Kliniskt utfall

Kostnader

Patienttillfredsställelse

HälsovinstLivskvalitet

Att börja på ny kula

Ett samarbetsprojekt mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker och Västra Götalandsregionen.

Verksamhetsuppföljning med effekt- och kostnadsnyttoanalys.

Göran Garellick1 och Lillemor Bergman2

1. Överläkare, Med dr, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, registerhållare Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige goran.garellick@vgregion.se

2. Planeringsledare, MSc, leg sjuksköterska, Strategisk utvecklingsenhet, Västra

Götalandsregionen lillemor.bergman@vgregion.se

Medverkande: Göran Gustavsson, Utredningsledare, Analysenheten, Västra Götalandsregionen

Annika Karlqvist, Planeringsledare, Analysenheten, Västra Götalandsregionen Leif Sundberg, Controller, Ekonomiavdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen Fredrik Borgström, Hälsoekonom, Pol Mag, doktorand, Health Economics och Karolinska Institutet, MMC, Stockholm

3

Förord: Titeln på denna rapport kan tydas på flera sätt. Att börja på ny kula är uppenbart för alla höftsjuka patienter som blir opererade med total höftledsplastik. Att börja på ny kula är samtidigt ett idiomatiskt uttryck som kan betyda: att börja om på nytt, att börja med något nytt – att införa ett nytt ”tänk” för verksamhetsuppföljning inom sjukvården. Rapporten visar på preliminära resultat av ett samarbete mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige och Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Strategisk Utvecklingsenhet inom Västra Götalandsregionen. Samkörning av de båda enheternas databaser har för första gången i praktisk sjukvård uppfyllt alla fyra dimensionerna i den s k Värdekompassen för en väldefinierad sjukdomsgrupp. Dessutom har skapats underlag för en kostnadsnyttoanalys dvs QALY-analys. Vi hoppas att detta skall leda till ett kliniskt förbättringsarbete både på regional och det enskilda sjukhusets nivå, samt att den hälsoekonomiska analysen kan bidra till det fortsatta prioriteringsarbetet. Att pilotprojektet kunnat genomföras beror på att höftprotesregistret har rikstäckande databaser sedan 26 år och att patientrelaterat utfall med tillfredställelse och hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D = EuroQol 5 Dimensions) mätes prospektivt på alla dessa patienter i Västra Götalandsregionen (VGR) sedan 2002. Huvudmålet med rapporten är att utveckla verksamhetsuppföljning genom att nyttja befintlig tillgång till data och skapa en mer komplett uppföljning, som kan leda till ledning och styrning av våden. Men också att entusiasmera registerhållare inom andra sjukdomsgrupper att följa, det i vårt tycke, goda exemplet. Efter sjukdomsspecifik anpassning borde modellen kunna inkorporeras i respektive kvalitetsregisters uppföljningsrutin. Varje register skall givetvis använda välvaliderade sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer men bör lägga till ett och samma genriska mätinstrument (EQ-5D) i sin uppföljning. Författarna vill poängtera att rapporten skall betraktas som en preliminär rapport från ett pilotprojekt. Vi är medvetna om att befogad kritik kan riktas framför allt mot den hälsoekonomiska metoden, som inte är komplett. Vi är dock övertygade om att enkla modeller måste tas fram om hälsoekonomisk analys skall kunna vara möjlig inom stora sjukdomsgrupper. Man kan se modellen som ett incitament för fortsatt utveckling inom området. Göteborg januari 2006 Göran Garellick och Lillemor Bergman

INNEHÅLLSFÖRTECKNING:

BAKGRUND……………………………………………………………………7

INLEDNING..................................................................................................8

METODER OCH MATERIAL……………………………………………….9

VÄRDEKOMPASSEN..................................................................................................................................9 NATIONALREGISTRET FÖR HÖFTLEDSPLASTIKER…………………………………………….9 UTFALLSVARIABLER – ”KVALITETSINDIKATORER”…………………………………………..11 CHARNLEYKLASSIFIKATION…………………………………………………………………12 EQ-5D……………………………………………………………………………………....12 KPP-DATABASEN...................................................................................................................................13 HÄLSOEKONOMI, KOSTNADSNYTTOANALYS, QALY………………………………………...13 VEGA-DATABASEN…………………………………………………………………………14 PROJEKTET………………………………………………………………………………….15

RESULTAT OCH DISKUSSION……………………………………………16

VÄSTRA GÖTALANDSREGIONS ALLMÄNNA RESULTAT……………………………………….16 Procedurfrekvens…………………………………………………………………………….16 Revisioner…………………………………………………………………………………..17 Korttidskomplikationer och jämförelser med fria vårdvalet………………………………………...18 Patientrelaterat utfall………………………………………………………………………...19

KLINIKSPECIFIKA RESULTAT................................................................................................................20 Revisioner…………………………………………………………………………………..20 Korttidskomplikationer per sjukhus…………………………………………………………....21 Patientrelaterat utfall per klinik…………………………………………………………….....22 Bortfall av patientrelaterat utfall…………………………………………………………….....25 Demografi, vårddata och kostnader 2004 per klinik…………………………………………….25

ALLMÄN DISKUSSION……………………………………………………..33

CASE-MIX.................................................................................................................................................33 KOSTNADSANALYS.................................................................................................................................33 HÄLSOEKONOMI, KOSTNADSNYTTOANALYS, QALY.......................................................................34 IMPLEMENTERING INOM ORTOPEDIN ...............................................................................................35

SUMMERING .............................................................................................. 36

PROJEKTET .............................................................................................................................................36 FÖRBÄTTRINGSARBETE.........................................................................................................................37 VALIDERING ...........................................................................................................................................37 GENERALISERBARHET...........................................................................................................................37 SLUTORD .................................................................................................................................................37

APPENDIX……………………………………………………………………39

7

Bakgrund

Landstingen och regionerna har traditionellt följt upp sin verksamhet med produktivitetsmått och ekonomiska (kostnads) mått. Det finns ingen systematisk koppling till det faktiska utfallet och nyttan av verksamheten. Med bland annat dessa frågor arbetar InfoVU (Informationsförsörjning och Verksamhetsuppföljning i vård och omsorg); ett regeringsuppdrag som genomförs i samverkan mellan Socialstyrelsen (SoS) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Projektet inleddes 2001 och skall slutredovisas 30 juni 2006. Informationsförsörjning är en övergripande beteckning på allt som gör det möjligt för olika intressenter att ta del av och använda uppgifter om vård och omsorg på ett öppet, tillgängligt och användbart sätt. För detta krävs att alla led i processen fungerar optimalt, från insamling och registrering av data via överföring och sammanställning av uppgifter till redovisning av informationen. Utgångspunkten har varit användningen av informationen. För att säkerställa användbarheten måste den som ansvarar för informationen aktivt välja ut, bearbeta och presentera informationen utifrån olika intressenters behov och förutsättningar. Verksamhets-uppföljning ska bygga på individuppgifter som kan beskriva vårdprocesser och verksamheter samt deras resultat. Mätpunkter som eftersträvas att följas upp inom Info-VU: • kontaktorsak - Varför tog personen kontakt med vården/omsorgen? • bedömning/diagnos - Vilka diagnoser sattes under vårdförloppet? • behov - Individens aktuella hälsotillstånd (och i förekommande fall diagnos/

preliminärdiagnos) utgör grunden för behovsbedömningen. Det avsedda hälsotillståndet utgör målet för de åtgärder och insatser, som planeras och målet ska uppnås inom en bestämd tid (uppföljningstiden).

• åtgärder/insatser - Vilken vård eller omsorg fick patienten/brukaren? • resultat - hälsotillståndet vid uppföljningstiden. Kvalitetsindikatorer säkerställer målets

relevans och resultatets kvalitet. I resultaten ingår eventuella komplikationer till och skador under behandlingen. Kostnaden/resursåtgången ska också redovisas.

För att kontaktorsak, bedömning/diagnos, behov, åtgärder/insatser och resultat ska kunna jämföras måste de klassificeras på ett enhetligt och enkelt sätt. Med stöd av enhetliga begrepp och termer, enhetlig informationsstruktur, klassifikationer, kvalitetsindikatorer och en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation ska individuppgifter kunna kopplas till administrativa system för beräkning av resultat i form av kostnader per patient/brukare (KPP/KPB).

Nära kopplat till InfoVU finns ett annat regeringsuppdrag som innebär att SoS i samråd med SKL ska utarbeta nationella kvalitetsindikatorer som ska kunna spegla olika aspekter av kvalitet inom hälso- och sjukvården och redovisa till regeringen senast den 30 juni 2006.

Verksamhetsuppföljning med hjälp av utvalda kvalitetsindikatorer framförallt från nationella kvalitetsregister är ett viktigt underlag i utvecklingsarbetet. Uppföljningsindikatorer innebär inte att de underliggande orsakerna bakom indikatorutfallen är kända. Uppföljningen kommer att ge underlag för diskussion och fördjupad analys snarare än slutliga svar. Med hjälp av indikatorerna kan man identifiera förhållanden och områden som bör studeras närmare när det gäller orsakssamband och möjligheter till förbättring.

Ett ytterligare beslut fattades juni 2004 av dåvarande förbundsstyrelsen (A 04:32): Att landstingen och regionerna bör förbättra och utveckla verktyg för systematisk uppföljning och jämförelse av medicinska resultat, kostnader, resursinsatser och praxis samt patientnytta.

8

Pilotprojektet som ligger till grund för denna rapport har eftersträvat att möta upp denna utveckling av informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning genom att för första gången nyttja befintlig information från olika databaser.

Inledning Utfallsanalys efter en medicinsk intervention har historiskt och inom många områden varit inriktad på kvantitativa mått som t ex laboratoriedata, röntgen, mortalitet och sjukdomsspecifika mätinstrument mm. De sista 10 – 15 åren har man inom den vetenskapliga litteraturen visat ett allt ökande intresse för generiska mätmetoder, dvs mätning av hälsorelaterad livskvalitet. Det optimala vid utfallsmätning efter behandling är att använda/kombinera båda metoderna. Den stora fördelen med att använda ett generiskt instrument är att det skapar en möjlighet att jämföra resultaten efter olika medicinska behandlingar. De generiska metoder som kan monitorera resultatet i form av ett index (0 – 1) kan också användas i en hälsoekonomisk analys – kostnadsnyttoberäkning. All jämförelse av resultat mellan olika rapporter är i grunden omöjlig om vi inte mäter utfall med samma instrument, som skall vara testat för att möta basmetodologiska krav såsom: validitet, reliabilitet och sensitivitet. För att möjliggöra styrning och ledning av hälso- och sjukvården behövs underlag som belyser effektivitet och kvalitet. Historiskt har även beslutsfattare varit fokuserade på ”hårddata” såsom procedurfrekvens, komplikationer, kostnader osv. På senare tid har dock även ägarstrukturen inom svensk hälso- och sjukvård, via en rad olika dokument (se Bakgrund), visat ett stegrat intresse att som en kvalitetsindikator få ett mått på patientupplevd nytta - hälsovinst (självskattad hälsorelaterad livskvalitet) och tillfredsställelse. Om man mäter hälsovinst på ett standardiserat sätt med ett gemensamt generiskt instrument skulle man inom stora sjukdomsgrupper börja kunna mäta kostnadseffektivitet uttryckt som kostnadsnyttoeffekt (QALY-beräkning. QALY = quality adjusted life year - kvalitetsjusterade levnadsår). Den problembild som finns för svensk hälso- och sjukvård är att det finns ett gap mellan den medicinska utvecklingen och den ekonomiska utvecklingen. I en ändlig sjukvårdsekonomisk resurs blir därför prioriterings- och allokeringsarbetet allt viktigare och svårare. Kostnads-effektiviteten efter en medicinsk intervention måste ingå som en av flera principer vid det framtida nationella och regionala prioriteringsarbetet. Denna rapport visar de preliminära resultaten från ett samarbetsprojekt mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker och Västra Götalandsregionen (VGR). Pilotprojektets målsättning har varit att belysa procedurfrekvens, patientdemografi per sjukhus i regionen, komplikationsfrekvens, patientnytta och tillfredställelse, kostnader och kostnadsnyttoeffekt (QALY) för patienter opererade med total höftprotes. Projektets yttersta mål har varit att, via en komplett verksamhetsuppföljning, uppfylla alla fyra dimensionerna i den s k Värdekompassen. Första gången i Sverige kan då kompassen användas fullt ut för att beskriva utfallet efter behandling av en väldefinierad sjukdomsgrupp inom en region, vilket synliggör möjligheterna att på sikt öka värdet av vårdens insatser för patienterna, dvs leda till ett kliniskt förbättringsarbete. Regionala sektorsrådet i ortopedi i Västra Götalandsregionen, bestående av verksamhetschefer från regionens 11 sjukhus och representant från regionen, beslöt i januari 2005 att ställa sig bakom pilotprojektet som det redogörs för i rapporten. Före detta möte hade registerhållarna från Nationalregistret för Höftledsplastiker och representanter från Hälso- och

9

Kliniskt utfall

Kostnader

Patienttillfredsställelse

HälsovinstLivskvalitet

sjukvårdsavdelningen, Strategisk Utvecklingsenhet, inom VGR haft förberedande möten om planen på att samköra Höftplastigregistrets databaser med regionens VEGA-databas (vård-databas) och de i regionen befintliga KPP- (kostnad per patient) databaserna. Metoder och material Värdekompassen. Värdekompassen (Figur 1) är en metod för att beskriva värdet av vården för en specifik patientgrupp i fyra dimensioner – kliniskt utfall, tillfredsställelse, livskvalitet (hälsovinst) i relation till kostnader.

Figur 1.

Värdekompassen är den bearbetade och prövade svenska versionen (SKL) av The Clinical Value Compass, vilken har skapats av professorerna Paul Batalden och Eugene Nelson vid Dartmouth Medical School, New Hampshire, USA. Värdekompassen är en bild (metafor) av fyra dimensioner i väderstreckens riktningar. Alla är lika viktiga. Tanken är att det finns resultat i fyra riktningar som behöver undersökas, beskrivas och förbättras över tiden för patienterna. För att framgångsrikt kunna beskriva värdet av vården för en viss patientgrupp i de olika dimensionerna kan en tvärprofessionell arbetsgrupp samlas och bidra med sina kunskaper. Nationalregistret för Höftledsplastiker. I Sverige finns idag 57 nationella medicinska kvalitetsregister. Kvalitetsregistrens huvuduppdrag är att vara ett medicinskt kvalitetsregister för kontinuerligt kliniskt förbättringsarbete. Uppdraget innefattar ej forskningsuppdrag, men de flesta registern har som ”spin-off” en relativt omfattande forskningsaktivitet. Registren skall uppfattas som prospektiva observationsstudier som väl kompletterar randomiserade kliniska studier inom området. Registrens stora styrka är dess generaliserbarhet som kontrasterar de randomiserade studiernas många begränsningar som t ex s k ”performance bias”, dvs dessa typer av studier ofta återspeglar en medicinsk eller kirurgisk intervention på en specialenhet. En annan styrka är förmågan att statistiskt kunna analysera ovanliga komplikationer. Registren finansieras för närvarande helt eller delvis via Dagmarmedel och fördelning sker via Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister. Denna beslutsgrupp består av representanter från SKL, SoS, Svenska Läkaresällskapet och Svensk Sjuksköterskeförening.

De senaste åren har ökande krav ställts på de befintliga registren att öppet redovisa resultaten och att inkludera patientrelaterat utfall i analysen.

