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Vol. 5, Núm. 1 • Enero-Abril 2009 • pp. 18-25
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Reconstrucción aloplástica de la articulacióntemporomandibular. Reporte de dos casos con el
sistema Lorenz/BiometFrancisco Mercado-Montañez*
* Cirujano Maxilofacial adscrito a la Unidad Médica de Alta Especialidad UMAE número 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Torreón, Coahuila.Correspondencia:
Dr. Francisco Mercado MontañezOcampo Núm. 481 Oriente Zona Centro 27000 Torreón, Coahuila.
E-mail: paco_mercado@ yahoo.com.mx
RESUMEN
La reconstrucción aloplástica de la articulación temporo-mandibular es una opción terapéutica en alteracionesseveras articulares, en donde el tratamiento conservadorno es posible o ha fracasado, reportándose buenos re-sultados con controles a largo plazo. En este artículo re-portamos dos casos de reconstrucción total de la articu-lación temporomandibular con el sistema Lorenz/Biometen dos pacientes con anquilosis temporomandibular uni-lateral, siendo de los pocos casos reportados en México,en donde lo común es la reconstrucción mediante toma yaplicación de injertos autólogos. Se hace mención ade-más de algunos aspectos de importancia en relación a lareconstrucción protésica temporomandibular.
Palabras clave: Articulación temporomandibular, recons-trucción aloplástica.
SUMMARY
The alloplastic reconstruction of the temporomandibularjoint is a therapeutic option for serious joint disorderswhere the conservative treatment is not possible or haseven failed. There are very good results reported withlong-term controls. In this article, we report two cases oftotal reconstruction of the temporomandibular joint bymeans of the Lorenz/Biomet system in two patients suf-fering from unilateral temporomandibular anchylosis.This is one of the fewest reported cases in Mexico,where the common fact is the reconstruction throughtaking and application of autologous grafts. Furthermore,the article mentions some important aspects with regardto the temporomandibular prosthetic reconstruction.
Key words: Temporomandibular joint, alloplastic recon-struction.
INTRODUCCIÓN
La reconstrucción protésica de la articulación tem-poromandibular es una opción terapéutica utilizadacada vez con más frecuencia a nivel mundial parael tratamiento de alteraciones severas articulares
en donde no son posibles tratamientos conserva-dores o han fracasado repetidamente.
Algunas de las patologías que imposibilitan total-mente la función de la articulación son: la anquilo-sis de la articulación temporomandibular, tumoresóseos articulares, traumatismos o infecciones se-
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veras que destruyen las estructuras anatómicas ar-ticulares y enfermedades crónico-degenerativascomo la artritis reumatoide, de difícil manejo con-servador.1
El manejo tradicional para varias de estas pato-logías ha sido la artroplastia con colocación de in-jertos óseos autólogos en un intento de restaurarla forma y la función de la articulación,2 siendo unprocedimiento en donde el éxito depende de laaceptación del injerto y en donde la morbilidad seincrementa al tener que intervenir en dos áreasanatómicas diferentes, ocasionando mayor tiempode recuperación y mayores molestias postoperato-rias para los pacientes.
