomtico, infecciones extraarticulares o contracturasde los msculos elevadores. Esta contractura puedeser miosttica (acortamiento de las fibras musculares)o miofibrtica (fibrosis de las fibras musculares).

    E l tratamiento variar en funcin de la causa. Lasalteraciones de la apfisis coronoides o del arcozigomtico debern resolverse quirrgicamente1 7 , lasinfeciones tratarse y las contracturas de los mscu-los elevadores resolverse con fisioterapia. No obstan-te, las contracturas miofibrticas no suelen mejorar apesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo aun programa de ejercicios para evitar su progresin.

    Fibrosis capsular

    Consiste en una restriccin de la movilidad capsulardebido a una fibrosis, debida a traumatismos, infec-ciones o ciruga previa. Suele existir una limitacinde todos los movimientos y el tratamiento consisteen restringir la movilidad de la articulacin sin for-zarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Lospacientes con fibrosis capsular no suelen tener clni-ca excepto cuando realizan un sobreesfuerzo paraabrir la boca o mantenerla abierta .

    AnquilosisLa anquilosis es una fusin entre las superficies arti-culares, ya sea por tejido seo o fibroso. La causa

    suele ser una infeccin previa o una hemartrosis,producida por traumatismos, por degeneracin arti-cular, o por ciruga. En la anquilosis sea no haymovimiento mandibular y en la fibrosa los movimien-tos de apertura estn limitados y los excntricos to-talmente abolidos. Si la anquilosis fibrosa es bientolerada por el paciente, no es necesario tratarla,pero generalmente es necesario el tratamiento qui-rrgico, con eliminacin de la zona de anquilosis,creacin de dos nuevas superficies articulares e in-terposicin de un material de injerto entre ambas1 8(F igura 3).

    Trastornos del crecimientoLos trastornos del crecimiento pueden dividirse entrastornos por dficit o por exceso de crecimiento.Las causas pueden ser idiopticas, traumticas, in-fecciosas, reumticas, etc. Entre los trastornos pordficit de crecimiento se incluyen las hipoplasias oatrofias del cndilo o de la rama ascendente de lamandbula, que pueden ser uni- o bilaterales (F igura4) . E l tra tam ien to es qu irrg ico , con c irug aortogntica o distraccin osteognica. Ms frecuen-tes son los trastornos por exceso de crecimiento, ohiperplasias. El tratamiento de stas debe ser tam-bin quirrgico, pero hay que descartar previamenteque exista an crecimiento activo del cndilo, paraevitar la recidiva. Para ello deben emplearse tcni-cas de medicina nuclear y el tratam iento debeposponerse hasta despus de la pubertad, aunqueteniendo en cuenta que puede existir un brote decrecimiento postpuberal.

    F inalmente, el cndilo tambin puede verse afecta-do por neoplasias, generalmente de tejido seo ycartilaginoso1 9 , aunque los tumores en la ATM sonmuy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasiasmalignas primarias en la ATM2 0 , normalmente lostumores malignos de la ATM suelen provenir de es-tructuras vecinas.

    Diagnstico de la patologa de laarticulacin temporomandibular

    Anamnesis

    La anamnesis debe hacer especial hincapi en laexistencia de traumatismos. stos pueden ser detipo agudo directo (como por ejemplo un golpe enla zona preauricular) o indirecto (como un golpe ene l men tn , que es transm i t ido por e l cuerpomandibular en direccin a los cndilos y puede pro-

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

    61ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    vocar una fractura condilar o un aplastamiento deltejido retrodisca l). Los traumatismos crnicos seproducen cuando una situacin patolgica provocala sobrecarga de la articulacin (por ejemplo, elbruxismo o el apretamiento dentario pueden sobre-cargar el tejido disca l).

    Los accidentes de vehculos a motor cada vez estnadqu ir iendo mayor re levanc ia como factoresetiolgicos de la patologa de la ATM . E l uso delcinturn de seguridad y del airbag ha reducido laincidencia de fracturas maxilares en accidentes detrfico, pero los movimientos violentos de la colum-na cervical producen lesiones por latigazo (backlash)que pueden tener repercusiones importantes en laATM21.