10

Höftregistret startade sin verksamhet 1979 i Göteborg. Höftregistret som snabbt blev rikstäckande har länge varit en förebild för andra nationella medicinska kvalitetsregister. Höftregistret var det första nationella registret som utnyttjade modern IT-funktion och blev webbaserat 1 januari 1999. All inmatning och återföring sker nu via registrets hemsida (www.jru.orthop.gu.se). Registrets årliga återföring till deltagande kliniker har lett till en kontinuerlig och dramatisk förbättring av de nationella långtidsresultaten efter höftproteskirurgi. Sverige har idag lägst omoperationsfrekvens i världen. Nationalregistret för höftledsplastiker har alltid registrerat alla omoperationer men fr a rapporterat resultat med protesrevision (utbytesoperation) som misslyckandedefinition. Med denna teknik finns nackdelar i form av fördröjd (de flesta komplikationer kommer efter många år) och sen misslyckanderapportering och fördröjd åtgärd p g a väntetider och ibland avsaknad av exakt revisionsindikation. Det finns också mörkertal som beror på kontraindikationer för ytterligare kirurgi och ospecifikt patientmissnöje med operationen. Detta var bakgrunden till att den s k Höftdispensären startades 1 januari 2002 som ett pilotprojekt i VGR. Samtliga ortopedkliniker (11) deltog. Huvudmålet med studien var att inkludera patientrelaterad utvärdering och enkla röntgenvariabler (röntgenrutinen belyses ej i denna rapport) till registerresultaten. På detta sätt kan kvaliteten och fr a känsligheten av registeranalysen öka. Bortsett från registrets ökade sensitivitet kan också en rad positiva kliniska och hälsoekonomiska effekter uppnås. Hälsoekonomiskt kan man på kort tid skapa ett instrument för kostnads-effektivitetsanalys och resursallokering. Dispensärsrutinen efter operation med total höftledsplastik inkluderar ett patientrelaterat frågeformulär som innehåller: komorbiditetsindex (Charnleyklassifikation; kategori A: unilateralt höftsjuk, B: bilateralt höftsjuk, C: multipelt ledsjuk eller andra interkurrenta sjukdomar som påverkar patientens gångförmåga), smärt- och tillfredsställelse-VAS (sjukdomsspecifik del) samt EQ-5D (generisk del). Alla patienter svarar på ett preoperativt formulär (på de flesta kliniker via pekskärm). Samma formulär med en kompletterande fråga om tillfredsställelse (VAS) skickas till patienten efter 1 år. Samma procedur upprepas efter 6 och 10 år då också röntgen utförs. Applikationen är helt webbaserad med återrapportering av resultat i realtid. Förbättringsvärdet i EQ-5D-index är en essentiell variabel i kostnadseffektanalysen (för detaljer se höftregistrets årsrapporter 2002 -2004 www.jru.orthop.gu.se/dokument). För närvarande används rutinen på 55 sjukhus och 6 väntar på anslutning. Målet är att få rutinen rikstäckande under 2006. Nationalregistret för Höftledsplastiker: • start 1979 Göteborg • samtliga ortopedkliniker deltager – 79 (2004) • 1999 öppen redovisning av klinikspecifika resultat • 1/1 1999 webbaserad - www.jru.orthop.gu.se • 1/1 2002 inklusion av patientrelaterat utfall med EQ-5D och tillfredsställelse • 4 databaser (31 dec 2005):

primärplastiker - 255 000 reoperationer - 30 000 varav revisioner – 24 000 miljö/teknikdatabas – 2 000 patientrelaterat utfall – 14 000

11

Utfallsvariabler – ”kvalitetsindikatorer”. För närvarande råder stort fokus på framtagande av adekvata och standardiserade kvalitetsindikatorer i både riktlinje- och kvalitetsregisterarbetet. Från SoS och SKL önskar man introducera ”snabba kvalitetsindikatorer” som kan användas fortlöpande i det kliniska förbättringsarbetet. Inom just implantatkirurgin saknas dock den typen av indikatorer som t ex mortalitet vid hjärtinfarktbehandling. Patientrelaterat utfall och tidiga komplikationer är exempel på ”snabbare indikatorer”, som dock tar 1 – 2 år att fånga. En patient som har opererats med en höftprotes når sällan optimal funktion förrän cirka 1 år postoperativt och kan inte uttrycka sin upplevda hälsovinst och nöjdhetsgrad förrän denna tid gått. Nationalregistret för höftledsplastiker har sedan många år, i sin årsrapport, redovisat en del centrala resultat regionsvis i jämförelse med rikets resultat. Observera att årsrapportens region Väst inkluderar norra Halland (indelningen gjord många år före bildandet av Västra Götalandsregionen). Till denna rapport har höftprotesproduktionen i Norra Halland (Varbergs sjukhus) för första gången exkluderats, varför resultaten, även historiskt, motsvarar den nuvarande VGR:s resultat. Den vanligaste metoden att redovisa långtidsresultat efter implantatkirurgi är via så kallade överlevnadskurvor enligt Kaplan-Meier. Denna statistiska metod publicerades på 1950-talet och användes då i huvudsak inom cancerforskningen. Sedan 20 år tillbaka används metoden frekvent inom all långtidsuppföljning av höft- och knäproteskirurgi. Med överlevnad menas här överlevnad av implantatet. Definitionen på ett misslyckande är avlägsnande av protesen eller en utförd utbytesoperation av en eller flera komponenter av en höftprotes. Förbättrad operationsteknik och implantatutformning har successivt förbättrat långtidsresultaten efter höftproteskirurgi. Detta avser fr a revision p g a så kallad aseptisk (mekanisk) lossning. Resultaten är i dag generellt så bra att det tar lång tid (10-15 år) och ett mycket stort antal patienter för att detektera subtila skillnader mellan olika tekniker och sjukhus. Därför är överlevnadsstatistiken en långsam kvalitetsindikator med låg användbarhet i det ”snabba” kliniska förbättringsarbetet. Tidiga revisioner återspeglar i huvudsak postoperativa komplikationer såsom tidig djup infektion och revision p g a recidiverande luxationer (urledvridningar av protesen). Dessa komplikationer redovisas i denna rapport för första gången öppet, men har rapporterats årligen och ”konfidentiellt” till varje enskild klinik. De allmänna resultaten (alla revisioner och alla orsaker) per klinik redovisas dock öppet i varje årsrapport sedan 1999.

De klinikspecifika patientrelaterade resultaten (höftdispensären) kommer att redovisas öppet i 2005 års årsrapport (maj 2006). Vid en sådan redovisning är det viktigt att samtidigt ange respektive kliniks individuella patientdemografi (sammansättning av patientmaterialet t ex ålder, kön, diagnos och interkurrenta sjukdomar). I denna rapport redovisas VGR:s resultat för 2002 och 2003.

Sammanfattning av kvalitetsindikatorer i denna rapport: • procedurfrekvens/100 000 invånare på regional nivå • protesöverlevnad på klinik och regional nivå – 5- och 10-årsresultat • korttidskomplikationer (1-3 år efter primäroperation) per sjukhus som krävt reoperation • patienternas tillfredsställelse och smärtlindring på klinik och regional nivå • patientrelaterad hälsovinst 1 år efter operation på klinik och regional nivå • kostnad per QALY 1 år efter höftprotesoperation på klinik och regional nivå

12

Vi har valt att inte ta med tillgänglighet dvs väntetider och antal patienter på väntelistan på respektive sjukhus. Procedurfrekvens med jämförelse med riket i övrigt ger en god uppfattning om tillgängligheten i regionen. Dessutom ”skickade” VGR cirka 630 patienter under 2002 – 2003 för operation utanför regionen i ”det fria vårdvalet”. Antalet patienter på respektive väntelista blir av detta skäl missvisande. Just tillgänglighet har under några år varit i stark fokus inom svensk sjukvård. Tillgänglighet är enbart en kvalitetsindikator om kvaliteten av tillgängligheten mäts (författarnas anmärkning). Höftprotesregistret har i 2004 års årsrapport publicerat en sådan analys som det hänvisas till ett flertal gånger i denna rapport. En uppdaterad analys är gjord för denna rapport – se resultatdelen.

Charnleyklassifikation. John Charnley skrev redan 1972 om nödvändigheten att beskriva en studerad patientgrupps demografiska profil (”case-mix”). I en multivariatanalys avseende utfall efter höftproteskirurgi har ”case-mixen” stor påverkan på resultatet både mätt med såväl sjukdomsspecifika som med generiska instrument. Detta gäller fr a totalvärden. Vunna värden (skillnaden mellan pre- och postoperativa resultat) i en prospektiv uppföljning skiljer sig inte lika signifikant.

Stapeldiagrammet (Figur 2) nedan är en hälsoprofil enligt EQ-5D. Det uttrycks som andel patienter som angett något problem i de fem olika dimensionerna av EQ-5D instrumentet. De röda staplarna är 4 717 patienters resultat preoperativt. Denna profil återspeglar en mycket låg självskattad livskvalitet. De gröna staplarna är de rapporterade resultaten efter 1 år (2 360 patienter) och profilen är signifikant förbättrad för alla dimensioner. De blå staplarna är C-patienternas resultat efter 1 år (1 121 patienter). Denna profil är sämre för de olika delarna i instrumentet och visar klart ”case-mix”- problemet vid utfallsrapportering. Figur 2. EQ-5D. Vilket hälsorelaterat livskvalitetsmått skall användas? Det finns ett flertal. SF-36 är det mest använda om man ser till publicerade vetenskapliga artiklar. Dess uppenbara nackdelar är dels längden, 36 frågor, dels att den inte ger ett index som är nödvändigt för en kostnads-nyttoanalys. Längden äventyrar användarvänligheten om instrumentet skall användas i stor skala i daglig rutinsjukvård och/eller i registersammanhang. Om man i kliniska studier vill publicera förändrad livskvalitet efter en behandling, som en profil i olika dimensioner av hälsa, är fortfarande SF-36 en metod som har hög acceptans i vetenskaplig litteratur. Om man har som mål att bland många patienter mäta hälsorelaterad livskvalitet som i befolkningsstudier, stora diagnosgrupper eller som ett instrument i ett kvalitetsregister, krävs ett kort, men ändå adekvat

13

instrument. EQ-5D är det kortaste etablerade generiska instrumentet och ger således även en möjlighet för hälsoekonomisk analys. EQ5-D har i studier också jämförts med andra instrument såsom HUI3 (Health Utilities Index, Mark 3) och SF-6D. Generellt kan sägas att korrelationen är hög mellan instrumenten men det pekas på att nyttovikter från EQ-5D och HUI3 hade betydligt större spännvidd än de som skattades med SF-6D. Det kan dröja en längre tid innan SF-6D används i praktiken med samma frekvens som EQ-5D och HUI3. Den s k EuroQol-gruppen bildades 1987 (http://www.euroqol.org/). Gruppen består av en internationell europeisk och tvärvetenskaplig grupp av beteendevetare, läkare av olika specialiteter och hälsoekonomer. Instrumentet består av fem frågor i olika hälsorelaterade dimensioner: rörlighet, hygien, aktivitet, smärta och oro. Varje fråga har tre svarsalternativ, vilket ger 243 (35) olika hälsotillstånd. Resultatet kan ges som en hälsoprofil eller ett index (-0,594 – 1,0), som beräknas via en framtagen viktad tariff. Instrumentet är intensivt testat och översatt till 61 olika språk. Om man använder index i en kostnadsnyttoanalys sättes alla minusvärden till 0,0. Ett svenskt EQ-5D-nätverk bildades 2001. Gruppen består av representanter från många delar av svensk sjukvård och dess beslutsfattare som t ex olika landsting, SKL, SoS, Beställarnätverket o s v. Gruppens målsättning har varit att testa instrumentets potential som ett bland flera underlag för planering, prioritering och uppföljning inom hälso- och sjukvården. KPP- databasen. KPP står för Kostnad Per Patient och är en metod för beräkning av kostnaden för varje enskild patient och vårdkontakt. Även utförda vårdtjänster och kostnaden för var och en av dem redovisas. Sedan 1999 driver SKL ett arbete för att stödja införandet av KPP-redovisning i sjukvården generellt och rikstäckande. Lång erfarenhet av KPP finns inom VGR. Systemet infördes redan 1985 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. För närvarande finns systemet infört på sju av de i rapporten analyserade sjukhusen. Bortsett från SU (Sahlgrenska, Mölndal och Östra) används metoden på Kungälvs Sjukhus och i SkaS (Skövde, Falköping och Lidköping). Dessa sju sjukhus, med en mer detaljerad debiteringsgrund per vårdtillfälle, kan i den hälsoekonomiska analysen bli bättre belysta än de sjukhus som bara har DRG-systemet (ersatt med fakturerat belopp 2004). Regionen har beslutat införa KPP-metoden på alla sjukhusen till mars 2006 (sluten vård) och i öppen vård 2007. Uppdraget är att i VGR genomföra en komplett KPP-introduktion som syftar till att: • på ett enhetligt sätt redovisa kostnader • definiera totalkostnadsmassan för verksamheten • fördela kostnader till verksamhet och prestationer När detta är fullt implementerat finns det möjligheter att genomföra en mer transparant kostnads- och kostnadsnyttojämförelse mellan de 11 aktuella sjukhusen. Hälsoekonomi, kostnadsnyttoanalys, QALY. Hälsoekonomi är i kort en vetenskap som tillämpar teorier och metoder inom disciplinen ekonomi på området hälsa och studerar hur resurser allokeras till och inom hälso- och sjukvården. I dagens situation då den ekonomiska utvecklingen inte på något sätt matchar den medicinsk-teknologiska utvecklingen blir den vanligaste utgångspunkten vid hälsoekonomisk analys att resurserna är otillräckliga och att man bör utreda om det finns alternativa användningsområden av resurserna. I en hälsoekonomisk analys jämförs en eller flera behandlingsstrategier för en definierad patientgrupp. Att bara mäta en kostnad –

