Att arbeta med förebyggande och hälsofrämjande perspektiv hos äldre Pia Gabre Cheftandläkare, docent Pia.gabre@lul.se

Populationsstrategi – högriskstrategi Människor med särskilda behov – munsjukdom och risk Äldre och fluor Anpassa produkter och användningssätt

Populationsstrategin

Riktar sig till hela befolkningen

Ingen riskbedömning på individnivå föregår insatserna

Högriskstrategin

Preventiva insatser riktas till dem med störst risk att drabbas av sjukdom

Arenor för påverkan av äldre Föreningar

Äldrevården

Vårdpersonal

2 ggr dagligen – efter frukost, före läggdags Borsta i minst 2 minuter Använd 2 cm tandkräm Använd lite vatten Låt munnen vila 2 timmar efter borstningen

Viktigaste strategin – daglig tandborstning med fluortandkräm

För äldre – fluortillägg utöver tandkrämen

Har äldre karies?

Jönköpingstudierna 2015 80-åringar (N=77) Andel tandlösa 6,5%

Avtagbara proteser 4 %

Antal tänder 21,1

DFT 15,8

DS 2,9

Västmanland-Gävle- Uppsala 2010 – 84 år -måttligt/stort behov av Hemtjänst (N=302) Andel tandlösa 33%

Avtagbara proteser 55%

Antal tänder 10,7

DFT 12,1

DS 1,7

Andel individer med hög kariesrisk

Karies etiologi är densamma oavsett ålder eller funktion –

handlar om pH-fall och hur länge den

sura miljöns varar

Få tillfällen med lågt pH Perioden med lågt

pH ska vara så kort som möjligt

Inlagring av fluor i emaljen Fluor tillgänglig

i saliv och approximal miljö

Få bakterier som kan underhålla syraproduktion

…och principerna för åtgärderna är desamma oavsett ålder

Vipeholmsundersökningen

0 2 4 6

Före studien

Kontrollgrupp

Saft vid måltid

bröd vid måltid

Karamell 22/dag

Kola 8/dag

Kola 24/dag

Efter studien

Frekvens Konsistens

Ökad oral clearence (sockertid)

Muntorrhet Oralmotoriska störningar Nedsatt medvetenhet

Sockereliminering från munhålan Oralmotoriska störningar

Normal oralmotorik

30 10 25 15 20 5

1,0

2,0

1,5

0,5

2,5

Minuter

Soc

ker k

once

ntra

tion

(log

mM

)

0

Kritisk pH-nivå för rotkaries

Karies är en kostrelaterad sjukdom men svårt att använda kostförändringar för att förebygga karies hos äldre och sjuka

Undernäring rapporteras hos

5% i befolkningen

10% av befolkningen > 65 år

15% av befolkningen > 75-80 år och som bor hemma

35-40% av alla på sjukhus

Upp till 60% på särskilda boenden

Sängfösaren Detta är en hemlagad energirik näringsdrink som kan serveras på kvällen strax innan sänggåendet. Ett mellanmål då gör att man sover mycket bättre! 1 dl fet yoghurt och fet mjölk blandas till önskad konsistens 50 g mixad eller mosad färsk, fryst eller konserverad frukt eller bär 1 msk florsocker eller strösocker 1-3 tsk rapsolja Blanda alla ingredienserna i en mixer, matberedare eller med elvisp.

Kost hos äldre Kostvanorna förändras – mer kolhydratrik och lättuggad föda Sociala sammanhang förändras – ensamhushåll blir vanligare Aptiten försämras Fler måltider i tätare frekvens rekommenderas Ogynnsamma kostvanor behöver uppvägas med ökade kariesförebyggande åtgärder

Samarbete runt nutrition och oral hälsa

Plackkontroll – mekanisk eller kemisk?

Eller både och?

Spelar plackkontroll någon roll för att förebygga karies?

Svagt vetenskapligt stöd, anses mer vara en indikator på att fluortandkräm tillförts Men hos omvårdnadsberoende äldre höjdes oddset för att få karies med 3,7 om plackindex var högt De flesta äldre har både parodontal och kariologisk indikation för plackkontroll

Ska vi använda kemisk plackkontroll (klorhexidin)?

Och varför?