    Los hbitos abusivos del paciente tambin puedenser factores que originen o perpeten una altera-cin de la ATM , generalmente por abuso muscularo por sobrecarga de estructuras articulares. Existeuna multitud de estos hbitos: el apretamiento den-tario y el bruxismo o rechinamiento dentario, yasea diurno o nocturno, la onicofagia , sostener omordisquear instrumentos con la boca, las posturasasimtricas (como las adoptadas delante de un or-denador, al llevar una bolsa , tocar un instrumentomusical o sujetar un telfono) son algunos de losms frecuentes.

    La tensin emocional es otro factor fundamental enla etiologa de las alteraciones temporomandibulares.Los pac ientes que presentan dolores crn icoscraneofaciales suelen presentar altos niveles de ten-sin, tendencia a la dependencia, no slo de otraspersonas, sino tambin de frmacos u otros trata-mientos, prdida de autoestima, apata y conductaesquiva y hostilidad2 2 . Adems, especialmente enpacientes que sufren dolor crnico es frecuente queexista adems depresin, que tambin debe ser tra-tada. Los trastornos del estado de nimo (fundamen-talmente la depresin y los trastornos bipolares), lostrastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfosy otras alteraciones psicolgicas requieren tratamientopsiquitrico y/o psicolgico.

    Exploracin fsica

    E l movimiento mandibular activo de abertura bucaldebe ser rectilneo y simtrico si se observa desde elplano coronal, sin interrupciones. Es necesario re-gistrar la presencia de deflexin (desviacin progre-siva hacia un lado, sin regreso de la mandbula a lalnea media en abertura mxima) o de desviacin(que se diferencia porque la mandbula s regresa a

    la lnea media en abertura mxima). Un importanteindicador del funcionamiento disco-cndilo son losmovimientos de lateralidad. Si existe una restriccinextracapsular del movimiento (generalmente de causamuscular), estos movimientos pueden realizarse sinproblema. Por el contrario, si el complejo disco-condilar est bloqueado por alguna estructura (res-triccin intracapsular), los movimientos de lateralidadde la mandbula hacia el lado contralateral no pue-den hacerse o son muy cortos.

    Aunque los milmetros de abertura varan mucho deun sujeto a otro (en funcin de su laxitud liga-mentosa, el tamao del complejo crneomandibular

    Figura 3 .Detalle de unaortopantomografa dondese puede observar lapresencia de un bloqueseo articular. Anquilosisde la ATM de origenpostraumtico

    Figura 4 .Detalle de unaortopantomografa en laque puede verse unahipoplasia de la ramaascendentey el cndilo mandibular

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    o el grado de entrecruzamiento o sobremordida en-tre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) seacepta que la relacin entre el movimiento de aper-tura mxima y el de lateralidad mxima debe ser de1:4 .

    La articulacin debe realizar todos los movimientossin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser in-dicativos de adherencias articulares, alteracionesanatmicas intraarticulares, desplazamientos del discoarticular o hipermovilidad mandibular. Las crepita-ciones se asocian a degeneracin de la articulacintemporomandibular.

    La exploracin fsica de la ATM incluye tambin lade la musculatura masticatoria y cervical. Los ms-culos elevadores de la mandbula (maseteros, tem-porales y pterigoideos internos) son fcilmente pal-pables. En cambio, es difcil el acceso al msculop ter igo ideo externo . La muscu la tura supra einfrahioidea y el msculo esternocleidomastoideotambin deben explorarse en el paciente con patolo-ga de la articulacin temporomandibular. Aunque lapalpacin muscular es muchas veces dolorosa, paradeterminar si existe un componente migeno en eldolor de la ATM, es importante valorar el dolor conlos movimientos musculares, ya que la palpacinmuscular es poco especfica.