14

resursförbrukning – är helt meningslös om inte konsekvensen – nyttan – av den kostbara åtgärden samtidigt mäts, dvs att uppskatta åtgärdens kostnadseffektivitet. En adekvat hälsoekonomisk analys kan och bör därför ingå i ett prioriterings- och resursfördelningsarbete. En viktig hälsoekonomisk detalj är definitionen av kostnad: • direkta kostnader direkta medicinska kostnader: vårdkostnad direkta icke-medicinska kostnader: t ex kommunala kostnader som färdtjänst, hemtjänst • indirekta kostnader: sjukskrivning, förtidspension I många sjukdomsgrupper är de indirekta kostnaderna flerfalt större än de direkta. Den samhälleliga kostnaden för rörelseorganens sjukdomar, som exempel, utgörs i de flesta till 80% av indirekta kostnader. Ett vanligt fel vid kostnadsmätning av ett sjukdomstillstånd eller vårdförlopp är att man beräknar enbart delar av totalkostnaden, dvs vissa kostnadsbärare ”glöms bort” i analysen. I det nuvarande svenska socialförsäkrings- , hälso- och sjukvårdssystemet och kommunansvaret är totala kostnadsanalyser svåra, tidskrävande och i vissa fall omöjliga eftersom transferering och öppenhet mellan de olika systemen saknas. I en kostnadseffektivitetsanalys så är det viktigt att fånga upp alla kostnader och effekter som kan relateras till den undersökta behandlingsstrategin, oavsett när i tid de inträffar. För att kunna utföra en kostnadseffektivitetsanalys så behövs därför information om mortalitet, komplikationer, livskvalitet och kostnader relaterad till åtgärden både på kort och på lång sikt. I många analyser har man inte tillgång till alla dessa variabler från samma källa. För att då kunna estimera kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ, patientgrupper och tidsperspektiv med hjälp av data från olika källor så behövs olika former av modellering. En vanlig modelleringsmetod är Markov´s kohortteknik, som kan anpassas till olika interventioner. Det vanligaste kvantitativa hälsoeffektmåttet som idag används inom modern hälsoekonomi är livskvalitetsjusterade levnadsår = QALY , vilket är ett allomfattande mått jämförbart över olika studier. Ett patientrelaterat mått på kostnadseffektivitet är kostnadsnyttoeffekt: Kostnad för behandlingen/(hälsovinst X tid (duration)) ger kostnad per QALY. I den aktuella rapporten således: kostnaden för en höftledsoperation/(den prospektiva vinsten i EQ-5D-index X durationen av behandlingen). Den teoretiska jämförelsegruppen blir i denna modell: den obehandlade (ej opererade) patienten med höftsjukdom. Vid en långtidsanalys skall denna beräkning i en ideal situation diskonteras för inflation, komplikationskostnader, död och ålder (nedgång i EQ-5D-index som är åldersberoende). Hälsoekonomerna i Sverige rekommenderar entydigt att använda EQ-5D som generiskt instrument för QALY-beräkningar. Sammanfattningsvis: hälso- och sjukvården skall inte styras av kostnads- utan av kostnadseffektivitetsanalyser. Alan Williams är en välkänd nestor inom den internationella hälsoekonomin och är också en av huvudmännen bakom utvecklingen av EQ-5D. Ett citat av honom är en god summering: "...if those responsible for running health care systems asked the right questions, and insisted on being answered with evidence rather than opinion, things might change. It´s a waste of time to measure the burden of illness; wrong to concentrate on disease and costs. Cost-effectiveness of intervention should be measured!!...” VEGA-databasen. VEGA är regionens samlade vårddatabas. VEGA startade i dess nuvarande form år 2000. Tillgång till vårddata behövs för rapportering av vårdkonsumtion. Detta för att beskriva befolkningens hälsa, för att fastställa vårdbehov, som underlag för beställningar och som

15

källa för olika specialanalyser. VEGA har skapats i syfte att vara en samlad databas som tillgodoser ägare, beställare och vårdens tillgång till vårddata. Regionens samtliga vårdproducenter, offentliga såväl som privata, levererar data. Följande data finns i databasen: • all data som läggs upp är individbaserad. • uppgifter om patientens hemvist, var vården ägt rum och inom vilket medicinskt

verksamhetsområde, när vården givits samt vårdtid finns. • uppgifter som beskriver vårdkontakten, såsom vårdnivå, kontakttyp och planerad vård. • patientens diagnoser samt diagnos-relaterade uppgifter såsom DRG. • åtgärder som utförts under vårdkontakten, t ex operationer. • uppgifter relaterade till kostnader, fakturering, ersättningar och avtal, t ex fakturerat belopp,

fakturerad vårdtid, kostnadsytterfall och vårdtidsytterfall. Projektet. Projektet har genomförts genom att på krypterad individnivå och sjukhusnivå samköra följande databaser: • Höftregistrets primärdatabas (VGR-delen) • Höftregistrets reoperationsdatabas (VGR-delen) • Höftdispensärens databas (VGR-delen) • VEGA • KPP-databaser från SU, Kungälv och SkaS, dvs 7 av 11 sjukhus Analysen är gjord årsvis 2002-2004. Eftersom uppföljning och tidiga komplikationer tar 1-2 år att fånga och att KPP-analysen rapporteras komplett med mer än ett års eftersläpning så redovisas i rapporten en uppföljning av 2002 och 2003 i ett tvåårsaggregat. Denna tvåårsperiod kan också jämföras med registrets analys av det fria vårdvalet som belyser rikets resultat under samma tidsperiod (se årsrapport 2004, www.jru.ortho.gu.se, sid 62) Uppföljningen för 2004 års produktion är inte avslutad förrän några månader in på 2006. För 2004 redovisas enbart procedurfrekvens, demografi, vårddata och kostnader. För kompletta resultat se appendix! Projektet belyser verksamhetsuppföljning av patientgruppen som opererats med total höftledsplastik – dvs operation med s k halvprotes (åtgärdskod: NFB 19) ingår ej. Operation med halvprotes ökar kraftigt i frekvens Sverige, som följd av ett nytt vårdprogram för höftfraktur. En dislocerad cervikal höftfraktur är huvudindikation för operation med denna protestyp (denna åtgärd registreras ej i höftprotesregistret). Operationer med följande åtgärdskoder ingår: • NFB 29 – operation med ocementerad total höftprotes • NFB 39 - operation med s k hybridteknik (en komponent ocementerad och en cementerad) • NFB 49 - operation med cementerad total höftprotes

Figur 3. T v: totalprotes med skåldel (cup) i bäckenet. T h: halvprotes utan cup i bäckenet (bilder från boken:

Höftledens sjukdomar och skador.

Jon Karlsson.

Astra Läkemedel 2001)

16

Resultat och diskussion. Västra Götalandsregionens allmänna resultat. Procedurfrekvens. Regionen har, i jämförelse med riket i övrigt (Figur 4), sedan många år en låg procedurfrekvens/100 000 invånare. Denna tendens har accentuerats de sista åren. Resursbristen inom denna viktiga del inom ortopedin har i sin tur resulterat i att VGR under 2002 och 2003 blivit den största avnämnaren i det fria vårdvalet för höftproteskirurgi. Regionen stod för 32% (Årsrapport 2004, sid 62) av de patienter som utnyttjade det fria vårdvalet under nämnda tidsperiod. Figur 4.

Riksgenomsnittet för procedurfrekvens, drygt 120 operationer/100 000 invånare anges med grå linje i diagrammet. Variationen i procedurfrekvens kan förklaras av en faktisk skillnad i incidens av behandlingskrävande artros men sannolikt spelar tillgängligheten en större roll. Vi noterar också att antalet utförda primära höftplastiker/100 000 invånare har minskat ytterligare under 2004 i de två regioner som ligger under riksgenomsnittet, nämligen Stockholm & Gotland samt Västra Götalandsregionen. I de övriga regionerna har det under 2004 skett en ökning i varierande grad jämfört med 2003. I VGR har dessutom gapet till riksgenomsnittet stadigt ökat de tre senaste åren. Regionens patientdemografi skiljer sig inte från den nationella profilen (Figur 5):

17

Figur 5.

Revisioner. I följande figurer (Figur 6 och 7) visas VGR:s resultat (revisioner – utbytesoperationer) jämfört med landet i övrigt. Regionens protesöverlevnad i en Kaplan-Meier-analys skiljer sig ej från rikets resultat (Figur 6). Figur 6.

VGR

VGR

18

Revisionsbördan, RB (revisioner/[primärplastiker + revisioner]) är nyckeltalet vid jämförelse nationellt och internationellt (THA = total höftprotes).

Figur 7.

Revisionsbördan (RB) i VGR är ej statistiskt skild från rikets resultat (Figur 7).

Korttidskomplikationer och jämförelse med det fria vårdvalet. Vid analysen av det fria vårdvalet ställdes följande inklusionskriterier: patienter opererade 2002 t o m 2003, patienter med primär artros, operation med cementerad protes och patienter opererade utanför universitetssjukhus. Med dessa kriterier får man en kohort av standardfall som ej remitterats till specialkliniker. Antalet höfter, med dessa kriterier, som opererades i hela landet utanför sin hemregion var 1 964, varav 32% (630) kom ifrån VGR. Antalet höfter som med samma kriterier opererades inom VGR var 2 008. Analysen av reoperationsfrekvens gjordes via registrets reoperationsdatabas den 1/12 2005. Medeluppföljningen var då 30 månader (23 – 47). Uppföljningstiden är således kort och återspeglar i huvudsak tidiga postoperativa komplikationer såsom djup infektion och revision p g a recidiverande luxationer. Resultaten anges nedan i Tabell 1. Skillnaden i reoperationsfrekvens mellan de olika kohorterna är signifikant (p=0.01, Fischer’s Exakta test)

VGR

19

Tabell 1. Reoperationsfrekvens per 1/12 2005 av patienter som opererats med cementerad höftprotes i VGR respektive i det fria vårdvalet 2002 och 2003.

opererade i VGR (N=2 008)

opererade i fria vårdflödet (N=1 964)

reoperationsorsak

antal andel (%) antal andel (%) Aseptisk lossning 2 0,1 4 0,2 Djup infektion 5 0,2 12 0,6 Fraktur - 0,0 2 0,1 Luxation 4 0,2 10 0,5 Teknisk orsak 2 0,1 1 0,1 Diverse orsaker 1 0,1 2 0,1 Total 14 0,7 31 1,6 När man tolkar denna resultattabell bör man förutom den signifikanta skillnaden också beakta det faktum att patienterna, som utnyttjade det fria vårdvalet 2002 och 2003, var friskare med mindre komorbiditet (dvs en gynnsam ”case-mix” för komplikationsfri åtgärd, se rapport i registrets årsrapport) än de som blev opererade i hemregionen – detta potentierar skillnaden av en statistiskt säkerställd negativ kvalitetsindikator! Ytterligare en viktig faktor är att 80 % av komplikationerna i det fria flödet 2002 och 2003 fick reopereras vid hemortskliniken. Reoperation för t ex infektion är 2-3 gånger dyrare än en primärplastik – en faktum som beställaren bör ha i åtanke. Patientrelaterat utfall. I de följande tabellerna (Tabell 2, 3 och 4) presenteras medelvärden för VAS–smärta (0–100, ingen–outhärdlig), VAS–tillfredsställelse (0–100, nöjd–missnöjd) och EQ-5D-index. Preoperativta resultat: Eftersom höftdispensären startade i VGR var antalet registrerade preoperativa fall per den 31/12 2003 fler än för landet i övrigt (förrutom VGR var då 17 kliniker anslutna till dispensärsfunktionen). Inom VGR var 42% av patienterna klassade som Charnleyklass C, dvs multipelt sjuka. Motsvarande siffra för övriga var 43%. Medelåldern vid kirurgi var i båda grupperna 68 år. Andel kvinnor var 58% i båda grupperna, dvs patientdemografin var identisk. Tabell 2. Preoperativa medelvärden för smärta och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes i VGR 2002 och 2003

preoperativt alla patienter

n = 4 266

Charnleykategori A + B

n = 2 480

Charnleykategori C

n = 1 786

VAS – smärta 60 59 63

EQ-5D-index 0,39 0,43 0,33

20

Tabell 3. Preoperativa medelvärden för smärta och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes i övriga landet 2002 och 2003.

preoperativt alla patienter

n = 2 571

Charnleykategori A + B

n = 1 476

Charnleykategori C

n = 1 095

VAS – smärta 64 63 66

EQ-5D-index 0,36 0,39 0,32

1-årsresultat: Årsresultatet för 2002 och 2003 års patienter jämförs med landets resultat 31/12 2005. Få kliniker utanför VGR hade 1-årsresultat 31/12 2004. Tabell 4. Medelvärden för smärta, tillfredsställelse och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes 2002 och 2003

variabel VGR skillnad övriga landet skillnad

VAS – smärta 15 45 15 47

VAS - tillfredställelse 19 - 18 -

EQ-5D-index 0,74 0,38 0,75 0,37

Det föreligger ingen statistisk skillnad i patientrelaterat utfall 1 år postoperativt mellan patienter opererade i VGR och övriga landet. 2003 genomfördes i VGR en befolkningsstudie med EQ-5D-formulär inkluderat. Studien omfattade 16 300 individer. Medelvärdet av EQ-5D- index i åldersgruppen 70-74 år (718 individer) blev 0,75, dvs de opererade patienterna upplevde i stort samma självskattade livskvalitet (0,74 versus 0,75) som en regional åldersmatchad population, dvs operationen ”återställde” patienternas förväntade åldersrelaterade och självskattade livskvalitet.

Det vunna värdet i EQ-5D-index (0,38) används vid QALY-beräkning. Medianen av KPP i regionen 2002 och 2003 var 84 200 kr. 84 200/0,38 = 221 600 kr som således är QALY-kostnaden under första postoperativa året. Utan diskontering för död, inflation, reoperationer och åldersberoende EQ-5D-fall, blir 10 årskostnaden 22 160 kr, vilket är extremt kostnadseffektivt (se allmän diskussion).

Klinikspecifika resultat. Revisioner. De elva klinikernas resultat uttryckt som protesöverlevnad visas i följande tabell (Tabell 5) som 5- och 10-årsöverlevnad med angivna konfidensintervall (analysperiod 1992 – 2004).

Genom att ange andel patienter med primär artros samt andel patienter i åldersgruppen 60-75 år definieras en ”case-mix” indikator som är en enkel beskrivning av den mest vanliga patientkategorin. Dessa patienter representerar ett genomsnitt för vad man kan förvänta sig beträffande belastning på sjukvården i form av omvårdnad, kirurgisk svårighetsgrad, postoperativt förlopp, kostnader och förväntat resultat. Denna grupp (primär artros i åldersgruppen 60-75 år) utgör 41% av samtliga höftprotesoperationer i landet 1992-2004 (n=141 703). Under samma period genomgick 3,2% av dessa patienter revision oberoende av orsak. Denna incidens är 0,5% lägre än i den kvarvarande gruppen som omfattar alla övriga patientkategorier. I en Cox-regression är risken för revision cirka 27% högre bland patienter

21

utanför åldersintervallet eller med annan diagnos än primär artros. Det är av stort värde att definiera och särskilja patienter med olika krav på resurser och med olika risk för komplikationer för att underlätta mer rättvisande jämförelser.

Tabell 5. 5- och 10-års protesöverlevnad för respektive sjukhus i VGR (per 31/12 2004).

klinik antal andel

primär artros

andel

60-75 år

protesöverlevnad

5 år

protesöverlevnad

10 år

Sahlgrenska 2 595 60,9% 41,0% 97,7 ± 0,7% 91,5 ± 2,0%

Östra Sjukhuset 2 112 75,4% 49,7% 97,5 ± 0,8% 93,2 ± 1,7%

Mölndals Sjukhus 1 567 75,9% 51,9% 97,0 ± 1,0% 91,5 ± 2,5%

Skövde 2 124 71,1% 45,6% 96,4 ± 0,9% 89,2 ± 2,2%

Kungälv 1 696 86,1% 55,8% 99,2 ± 0,5% 94,5 ± 3,5%

Borås 2 307 68,4% 48,8% 97,5 ± 0,7% 94,6 ± 1,5%

Skene 875 91,5% 56,6% 98,4 ± 1,0% 94,8 ± 2,7%

Uddevalla 2 604 68,9% 49,5% 97,9 ± 0,6% 93,7 ± 1,8%

Alingsås 1 180 82,0% 57,3% 98,8 ± 0,8% 97,2 ± 1,6%

Falköping 1 601 93,5% 60,9% 97,8 ± 0,9% 91,4 ± 3,0%

Lidköping 1 032 88,9% 50,7% 98,3 ± 0,8% 10-årsresultat finns ej

Som framgår av tabellen varierar patientprofilen påtagligt mellan de olika sjukhusen – sjukhuskategorierna. Andelen av patienterna med primär artros (positiv riskfaktor) varierar med över 30%, från 60,9% till som högst 91,5%. Variabiliteten för andel av patienterna inom intervallet 60-75 års ålder (positiv riskfaktor) är något mindre (cirka 20%). Sahlgrenska som universitets- och regionssjukhus har med bred marginal de lägsta procentdelarna för båda variablerna, dvs på Sahlgrenska opereras ett stort antal riskpatienter (risk för tidigare revisionskirurgi). Som kontrast har de mindre länsdelssjukhusen (några rent elektiva enheter) en helt annan patientdemografi med högre andel lågriskpatienter (som dessutom oftast är mindre kostnadsdrivande). Denna påtagliga ”case-mix”-skillnad skall alltid beaktas då man tolkar resultaten efter 5- och 10-års överlevnadsstatistik. På några sjukhus, fr a Sahlgrenska, testades på 80- och 90-talet ”första och andra” generationens ocementerade proteser på fr a yngre patienter. Dessa proteser visade sig ha en hög lossning/osteolysproblematik i 5- till 10-årsperspektivet, vilket i sin tur ofta ledde fram till revision. Korttidskomplikationer per sjukhus. Analysen (Tabell 6) är gjord via registrets reoperations-databas den 1/12 2005. Medeluppföljningen var då 30 månader (23 – 47). För första gången publiceras dessa korttidskomplikationer öppet från de 11 sjukhusen i VGR. Komplikationstalen är låga och skall bedömas med försiktighet. Dessa ”nya” kvalitetsindikatorer kan egentligen bara värderas över tid, dvs om klara trender föreligger. Observera att rapporten gäller komplikationer som är åtgärdade kirurgiskt. Antibiotikabehandlade infektioner och konservativt behandlade luxationer fångas ej i registret.

