02/11/2013

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CURSO DE

FARMACOLOGIA

Soledad Carlson

Guillermo Prozzi

Antimicrobianos

Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

02/11/2013

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Los antimicrobianos (ATM) son sustancias que alteran el desarrollo y el crecimiento de los microorganismos.

El termino ATM hace referencia no sólo al grupo de los fármacos antibacterianos; sino también a los antifúngicos, antiparasitarios y los antivirales.

Definición:

ANTIBIOTICOS

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CARACTERISTICAS GENERALES

El uso excesivo aumenta los costos, toxicidad y resistencia

Uso apropiado disminuye: bacteriemias por BGN, infecciones EC y la colonización por SAMR

25,3% de la población ha recibido un ATM •36% en grupo de 0-14 años •41% en >75 años Automedicacion: 29% Incumplimiento: 30-40% 40% de los ATB se usan inadecuadamente Dosificación incorrecta:23% de los que lo precisan

Efectos adversos Morbi-mortalidad

Estadía hospitalaria Costos en salud

Selección de resistencias

CONSECUENCIAS DEL USO INAPROPIADO

USO INAPROPIADO

Indicación de ATB errónea Mala elección de ATB, dosis o duración.

Mala adherencia Atb no adecuado para patógeno resistente

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•La detección de gérmenes resistente a aumentado drásticamente, tanto en la comunidad como en los

hospitales. •El 50-60% de las infecciones nosocomiales son por

microorganismo multiresistentes. •Los altos índices de resistencia aumentan la

mortalidad, morbilidad y los costos asociados a las infecciones.

EPIDEMIOLOGIA de la RESISTENCIA

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Clasificación de bacterias: Cocos

Bacilos

Anaerobios

Treponema

Stafilococo

Streptococo

Gonocococo

Meningococo

E.Coli

Pseudomona

Proteus

Infec. piel

Faringitis

Infec. genital

Meningitis

Infec. Abdominal

Infec. urinaria

Infec. Abdominal

Clostridium

Bacteroides

T. Pallidum Sifilis

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B-LACTAMICOS

MACROLIDOS

QUINOLONAS

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL

CLINDAMICINA

METRONIDAZOL

AMINOGLUCOSIDOS

TETRACICLINAS-TIGECICLINA

CLORANFENICOL

NITROFURANTOIN

VANCOMICINA

LINEZOLID

DAPTOMICINA

FOSFOMICINA

GRUPOS DE ATB

MAS USADOS

Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS

Cada grupo:

Incluye a varios principios activos.

Comparten un mismo mecanismo de acción,

Comparten un espectro similar: es decir las bacterias frente a las cuales son activos (eficaces para tratar una infección)

Comparten similares efectos adversos y contraindicaciones.

Carlson S, Prozzi G.

ENFERMERIA

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1-Principios activos dentro de un grupo:

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

CARBAPENEMS MONOBACTAM

•PENI G / V / B •AMPICILINA (+sulbactam) •AMOXICILINA (+clavulanico) •PIPERACILINA (+tazobactam)

•CEFALEXINA-CEFALOTINA-CEFAZOLINA •CEFTRIAXONA-CEFTAZIDIME •CEFEPIME

•IMIPENEM •MEROPENEM

BETALACTÁMICOS

•AZTREONAM

2-Mecanismo de acción

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Acción sobre sint. proteica

3-Espectro BETALACTÁMICOS

Cocos

Bacilos

Anaerobios

Treponema

Stafilococo

Streptococo

Gonocococo

Meningococo

E.Coli

Pseudomona

Proteus

Infec. piel

Faringitis

Infec. genital

Meningitis

Infec. Abdominal

Infec. urinaria

Infec. Abdominal

Clostridium

Bacteroides

T. Pallidum Sifilis

Cefalexina

Penicilina-Amoxicilina

Ceftriaxona

AMS

Penicilina

AMS

Ceftriaxona

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2-Cada grupo comparte similares efectos adversos y contraindicaciones.

BETALACTÁMICOS

EA: Alergia!!!! Dolor abdominal- diarrea Raro: convulsión.

Contraindicación: Alergia

SEGUROS EN EL EMBARAZO!!!!!! Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

B-LACTAMICOS SON de AMPLIO

ESPECTRO Y SON LOS ATB MAS SEGUROS

1º LINEA!!!!!

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El principal desafío es reconocer las situaciones que realmente requieren el uso

de un ATM, y adquirir también la capacidad de selección del fármaco más adecuado, teniendo en cuenta todas las

variables que determinaran en última instancia la eficacia final de la

terapéutica.