Som kariesbehandling, minskar antalet mutansstreptokocker Behandla gingivit Svampbehandling

För kortvarigt bruk Biverkningar: missfärgning förändrad smak brännande känsla på tungan allergiska reaktioner Effekten motverkas av ex natriumlaurylsulfat i tandkrämen

Kariesbehandling Klorhexidin i nära kontakt med tandytorna. Kräver mjukplastskedar eller polering med gel.

Borstning med gel har tveksam effekt, åtminstone då personal utför tandborstningen.

Glöm inte behandlingskontroll!

Gingivit

Viss reduktion av gingivit då man borstar med tandkräm som innehåller bakteriedödandeämnen (ex klorhexidin, triclosan,tennfluorid)

Munsköljning med klorhexidinlösning som tillägg till tandborstning ger ytterligare reduktion av gingiviten

Men vi vet inget om effekten då det ej är möjligt att utföra mekanisk rengöring, dvs då vi lämnat placket kvar

Egenvård – assisterad egenvård

Dagliga insatserna viktigast Mekanisk plackkontroll – tandborstning och mellanrumsborstar Fluortandkräm 2 ggr per dag Bra kostvanor

Egenvård - fungerar det bra hos äldre?

Andel tandytor med plack

61-65 år 76-80 år Använder eltandborste 51 % 32 % + Använder appr hjälpmedel 52 % 51 % + Sköljer med fluor dagligen 17 % 21 % - Vet fluorens effekt 83 % 63 % - Fått lära sig om tandkräm 26 % 22 % - Bra tandkrämsbeteende 9 % 6 % -

Enkät i Enköping och Stenungsund 2011 (530-600 svarade per åldersgrupp)

Måttligt Stort Borstar 2ggr/dag 77 % 59 % Använder appr hjälpmedel 47 % 22 % Använder annan fluor dagligen 24 % 21 % Hjälp med tandborstn 0 % 24 % Bra tandborstningsbeteende 48 % 24 % -

Måttligt och stort omvårdnadsbehov i tre län 2011 (151 svarade per åldersgrupp)

Slutsats Äldre har sämre tandborstningsvanor Ju större problem med att klara vardagslivet ju sämre munhygienvanor

En stor andel drar inte nytta av tandkräm 2 ggr/dag Riskprofilen hos äldre indikerar att de förutom tandkräm 2 ggr/dag behöver ytterligare fluorförstärkning

Regelbundna tandvårdskontakter

Oregelbundna tandvårdskontakter medför ökad kariesrisk Strömberg et al 2012 Munsjukdomar kan diagnosticeras i ett initialt skede

Andel individer som förlorat kontakten med tandvården

4148 individer Grönbäck-Lindén et al 2012

Evidensbaserad praktik. Region Skåne www. ebp.kfsk.se

Effektivt och möjligt –

Om fluor

Bygger på att fluortandkräm används 2 ggr per dag

Fluor – effektivt för att förebygga karies

Fluor hämmar upplösningen av tandens mineral vid pH-sänkning och underlättar remineralisering vid neutralt pH

Koncentrationen av fluorjonen och den sammanlagda tiden den finns i plack-saliv avgör ökningen av kariesreristensen

Förlängd oral clearance vänds till en fördel när fluor tillförs munhålan

Problem/svårigheter att lösa Risk för karies och samtidigt oralmotoriska problem Risk för karies och samtidig kognitiva/intellektuella brister Risk för karies och samtidigt muntorrhet Risk för karies och samtidigt rörelsehinder i händer och armar

Tandborstning med tandkräm är en intränad teknik, har fungerat ett helt liv Fungerar ofta även då det finns samarbetsproblem Använd därför tandkräm som tilläggsprofylax i större utsträckning!