Los cirujanos ortopédicos siempre optan por lareconstrucción aloplástica en padecimientos simila-res de cadera o rodilla con muy buenos resultados.3,4
La evolución de las técnicas quirúrgicas, el tipode materiales utilizados, y los diseños de las próte-sis han permitido su utilización con gran éxito ycontroles a largo plazo en el área traumatológica yortopédica, lo que ha motivado a utilizar este recur-so en la reconstrucción de la articulación temporo-mandibular, también con muy buenos resultados.5
Independientemente del uso de materiales alo-plásticos, alogénicos o autólogos, los objetivos dela reconstrucción temporomandibular deben ser larestauración de la forma y función mandibular, asícomo la prevención de la recidiva de la lesión, ladisminución de las molestias y el sufrimiento de lospacientes, evitando en lo posible la morbilidad decirugías adicionales o secundarias.6
La reconstrucción protésica articular puede serparcial o total, pudiendo restituir el cóndilo, la cavi-dad glenoidea o ambos, según el caso a tratar.7
Existen numerosos materiales aloplásticos quese han utilizado para este fin, siendo el titanio y laaleación de cromo, cobalto y molibdeno los quemejores propiedades han presentado.8
La interposición de materiales aloplásticos comoopción de tratamiento en alteraciones incapacitan-tes de la articulación temporomandibular ha sidoutilizada desde hace más de cien años.9
El reemplazo total de cóndilo mandibular y cavi-dad glenoidea fue reportado inicialmente por Kiehny colaboradores con muy buenos resultados.10
En México, son muy pocos los casos reportadosen la literatura sobre el uso de estas prótesis.11
En la Unidad Médica de Alta Especialidad(UMAE) 71 del Instituto Mexicano del Seguro So-cial (IMSS), Torreón, Coahuila, hemos estado utili-zando prótesis de reconstrucción temporomandibu-lar parcial o total en patologías que imposibilitan
totalmente la función articular, tales como anquilo-sis, tumores óseos, destrucción ósea por traumatis-mos y artritis reumatoide incapacitante en adultos yniños, con muy buenos resultados y controles a lar-go plazo desde el año 1999.12
La principal ventaja de estas prótesis es que,una vez colocadas, podemos iniciar terapia físicamandibular desde el postoperatorio inmediato,caso contrario a lo que sucede con los injertos cos-to-condrales en donde es necesario esperar untiempo prudente para aplicar carga funcional.
Existen diferentes sistemas en el mercado, to-dos con muy buenos resultados en cuanto a venta-jas de su uso. En este artículo se reportan dos ca-sos de pacientes con anquilosis temporomandibularunilateral tratados con reconstrucción aloplásticatotal de la articulación con el sistema Lorenz/Bio-met, presentando resultados óptimos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1999 a la fecha, en la Unidad Médica de AltaEspecialidad 71 del Instituto Mexicano del SeguroSocial hemos estado utilizando prótesis metálicasde cavidad glenoidea y cóndilo mandibular para eltratamiento de alteraciones incapacitantes de la ar-ticulación en niños y adultos con muy buenos resul-tados, utilizando en los niños distractores que favo-recen el crecimiento y desarrollo mandibular, evi-tando con esto la morbilidad que ocasiona la tomay aplicación de injertos costales, considerando quela reconstrucción articular está más en relación afactores biomecánicos que biológicos, ya que loúnico que se pretende es restituir la movilidad de laarticulación.13
En este artículo reportamos dos casos de susti-tución total de la articulación temporomandibularcon el sistema Lorenz/Biomet, el cual consta deelementos muy similares a las prótesis utilizadaspara la reconstrucción de cadera.14
Estas prótesis constan de 3 componentes: elimplante mandibular o cóndilo, el cual está fabri-cado con aleación de metal cromo-cobalto-molib-deno, cubierto en su superficie interna por unacapa porosa de titanio, la cual hace contacto conel hueso. Un segundo componente es la fosa ocavidad glenoidea hecha de un material plástico,duro, de polietileno y los tornillos mediante loscuales fijamos los dos anteriores elementos alhueso a nivel de ángulo mandibular y arco cigo-mático (Figura 1).
Las prótesis se presentan en tres tamaños: chi-ca, mediana y grande.15
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Los abordajes quirúrgicos son: preauricular ysubmandibular para poder acceder a las áreas a in-tervenir, siendo éstos pequeños, sin necesidad degrandes incisiones (Figura 2). La fijación de las pró-tesis al hueso se realiza haciendo las perforacionescon brocas quirúrgicas adecuadas al caso, siendoimportante una buena fijación con varios tornillos,ya que la estabilidad de las mismas es parte impor-tante del éxito del tratamiento (Figura 3).
En los dos casos hubo necesidad de realizar in-tubación nasotraqueal mediante fibroscopio, evi-tando la traqueotomía.
Previo a las cirugías se realiza historia clínica,examen físico, estudios de laboratorio, estudios ra-diográficos y topográficos.
Se inicia terapia física en el postoperatorio in-mediato.
CASO 1
Paciente masculino, 21 años de edad, enviado aconsulta con diagnóstico de anquilosis temporoman-dibular izquierda e hipoplasia mandibular (Figura 4).
Refiere fractura cóndilo mandibular izquierdo alos 7 años, al caer de su propia altura y golpearseel mentón sin recibir tratamiento inicial. Evolucionacon disminución de apertura bucal, presentándosea la consulta con nula apertura (Figura 5).