22

Kliniker som intar en avvaktande hållning, dvs undviker att reoperera dessa komplikationer, blir ej registrerade i databasen. Patienter som opereras upprepade gånger p g a samma komplikation, anges som en komplikation. Patienter som reopererats på annan klinik än primärkliniken tillräknas ändå primärkliniken. Observera att nedanstående reoperationer gäller alla patienter som opererats med total höftprotes under 2002 och 2003, dvs denna kohort är större än den som jämfördes med det fria vårdvalet (3 543 versus 2 008 höftoperationer). Denna större grupp innehåller också fler riskpatienter då alla diagnoser såsom reumatoid artrit, höftfraktur och sekundär artros inkluderas. Tabell 6. Reoperationer per sjukhus i VGR. Patienterna primärt opererade 2002 och 2003. Analysen är gjord via registrets reoperationsdatabas den 1/12 2005. klinik antal andel (%) infektion luxation lossning övriga

Sahlgrenska 11 2,6 6 - 2 3

Östra Sjukhuset 3 1,1 1 2 - -

Mölndals Sjukhus 4 1,7 3 - - 1

Skövde 4 1,3 1 - - 3

Kungälv 2 0,5 1 - - 1

Borås 10 3,7 2 6 - 2

Skene 1 0,6 - - 1 -

Uddevalla 12 2,1 5 5 - 2

Alingsås 3 1,4 - 2 1 -

Falköping 4 0,8 1 2 1 -

Lidköping 0 0,0 - - - -

Totalt 54 1,5 20 17 5 12

Denna resultattabell bör, som ovan angivits, tolkas med försiktighet. Sahlgrenska uppvisar under studietiden en något högre infektionsfrekvens. Man bör då beakta att man på denna klinik opererar fler infektionskänsliga patienter (t ex RA, transplanterade osv) än på någon annan klinik i regionen och att Uddevalla och Borås opererar många patienter med höftfraktur (se Figur 10) – en diagnos som är en klar prediktor för luxation. Detta kan vara en förklaringsfaktor till att dessa kliniker hade en ökad frekvens av omoperation pga luxation. Således föreligger en rad ”confounding factors” och det är väsentligt att professionen har tolkningsrätt när en tabell av detta slag för första gången öppet publiceras. Dock bör givetvis verksamhetschefer på de kliniker som uppvisar en avvikande komplikationsfrekvens initiera en lokal diskussion för att åstadkomma ett förbättringsarbete.

De ovan givna korttidskomplikationerna behöver inte korrelera med 10-årsresultaten som till största delen beror på frekvensen aseptisk lossning. Denna, den viktigaste kvalitetsindikatorn, påverkar oftast inte resultaten förrän efter 5-7 år postoperativt. Patientrelaterat utfall per klinik. I följande tabeller (Tabell 7 -9) visas det klinikspecifika patientrelaterade utfallet. Observera att ”case-mixen” uttryckt som andel C-patienter (multipelt sjuka) är en mycket stark prediktor för utfallet. I Tabell 8 visas vinster uttryckt som smärtlindring

23

(VAS) och självskattad hälsovinst (prospektiv vinst i EQ-5D-index). I samma tabell visas också klinikens KPP (medianvärde för 2002 och 2003). För de 4 sjukhus som ej har KPP-systemet anges DRG-priset som kostnad (Tabell 9). Kostnad per QALY för 1 respektive 10 år anges. Dessa QALY- resultat är ej diskonterade.

Tabell 7. Patientrelaterade variabler för VGR:s sjukhus 2002 och 2003. Andel C-patienter är preoperativt. VAS–smärta (0–100, ingen–outhärdlig), VAS–tillfredsställelse (0–100, nöjd–missnöjd)

klinik

andel C-

patienter

(%)

smärta

preop

VAS

EQ-5D –

index

preop

smärta

1 år

VAS

EQ-5D –

index

1 år

tillfreds-

ställelse

1 år VAS

Sahlgrenska 41 63 0,32 17 0,72 19

Östra Sjukhuset 45 63 0,34 19 0,72 22

Mölndals Sjukhus 33 62 0,32 17 0,72 23

Skövde 48 68 0,24 17 0,69 22

Kungälv 41 58 0,42 15 0,74 18

Borås 41 61 0,35 15 0,73 19

Skene 32 60 0,40 15 0,79 18

Uddevalla 40 61 0,39 16 0,69 20

Alingsås 34 59 0,48 13 0,80 17

Falköping 32 58 0,42 13 0,81 13

Lidköping 37 56 0,42 14 0,76 18

Som framgår av tabellen är det en relativt stor spridning av andel C-patienter mellan de olika sjukhusen – från 32% upp till 48%. Denna variabilitet påverkar enligt tidigare studier utfallet till stor del. En låg andel C-patienter har fr a de mindre sjukhusen, dvs man opererar där färre patienter med komorbiditet. Skövde har en påtagligt hög andel av multisjuka patienter med lågt ingångsvärde för EQ-5D-index och uttalad smärtproblematik och relativt lågt index efter 1 år. Skövdepatienterna skattar sin livskvalitet preoperativt så lågt som 0,24 medan Alingsåspatienterna skattar sin till 0,48. Båda värderna är extremvärden även i det nationella perspektivet. Vid utvärdering av nyttan är det dock de vunna prospektiva värderna som är den viktigaste variabeln. Skövdepatienterna anger en indexvinst på 0,46 medan motsvarande vinst för Alingsåspatienterna i medelvärde blev 0,34, dvs Skövde opererade en ”sjukare” population som angav större nytta av åtgärden och detta påverkar i sin tur QALY-beräkningen. Varför denna skillnad föreligger är svårtolkat men kan givetvis bero på tillgänglighets-skillnader och resursskillnader i narkos- och eftervårdsresurser som kan ge olika selektion av patienter.

24

Tabell 8. Patientrelaterat utfall 1 år postoperativt uttryckt som vinster i VAS-smärta (smärtlindring) och vinst i EQ-5D-index samt KPP (median) och kostnad per QALY

klinik

andel C-

patienter

1 år (%)

smärtlind

ring

VAS

EQ-5D –

index

vinst

KPP

median

QALY

kostnad

1 år

QALY

kostnad

10 år

Sahlgrenska 48 46 0,40 100 700 251 700 25 170

Östra Sjukhuset 51 41 0,35 83 400 238 300 23 830

Mölndals Sjukhus 48 46 0,43 94 100 218 800 21 880

Skövde 62 52 0,46 89 100 193 700 19 370

Kungälv 46 43 0,34 72 400 212 900 21 290

Falköping 38 47 0,40 79 500 198 750 19 875

Lidköping 47 42 0,34 83 200 244 700 24 470

För KPP anges medianvärdena. Enstaka ytterfall kan kraftfullt påverka medelvärdet. Under studietiden fanns ett fall vars KPP-värde blev 1 400 000 kr (alla ytterfall är med i analysen). Alla bilateralt opererade patienter exkluderades vid beräkning av KPP. I registrets databaser är personnummer och opererad sida unika variabler. I KPP-databasen och VEGA anges endast personnummer och man saknar sida vid åtgärd på pariga organ. Detta är en stor svaghet i regionens databaser och kan ge upphov till misstolkningar – om en patient är bilateralt opererad inom samma verksamhetsår och fr a vid samma operationstillfälle (på Sahlgrenska opererades 37 patienter bilateralt under samma seans under studietiden) är detta kraftigt kostnadsdrivande med en fördyring på mellan 50 – 100%. Man bör också notera att i efterkalkylen beräknas bruttokostnaden. Bruttokostnaden reduceras med bl a LUA-bidraget som bygger på antagandet att "intrångskostnaderna" är lika med bidraget. De i regionen beräknade kostnaderna för SU som sista utpost ligger i kvar i KPP-kostnaden. Andelen C-patienter vid 1 år ökar för alla klinikerna. Det sker en snabb redistribution av C-andelen i alla prospektiva studier, dvs patienterna upplever sig mer multisjuka trots att dom är nöjda med sin inopererade höftprotes och ofta angett en förbättrad generell hälsa. QALY-beräkningarna visar det kanske principiellt viktigaste resultatet i denna rapport: det är inte alltid de ”billigaste” klinikerna, som har den bästa kostnadseffektiviteten. Ett högt värde på vunnen EQ-5D-index kompenserar för ett högt KPP-värde, vilket i sin tur innebär att nyttan av den kostsamma interventionen måste mätas för att ge en rättvis bild av verksamheten. Skövdekliniken avviker åter i sina värden med högst andel C-patienter efter 1 år, bäst smärtlindring, högst EQ-5D-förbättring, och lägst kostnad per QALY (Tabell 8). Man kan dock med denna ”sjukligare population” ifrågasätta denna kostnadseffektivitet – det visar sig nedan (2004 år resultatredovisning – Figur 13) att KSS skickar en stor del av sina nyopererade patienter till särskilt boende vid utskrivning. Denna faktor kan ”täcka” en rehabiliteringskostnad som då bärs av en annan kostnadsbärare, dvs kommunen. Tabellen nedan (Tabell 9) visar samma värden som i tabell 8 men för sjukhusen utan KPP-systemet. Kostnaden anges i dessa fall som DRG-priset. Här haltar förstås jämförelsen och det fanns ingen större skillnad med de fyra sjukhusen. Man finner dock att det sjukhus som hade högsta DRG-priset var mest kostnadseffektivt eftersom EQ-5D-vinsten i medel var störst på

25

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

VGR

SU/SS

SU/ÖS

SU/MS

KSSKung

Borås

Skene

Uddev

Aling

Falk

Lidköp

kvinna man

detta sjukhus (Borås). Denna tolkning skall göras med försiktighet – det aktuella sjukhuset hade den största reoperationsfrekvensen som i en mer komplett kostnadseffektivitetsanalys skulle ha fördyrat QALY-kostnaden. Tabell 9. Patientrelaterat utfall 1 år postoperativt utryckt som vinster i VAS-smärta (smärtlindring) och vinst i EQ-5D-index samt DRG-pris och kostnad per QALY

klinik

andel C-

patienter

1 år (%)

smärtlind

ring

VAS

EQ-5D –

index

vinst

DRG-pris

QALY

kostnad

1 år

QALY

kostnad

10 år

Borås 47 46 0,40 99 000 247 500 24 750

Skene 46 45 0,38 99 000 260 500 26 500

Uddevalla 54 47 0,38 97 200 255 800 25 580

Alingsås 44 47 0,34 97 100 285 600 28 560

Bortfall av patientrelaterat utfall. Under introduktionsåren av höftdispensären 2002 och 2003 förekom ett visst bortfall av den preoperativa registreringen. Detta är naturligt i en helt ny rutin som innebär att patienterna skall besvara en frågeenkät i samband med inskrivningen. Inskrivningsrutinerna skiljer sig avsevärt mellan de olika klinikerna. Snabbast att få höga svarsfrekvenser var de små mer elektiva enheterna som Falköping, Lidköping, Alingsås och Kungälv. Störst bortfall under studietiden hade Skövde och Mölndal. Nuvarande svarsfrekvens har kraftfullt förbättrats utom på Mölndalskliniken som även under 2004 och 2005 enbart registrerade 40% av patienterna preoperativt. Uppföljning vid 1 år har skötts centralt via sekreterare på registret och har hela tiden legat över 92%. Demografi, vårddata och kostnader 2004 per klinik. I följande figurer redogörs för basdata för 2004 års produktion. Figur 8. Könsfördelning i regionen och per sjukhus 2004

26

56

58

60

62

64

66

68

70

72

VGR

SU/SS

SU/Ö

S

SU/MS

KSSKung

Borås

Skene

Uddev

Aling

Falk

Lidköp

medelålder

Regionens könsfördelning (Figur 8) är identisk med rikets (60% kvinnor). Fördelningen avviker inte i stort på de enskilda klinikerna utom på Mölndal som opererar 70% kvinnor och på Lidköpingskliniken där kvinnorna utgör 50%. Medelåldern vid operation (Figur 9) med total höftprotes vid regionens sjukhus varierar mellan 68 – 71 år. Figur 9. Genomsnittsålder vid operation i regionen och per sjukhus 2004 Helt avvikande är som förväntat Sahlgrenska som universitets- och regionssjukhus, med en medelålder på 62 år. Detta är en viktig ”case-mix”-faktor. Unga patienter får i de flesta fall bättre resultat i patientrelaterat resultat. Trots det bättre utfallet (åtminstone vid kort eller medellång uppföljning) har dessa patienter en ökad risk för långtidskomplikationer som aseptisk lossning med behov av omoperation i tidsperspektivet 10 – 15 år postoperativt. Kliniker som opererar de yngre, oftast tekniskt mer komplicerade fallen, får därför ett sämre protesöverlevnadsresultat vid långtidsuppföljning. Av detta skäl skall denna kvalitetsindikator (Kaplan-Meier-analys 10 år) egentligen bara jämföras mellan samma typer av sjukhus; regions- med regionssjukhus och länsdels- med länsdelssjukhus – se tabell sidan 42 i registrets Årsrapport 2004. Ju högre den röda stapeln är i Figur 10, desto mer standardfall (primär artros) opererar kliniken. Även denna variabel är förstås en viktig ”case-mix”-faktor. Ytterlighetsklinikerna är som förväntat Sahlgrenska med 60% primär artros och de mindre klinikerna Skene, Alingsås, Kungälv, Falköping och Lidköping med 85 – 99% patienter med denna diagnos.

27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SU/SS

SU/ÖS

SU/MS

KSSKung

Borås

Skene

Uddev

Aling

Falk

Lidköp

primär OA sekundär OA RA höftfraktur övriga

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU/SS

SU/Ö

S

SU/M

SKSS

KungBor

ås

Sken

e

UddevAlin

gFalk

Lidkö

p

cementerad ocementerad hybrid omvänd hybrid

Figur 10. Diagnosfördelning vid operation med primär höfprotes per sjukhus i VGR 2004 De två tidigare figurerna (Figur 9 och 10) visar demografiska variabler som är beroende av varandra och som korrelerar till resultaten i Figur 11, nämligen fixationsmetod av den insatta totalprotesen. Ju högre den röda stapeln är, desto fler standardiserade fall med cementerad fixation opererar den aktuella kliniken. Ytterlighetsklinikerna är de samma som i Figur 10. Figur 11. Fördelning av protesfixation mellan olika sjukhus i VGR 2004

28

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU/SS

SU/Ö

S

SU/M

SKSS

KungBor

ås

Sken

e

UddevAlin

gFalk

Lidkö

p

elektiv "akut"

Ocementerade implantat är i regel 2 eller 3 gånger dyrare än en cementerad standardprotes. Kliniker som i större grad (beroende på patientdemografin) väljer alternativa fixationsmetoder såsom helt ocementerat eller hybridteknik borde p g a av detta få en högre kostnad och därmed få ett högre medianvärde i KPP-beräkningen. Utfallet har dock inte visat detta och förklaringen är sannolikt att patienter som opereras med cementerad teknik är äldre och med högre komorbiditet som gett signifikant längre vårdtider – se Tabell 10.