    Anlisis oclusal

    La oclusin puede ser la causa de que aparezca unaalteracin de la articulacin temporomandibular, siex iste una s i tuac in de inestab i l idad mx i lo-mandibular no compensada que provoca una sobre-carga articular, ya sea porque dicha inestabilidadgenere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATMen una situacin de carga desfavorable.

    Pero tambin puede ser que alteraciones de la ATMo de la musculatura masticatoria provoquen cam-bios en la oclusin. Por ejemplo, en los espasmosmusculares o en los derrames articulares se puedeproducir una maloclusin aguda, por el cambio deposicin de la articulacin debida a la tensin mus-cular o intersticial. En trastornos degenerativos avan-zados de la articulacin, como en la artritis (que yahemos visto que puede tener varias etiologas) ladestruccin de las superficies articulares puede ori-ginar una mordida abierta progresiva, al acortarse lalongitud total de la rama ascendente mandibular yrotar la mandbula hacia atrs.

    E l an lisis oclusa l se hace mediante tcnicas depantografa y el monta je de unos modelos de yesode los arcos dentarios del paciente en un articulador

    semiajustable o ajustable, que reproduce los movi-mientos mandibulares del paciente. E l anlisis de-ta llado de los grficos de la pantografa (que pue-den registrarse en los planos axial, coronal y sagital)perm ite ana lizar con mayor prec isin que la sim-ple exploracin visual los movimientos mandibularesdel paciente, y cuantificar su extensin y su repeti-tividad.

    Diagnstico por la imagen

    El diagnstico por la imagen de la ATM puede estardirigido al estudio del tejido seo o de los tejidosblandos. Sern necesarias tcnicas que proporcio-nen buenas imgenes de los tejidos duros para eldiagnstico de fracturas, alteraciones por interferen-cia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidadcrnica o trastornos del crecimiento. No obstante,si existen trastornos por interferencia discal, daodiscal o alteraciones inflamatorias, sern tambinnecesarias tcnicas de imagen que permitan obser-var los tejidos blandos23.

    Las tcnicas radiolgicas habituales para el estudiode las estructuras seas de la ATM son la orto-pantomografa (que es una prueba de screening), ylas proyecciones radiogrficas de H irtz y transcra-neales, que permiten evaluar la posicin e integridadde los cndilos. Para un estudio ms detallado de lamorfologa de las estructuras seas, en caso de ha-ber detectado alteraciones clnicas o radiogrficasque lo indiquen, es preciso emplear tcnicas tomo-grficas, principa lmente la tomografa computa-dorizada (TC).

    Las indicaciones de la TC son las alteraciones seas,los traumatismos y el dolor craniofacial que hagasospechar un origen central, para descartar trastor-nos intracraneales.

    Una importante ventaja de la TC es que permiteobtener reconstrucciones tridimensionales de las es-tructuras seas articulares. De este modo se puedenplanificar intervenciones quirrgicas completas e in-cluso practicarlas sobre modelos a tamao real ob-tenidos a partir de la TC mediante tcnicas de CAD/CAM o de estereolitografa.

    No obstante, la tomografa computadorizada , aun-que es excelente para evaluar los tejidos duros, debi-do a la estrechez del espacio interarticular no per-mite visionar correctamente el disco articular (F igu-ra 5). Esta estrechez tambin es la causa de que lano se hayan podido obtener imgenes ecogrficasfiables del disco articular. Aunque se ha empleado laecografa para el diagnstico de la posicin del dis-

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

    63ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    co, su valor predictivo positivo en la poblacin generales bajo Hasta el perfeccionamiento de la resonanciamagntica (RM) la nica tcnica de observacin deldisco articular era la artrografa. Lamentablemente,las limitaciones de esta tcnica eran obvias: era unatcnica invasiva, se requera una cierta experienciapara llevarla a cabo correctamente y el paciente reci-ba radiacin. Adems, dos problemas cuestionabansu validez: la imagen del disco era indirecta (lo quemostraba la imagen era el contraste en los espaciosarticulares) y el espacio articular se deformaba al in-troducir el contraste, con lo que la posicin del discopoda ser modificada por la propia prueba.