Se confirma radiográficamente anquilosis e hi-poplasia temporomandibular izquierda (Figuras 6 y7). Se programa condilectomía con coronoidecto-mía izquierdas (Figura 8), colocación de prótesistotal articular, cóndilo y cavidad glenoidea (Figuras9 y 10), además genioplastia de avance para mejo-rar la estética facial (Figura 11).
Apertura bucal y estética facial, postquirúrgi-cas aceptables (Figuras 12 y 13), mínima infla-mación sin complicaciones transoperatorias (Fi-gura 14).
Prótesis en su sitio y cumpliendo su función (Fi-gura 15).
CASO 2
Paciente masculino de 33 años de edad, el cualacude a la consulta refiriendo que tres años antessufre accidente; al salir de su trabajo e ir en su mo-tocicleta es atropellado, resultando politraumatiza-do, con golpe en mandíbula.
El paciente acude al Servicio al notar disminu-ción importante de su apertura bucal y dolor cons-tante a nivel de la articulación temporomandibularizquierda.
A la exploración física, nula apertura bucal (Fi-gura 16); estudios radiográficos muestran fracturaantigua de cóndilo mandibular izquierdo totalmentedesplazado (Figura 17).
Se realiza condilectomía y coronoidectomía iz-quierdas (Figura 18) con colocación de prótesis to-tal de cóndilo y cavidad glenoidea (Figura 19), lo-grando buena apertura bucal en el postoperatorioinmediato (Figura 20).
En la figura 21 se puede ver la prótesis cum-pliendo su función.
DISCUSIÓN
La sustitución completa de la articulación temporo-mandibular durante muchos años ha generado unavariedad de soluciones biológicas para un proble-ma que es biomecánico.
Se ha demostrado que los injertos autólogospresentan una gran variedad de complicaciones;resultan técnicamente más complejos y tienen ma-yor morbilidad.
La reconstrucción aloplástica de la articulacióntemporomandibular se realiza mediante técnicassencillas, presentando una baja tasa de complica-ciones con los sistemas protésicos actuales, loscuales usan materiales altamente compatibles conlos tejidos humanos.
Dentro de las ventajas de su uso se encuentran laposibilidad de iniciar función y rehabilitación en elpostoperatorio inmediato, respetando en lo posiblelas inserciones musculares mandibulares, ya que losmúsculos son las estructuras anatómicas que propor-cionan la fuerza para mover las articulaciones.
Otra de las ventajas es que no tenemos necesi-dad de un sitio donador que ocasiona mayor morbi-lidad, ya que las prótesis procuran imitar la anato-mía normal.
Las técnicas quirúrgicas para su colocación sonsencillas, sin necesidad de grandes incisiones ocolgajos y la fijación de las mismas al hueso serealiza de una manera fácil, siempre tomando encuenta las estructuras anatómicas que podrían le-sionarse, como son arteria maxilar interna (Figura22) o nervio facial.
Entre las complicaciones que podemos mencio-nar asociadas al uso de prótesis, están las lesionesa estructuras anatómicas adyacentes y la inade-cuada fijación ósea de las prótesis, lo que produci-ría rechazo de las mismas, u ocasionar mala oclu-sión dental, de estar mal colocadas.
Una desventaja importante de las prótesis de re-construcción temporomandibular puede ser el cos-
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Figura 1. Prótesis metálica de cóndilo mandibular de cro-mo-cobalto-molibdeno con recubrimiento poroso de titanio yprótesis de cavidad glenoidea de polietileno del sistema Lo-renz/Biomet.
Figura 6. Estudio radiográfico tridimensional donde seaprecia fusión ósea temporomandibular izquierda en pa-ciente masculino de 21 años de edad.
Figura 4.Masculino 21años de edadcon diagnósti-co de anquilo-sis e hipopla-sia mandibu-lar ladoizquierdo.
Figura 5. Nula apertura bucal en paciente masculino (21años) con anquilosis temporomandibular izquierda.
Figura 3.Fijación deprótesis decavidadglenoidea aarcocigomáticocon tornillosde titanio.
Figura 2.Abordaje
preauricu-lar suficien-
te paraacceder al
áreatemporo-
mandibularanquilosa-
da, sinnecesidad
de grandesincisiones.
