ATS di Brescia

Formazione sul campo 2018

Appropriatezza dell’antibioticoterapia in MG

Caso clinico

La sig.ra Alessandra 62 anni, casalinga

•Nessuna patologia cronica

•Non assume alcuna terapia continuativa

•Paziente sovrappeso (BMI 27)

•Non fa attività fisica

•Familiarità per insufficienza venosa

Atto I- Anamnesi patologica remota

•Oggi (mese di luglio) la signora si reca in ambulatorio perché da 3 giorni la gamba sinistra è arrossata, calda e dolente al tatto ed avverte un intenso prurito locale in particolare la sera.

•Non ha febbre, le sue condizioni generali sono eccellenti ma è preoccupata dalla idea di avere una tromboflebite.

Anamnesi patologica prossima

Sondaggio d’aula Quali informazioni rilevanti ricercate durante il colloquio in ambulatorio ?

La sig.ra Alessandra: esame obiettivo

Alla visita si rileva:

•arrossamento della gamba sinistra

•lieve aumento di volume dell’arto con cute disidratata e irritata.

•non vene varicose

•polsi periferici presenti

•gamba sin più calda rispetto alla dx

Sondaggio: quale diagnosi?

•Quali accertamenti diagnostici?

Il colloquio con la pz

•Spiego alla signora Alessandra che sospetto una trombosi venosa e per questo inizio immediatamente

•terapia con eparina a basso peso molecolare: Clexane T 6000 UI

•Prescrivo un ecocolordoppler degli arti inferiori

Sondaggio

Siete d’accordo sulla gestione della terapia?

Quali altre ipotesi diagnostiche?

•Patologie cardiache: Disfunzione ischemica sistolica, disfunzione diastolica, cuore polmonare, versamento pericardico, pericardite costrittiva , cardiomiopatia restrittiva, insufficienza tricuspidalica

•Patologie renali (Insufficienza renale , Sindrome nefrosica)

•Patologie epatiche (cirrosi epatica, sindrome di Budd-Chiari, trombosi della vena porta, malattia veno-occlusiva epatica)

•Trombosi venosa profonda (localizzato solitamente agli arti inferiori, unilaterale)

•Insufficienza venosa cronica (localizzato agli arti inferiori)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE EDEMA ARTI INFERIORI

Quali cause internistiche?

• Trombosi/tromboflebite

• Dermoipodermite

• Eritema nodoso

• Dermatite da stasi venosa

• Dermatite da contatto

• Orticaria gigante

DIAGNOSI DIFFERENZIALE EDEMA ARTI INFERIORI

Quali cause periferiche?

La sig.ra Alessandra : follow-up

•La signora si ripresenta in ambulatorio dopo una settimana con il referto dell’ecocolordoppler degli arti inferiori che

•non mostra segni di TVP in atto

La sig.ra Alessandra: il colloquio

•Decido comunque di continuare terapia con EBPM rassicurando la paziente che

per la risoluzione del quadro clinico ci vorrà del tempo

•Prima di congedarmi comunque dico alla sig. Alessandra di riferirmi fra una settimana sulle condizioni di salute

Sondaggio

•Fareste altri accertamenti?

•Quali ipotesi diagnostiche escluse quelle internistiche?

La sig.ra Alessandra: atto II

•Alessandra si ripresenta in ambulatorio dopo 7gg per peggioramento del quadro clinico

•il prurito è aumentato, persiste il rossore, aumenta la disidratazione e compaiono delle piccole lesioni cutanee secernenti

•Esame obiettivo per escludere patologie sistemiche cardio-nefro-epatologiche

La sig.ra Alessandra: atto II

•Prescrivo una visita dal chirurgo vascolare

•Il chirurgo vascolare pone diagnosi di

DERMOIPODERMITE ARTI INFERIORI

DERMOIPODERMITI erisipela e cellulite

•Quali patogeni sono coinvolti?

Sondaggio: tappe del del processo decisionale prescrittivo

Interessa derma superficiale e vasi linfatici

netta linea di demarcazione tra tessuto interessato e

non interessato.

Chiazza eritematosa, rilevata, calda a bordi netti, con

superficie liscia e lucida.

Interessa derma profondo e grasso sottocutaneo.

Eritema, edema (pelle a buccia d’arancia),

cute calda, linfangite e linfoadenopatia regionale

EZIOLOGIA Batterica

(> streptococco beta emolitico e MRSA, < bacilli aerobi gram

negativi)

SEDE > arti inferiori

(cellulite anche periorbitale, buccale e perianale)

DIAGNOSI Clinica

ERISIPELA

CELLULITE

Sondaggio: tappe del

del processo decisionale prescrittivo

•Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

•Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

La sig.ra Alessandra : III atto

• Il chirurgo vascolare imposta terapia con cortisone, antibiotici, flavonoidi.

•Localmente dopo il lavaggio con acqua deve essere applicata una crema con antimicotico e cortisone.

Grado lieve-moderato

terapia orale

Grado severo (segni di tossicità sistemica, febbre con

brivido, eritema che progredisce rapidamente)

terapia endovenosa

TRATTAMENTO NON ANTIBIOTICO

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

•Terapia delle sottostanti condizioni predisponenti

l’insorgenza (traumi, infiammazioni cutanee, preesistenti infezioni

cutanee, insufficienza venosa, ostruzione linfatica post chirurgica)

•Sollevamento dell’arto e medicazione compressiva

•Amoxicillina e ac.clavulanico 1 gr – 1 cp x 3 volte al giorno

•Bacampicillina 1200 mg (es. Bacacil®) – 1 cp ogni 12 ore

•Eritromicina stearato 250 mg – 1 cp ogni 6 ore

•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp x 3 volte al

giorno

DURATA TERAPIA: 5-10 GIORNI

ERISIPELA TERAPIA ORALE

•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp ogni 6-8 ore

•Cefalexina 1g (es. Ceporex ®) – 1/2 cp ogni 6 ore

DURATA TERAPIA: 5-10 GIORNI

CELLUITE NON PURULENTA TERAPIA ORALE

•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp x 3 volte die

•Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg + 800 mg (es.

Bactrim ®) - 1+ 1/2 cp x 2 volte al giorno

•Doxiciclina 100 mg (es. Bassado®) – 1 cp x 2 volte al giorno

•Minociclina 100 mg (es. Minocin®) – 2 cp in unica

somministrazione poi 1 cp x 2 volte al giorno

DURATA TERAPIA: 5-10 giorni

Miglioramento

dopo 24-48 ore dall’inizio terapia antibiotica.

In alcuni pazienti c’è peggioramento dell’eritema dopo l’inizio

della terapia antibiotica

per la distruzione dei patogeni con conseguente rilascio di enzimi

che aumentano l’infiammazione locale.

Questo non è segno di fallimento della terapia.

CELLULITE PURULENTA TERAPIA ORALE

La sig.ra Alessandra: epilogo!

Dopo soli 4 giorni Alessandra sta molto meglio, scompaiono bruciore e prurito, si riduce il rossore

FONTI Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious

diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant

Staphylococcus aureus infections in adults and children.

Clin Infect Dis 2011; 52:e18.

Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, et al. Comparison of short-course (5 days)

and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis.

Arch Intern Med 2004; 164:1669.

Bergkvist PI, Sjöbeck K. Relapse of erysipelas following treatment with

prednisolone or placebo in addition to antibiotics: a 1-year follow-up.

Scand J Infect Dis 1998; 30:206.