    El desarrollo de la RM, que ofrece una representa-cin excelente del disco articular y de los demstejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradia-cin ni tcnicas invasivas ha supuesto un avancedecisivo. La RM permite diagnosticar alteracionesde la posicin, la integridad o la movilidad discal,p ro l i fe ra c iones s i nov i a les , ca mb ios seosdegenerativos, inflamacin retrodiscal, hemorragias,cuerpos libres, tumores, etc. Adems, es un instru-mento excelente para valorar el resultado de las in-tervenciones en la ATM, especialmente la ciruga.No obstante, es preciso conocer sus limitaciones,como la incompatibilidad con objetos ferromagnticosy los problemas de mala interpretacin. El tiempode exploracin inicialmente era muy largo, pero cadavez se reduce ms . As im ismo , la sensac inclaustrofbica ya no es tan problemtica porque exis-ten aparatos abiertos y el coste econmico se ha idoreduciendo progresivamente.

    En la RM de la ATM se prefieren las secuencias spin-echo (SE) potenciadas en T1 para el estudio de lasalteraciones anatmicas, y potenciadas en T2 paraevaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las se-cuencias GRE (gradient-recalled echo), aunque tie-nen una peor calidad, tienen un tiempo de adquisi-cin corto que permite obtener distintas imgenesen una misma exploracin, que pueden montarsecomo si fuese una secuencia pseudodinmica. Deeste modo, puede verse cmo se modifica la posi-cin de las estructuras articulares en diferentes gra-dos de apertura bucal. Sin embargo, estas imgenescon apariencia de vdeo no son tales, y hay que teneren cuenta que no representan un movimiento real,sino que son secuencias de imgenes estticas. Re-cientemente, no obstante, se estn desarrollando enel campo de la RM tcnicas para el estudio dinmi-co de estructuras, que en la ATM an no estn con-solidadas.

    No obstante, hay que tener en cuenta que no serecomienda la RM ante la sospecha clnica de un

    desplazamiento discal en un paciente sin dolor arti-cular ni alteracin funcional y/o que no desea sertratado, ya que tan slo confirma el diagnstico cl-nico pero no aporta ningn beneficio al paciente.Tan slo se recomienda realizar una RM en pacien-tes en que se quiera confirmar un desplazamientodiscal si ste se acompaa de dolor o alteracin dela funcin y el paciente requiere tratamiento.

    Las indicaciones de la RM son bsicamente el estu-dio de los tejidos blandos de la ATM: alteracionesinflamatorias (F igura 6), traumatismos articulares,tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoracinde la morfologa , movimiento y posicin del discoarticular y va loracin del estado articular despusde la ciruga (aunque sta produce artefactos quehacen difcil va lorar la RM). De hecho, la interpre-tacin de la RM puede ser difcil, debido a la bajaespecificidad de algunas imgenes y a la alta varia-bilidad de la imagen de los tejidos que se encuen-tran en la ATM . Adems, las alteraciones de loscontornos seos y los desplazamientos disca les la-terales pueden presentar dificultades de diagnsti-co.

    Tambin tienen utilidad las tcnicas de medicinanuclear, especialmente para la deteccin o el segui-miento de tumores articulares o de alteraciones delcrecimiento. La gammagrafa es la tcnica clsica ,bidimensional, y bsicamente se emplea para detec-tar focos de actividad metablica (por crecimiento oactividad tumoral). Detectar si existe actividad decrec im ien to es de gran impor tanc i a en l ashiperplasias, porque si existe un crecimiento activola correccin quirrgica ir seguida de una recidiva.Otras tcnicas de medicina nuclear ms recientes,como la SPECT (single photon emission computedtomography) o l a P E T (pos i t ron emiss iontomography) permiten la obtencin de imgenes