Tabell 10. Vårdtid och KPP för olika fixationsmetoder i VGR 2004

fixationsmetod medelvårdtid spridningKPP

medelvärde

KPP

median spridning

cementerad 10,7 3 - 74 104 350 95 000 41 200 – 482 000

hybrid 8,4 4 - 33 105 320 97 800 70 100 – 245 500

ocementerad 7,8 4 - 21 107 900 100 300 67 000 – 241 000

Skillnaden i vårdtid mellan cementerad teknik och de andra fixationsmetoderna är statistiskt signifikant (p=0.001, Mann-Whitney). Således tar de längre vårdtiderna till stor del bort den kostnadsdrivande delen av att välja ocementerade och dyrare implantat. En annan faktor som är kostnadsbesparande vid operationer med ocementerade komponenter är den oftast kortare operationstiden med denna fixationsmetod.

Figur 12. Antal elektiva versus ”akuta” plastiker på olika sjukhus i VGR 2004

Figur 12 visar fördelningen av planerade versus oplanerade – akuta höftprotesoperationer. Bortsett från patienter med höftfraktur som opereras med totalprotes (de flesta får en halvprotes) och några enstaka patienter med mycket snabbt progredierande reumatoid artrit, så behöver de

29

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU/SS

SU/Ö

S

SU/M

SKSS

KungBor

ås

Sken

e

UddevAlin

gFalk

Lidkö

p

hemmet egen klinik

annat sjukhus i VGR annat sjukhus uanför VGR

särskilt boende avliden

flesta patienterna knappast en akut och oplanerad operation. Tre sjukhus opererar en stor del höftfrakturer med total höftprotes; Uddevalla, Borås och Skövde. Dessa sjukhus har följaktligen en stor del oplanerat intag för höftprotesoperation – om detta beror på demografiska skillnader eller en indikationsglidning, bör utredas av respektive verksamhetschef. Alingsås har också en relativt stor del av oplanerade operationer, vilket dock inte korrelerar till höftfraktur som indikation för kirurgin. Orsaken till detta torde vara logistiska och ickemedicinska skäl. Figur 13. Utskrivningssätt efter höftproteskirurgi per sjukhus i VGR 2004

Tre patienter (på tre olika sjukhus) avled i anslutning till operation. Endast tre patienter i hela regionen kom från särskilt boende inför operation med total höftprotes. Det är därför förvånande att tre sjukhus skriver ut en relativt stor andel till denna, av kommunen finansierade eftervård (Figur 13). Ur hälsoekonomisk synpunkt är detta en viktig faktor eftersom kommunen och inte regionen blir kostnadsbärare, dvs KPP belastas inte av denna kostnad, vilket i sin tur påverkar QALY-beräkningen. Skövde, Borås och Lidköping (20, 18 resp. 15%) utnyttjar detta utskrivningssätt mer än övriga kliniker. Sahlgrenska är i stort sett enda sjukhus som skriver ut patienter till andra sjukhus inom och utom VGR. Sannolikt rör det sig om regionsfall som återremitteras till hemmaklinken under det postoperativa skedet. I följande histogram (Figur 14) visas produktionen av primär- och revisionsoperationer per klinik under 2004. Dessa siffror har tidigare missuppfattats av både regionen och mer centralt på SoS och SKL. Primärplastikerna är 2004 års produktion. Observera att revisionsfallen gjordes under 2004, men respektive primäroperation är utförd (i de flesta fall) långt tidigare och för fr a Sahlgrenska är många primärplastiker utförda på annan klinik. Ett flertal kliniker i regionen utför inte några revisioner utan remitterar dessa vidare. Således är förhållandet mellan primär- respektive revisionsfall inte någon kvalitetsindikator (som angetts i en rapport från SoS 1992)

30

0

50

100

150

200

250

300

350

SU/SS SU/ÖS SU/MS KSS Kung Borås Skene Uddev Aling Falk Lidköp

primärplastik reoperation

utan bara ett tecken på kompetens och specialinriktning. Förhållandet visar däremot klart en varierande vårdtyngd mellan de olika klinikerna – en revisionsoperation är oftast betydligt längre, tekniskt mer komplicerat, kostnadsdrivande och med längre postoperativ vård. Figur 14. Antal primärplastiker och reoperationer per klink i VGR 2004

Tabell 11. Vårdtider i dagar på behandlande sjukhus i VGR 2004 klinik medelvårdtid median spridning

Sahlgrenska 11,5 8 4 - 56

Östra Sjukhuset 10,9 9 5 - 42

Mölndals Sjukhus 13,2 8 4 - 108

Skövde 14,2 10 5 - 71

Kungälv 8,9 8 5 - 31

Borås 9,8 9 3 - 33

Skene 8,5 8 3 - 12

Uddevalla 11,3 8 3 - 137

Alingsås 8,0 8 4 - 23

Falköping 8,3 8 3 - 22

Lidköping 8,8 8 4 - 37

Tabell 11 visar medelvårdtider för patienter opererade med primär höftprotes i VGR 2004. Vårdtiderna kan verka långa men inkluderar eftervård på t ex geriatrisk vårdavdelning. Denna

31

sammanslagning av vårdtid på ett sjukhus (sjukhusvårdtillfällen) används både i VEGA-databasen och i KPP-databaserna. Detta tillvägagångssätt är förstås riktigt sett ur kostnadssynpunkt/DRG-synpunkt, men om syftet är att studera samspelet mellan verksamheter på ett sjukhus bör man utgå från vårdtillfällen för verksamheter/kliniker (klinikvårdtillfällen). Tabell 12. Kostnadsutfall – debitering för opererad höftprotes och vårdtid per sjukhus 2004

klinik antal

opererade

KPP

median

KPP

medelvärdespridning

fakturerat

belopp

(ersätter DRG)

Regionen 1675 95 310 103 755 41 230 – 482 082 -

Sahlgrenska 201 102 209 114 488 68 678 – 280 307 94 000

Östra Sjukhuset 98 86 543 97 002 46 695 – 238 020 94 000

Mölndals Sjukhus 88 97 610 115 050 41 229 – 482 082 94 000

Skövde 149 102 947 115 672 70 368 – 311 564 90 547

Kungälv 123 86 133 89 793 59 329 – 150 666 95 000

Borås 198 ej KPP ej KPP - 93 613

Skene 87 ej KPP ej KPP - 93 613

Uddevalla 255 ej KPP ej KPP - 95 400

Alingsås 146 ej KPP ej KPP - 97 000

Falköping 213 93 698 96 236 68 841 – 200 490 90 547

Lidköping 117 97 899 101 440 72 808 – 197 299 90 547

Ovanstående tabell visar KPP-utfallet 2004. För alla KPP-sjukhus utom Kungälv och Östra Sjukhuset var det fakturerade beloppet (ersätter DRG-pris med ytterfallen inkluderade) lägre än den faktiska kostnaden. Detta bör föranleda en diskussion mellan de aktuella verksamhetscheferna och beställarorganisationen inom VGR. Regionens KPP för total höftprotes 2004 var således högre än tidigare år – se Tabell 13. Tabell 13. VGR:s KPP-utveckling 2002 - 2004

år antal

opererade

KPP

median

KPP

medelvärdespridning

2002 1802 83 200 94 800 44 236 – 720 584

2003 1741 85 600 102 000 35 958 – 1 397 095

2004 1675 95 300 103 800 41 230 – 482 082

Kostnadsutvecklingen över 3 år blir enligt KPP 14,5%. Om vårt mål är att förbättra kostnads-effektiviten av en medicinsk intervention måste man fråga sig om nyttan av åtgärden har ökat med kostnadsutvecklingen. Om vi förbättrar patientutfallet och långtidsfunktionen efter höftproteskirurgin så kan effektiviteten över lång sikt ha förbättrats – dock finns det inte något i registrets resultatredovisning som stöder en sådan utveckling. Kostnadsutvecklingen, trots den

32

under perioden låga inflationen, bör föranleda en fördjupningsanalys inom sektorsrådet för ortopedi i VGR. Orsaken är sannolikt multifaktoriell – en bidragande orsak kan vara följande diskussion: Som tidigare angetts har fr a 3 kliniker i regionen en stor andel patienter som akut opereras med total höftprotes p g a höftfraktur (se Tabell 14). Det ”nya” vårdprogrammet för dislocerad höftfraktur förskriver i regel halvprotes i stället för totalprotes som behandling. Om en allt större del av frakturerna (dessa patienter har oftast en hög komorbiditet) blir opererade med totalprotes kommer medelkostnaden att öka då dessa patienter kräver en dyrare eftervård. En sådan åtgärd kan dock enligt svenska studier ha en bra kostnadseffektivitet – eftersom alternativet i många fall kan bli en havererad osteosyntes (spikning av frakturen) som kräver reoperation till protes i en andra seans. Ett sådant förlopp blir extremt kostnadsdrivande. Dock har detta resonemang ingenting att göra med kostnader och kostnadseffektiviten för en protesoperation för den stora standardgruppen av patienter med primär höftartros - ett faktum som bör beaktas av landstingens beställar- och ägarstrukturer. Tabell 14. Andelen patienter med akut höftfraktur som opereras med total höftprotes på tre sjukhus 2002 – 2004 i VGR.

2002 2003 2004 klinik

antal (%) antal (%) antal (%)

Skövde 17 (12%) 44 (26%) 45 (30%)

Borås 29 (24%) 43 (29%) 42 (21%)

Uddevalla 91 (32%) 92 (32%) 61 (24%)

Riket 1432 (11%) 1470 (12%) 1468 (11%)

Som tydligt framgår av tabellen uppvisar de 3 aktuella sjukhusen extremvärden för andelen patienter med primärdiagnos höftfraktur. Vad gäller rikets siffror (11-12%) bör man beakta att hälften hade ICD-10-diagnosen T93.1, dvs 50% av patienterna i registrets databas opererades p g a ett följdtillstånd (pseudartros-utebliven läkning eller caputnekros) efter primärbehandling med osteosyntes (spikning). Majoriteten av patienterna bland de tre sjukhusen i tabellen opererades med totalprotes och med ICD-10-diagnosen S72.00, dvs akuta höftfrakturer. Dessa uppgifter antyder att det föreligger en indikationsglidning på de tre sjukhusen. Tabell 13 visar också den kända nedgången av antalet utförda totala höftprotesoperationer. 2005 års produktion (vars registrering precis är klar vid trycket av denna rapport) visar en ytterligare nedgång till 1 630 utförda totalproteser på regionens 11 sjukhus. Via epidemiologiska uppgifter kan man räkna ut regionens behov till cirka 2 000 plastiker. (VGR har 1,5 miljoner invånare: 15 x 120 plastiker = 1 800 plus 200 patienter med höftfraktur). Det har förekommit uppgifter om en högre produktion (både i regionala databaser och i SKL:s) men vid dessa analyser har man inkluderat halvproteser (åtgärdskod: NFB 19). Antalet halvproteser ökar successivt i Sverige eftersom alltfler patienter med dislocerad cervikal höftfraktur opereras akut med en halvprotes. Halvproteserna har, som tidigare angetts, aldrig rapporterats till höftprotesregistret. Ovanstående diskussioner om total höftprotes vid höftfraktur och inkluderande av halvplastiker i procedurstatistik visar klart att man i regionen har ”trängt undan” den kroniskt

33

höftsjuka patienten i regionens tillgänglighet till adekvat medicinskt omhändertagande. Detta har säkert bidragit till regionens låga procedurfrekvens i höftprotesregistrets statistik och också bidragit till regionens behov av ”skicka” ett stort antal patienter till vård i annan region. Allmän diskussion. ”Case-mix”. ”Case-mix”-faktorn är sannolikt den enskilt största faktorn som leder till misstolkning av registerresultat. Riks-Hias och Höftregistrets öppna resultatredovisning har rönt stor mediauppmärksamhet där direkta felaktigheter har basunerats ut med braskande löpsedlar. Detta har drabbat tredje part, dvs patienterna, och resulterat i stor och onödig oro. Registerresultat är i vissa stycken svåra att tolka både utanför och inom professionen. Beslutsfattare inom svensk sjukvård har under årens lopp kritiserat vissa registerhållare för att inte redovisa alla resultat öppet. Orsaken till detta är inte enbart en ovilja att rapportera eventuellt dåliga och/eller varierande resultat, utan också till stora delar p g a ovanstående faktum. Det råder konsensus om att öka öppenheten från registren men med detta följer en grannlaga pedagogisk uppgift för registerhållarna. Man måste vid all rapportering i detalj redovisa patienternas demografiska profil. Enskilda studier har oftast ett mer homogent patientmaterial beroende på studieprotokollets inklusionskriterier. En rikstäckande registerstudie inkluderar alla patienter med stor spridning av riskfaktorer och stor skillnad vad gäller olika sjukhusprofiler. Svårare fall remitteras till större- och specialenheter, som t ex får operera patienter med större operationsrisker, vilket ger en ökad komplikationsfrekvens, mortalitet och större krav på intensivvårdsresurser, som i sin tur är kostnadsdrivande. Inom kirurgiska specialiteter, och ortopedin i synnerhet, har strukturförändringen inom svensk sjukvård skapat allt fler elektiva enheter med stor produktion. Från dessa enheter kan man ofta visa goda resultat och låga kostnader, som ofta jämförs med andra enheter. Beslutsfattare bör i sådana sammanhang vara varse den selektion av lättare standardfall som ofta utgör grunden till dessa enheters produktion som i sig inte behöver vara kostnadseffektiv vid en kostnadsnyttoanalys. Inom varje register bör man utveckla någon form av ”case-mix”-indikator och det mest optimala vore förstås om vi kunde finna någon del av den som kunde göras generaliserbar inom olika sjukdomsgrupper. Kostnadsanalys. En komplett individbaserad kostnadsanalys är dyrbar i sig, arbetsam och tidskrävande. En ”troende” hälsoekonom kräver att en sådan analys inkluderar direkta såväl som indirekta kostnader och skall innehålla alla detaljer i ett helt vårdförlopp såsom exempelvis: kompresser, mediciner, inkomstbortfall, parkeringsavgift vid besök hos doktorn osv. Denna typ av analys går bara att göra på mycket små patientmaterial. Vid analys i större skala måste man förlita sig på de befintliga ersättningssystemen, som finns inom sjukvården. KPP-databaserna är den mest detaljerade av dessa system. KPP finns idag på cirka 25 sjukhus i Sverige. SKL och VGR har beslutat om en snar komplett implementering av systemet. När detta är uppnått blir en rikstäckande kostnadsanalys för alla sjukdomsgrupper lättare att genomföra. Dock skall man ha i åtanke att det rör sig om ett estimat från olika tariffer och att summan enbart kommer att innehålla direkta medicinska kostnader. Att i stor skala göra kompletta kostnadsanalyser, med