Por lo tanto lo que inicialmente plantearemos es un METODO o RAZONAMIENTO DE

SELECCIÓN de ATM

ATB

GERMEN SITIO DE

INFECCION

LLEGADA AL SITIO

CONVENIENCIA

Edad, embarazo/lactancia Función Renal, Hepat. Vía, dosis, intervalo

EFECTOS ADVERSOS

MEC. DE ACCION

BACTERICIDA/BACTERIOSTATICO

ESTADO INMUNE

SENSIBILIDAD RESISTENCIA

HUESPED

RAZONAMIENTO DE SELECCIÓN de ATM

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Porque es importante el uso racional de ATM??

1. ¿ESTA REALMENTE INDICADO UN ATM? 2. ¿DEBE INCIARSE UN TRAT. EMPIRICO? 3. ¿DEBEN REALIZARSE ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS ANTES DE INICIAR? 4. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO (Espectro, huésped y tipo de infección), Vía administración, Interacciones, Eventos Adversos , Contraindicaciones. 6. DOSIFICACION DURACION DEL TRATAMIENTO 5. ¿COMBINACION DE ATM? 7. EVALUACION Y SEGUIMIENTO

USO ADECUADO DE ATM INCLUYE:

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Consulta por….

Es un proceso de causa bacteriana?..necesita

antibióticos???

1. ¿ESTA REALMENTE INDICADO UN ATM?

Es un proceso VIRAL: No indico antibióticos!!!!!

Para la FIEBRE… Para el DOLOR de garganta…

PARACETAMOL IBUPROFENO.

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2. ¿DEBE INCIARSE UN TRAT. ATB?

FARINGITIS…..viral o bacteriana???

La fiebre esta presente en las dos….

PLACAS, EDAD, GANGLIOS, PLACAS…..

SI!!!! Pienso en bacteriana

ANTIBIOTICOS

Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente apropiado y menos

tóxico, en la dosis adecuada, por el tiempo correcto, de menor costo.

Prevenir o enlentecer la emergencia

de RESISTENCIA

USO ADECUADO DE ATM INCLUYE:

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3. ¿DEBEN REALIZARSE ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS ANTES DE INICIAR?

CULTIVOS: Urocultivo

Hemocultivos Partes Blandas

HISOPADOS: Fauces Uretral Vaginal

SIEMPRE ESTERIL!!!!!

1-LAVADO DE MANOS ES ESENCIAL

Para prevenir contaminar las muestras con las

bacterias que tenemos en nuestra piel

3-TODO EL MATERIAL DEBE SER ESTERIL: guantes, aguja, jeringa y gasas.

2-LIMPIEZA DE LA ZONA DONDE SE VA A TOMAR EL CULTIVO

Para prevenir la contaminación con bacterias del entorno y

piel del paciente

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TRATAMIENTO

Empírico: no tenemos cultivos que indiquen cual es el germen causante de la infección.

Dirigido o documentado: tenemos cultivos que indican específicamente cual es el germen y su sensibilidad.

TENER EN CUENTA QUE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS

TARDAN LA MAYORIA DIAS ( algunos, aunque los menos meses).

Cuando necesito cultivos??

No conozco el germen responsable

Existen muchos patógenos causales

Infección es grave

Utilizare un antibiótico de reserva

El paciente presenta recidivas

Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

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Volviendo a nuestro paciente..

Conozco el germen responsable: SI

Existen muchos patógenos causales: NO

Infección es grave;: NO

Utilizare un antibiótico de reserva: NO

Tuvo muchos episodios: NO

Lo mas probable es una infección bacteriana..

ME PREGUNTO??

Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

ENTONCES: Como se cual es el germen y no es grave la infeccion INICIO TRATAMIENTO EMPIRICO (sin

cultivos) con el ATB EFICAZ ( cuyo espectro abarque al microorganismo involucrado) y el MAS SEGURO…..

CUAL ATB?????

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4. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO (Espectro, huésped y tipo de infección), Vía adm. Interacciones,E.Adversos , Contraindicaciones.

ATB

GERMEN SITIO DE

INFECCION

LLEGADA AL SITIO

CONVENIENCIA

Edad, embarazo/lactancia Función Renal, Hepat. Vía, dosis, intervalo

EFECTOS ADVERSOS

MEC. DE ACCION

BACTERICIDA/BACTERIOSTATICO

ESTADO INMUNE

SENSIBILIDAD RESISTENCIA

HUESPED

RECORDANDO LAS CLASES ANTERIORES.

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TIPO DE INFECCON:

Germen

Localización

Gravedad

HUESPED

Edad. Embarazada.

Medicación que toma

Otras enfermedades

ATB

Efectos adversos CI

Espectro del ATB

Via adm y el tiempo.

Llega el ATB??

Ejemplo meningitis Grave Difícil de llegar el ATB

Interacciones farmacológicas

Contraindicaciones

Contraindicaciones o ajuste de Dosis en IH o IR

ATB pase BHE Vía EV

Volviendo a nuestro paciente..