    Figura 5 .Tomografacomputadorizada quemuestra la lesindegenerativa del cndilomandibular

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    tomogrficas y tienen una mayor especificidad y pre-cisin para la localizacin topogrfica de las lesionesque la gammagrafa. La SPECT tiene como inconve-niente una baja resolucin (F igura 7). Actualmentela PET es una tcnica con interesantes indicacionestanto en oncologa (estadiaje tumoral, deteccin derecurrencias y respuesta precoz al tratamiento, de-teccin de tumores primarios desconocidos o de in-fecciones latentes) como en reumatologa (evalua-

    cin de la inflamacin y de la respuesta al trata-miento).

    Tratamiento de la patologa de laarticulacin temporomandibular

    Como ya se ha comentado anteriormente, la mayo-ra de trastornos de la articulacin temporomandibularpueden tratarse sin recurrir a tcnicas quirrgicas.En algunos casos, el tratamiento ser sistmico yespecfico, como el dirigido a controlar una infec-cin, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros,en cambio, se requerirn medidas locales. Tambinse ha expuesto anteriormente en el apartado de pa-tologa de la ATM los principios bsicos de trata-miento para los distintos cuadros clnicos. A conti-nuacin se expondrn sucintamente las principalesmodalidades de tratamiento de la patologa de laATM.

    Tratamiento oclusal

    E l tratam iento oclusa l modifica la oclusin del pa-ciente temporalmente, con el fin de aliviar los cua-dros clnicos desencadenados o agravados por unaalteracin en la relacin mxilo-mandibular. Paraello se emplean frulas superiores o inferiores quedeterminan una determinada posicin de la mand-bula.

    Existen mltiples diseos de frulas intermaxilares.Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferi-bles las frulas planas o de Michigan. La frula deMichigan se emplea para el tratamiento de los tras-tornos musculares y articulares. Aunque puede pro-ducir una reduccin del bruxismo inicialmente, no loelimina, pero limita su capacidad lesiva sobre losdientes y los msculos masticatorios. La frula deMichigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajustaen relacin cntrica , es decir, de forma que loscndilos estn centrados respecto a la fosa mandibular(glenoidea), en su posicin ms anterosuperior. Debeexistir contacto con todas las cspides inferiores si-multneamente y una gua que produzca que en losmovimientos de lateralidad slo contacte el caninoinferior del lado hacia el que la mandibula se despla-za (F igura 8).

    En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATMse emplean frulas, como la frula de cntricamandibular, que determinan una posicin oclusalestable en que la articulacin no sufra un traumatis-mo adicional.

    Figura 6 .Resonancia magntica

    de la ATM de un pacientecon lesiones

    degenerativas por artritispsorisica (corte coronal)

    Figura 7 .SPECT que muestra

    la mayor captacinde contraste en uno de

    los cndilos mandibularesen un paciente con

    hiperplasia condilarunilateral

    Figura 8 .Frula oclusal

    de Michigan colocadaen la boca

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

    65ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    En desplazamientos disca les con cuadros doloro-sos, se pueden emplear frulas de adelantamiento,que fuerzan la mandbula a una posicin adelanta-da, en la que el cndilo se adelanta y se apoya en eldisco articular en posicin de reposo. No obstante,si no se estabiliza la oclusin dentaria del pacienteen una posicin adelantada de la mandbula, al vol-ver a retirar la frula de adelantamiento se producela recidiva de los ruidos articulares2 4 . Aunque lasfrulas de adelantamiento mandibular son muy efec-t ivas en la reducc in de l do lor en trastornosintracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de lospacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivasen la reduccin de los ruidos articulares (dos ter-cios de los pacientes siguen tenindolos)1 2 . Es de-cir, el disco articular desplazado contina desplaza-do.