34

såväl direkta medicinska och icke-medicinska kostnader som indirekta kostnader är i princip omöjligt, med dagens samhällsekonomiska uppdelning. De opererade höftsjuka patienterna har en snittålder på drygt 70 år, dvs de flesta är ålderspensionärer. De indirekta kostnaderna är således för denna grupp relativt låga i aggregat. De direkta icke-medicinska kostnaderna är dock påtagliga. En 70-årig patient med höftartros har ofta uttalad smärta och starkt försämrad gångförmåga med påverkan på ADL-funktioner. Detta leder, fr a vid långa väntetider, till att patienterna kan få både färd- och hemtjänst. Via KPP-uppgifter vet vi att medianpriset för en primär höftprotes är 95 000 kr i VGR (2004). Om en patient får vänta 1 år för åtgärd (ingen ovanlig situation i VGR) så kostar hon/han under väntetiden mycket för kommunen. Sett ur ett samlat samhälleligt perspektiv är detta knappast väl förvaltade skattepengar. Den enskilde patienten är sannolikt också totalt ointresserad om dennes skattekrona hamnar i kommunens eller landtingets ”pengabinge” – hon eller han vill ha personlig valuta och inget annat. Empiriskt är det dessutom så att om den opererade patienten fått sig tilldelat de kommunala tjänsterna så är det i de flesta fall omöjligt att avveckla, t ex färdtjänst, efter en lyckad operation och rehabilitering. En tidigare intervention skulle med stor sannolikhet lösa detta problem och ge en ännu bättre kostnadsnyttoeffekt, dvs om operationen kostar 95 000 kr så startar man inte, i de flesta fallen, från 0 kr i kostnad om man kände kostnaden för det preoperativa naturalförloppet. Hälsoekonomi, kostnadsnyttoanalys, QALY. Rapportens enkla QALY-beräkningar kan kritiseras av många olika skäl. Analysen grundas enbart på de direkta medicinska kostnaderna. Av ovan angivna skäl har vi helt enkelt inte tillgång till övriga kostnadsbärares kronor och ören. Vidare är QALY-värderna ej diskonterade. Höftregistret är uppkopplat mot dödsregistret och alla reoperationer är registrerade i databaserna. Höftdispensärsfunktionen är nu 4-årig i VGR och vi har god uppfattning om hur EQ-5D-index faller på 6 och 10 år via utförda retrospektiva studier i VGR och Norrland på cirka 2 000 patienter. Efter 10 år faller index i de flesta fall bara på andra decimalen. Vi har således redan nu möjlighet att modellera, men får då göra det på historiska material för beräkning av kostnader och konsekvenser. De flesta registren har ej tillgång till sådant material. Höftregistret har inlett ett samarbete med hälsoekonomer för att utföra en modellering, som med tanke på det stora tidigare materialet kommer att ge en god approximation vid en mer komplett hälsoekonomisk analys. Allteftersom tiden går kommer vi att ha prospektivt följda patienter under en 10-årsperiod, vilket då kommer att innebära att vi kan avveckla modelleringstekniken och gå över till en individbaserad och mer exakt analys. Om det enkla QALY-estimatet skulle vara 100% fel skulle det hamna på 40 – 60 000 kr/QALY, vilket fortfarande är extremt billigt. Tröskelvärdet i Sverige är beräknat utifrån värdet på ett statistiskt förväntat återstående liv till 650 000 kr (källa: Vägverket). VGR har i sin prioriteringsrapport från 2004 angivit olika trösklar på QALY-värden:

• Låg < 100 000 kr/QALY • Måttlig 100 000 - 500 000 kr • Hög 500 000 - 1 miljon kr • Mycket hög > 1 miljon kr • Ej bedömbar

35

Att vi har valt att publicera QALY-beräkningar utan diskontering och modellering i denna rapport beror på att det skulle ta åtskilliga år innan man skulle ha tillgång till samma datamängd och prospektivt följda EQ-5D-värden inom andra sjukdomsgrupper/register. Användbarheten för beslutsfattare skulle dröja, men den dag samtliga mäter hälsovinst med EQ-5D och vi får en ökad öppenhet mellan de olika ekonomiska system så skulle rutinen efter hand ge en ökad tillförlitlighet och transparans av de beräknade värderna. Men för att nå dit är det hög tid för andra grupper att följa efter – nu. Metodologisk kritik kan riktas mot det faktum att vi använt medianen i KPP-analysen. Vid en hälsoekonomisk analys används i regel medelvärden eftersom ytterfallen är en reell kostnad i den aktuella patientgruppen. Ytterfallen kompenserar dock VGR de olika klinikerna i efterhand. Enstaka ytterfall påverkar då t ex inte DRG-priset. I litteraturen har det publicerats en rad s k ”league tables” över QALY-kostnader. Alan Williams publicerade en sådan redan 1985 och Manyard 1991 (se Tabell 15) – värdena är uträknade på 10-årsbasis och direkta medicinska kostnader och översatt från USD till SEK: Tabell 15. QALY-värden med 10-årsuppföljning för olika medicinska interventioner (enl Manyard 1991) Terapi QALY 10 år

Pacemaker 18 500

Total höftprotes 19 900

Bypass (uttalad angina) 35 200

Njurtransplantation 79 300

Hjärttransplantation 132 000

Bypass (moderat angina) 317 100

Hemodialys – sjukhs 370 000

Neurokirurgi för malign intrakraniel tumör 1 815 000

Det har riktats metodologisk kritik mot dessa tidigare publicerade tabeller p g a att hälsovinst mättes med olika instrument, mätningarna gjordes över olika tid och i vissa fall även i olika valutor. Skall man ha en reell nytta av denna typ av uppställningar skall värdena mätas med samma instrument, samtidigt och i ett och samma sjukvårdssystem. Kan man då använda sådana här ”allsvenska tabeller” i ett prioriteringsarbete? Ja hävdar vi, men som ett komplement, eftersom den inte tar hänsyn till etik (värdighetsprincipen) och behov. Uppgifterna är givetvis mest relevanta inom elektiv vård och minst applicerbara inom akutsjukvård. Implementering inom ortopedin. Höftdispensären introducerades i september 2003 i Norrland med 11 deltagande sjukhus. Norrlandslandstingen har ihop med höftregistret och de deltagande sjukhusen kommit överens om att starta ett samarbetsprojekt på liknande sätt som i VGR. I Norrland har sju av sjukhusen infört KPP-system. Inom Nationella Ryggregistret har man rutinmässigt följt patienterna prospektivt med EQ-5D sedan flera år, varför modellen snabbt kan introduceras inom denna sjukdomsgrupp. Dock är

36

Kliniskt utfall

Kostnader

Patienttillfredsställelse

HälsovinstLivskvalitet

medelåldern mycket lägre bland dessa patienter med relativt stor sjukskrivningsproblematik, varför beräkning av indirekta kostnader i denna grupp har än högre relevans. Rikshöft, som är det nationella registret för höftfrakturer, mäter EQ-5D liksom knäregistret (knäproteser) som sedan 2 år mäter patientrelaterat utfall på samma sätt som i höftdispensären – men än så länge som ett pilotprojekt i Skåne. Inom dessa två grupper har man diskuterat att införa den aktuella hälsoekonomiska modellen. Summering. Projektet. Projektet har, av flera skäl, tagit längre tid att genomföra än vad författarna förväntade sig. Någon egentlig arbetstid har inte avsatts för projektet och databaserna har med olika personidentifiering fått slåss ihop med en stor del ”manuellt” arbete. Skall man i framtiden genomföra liknande projekt bör en systemutveckling helst till så att databaserna kan länkas med lätthet och de olika uträkningarna förprogrammeras. Samkörning av olika databaser inom hälso- och sjukvårdsområdet bör bli lättare i framtiden eftersom det pågår centralt styrda projekt som syftar till en gemensam och standardiserad informationsstruktur. Under arbetets gång har det blivit alltmer uppenbart att det är en nödvändighet att både representanter för professionen och ägarna (VGR) har tolkningsrätt före en sådan här typ av rapport publiceras. Författarna har kommenterat en rad fynd, men det är vår förhoppning att verksamhetschefer, ägar- och beställarorganisation skall studera rapporten i detalj och ha detta som underlag för den fortsatta verksamheten och det nödvändiga fördelnings- och prioriteringsarbetet. Man kan kritisera fördröjningen av resultaten – men en verksamhetsuppföljning inom detta medicinska område och med de valda kvalitetsindikatorerna (patientrelaterat utfall, korttids-komplikationer och KPP) tar 1 – 2 år. Om man eftersträvar en verksamhetsredogörelse i januari för föregående år kan man, för höftproteskirurgi, egentligen bara rapportera procedurfrekvens utan att få uppfattning om kvalitet och kostnadseffektivitet, dvs inte fånga utfallet. Pilotprojektet är genomfört för att visa potentialen och nyttan av att utnyttja befintliga databaser och sammanslagningen av dessa för att skapa en mer adekvat och uttömmande verksamhetsuppföljning än vad som tidigare varit möjligt. Projektet har kunnat redovisa resultat i Värdekompassens samtliga riktningar och en ”höftkompass” har skapats för höftproteskirurgin i Västra Götalandsregionen (Figur 15): Figur 15. Höftkompassen i Västra Götaland

37

Eftersom vi fyller ”höftkompassens” samtliga väderstreck har vi som en viktig del av projektet kunnat uppskatta kostnadseffektiviteten av operation med total höftprotes. Om detta skall kunna användas i ett prioriteringsarbete är det förstås önskvärt att andra medicinska interventioner analyseras på samma sätt. Förbättringsarbete. Värdekompassen är jämförbar med ett balanserat styrkort, dvs teoretiskt finns det en förbättringspotential i alla fyra ”väderstrecken”. En ytterligare utveckling av operationsteknik och protesutformning kan ytterligare förbättra långtidsöverlevandet av de inopererade proteserna (väster). Dock kan vinsten för standard-patienterna bara bli marginell eftersom 10-årsöverlevnaden redan i dag är cirka 95%. Patienttillfredsställelse (norr) och hälsovinst (öster) kan säkert förbättras om man inför en genomtänkt och standardiserad patientinformation om förväntat resultat och om tidsperspektivet till optimal postoperativ funktion. Även en standardiserad rehabilitering för olika patient-kategorier skulle kunna förbättra nöjdhetsgrad och självskattad hälsovinst. Slutligen kan givetvis kostnaden (söder) på många håll tas ner med rationella åtgärder (som dock ej får gå ut över kvaliteten på resultaten). Om man i framtiden kan förbättra utfallen i både ”östlig” och ”sydlig” riktning når man som konsekvens en uppenbar kostnadseffektivisering. Validering. Sammanslagning av höftprotesregistret och VEGA-databasen gav som ”spin-off” en validering av respektive databas. Registret är sedan många år rikstäckande. Tidigare validering har visat en närmast 100%-ig inrapportering av primärplastiker. Under de tre studieåren har det saknats cirka 1% av fallen i VEGA-databasen. Som exempel registrerades 1 741 totala höftproteser år 2003 i registrets databas och av dessa fanns 1 720 i VEGA, dvs en skillnad på 21 fall (1,2%). En analys visade att ett sjukhus (Borås) stod för majoriteten av ”felregistrerade fall” under alla tre åren. Vanligaste orsaken var fel åtgärdskod i operationsberättelsen. En stor möjlighet ses för andra kvalitetsregister med sämre täckningsgrad. Skillnader mellan vårddatabasen VEGA och valt kvalitetsregister går att analysera och felregistrering och fr a bortfallen blir då möjliga att identifiera. Detta kan leda till ett kontinuerligt förbättringsarbete vad gäller det aktuella registrets täckningsgrad. Generaliserbarhet. Rapporten har av nöd varit helt orienterad till ortopedin – eftersom vi utgått från ett nationellt ortopediskt register. Vi är dock helt övertygade om att liknande verksamhets-uppföljningar går att genomföra inom ett flertal medicinska områden där vi har etablerade och väl fungerande register. För att kunna jämföra nyttan av åtgärderna krävs dock att ett och samma generiska mått används generellt. Slutord.

”…att mäta kostnaden av en medicinsk intervention är meningslös – om man inte samtidigt mäter dess nytta…”

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

4 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Vä

ntan

de p

rim

ära

höf

tleds

prot

eser

200

3-1

2-31

9748

7198

Se

Bor

ås

200

4-1

2-31

8120

9912

7S

e B

orå

s

Kö

nA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntkv

inn

a79

6483

571

6866

121

614

653

ma

n44

3663

4387

3477

394

147

Tot

alt

123

100

146

100

255

100

198

100

87

100

Åld

erA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt-5

914

1122

1535

1444

221

922

60-6

943

3544

3071

2846

232

428

70-7

948

3959

401

0340

6533

31

3680

-89

1815

1913

4317

4221

13

1590

-2

13

11

10

Tot

alt

123

100

146

100

255

100

198

100

87

100

Ge

nom

snitt

såld

er70

,46

9,7

70,

668

,869

,0

Vå

rdtid

, dag

arA

ntal

A

nta

l A

ntal

A

ntal

A

nta

l M

edia

n8

88

98

Med

elvå

rdtid

8,9

8,0

11,

39,

88

,5M

in

54

33

3M

ax31

231

3733

12

Pla

nera

d vå

rdA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntO

pla

nera

d13

1130

2154

2141

21P

lane

rad

110

8911

679

201

7915

779

87

100

Tot

alt

123

100

146

100

255

100

198

100

87

100

Uts

kriv

nin

gssä

ttA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt10

, til

l ege

n k

linik

22

10

11

11,

till a

nna

t sju

khus

i V

GR

11

11

21

32

12,

till a

nna

t sjh

uta

nfö

r V

GR

11

10

20,

till s

ärsk

ilt b

oend

e4

32

120

835

187

830

, til

l hem

me

t11

593

143

982

3090

158

808

092

40,

avlid

en1

01

1T

ota

lt12

31

0014

610

02

5510

019

81

008

710

0

Dia

gno

sgru

ppA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntF

rakt

ur14

116

461

2442

21F

öljd

tills

tånd

eft

er b

arns

jukd

om2

22

13

110

5Id

iopa

tisk

capu

tnek

ros

32

32

83

42

11

Infla

mm

ato

risk

ledå

kom

ma

11

135

74

0P

rim

är a

rth

ros

104

8513

391

166

6513

468

86

99S

ekun

där

arth

ros

eft

er t

raum

a1

1T

umör

11

42

Tot

alt

123

100

146

100

255

100

198

100

87

100

Pro

tesg

rup

pA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntC

em

ente

rad

123

100

146

100

235

9215

277

62

71H

ybrid

42

21

25

29O

cem

ente

rad

42

3920

Om

vänd

hyb

rid

125

53

Tot

alt

123

100

146

100

255

100

198

100

87

100

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

4 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

115

se K

SS

se K

SS

132

56

7569

296

se K

SS

282

089

796

824

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt86

5812

659

6051

122

616

270

6465

101

761

6342

87

4157

4979

392

630

3435

658

3914

91

0021

310

01

1710

02

0110

08

81

0098

100

167

510

0

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt36

244

119

1614

9849

17

1914

1435

621

2013

74

3530

2639

192

832

3031

449

2752

357

937

5043

3819

21

2437

3858

335

3624

19

920

1725

122

225

1717

274

165

31

11

00

01

31

149

100

213

100

117

100

201

100

88

100

9810

016

75

100

70,4

67,8

70,

761

,568

,86

9,5

68,6

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

108

88

89

814

,28

,38,

811

,513

,21

0,9

10,3

53

44

45

371

22

3756

108

4213

7

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt38

2615

1316

81

113

1111

229

1411

174

213

100

102

871

8592

77

8887

8914

46

8614

91

0021

310

01

1710

02

0110

08

81

0098

100

167

510

0

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt1

12

11

18

02

13

11

21

63

80

3020

10

1715

52

56

44

130

811

779

208

9899

851

8793

83

9494

9615

14

901

13

014

91

0021

310

01

1710

02

0110

08

81

0098

100

167

510

0

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt45

301

011

921

101

315

1616

230

142

11

01

117

84

51

14

33

75

21

33

73

33

55

46

37

52

210

11

178

33

22

73

486

5818

687

101

861

3266

65

7474

7612

67

765

26

02

11

02

11

01

149

100

213

100

117

100

201

100

88

100

9810

016

75

100

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt12

383

201

941

1296

8442

70

8074

7613

82

8321

143

11

162

313

34

412

57

94

4824

910

1818

127

85

34

37

36

72

24

12

149

100

213

100

117

100

201

100

88

100

9810

016

75

100

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

4 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Upple

vd h

älsa

pre

op jf

r 12

mA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Bättre

55

54

96

64

24

Ofö

rändr

at

3936

41

33

62

39

5943

2239

Säm

re64

59

78

63

86

55

7253

3257

Tota

lt108

100

124

100

157

100

137

100

5610

0i u

15

1222

1598

386

131

31

36

Upple

vd h

älsa

eft

er

1 å

rA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Bätt

re17

63

17

74

22

48

1774

1934

Ofö

rändr

at

726

626

19

41

522

47

Säm

re3

11

05

11

14

12

Tota

lt27

100

23

100

46

100

2310

024

43

i u9

678

123

8420

982

175

886

320

3

Sm

ärt

a p

reop (

vas)