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Figura 12. Apertura bucal en el postoperatorio inmediato,una vez colocadas las prótesis de cóndilo y cavidad glenoi-dea en paciente masculino con anquilosis temporomandibu-lar izquierda.
Figura 8.Condilectomía
en pacientemasculino con
anquilosistemporomandi-bular izquierda.
Figura 7. Hipo-plasia mandibu-lar en pacientemasculino, 21años de edad,con anquilosistemporomandi-bular izquierda.
Figura 9. Abordajes submandibular y preauricular para co-locación de prótesis total temporomandibular.
Figura 11. Mentoplastia de avance en paciente masculinocon hipoplasia mandibular en el mismo acto quirúrgico decolocación de prótesis total temporomandibular.
Figura 10.Prótesis
condilar y decavidad
glenoidea yacolocadas.
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Figura 14. Mejoría considerable posterior a mentoplastiade avance en paciente masculino con hipoplasia mandibu-lar izquierda.
Figura 15. Aspecto radiográfico de prótesis de cóndilo ycavidad glenoidea en paciente masculino de 21 años conanquilosis temporomandibular izquierda.
Figura 16. Nula apertura bucal en masculino de 33 años deedad con anquilosis temporomandibular izquierda.
Figura 13. Aspecto facial en el postoperatorio inmediato depaciente masculino (21 años) al que se le colocó prótesistotal temporomandibular izquierda con mentoplastia deavance.
Figura 17. Fractura antigua de cóndilo mandibular izquier-do que condiciona anquilosis temporomandibular izquierdaen paciente masculino de 33 años de edad.
to de las mismas, que aunado al costo de hospitali-zación y honorarios médicos se convierte en unprocedimiento de alto impacto económico para lospacientes, los cuales, en su mayoría, son de esca-
sos recursos económicos, de ahí la importancia delas instituciones gubernamentales de salud enMéxico que ofrecen estos servicios de gran benefi-cio para los pacientes.
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Figura 20. Apertura bucal en el postoperatorio inmediato depaciente masculino (33 años de edad) con anquilosis tem-poromandibular izquierda, una vez colocada la prótesis totalarticular.
Figura 18. Condilectomía en paciente masculino 33 añosde edad con anquilosis temporomandibular izquierda.
Figura 19. Prótesis total articular ya colocada en pacientemasculino (33 años de edad) con anquilosis temporomandi-bular izquierda.
Figura 22. Trayecto de la arteria maxilar interna en el áreade la articulación temporomandibular, la cual se apreciauna vez eliminado el segmento anquilosado.
Figura 21. Aspecto radiográfico de prótesis total de articu-lación temporomandibular en paciente masculino (33 añosde edad) con anquilosis temporomandibular izquierda.
CONCLUSIONES
La reconstrucción protésica de la articulación tem-poromandibular es una buena opción terapéuticapara alteraciones que imposibilitan la función arti-
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cular y para aquellos padecimientos crónicos endonde los tratamiento conservadores han falladorepetidamente.
La calidad de vida en pacientes portadores deprótesis aloplásticas de articulación temporomandi-bular es adecuada.
La función en los pacientes portadores de próte-sis aloplásticas temporomandibulares permite losmovimientos normales.
Existen diferentes sistemas que ofrecen diseñosy estabilidad adecuados con controles a largo pla-zo, siendo importante la experiencia que tenga elcirujano en el manejo de las mismas.
En México son pocos los casos reportados, pre-firiendo todavía muchos cirujanos el uso de injertosautólogos.
Es importante que los odontólogos de las diver-sas especialidades se familiaricen con estos pa-cientes, ya que una vez intervenidos requerirán delas diversas especialidades odontológicas para sutratamiento integral.
De igual importancia es que los cirujanos adscri-tos a los diferentes hospitales del Sector Salud enMéxico pugnen por tener este valioso recurso tera-péutico que trae grandes beneficios a los pacien-tes, al igual que las prótesis de cadera o rodilla enel área de traumatología y ortopedia.
En la Unidad Médica de Alta Especialidad(UMAE) 71 del Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS), en Torreón, Coahuila, hemos uti-lizado este valioso recurso desde hace variosaños con muy buenos resultados y controles alargo plazo, siendo estos dos casos reportadosde los pocos en México con el sistema Lorenz/Biomet.
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