    El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de for-ma reversible, es decir, con frulas. Si el pacienteexperimenta una mejora del dolor y de la funcinarticular puede pensarse que el componente oclusales importante en su cuadro clnico. En este caso, sila oclusin del paciente es estable, puede prescindirsedel uso de la frula. Por el contrario, si hay unainestabilidad ortopdica mxilo-mandibular, ser pre-ciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso alargo plazo de la frula o definitivamente, con unmtodo de correccin oclusal definitivo). La correc-cin oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, pr-tesis, tallado selectivo de las superficies oclusales ociruga ortogntica.

    Tratamiento fsico

    Las medidas autoadministradas por el paciente sonmuy tiles en el tratamiento de las alteraciones do-lorosas de la ATM y la musculatura masticatoria .Entre ellas estn la aplicacin de calor durante unosminutos unas cuatro veces al da , que puede alter-narse con aplicaciones de fro, la dieta blanda , laevitacin de los estimulantes, como la cafena , laadopcin de una postura rela jada y correcta en laactividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aun-que el paciente no puede controlar los movimientosmandibulares durante el sueo, los hbitos comomordisquear objetos o morderse la mucosa yuga l,la onicofagia , la protrusin lingua l , el uso de gomade mascar o el apretamiento de los dientes puedeny deben ser evitados por el paciente durante la vigi-lia.

    Los ejercicios autoadministrados comienzan con latoma de conciencia de los movimientos articulares yla reeducacin de la posicin de reposo mandibular.

    A continuacin deben introducirse los movimientosde excursin corta, los movimientos contra resisten-cia y los ejercicios para reeducar la rectitud de laabertura bucal2 5 . Los movimientos de cuello son tam-bin tiles si hay patologa muscular cervical conco-mitante.

    La manipulacin con tcnicas de estiramiento y en-friamiento, masajes o presin digital tiene su aplica-cin principal en el dolor miofascial. La fisioterapiaen estos pacientes suele incluir la compresin de lospuntos gatillo o su estiramiento para que pasen aestado latente y se reduzca el dolor muscular. Laacupuntura tambin ha sido empleada en pacientescon alteraciones de la musculatura masticatoria, conresultados favorables2 6 , aunque el tratamiento oclusalparece ser ms efectivo2 7 .

    El biofeedback es una tcnica que consiste en lacolocacin de electrodos sobre la musculatura quese desea relajar y que transmiten una seal acsticaal paciente, que disminuye al reducirse la tonicidadmuscular. De esta manera el paciente puede contro-lar con facilidad su estado de relajacin y reducirsignificativamente la actividad muscular. En pacien-tes con tensin muscular durante la vigilia, la tcni-ca de biofeedback se ha demostrado tan efectivacomo el tratamiento con dispositivos oclusales28 ,29 ,aunque no parecen obtenerse tan buenos resultadoscuando el principal problema es el bruxismo duranteel sueo30.

    La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) es lamodalidad de estimulacin elctrica ms empleadaen el tratamiento de pacientes con trastornos de laATM. Como terapia nica o combinado con otrasmodalidades de tratamiento, es efectiva en la reduc-cin del dolor31.

    La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento dela ATM. Se emplean anestsicos locales y corticoides,como la lidocana con adrenalina y el succinato demetilprednisolona3 2 y una ventaja importante es quepermite la penetracin del medicamento sin necesi-dad de inyecciones intraarticulares, con lo que seelimina el riesgo de provocar hemartrosis.

    Tambin se han empleado ultrasonidos33 ,34 , aunquese han empleado como complemento de otros trata-mientos y no est claro si proporcionan un beneficioteraputico real.

    Tratamiento psquico

    Las terapias de relajacin o la prctica de ejerciciosrelajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la

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    tensin emocional, y en pacientes con alteracionesde la ATM y la musculatura masticatoria permitenreducir considerablemente el dolor35 ,36.

    La reduccin de la tensin emocional debe empezarcon hacer que el paciente sea consciente de queexiste una relacin entre el dolor y la tensin emo-cional, y a continuacin identificar las situacionesque incrementan dicha tensin para evitarlas, siem-pre que sea posible, y realizar actividades que lareduzcan, como el deporte o actividades de recreo.