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ingen

0

11

Lätt

01

13

24

3M

åttlig

1312

13

10

10

610

73

5M

ede

lsvå

r40

37

49

40

43

27

4533

1934

Svå

r51

47

53

43

85

54

7152

2850

Outh

ärd

lig4

48

615

10

75

611

Tota

lt108

100

124

100

157

100

137

100

5610

0i u

15

1222

1598

386

131

31

36

Genom

snitt

, 0-1

0059,4

59,3

62,9

60,1

64,0

Sm

ärt

a e

fter

1 å

r (v

as)

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ingen

8

30

522

727

522

521

Lätt

1452

835

19

64

1148

1458

Måttlig

415

626

13

31

417

417

Mede

lsvå

r1

42

94

16

29

Svå

r2

93

21

41

4O

uth

ärd

lig3

Tota

lt27

100

23

100

46

143

2310

024

100

i u9

678

123

8420

982

175

886

372

Genom

snitt

, 0-1

009,1

20,9

19,7

15,7

12,5

Till

fredss

tälle

lse m

ed o

p.r

es 1

år

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Myc

ket n

öjd

1970

12

52

22

48

1357

1458

Nöjd

415

522

13

28

835

625

Måttlig

t nöjd

311

522

715

29

313

Tve

ksam

14

14

24

00

Mis

snöjd

00

24

01

4T

ota

lt27

100

23

100

46

100

2310

024

100

i u9

612

320

917

56

3

Genom

snitt

, 0-1

00,

0 =

mes

t nö

jd15,9

23,6

24,1

18,4

22,9

Eq5

d,

1,0

opt

imal

t vä

rde

Genom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tfö

re o

p0,3

90,

43

0,3

50,4

30,3

81 å

r eft

er

op

0,8

00,

78

0,7

40,7

10,7

7sk

illnad

0,4

10,

35

0,3

90,2

80,3

9

före

op

i u1

522

986

13

1

1 år

eft

er o

p i u

96

123

209

175

63

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

4 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

69

52

33

86

37

48

565

1928

82

39

34

34

37

26

10

24

30

57

435

36

4464

124

59

64

63

98

69

29

69

19

36

710

59

6910

0211

100

101

100

143

100

42

100

53

100

1201

100

80

542

116

1458

2946

5215

154

44

27

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

2057

29

71

18

62

35

70

14

33

18

34

226

66

926

12

29

724

12

24

512

24

8826

617

04

14

36

37

24

288

3510

041

100

29

100

50

100

22

52

22

42

342

100

114

7717

281

8875

151

7566

7576

781

33

38

0

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

11

20

11

73

11

32

12

212

69

16

814

14

13

92

54

5104

819

28

80

38

31

31

48

34

13

31

21

25

408

33

2942

102

48

45

45

70

49

20

48

41

49

595

48

1319

63

10

10

96

614

17

20

101

869

100

211

100

101

100

143

100

42

100

83

100

1231

100

80

542

116

1458

2946

5215

1544

427

62,7

58,4

59,2

60,2

64,5

68,3

61,2

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

617

12

414

13

26

314

627

6318

1851

31

76

20

69

21

42

12

55

11

50

179

52

617

820

414

918

523

29

6519

514

12

13

48

29

314

257

24

93

12

10

3510

041

100

29

100

50

100

22

100

22

100

342

100

114

7717

281

8875

151

7566

7576

7813

33

80

15,5

11,1

11,9

17,6

14,5

15,4

15,1

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

1954

32

78

16

55

29

58

11

50

11

50

198

58

1029

717

931

12

24

627

732

8725

39

12

27

612

314

314

3811

39

01

31

21

51

511

30

12

13

24

15

08

235

100

41

100

29

100

50

100

22

100

22

100

342

100

114

172

8815

166

7613

33

21,3

12,8

20,0

20,4

23,5

21,6

20,2

Genom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

eno

msn

ittsv

ikt

Genom

snitt

svik

tG

eno

msn

ittsv

ikt

Genom

snitt

svik

t0,3

00,4

50,3

80,3

10,3

40,

23

0,3

80,6

70,8

10,8

10,6

90,7

00,

75

0,7

50,3

70,3

60,4

30,3

80,3

60,

52

0,3

7

80

216

5846

1544

4

114

172

8815

166

7613

33

Tota

la p

rimä

ra h

öft

led

spla

stik

er

200

4 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Ch

arnl

eyka

teg

ori p

reop

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

+B

, be

svär

fr

höft

524

858

47

694

469

50

3313

8C

, svå

rt a

tt g

å56

52

665

388

56

685

023

96

Tot

alt

108

100

124

100

157

100

137

100

5623

3,3

3i u

1522

98

61

31

Ch

arnl

eyka

teg

ori 1

år

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

+B

, be

svär

fr

höft

176

313

57

235

011

48

145

8C

, svå

rt a

tt g

å10

37

104

323

50

125

210

42

Tot

alt

2710

023

100

4610

023

100

2410

0i u

9612

320

917

563

Fak

ture

rat

belo

pp

per

ope

ratio

n9

5 0

0097

000

95

400

93

613

93 6

13D

RG

ers

ätts

av

fakt

ure

rat b

elop

p9

5 0

0097

000

95

400

93

613

93 6

13K

PP

, med

elvä

rde

89

793

iuiu

iuiu

KP

P, m

edia

n8

6 1

33iu

iuiu

iu

To

tala

pri

mära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

4 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

3449

129

6147

4768

4824

5743

526

2651

3551

8239

5453

7552

1843

4048

605

4969

100

211

100

101

100

143

100

4210

083

100

1231

100

80

216

5846

15

444

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

1440

2356

1552

2856

1150

1150

180

5321

6018

4414

4822

4411

5011

501

6247

3510

041

100

2910

050

100

2210

022

100

342

100

114

172

88

151

66

76

1333

90 5

4790

547

90 5

4794

000

94 0

0094

000

90 5

4790

547

90 5

4794

000

94 0

0094

000

115

672

96 2

3610

1440

114

488

115

050

97 0

021

03 7

5410

2 94

793

698

97 8

991

02 2

0997

610

86 5

4395

310

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

3 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Vä

ntan

de p

rim

ära

höf

tleds

prot

eser

200

2-1

2-31

i u32

7514

8S

e B

orå

s2

003

-12-

3197

4871

98S

e B

orå

s

Kö

nA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntkv

inn

a10

862

5658

186

6480

554

249

ma

n66

3840

421

0636

6645

43

51T

ota

lt17

41

0096

100

292

100

146

100

85

100

Åld

erA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt-5

929

1712

1340

1431

211

518

60-6

947

2735

3659

2031

212

529

70-7

986

4934

351

2242

5538

37

4480

-89

127

1516

6623

2718

89

90-

52

21

00

Tot

alt

174

100

9610

02

9210

014

61

008

510

0G

eno

msn

ittså

lder

69,0

69,

57

1,9

69,0

68,7

Vå

rdtid

, dag

arA

ntal

A

nta

l A

ntal

A

ntal

A

nta

l M

edia

n7

88

99

Med

elvå

rdtid

8,3

7,7

11,

812

,29

,3M

in

54

45

6M

ax35

1573

121

46

Pla

nera

d vå

rdA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntO

pla

nera

d18

1013

1473

2540

271

1P

lane

rad

156

9083

862

1975

106

738

499

Tot

alt

174

100

9610

02

9210

014

61

008

510

0

Uts

kriv

nin

gssä

ttA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt10

, til

l ege

n k

linik

21

10

11,

till a

nna

t sju

khus

i V

GR

11

21

21

22

12,

till a

nna

t sjh

uta

nfö

r V

GR

11

20,

till s

ärsk

ilt b

oend

e11

61

143

1525

179

1130

, til

l hem

me

t16

193

9498

245

8411

679

74

8740

, av

liden

10

21

Tot

alt

174

100

9610

02

9210

014

61

008

510

0

Dia

gno

sgru

ppA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntF

rakt

ur20

113

392

3243

29F

öljd

tills

tånd

eft

er b

arns

jukd

om3

12

1Id

iopa

tisk

capu

tnek

ros

53

11

72

75

11

Infla

mm

ato

risk

ledå

kom

ma

11

33

197

21

11

Prim

är a

rth

ros

147

8489

931

6958

9162

83

98S

ekun

där

arth

ros

eft

er t

raum

a1

1T

umör

21

11

Tot

alt

174

100

9610

02

9210

014

61

008

510

0

Pro

tesg

rup

pA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntC

em

ente

rad

173

9996

100

286

9810

773

61

72H

ybrid

11

31

64

24

28O

cem

ente

rad

10

3121

Om

vänd

hyb

rid

21

21

Tot

alt

174

100

9610

02

9210

014

61

008

510

0

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

3 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

147

se K

SS

se K

SS

173

60

9511

5se

KS

Sse

KS

S1

325

675

692

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt99

5912

657

5655

134

608

269

7264

104

160

7041

97

4345

4591

403

631

4036

700

4016

91

0022

310

01

0110

02

2510

011

81

001

1210

017

41

100

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt29

173

917

2222

7332

19

1626

2333

519

2615

73

3315

1556

253

631

2724

430

2555

338

237

4545

6228

35

3037

3365

037

5533

29

1319

1934

152

622

2119

312

184

22

21

11

41

169

100

223

100

101

100

225

100

118

100

112

100

174

110

072

,768

,97

0,5

65,0

70,0

68,

069

,4

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

Ant

al

108

89

98

813

,48

,49,

315

,212

,61

1,3

11,2

34

45

44

350

20

431

097

069

121

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt36

214

424

112

118

1715

247

1413

379

223

100

9796

201

899

782

9585

149

486

169

100

223

100

101

100

225

100

118

100

112

100

174

110

0

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt3

21

07

01

11

03

11

21

10

31

50

2515

21

66

63

76

65

141

813

882

219

9895

942

1093

111

941

0695

156

990

21

27

016

91

0022

310

01

0110

02

2510

011

81

001

1210

017

41

100

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt44

261

06

625

113

126

2321

288

172

14

215

72

22

82

64

11

73

44

39

25

31

25

11

167

22

11

63

411

166

206

9292

911

5468

85

7282

7313

09

755

26

01

11

13

18

016

91

0022

310

01

0110

02

2510

011

81

001

1210

017

41

100

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt15

189

212

951

0110

01

1953

100

8579

7114

85

8518

1163

285

49

812

97

11

542

197

624

2111

67

10

65

11

116

91

0022

310

01

0110

02

2510

011

81

001

1210

017

41

100

To

tala

prim

ära

höft

led

spla

stik

er

20

03 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Up

ple

vd h

älsa

pre

op jf

r 1

2 m

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Bät

tre

75

45

74

88

67

Ofö

rän

drat

5737

33

45

58

31

4546

3946

Säm

re91

593

75

01

20

65

4445

3946

Tot

alt

155

100

74

100

18

51

00

971

0084

100

i u19

11

2223

107

374

934

11

Up

ple

vd h

älsa

eft

er 1

år

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Bät

tre

101

596

97

31

56

60

7759

6173

Ofö

rän

drat

5331

18

19

73

28

4333

1619

Säm

re16

98

83

11

211

83

4T

ota

lt1

701

009

510

02

60

10

01

311

0080

95i u

42

11

3211

15

105

500

Sm

ärt

a p

reo

p (

vas)