TIPO DE INFECCON:

Germen

Localización

Gravedad

HUESPED

Edad. Embarazada.

Medicación que toma

Otras enfermedades

ATB

Efectos adversos CI

Preguntar antecedentes de Alergia

FARINGITIS Streptococo Infec leve

Seguro en embarazo

•Cualquier B-lactamico lo cubre •Via oral

Pocas interacciones

Ajustar dosis en IR

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BETALACTAMICO:

Penicilina V o Pen.Benzatínica

Alternativa: Amoxicilina

Alérgicos a penicilina: Eritromicina:

Entonces…si no hay contraindicaciones elijo…

ATB MAS SEGUROS

Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA

RECORADAR que la placenta puede ser atravesada por distintos fármacos en su proceso

de DISTRIBUCION. Esto puede tener graves consecuencias en el

embarazo, desde perdidas del mismo o malformaciones severas (TERATOGENESIS)

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CUALES SON SEGUROS EN EL EMBARAZO y CUALES NO?

SEGUROS • Beta lactámicos

• Eritromicina

• Vancomicina

CONTRAINDICADOS • Tetraciclinas

• TMS (cotrimoxazol)

• Claritromicina

• Imipenem

• Aminoglucósidos

ROSA: 200mg/día AZUL: 100mg/12hs VERDE: 50mg/6hs

RANGO T

ERAPE

UTICO

ATB con amplio RT: permiten administración a distintos Intervalos variando la dosis Ej.: B-Lactámicos.

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Ejemplos:

Si a su hijo le indican amoxicilina para una otitis media ( infección leve) y se queda dormido justo en el momento de la próxima administración…. Que hace???

En este tipo de infección leve, la cual esta causada por un germen muy sensible y con el uso de amoxicilina ( con amplio RT) no interfiere en la eficacia del tto posponer unas horas la administración.

Que pasa si me olvido de pasar una dosis…..

Con

cent

raci

ón d

el fá

rmac

o

RANGO TERAPEUTICO

SIN EFECTO!!!!!!!!

ATB con estrecho RT: el olvido de dosis trae consecuencias Y son mayores cuanto mas grave es la infección…

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Otro punto importante es la duración del tratamiento.

ACORTAR EL TIEMPO puede causar:

Falta de respuesta

Recidiva, por falta de erradicación (FA)

PROLONGAR EL TIEMPO:

Mayor efectos adversos

Aumento de resistencias

5. ¿COMBINACION DE ATM?

Idealmente es mejor indicar un solo ATB, implica menor exposición a fármacos y por lo tanto menor efectos adversos.

A pesar de esto existen ciertas situaciones puntuales, de hecho son muy pocas, en las cuales la combinación seria una indicación.

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•Infecciones Polimicrobiana: podrían tratarse con un solo fármaco; aunque existen infecciones en las cuales están involucrados una variedad tan amplia de microorganismos que la combinación permitirá una cobertura más adecuada Ej: Infecciones pélvicas o abdominales) •Infección severa de etiología desconocida. En pacientes neutropénicos, o en quienes no está claro el germen involucrado. La aparición de ATM de amplio espectro ha posibilitado iniciar la terapéutica con un solo fármaco. •Efecto sinérgico: tratar infecciones producidas por gérmenes resistentes o relativamente resistentes. Ej: endocarditis por EC •La combinación de sulfonamidas con trimetoprima seria sinérgica porque inhibiría pasos secuenciales de la vía de producción de acido fólico. •Evitar la resistencia: eficaz para prevenir la aparición de resistencia solo cuando la resistencia sea el resultado de mutaciones cromosómicas. ejemplo: tuberculosis, la infección por H. pylori

Cuando indico combinación…

7. EVALUACION Y SEGUIMIENTO

Luego de instaurar un tratamiento ATB es importante evaluar la respuesta terapéutica a fin de asegurarse la eficacia del tratamiento

Lo mas importante es la respuesta clínica: desaparición de la fiebre y mejoría clínica. Pocas veces se requiere confirmar la erradicación bacteriológica.

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Si el paciente no presenta mejoría SOSPECHO:

Falta de adherencia: se olvido tomas, acorto el tratamiento, etc.

Interacciones FC-FD: disminución de eficacia

Resistencia antibiótica

Otra etiología

.

CONCLUSIONES

No todo proceso febril requiere ATB!!

El uso inadecuado de ATB incrementa los costos, efectos adversos, resistencias y hasta mortalidad

Si se indica un ATB es importante recetar el adecuado para el tipo de infección; teniendo en cuenta de elegir el de mas seguro; en la dosis correcta y duración adecuada.