    La relajacin, que puede hacerse empleando diver-sas tcnicas (biofeedback, de relajacin progresiva,hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la reduccin deldolor en pacientes con cefaleas y alteraciones delaparato estomatogntico37 ,38.

    En los pacientes con dolor crnico bucofacial quepresentan trastornos psicolgicos de ansiedad, depre-sin, trastornos somatomorfos y otros tipos de altera-ciones psicolgicas debe confiarse el tratamiento es-pecfico al profesional con la formacin adecuada.

    Artroscopia y artrocentesis

    La artroscopia es una tcnica quirrgica mnima-mente invasiva que permite el tratamiento de los

    trastornos intracapsulares de la ATM que no puedenser resueltos por tratamientos no quirrgicos. Su prin-cipal ventaja es su mnima invasividad: las incisionesson de pocos milmetros, la estancia en el hospitales mnima, existe poco dolor postoperatorio y lascomplicaciones son escasas y generalmente de pocaimportancia3 9 . Esto permite que la terapia fsicarehabilitadora pueda comenzar pronto.

    En la artroscopia se efecta un lavado del comparti-miento articular y, si existen adhesiones, la lisis delas mismas. Existen distintas tcnicas adicionales,como la sinovectoma, la coagulacin retrodiscal, lasutura retrodiscal, la seccin prediscal, la limpiezade cuerpos l ibres o e l remode lado de l cnd i lomandibular.

    La artroscopia requiere el uso de un artroscopio,que se introduce en el espacio articular empleandoun trcar, una cnula de irrigacin y cnulas acce-sorias para guiar los instrumentos quirrgicos nece-sarios, que actan por triangulacin. Se pueden in-troducir ganchos y sondas de exploracin-palpacin,instrumentos de corte , como b isturs, t i jeras ofrceps de biopsia , dispositivos de aspiracin, ins-trumenta l rotatorio, electrobisturs o lseres (F igu-ra 9).

    Si bien la artroscopia de ATM permite una inspec-cin directa de los tejidos articulares, ha sido des-plazada como tcnica diagnstica por la RM, que noes invasiva y ofrece una excelente visin de los teji-dos blandos. No obstante, tiene valor diagnstico enla sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.Las indicaciones de la artroscopia, pues, son bsica-mente teraputicas:

    1 . Fracaso del tratamiento conservador40.2 . Traumatismo articular agudo41.3 . H ipomovilidad e hipermovilidad articulares.

    4 . Desplazamiento del disco42.

    5 . Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares/ discales.

    La artrocentesis consiste en el lavado de la articula-cin mediante una tcnica de doble puncin y elpaso de una solucin isotnica (Ringer lactato) conpresin suficiente4 3 . Aunque no permite la visin di-recta de la articulacin, la obtencin de lquido sinoviales una ayuda para el diagnstico, especialmente enartritis spticas y metablicas (anlisis del lquidosinovial). Es una tcnica ms conservadora que laartroscopia, y sus indicaciones son similares, aun-que no permite ninguna manipulacin intracapsularde los tejidos. La importante ventaja de esta tcnicaes su simplicidad4 4 (F igura 10).

    Figura 9 .Artroscopia

    de la articulacintemporomandibular

    Figura 10 .Artrocentesis o lavado

    de la articulacintemporomandibularcon puncin doble

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

    67ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    Tanto la artroscopia como la artrocentesis han de-mostrado una gran eficacia en la mejora del dolor enpac ientes con trastornos intracapsu lares de laATM45 ,46 , aunque no son tan efectivas en la reduc-cin de los chasquidos articulares en los desplaza-mientos discales con reduccin4 7 . Para la reposicindel disco, las tcnicas de ciruga abierta funcionalde ATM son ms predecibles.

    Ciruga abierta funcional de ATMSe han descrito distintas tcnicas, principalmente lacond i lotom a , la em inectom a-em inop last ia , lameniscoplastia, la meniscoplastia de sustitucin, lameniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. Encasos en que el disco articular se encuentra muydestruido y no es posible conservarlo, es preciso sueliminacin (discectoma, con o sin reposicin).