Tandborstning med fluortandkräm - både basprofylax och tilläggsprofylax

Använd tandkräm med 1500 ppm fluor Lägg på rikligt med tandkräm Borsta fler än 2 ggr per dag Reducerad vattenteknik – skölja med lite vatten eller inte skölja alls ”Sila skummet” → 25% av fluormängden sväljs Massera med tandkräm

Duraphat tandkräm 5000 ppm fluor Bra effekt om man använder tillräckligt mycket dvs 1 g tandkräm per gång (= 2x 2 cm) Kostnaden och tillgängligheten är ett problem Om man bara borstar en gång per dag borde Duraphat tandkrämen användas

Modifierad fluorsköljning Ger hög koncentration i hela munhålan + minsta toxikologiska belastningen

Ställer krav på samarbetsförmågan - testa om det fungerar! Välj 0,2 % lösning om du litar du på att patienten spottar ut lösningen. Bra effekt även om man bara klarar att skölja 30 sek

Visa gnugg

Gnugga/tvätta slemhinna och tänder

2 ml fluorlösning 0,2% i muntork Gnugga slemhinnan för att bygga upp fluordepå → fluorkoncentrationen upprätthålls längre

Tandkräm på fingret

Bra effekt – jämförbar med tandborstning

Använda 1 g tandkräm

Gnugga-massera tandkrämen på tandraden

Depå approximalt

Fluorgel Vid hög kariesaktivitet

Individuellt utformade mjukplastskedar

Gelen avlägsnas noga från munhålan efter behandling Man sväljer ca 3,6 mg F om 1% gel användes, dvs motsvarar 14-15 fluortabl á 0,25 mg Top Dent Fluor 0,42% F, APL 0,2% NaF

Alltid skriftlig instruktion till patienten

Fluorsugtabletter och fluortuggummi

Rekommendation nivå 7 vid risk för kronkaries och rotkaries

Tandtråd och tandstickor med fluor

Rekommendation nivå 10

Alla muntorra personer ska ha fluortillägg utöver tandborstning med fluortandkräm 2 ggr/dag (minst 1000 ppm fluor)

Fluorgel Borstning eller gelskenor Fluorgel på mellanrumsborste

Tennfluorid Har samma effekt som fluorlack, men biverkningarna gör att prioriteringen blir lägre. Fluorlack är förstahandsval

Fluorlack Fungerar även om man inte kan göra rent ordentligt före eller torrlägga optimalt. Använder en liten mängd, lacka riskytor.

Risk för karies och vid initial karies hos äldre Egenvård Stödbehandling på

klinik Non-invasiv behandling

Rekom-mendation enligt NR

Daglig F-skölj 0,2%

Fluor i gelskena

Tandkräm 5000 ppm

Fluorlack 2-4 ggr/år

Fluorlack 2-4 ggr/år

Daglig F-skölj 0,2%

Fluor i gelskena

Tandkräm 5000 ppm

Annan möjlighet

Borsta med F tand-

kräm oftare än 2ggr/d

Fluorsugtablett

Fluortuggummi

Fluor i gelskena Borsta med F tand-

kräm oftare än 2ggr/d

Fluorsugtablett

Fluortuggummi

Modifiera Gnugga slemhinnor o

tänder med 0,2% F-lösn

Skölja med 0,2% F-lösn kortare tid än 1 minut

Lacka även om inte plackfritt eller torrläggning möjlig

Lacka även om inte plackfritt eller torrläggning möjlig

F-sköljn med modifierad metod

Referensprodukter Tandkräm 0,15 % F Munsköljning 0,2 % NaF 1500 ppm 900 ppm

Tandkräm <1000 ppm

Klorhexidin+ NaF 0,2% APL 900 ppm

Dentan 0,05% 200 ppm

Listerine Fluoride 100 ppm

Saliversättning med NaF+Xylotol APL 90 ppm

=42 ppm F =10 ppm F

Fluortillförsel 2 ggr per dag får inte väljas bort av tandvårdspersonal eller omvårdnadspersonal

Kombinationsgelen APL Klorhexidin 0,2 % + Natriumfluorid 0,2 % Hur mycket fluor innehåller den?

Kombinationstandkräm APL Klorhexidin 0,2 % + Natriumfluorid 0,3 %

Kostnaden

Välj i första hand produkter som kan förskrivas med läkemedelsförmån

Reflektera över kostnaden – ex. kostar Duraphat- tandkräm 1000 kr mer per år än vanlig tandkräm

Tillgängligheten

Ju mer speciella produkter – ju större risk att man inte köper den

Helst ska produkten kunna köpas på kliniken – lagstiftningen hindrar

Tack för Uppmärksamheten!