    La condilotoma se ha empleado para el desplaza-miento discal doloroso que no responde al tratamientoconservador. Consiste en practicar una osteotomadel cndilo mandibular que permite que la ATM ten-ga una nueva relacin respecto a la mandbula (ypodra asimilarse a la tcnica de ciruga ortogntica).Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de xi-to4 8 y permite la reposicin del disco articular endesplazamientos leves4 9 , no es la tcnica indicadaen situaciones de desplazamiento discal severo por-que no suele recapturar el disco y se ha comprobadoque la recolocacin del disco es un factor pronsticopara la desaparicin del dolor en pacientes en que eltratamiento conservador ha fracasado.

    La eminectoma o eliminacin de la eminencia arti-cular del hueso temporal, descrita inicialmente porMyrhaug5 0 , se ha empleado para el tratamiento dela luxacin recidivante de ATM, pero tambin para eltratamiento de otros trastornos internos de la ATM.Es ms propio hablar de eminoplastia, (remodelacinde la eminencia articular del hueso temporal parafacilitar el abordaje del espacio articular superior)como complemento de otras tcnicas de cirugaabierta51.

    La condilectoma a lta consiste en el remodeladodel cndilo mandibular. Aunque combinada con otrastcnicas, como la plicatura meniscocondilar, se ob-serva un alto porcentaje de xito, por s sola es unatcnica con ba jo porcenta je de xito5 2 , que debereservarse para las situaciones en que la superficiearticular del cndilo mandibular est muy deterio-rada.

    La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller53,tiene por objeto la liberacin del disco articular me-

    diante la liberacin de sus inserciones laterales. Noobstante, existen diferentes tcnicas, que tienen porobjeto eliminar las zonas daadas del anclaje poste-rior del disco y reponerlo mediante sutura a la lmi-na retrodiscal o a la cpsula articular. La discectomase considera una meniscoplastia radical o de sustitu-cin.

    La plicatura meniscal o meniscopexia, inicia lmen-te descrita por Leopard5 4 tena por objeto restringirla movilidad del disco articular, a l contrario que lamen iscop last ia de Tol ler. E l d isco art icu lar essuturado a la cpsula articular anulando el espacioarticular superior. Aunque proporcionan una buenafuncin en cerca del 90% de los pacientes5 5 , se hacomprobado que en muchos casos no logran unareposicin del disco articular, que contina despla-zado.

    La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinbergy Cousens5 6 , consiste en la fijacin del disco articu-lar al cndilo, despus de abordar la articulacin conuna eminoplastia y de practicar una condiloplastiadel polo lateral del cndilo, para favorecer la adhe-sin entre ambas estructuras. Se emplea para ello

    Figura 11 .Ciruga abierta funcionalde la ATM(plicatura discocondilarpara corregir la luxacinno reducible del discoarticular

  • E. Valmaseda, C. Gay Escoda

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    una sutura reabsorbible pasada a travs del cndilo.Con esta tcnica se anula el espacio articular infe-rior (F igura 11). Recientemente se han empleadoimplantes metlicos para ello, con buenos resulta-dos clnicos57.

    Finalmente, la discectoma se emplea cuando el discoest muy deteriorado. Parece ser que en casos dedesplazamiento muy avanzado del disco, con unaimportante distorsin de la forma del mismo, ladiscectoma es una alternativa ms efectiva que lastcnicas de reposicin del disco5 8 . Puede optarse porno colocar ningn material entre las superficies arti-culares o emplear un material autlogo (un colgajodel msculo temporal o cartlago auricular), aunqueparece ser que la discectoma sin interposicin deinjerto tiene buenos resultados clnicos a largo pla-zo5 9 . Sin embargo, una secuela frecuente es la apa-ricin de crepitacin, por degeneracin de las super-ficies articulares.

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