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

Ing

en

2

11

11

11

1Lätt

21

11

53

11

Må

ttlig

117

68

18

10

1515

1012

Me

de

lsvå

r48

312

83

86

13

326

2733

39S

vår

7649

36

49

80

43

4951

3643

Out

härd

lig16

102

320

11

55

56

Tot

alt

155

100

74

100

18

51

00

971

0084

100

i u19

11

2223

10

737

49

341

1

Gen

om

snitt

, 0-1

00

60,1

58,

86

1,2

59,5

58,7

Sm

ärt

a e

fter

1 år

(va

s)A

nta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ing

en

37

221

92

04

31

725

1715

19Lätt

9053

54

57

135

52

6852

4152

Må

ttlig

2414

16

17

45

17

2417

1718

Medels

vår

106

66

24

911

93

8S

vår

85

93

23

32

Out

härd

lig1

14

21

21

1T

ota

lt1

701

009

510

02

60

10

01

311

0080

100

i u4

21

132

111

510

56

Gen

om

snitt

, 0-1

00

14,8

12,

71

8,0

15,5

16,0

Till

fre

dsst

älle

lse

me

d o

p.r

es

1 å

rA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cen

tM

ycke

t nöjd

109

646

56

8152

58

8363

4759

Nöj

d34

201

71

87

12

732

2420

25M

ått

ligt

nöjd

169

10

11

18

79

76

8T

veks

am

53

22

83

54

56

Mis

snö

jd6

41

11

14

22

23

Tot

alt

170

100

95

100

26

01

00

131

100

801

00i u

41

321

55

Gen

om

snitt

, 0-1

00,

0 =

mes

t nö

jd19,4

17,

02

0,6

18,2

19,7

Eq5d, 1

,0 o

ptim

alt

värd

eG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

eno

msn

ittsv

ikt

före

op

0,4

00,4

70,3

30,

370,

451 å

r ef

ter

op

0,7

40,7

90,6

70,

730,

78sk

illna

d0,3

40,3

20,3

40,

360,

33

före

op

i u19

2210

74

91

1 år

eft

er o

p i u

41

321

55

To

tala

prim

ära

höft

led

spla

stik

er

20

03

i V

GR

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

25

13

68

88

42

36

55

12

27

64

29

35

3668

38

16

24

293

445

636

30

68

14

16

55

355

102

57

49

73

576

676

359

44

10

02

18

10

09

61

001

781

00

67

10

086

10

01

284

100

125

745

25

547

2151

4326

234

57

26

16

9

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

83

61

16

67

66

467

136

69

71

10

670

81

10

5466

40

29

39

18

24

2547

24

30

45

252

940

826

14

10

12

68

814

78

12

89

133

81

37

10

02

17

10

09

61

001

971

00

10

91

63

10

31

20

15

951

0032

196

35

528

129

89

81

46

81

69

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

11

60

37

10

33

32

11

11

21

21

88

14

1517

10

71

05

612

19

16

36

88

40

41

4356

31

27

40

232

744

735

23

52

10

14

63

334

884

92

84

244

51

594

462

51

05

44

148

46

131

59

57

44

10

02

18

10

09

61

001

781

00

67

10

086

10

01

284

100

125

745

25

547

2151

4326

2345

72

6

61,

460,

455,5

61,5

59,

665

,360,4

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

19

14

52

24

16

1747

24

16

15

212

031

019

69

50

11

95

55

557

995

05

65

151

50

837

522

72

02

09

19

2029

15

22

20

161

625

916

14

10

17

86

614

79

86

612

08

86

63

00

84

44

77

55

33

10

00

22

22

14

11

37

10

02

17

10

09

61

001

971

00

10

91

00

10

31

00

15

951

0032

196

35

528

129

89

814

68

19,

213,

912,9

14,5

17,

517

,715,8

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

68

50

16

47

65

052

121

61

64

59

636

198

662

43

31

35

16

34

3549

25

18

17

222

137

524

17

12

94

99

116

18

17

101

013

38

54

52

22

95

66

44

56

44

34

21

17

43

34

44

53

13

71

00

21

71

00

96

100

197

10

01

09

10

01

03

10

01

595

100

326

528

99

146

23,

013,

919,7

18,8

21,

720

,319,1

Genom

snitt

svik

tG

eno

msn

ittsv

ikt

Genom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

eno

msn

ittsv

ikt

Genom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

t0,3

40,4

40,4

30,3

70,4

50,

34

0,3

90,6

80,8

00,7

30,7

40,7

10,

72

0,7

30,3

40,3

60,3

00,3

70,2

60,

38

0,3

4

125

55

4751

2645

7

326

528

99

146

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

3 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Cha

rnle

ykat

egor

i pre

op

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

A+

B, b

esvä

r fr

hö

ft1

0065

476

41

085

854

56

56

70C

, svå

rt a

tt g

å55

3527

36

774

243

44

28

35T

ota

lt1

551

0074

100

185

100

9710

08

41

05i u

192

21

0749

1

Cha

rnle

ykat

egor

i 1 å

rA

nta

l P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

+B

, bes

vär

fr h

öft

8952

495

21

154

466

50

47

59C

, svå

rt a

tt g

å81

4846

48

145

56

655

03

341

Tot

alt

170

100

9510

02

6010

01

3110

08

01

00i u

41

3215

5

Fak

ture

rat b

elop

p pe

r o

pera

tion

85

340

95 3

8091

825

93

613

93

613

DR

G-p

ris p

er o

per

atio

n in

kl y

tter

fk9

0 6

8296

098

96 2

399

8 3

009

8 3

00K

PP

, m

ede

lvär

de

76

247

i ui u

i ui u

KP

P,

me

dian

72

880

i ui u

i ui u

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

3 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

stra

Tota

lt VG

R

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

25

57

155

71

61

64

108

61

45

67

51

59

81

063

19

43

63

29

35

36

70

39

22

33

35

41

47

437

44

100

218

100

96

100

178

100

67

100

86

100

128

4100

125

55

475

126

457

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

50

36

139

64

49

51

114

58

59

54

51

50

82

852

87

64

78

36

47

49

83

42

50

46

52

50

76

748

137

100

217

100

96

100

197

100

109

100

103

100

159

5100

326

528

99

146

96 6

39

96 6

39

96 6

39

86 3

44

86 3

44

86 3

44

96 2

54

96 2

54

96 2

54

116 1

55

11

6 1

55

116 1

55

103 9

20

79 0

46

85 4

16

148 5

56

11

4 6

72

103 7

65

101 9

63

93 7

09

77 4

59

82 9

34

105 8

59

94 8

45

85 5

54

85 5

18

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

2 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Vä

ntan

de p

rimär

a hö

ftle

dspr

otes

er

200

1-12

-31

102

47

107

143

Se

Bor

ås20

02-

12-3

1i u

32

751

48S

e B

orås

Kö

nA

nta

l P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntkv

inn

a1

296

56

457

177

6278

634

251

man

693

54

943

109

3845

374

149

Tot

alt

198

100

113

100

286

100

123

100

83

100

Åld

erA

nta

l P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt-5

926

13

15

1334

1226

211

822

60-

6961

31

41

3657

2029

243

036

70-

7982

41

39

351

1641

4335

28

348

0-89

281

41

816

7727

2520

78

90-

11

21

Tot

alt

198

100

113

100

286

100

123

100

83

100

Gen

omsn

ittså

lder

70,0

69,4

72,

168

,36

7,3

Vå

rdtid

, dag

ar

An

tal

Ant

al

An

tal

An

tal

Ant

al

Med

ian

88

98

9M

ede

lvå

rdtid

8,6

7,9

12,

810

,29,

7M

in

45

45

6M

ax59

17

100

574

3

Pla

nera

d v

ård

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Opl

ane

rad

189

98

8429

2823

11

Pla

nera

d1

809

110

492

202

7195

778

299

Tot

alt

198

100

113

100

286

100

123

100

83

100

Uts

kriv

ning

ssä

ttA

nta

l P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt1

0, ti

ll eg

en k

linik

74

21

22

11,

till

anna

t sju

khus

i V

GR

11

22

12,

till

anna

t sjh

uta

nför

VG

R2

20,

till

särs

kilt

boen

de

21

33

3914

2722

78

30,

till

hem

met

188

95

110

972

4285

9275

76

924

0, a

vlid

en1

0T

otal

t1

9810

011

31

002

8699

123

100

83

100

Dia

gno

sgru

ppA

nta

l P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntF

rakt

ur

179

11

9132

2924

Föl

jdtil

lstå

nd e

fter

bar

nsju

kdom

21

87

11

Idio

patis

k ca

put

nekr

os

32

11

124

43

34

Infla

mm

ator

isk

ledå

kom

ma

11

72

32

11

Pri

mä

r ar

thro

s1

789

011

097

171

6078

637

894

Se

kun

där

arth

ros

eft

er

tra

uma

Tum

ör3

11

1T

otal

t1

9810

011

31

002

861

001

231

008

31

00

Pro

tesg

rupp

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ce

men

tera

d1

979

911

31

002

6997

9376

53

64H

ybrid

11

21

65

30

36O

cem

ente

rad

52

2420

Om

vän

d h

ybri

d2

1T

otal

t1

9810

011

31

002

781

001

231

008

31

00i u

8

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

2 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

STo

talt

VGR

230

se K

SS

58

214

64

148

1113

147

se K

SS

35

173

60

95

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

7554

139

536

15

51

2564

81

679

95

810

7059

6546

121

474

94

571

364

033

73

42

732

411

401

0026

01

0011

01

001

961

0012

11

0017

210

018

0210

0

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

3223

5320

17

15

7840

26

212

81

63

5320

3827

7830

41

37

3618

23

194

62

74

8027

3827

100

383

43

148

243

932

63

37

630

3531

2229

111

71

534

173

226

32

19

330

181

11

11

13

29

01

401

0026

01

0011

01

001

961

0012

11

0017

210

018

0210

06

8,3

68,1

69,

56

4,3

70,

270

,369

,1

An

tal

Ant

al

Ant

al

An

tal

An

tal

Ant

al

An

tal

98

88

88

81

1,0

8,8

9,3

14,

99,

811

,111

,25

24

42

53

4830

34

804

95

41

21

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

118

87

2714

13

112

71

62

2613

129

9225

91

0010

29

31

6986

108

8914

58

415

7587

140

100

259

100

110

100

196

100

121

100

172

100

1801

100

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

10

11

12

101

126

11

01

15

310

13

25

018

137

34

48

46

59

51

307

122

8725

096

105

95

178

9110

385

162

94

1628

901

01

13

01

401

0026

01

0011

01

001

961

0012

11

0017

210

018

0210

0

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

1712

12

11

3216

18

154

02

32

5714

11

104

1910

32

442

75

21

11

53

11

21

412

75

2610

2111

32

11

704

108

7722

085

97

88

112

579

982

126

73

1377

761

01

12

01

06

311

11

401

0026

01

0011

01

001

961

0012

11

0017

210

018

0210

0

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

123

8823

490

110

100

9850

97

8012

57

315

1284

1712

73

7639

15

123

01

71

8410

197

2111

65

17

10

925

11

32

60

140

100

260

100

110

100

196

100

121

100

172

100

1794

100

8

Tota

la p

rim

ära

höft

ledsp

last

ike

r 2

002

i V

GR

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Upp

levd

hä

lsa

preo

p jfr

12

mA

ntal

P

roce

ntA

ntal

P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Bä

ttre

63

56

2111

44

56

Ofö

rän

dra

t66

38

2732

6434

3031

303

6S

äm

re10

15

852

6210

255

6465

485

8T

ota

lt17

310

084

100

187

100

981

0083

100

i u25

1329

26

99

35

2520

0

Upp

levd

hä

lsa

efte

r 1

årA

ntal

P

roce

ntA

ntal

P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Bä

ttre

130

67

8478

149

5978

6858

72

Ofö

rän

dra

t48

25

2019

8132

2824

192

3S

äm

re15

84

424

99

84

5T

ota

lt19

310

010

810

025

41

0011

51

0081

100

i u5

35

432

11

87

22

Sm

ärt

a p

reop (

vas)

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Lätt

32

34

105

33

45

Måt

tlig

201

28

1016

97

74

5M

edel

svår

563

228

3354

2928

2928

34

Svå

r85

49

3744

6937

4950

414

9O

uthä

rdlig

95

810

3820

1111

67

To

talt

173

100

8410

018

71

0098

100

8310

0i u

25

1329

26

99

35

2520

0

Gen

om

snitt

, 0-1

0058

,558

,561

,061

,160

,2

Sm

ärt

a e

fter

1 å

r (v

as)

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Inge

n (0

)46

24

2019

6124

1412

141

7Lä

tt93

48

5854

128

5069

6047

58

Måt

tlig

311

620

1935

1418

1612

15

Med

elsv

år19

10

66

229

109

56

Svå

r4

22

28

33

33

4O

uthä

rdlig

00

22

11

To

talt

193

100

108

100

254

100

115

100

8110

0i u

53

54

32

11

87

22

Gen

om

snitt

, 0-1

0014

,514

,013

,915

,513

,9

Till

fred

sstä

llels

e m

ed o

p.re

s 1

år

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cen

tA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntM

ycke

t nöj

d11

96

274

6915

059

7162

546

7N

öjd

462

420

1966

2631

2717

21

Måt

tligt

nöj

d19

10

76

208

87

67

Tve

ksam

74

66

125

22

34

Mis

snöjd

21

11

62

33

11

To

talt

193

100

108

100

254

100

115

100

8110

0i u

55

32

82

Gen

om

snitt

, 0-1

00,

0 =

mes

t nö

jd17

,717

,120

,119

,416

,9

Eq5

d, 1

,0 o

ptim

alt

värd

eG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tfö

re o

p0,

420,

480,

350,

350,

401

år e

fte

r op

0,75

0,80

0,70

0,74

0,80

skill

nad

0,33

0,32

0,35

0,39

0,40

före

op i

u25

29

99

250

1 å

r eft

er

op i

u5

532

82

To

tala

pri

mära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

002

i V

GR

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

STo

talt

VGR

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

12

16

69

87

52

27

683

615

23

105

41

41

39

45

32

26

29

46

37

495

35

48

75

136

53

56

53

88

63

62

69

72

58

829

59

64

100

257

100

106

100

140

100

90

100

125

100

1407

100

765

43

14

45

629

31

26

472

73

95

22

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

84

69

195

77

72

71

119

66

76

71

100

64

1145

69

22

18

51

20

18

18

39

22

23

21

41

26

390

23

15

12

73

12

12

21

12

87

16

10

135

81

21

100

253

100

102

100

179

100

107

100

157

100

1670

100

191

47

38

71

79

14

12

159

132

7

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

00

52

44

21

11

32

38

30

026

10

15

14

12

94

46

5118

813

22

87

34

29

27

36

26

28

31

30

24

417

30

36

61

124

48

52

49

69

49

51

57

73

58

686

49

10

17

15

66

621

15

67

13

10

143

10

59

100

257

100

106

100

140

100

90

100

125

100

1402

100

765

43

14

45

629

31

26

472

73

95

22

73,2

58,4

56,3

62,6

61,9

63,1

60,4

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

24

20

70

28

20

20

33

18

23

21

29

18

354

27

58

48

138

55

57

56

83

46

52

49

63

24

846

64

25

21

29

11

11

11

27

15

12

11

37

10

257

20

87

10

410

10

23

13

15

14

15

8143

11

43

42

44

10

65

512

159

42

22

13

21

11

11

21

100

253

100

102

100

179

100

107

100

157

60

1316

100

191

47

38

71

79

14

12

159

132

7

15,3

11,2

14,3

18,9

17,0

20,0

15,1

Anta

l P

roce

nt

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cen

tA

nta

l P

roce

nt

An

tal

Pro

cent

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

72

60

184

73

66

65

103

58

50

48

81

52

1024

61

30

25

59

23

25

25

46

26

31

30

43

27

414

25

14

12

83

88

18

10

13

13

16

10

137

82

22

12

27

47

77

457

33

20

11

53

33

10

635

21

21

100

253

100

102

100

179

100

104

100

157

100

1667

100

197

81

71

415

132

14,1

12,5

16,8

19,8

24,9

23,8

18,7

Genom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

tG

enom

snitt

svik

t0,

240,

420,

420,

320,

320,

340,

390,

690,

830,

780,

700,

730,

720,

730,

450,

410,

360,

380,

410,

380,

34

763

45

63

147

395

197

81

71

415

132

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

2 i

VG

R

Kun

gälv

Alin

gsås

NU

/Udd

eval

laSÄ

S/B

orås

SÄS/

Sken

e

Cha

rnle

ykat

ego

ri p

reo

pA

ntal

P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

ntal

P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

ntA

+B

, be

svär

fr

höf

t94

54

576

81

146

16

162

5769

C,

svår

t at

t gå

794

627

32

733

93

738

2631

To

talt

173

100

8410

01

8710

09

81

0083

100

i u25

29

99

25

0

Cha

rnle

ykat

ego

ri 1

år

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

Ant

al

Pro

cent

An

tal

Pro

cent

A+

B, b

esvä

r fr

höf

t1

075

564

59

119

47

65

5740

49C

, sv

årt

att

gå86

45

444

11

355

35

043

4151

To

talt

193

100

108

100

254

100

115

100

811

00i u

55

32

82

Fak

ture

rat

belo

pp

per

ope

ratio

n8

7 3

459

3 0

818

7 5

0090

000

90

000

DR

G-p

ris

per

op

erat

ion

inkl

ytt

erfk

88

585

98

077

98

147

99 6

619

9 6

61K

PP

, me

delv

ärd

e7

8 2

26i u

i ui u

i uK

PP

, me

dian

71

992

i ui u

i ui u

To

tala

prim

ära

hö

ftle

dsp

last

ike

r 2

00

2 i

VG

R

SkaS

/KSS

SkaS

/Fal

köpi

ngSk

aS/L

idkö

ping

SU/S

SSU

/Möl

ndal

SU/Ö

STo

talt

VGR

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

31

48

17

066

66

62

82

59

60

67

65

52

857

61

33

52

87

34

40

38

58

41

30

33

60

48

550

39

64

10

025

7100

106

100

140

100

90

100

125

100

1407

100

763

456

3147

395

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

nt

Anta

l P

roce

ntA

nta

l P

roce

nt

48

40

15

360

56

55

83

46

57

53

77

49

869

52

73

60

10

040

46

45

96

54

50

47

80

51

801

48

121

10

025

3100

102

100

179

100

107

100

157

100

1670

100

197

817

1415

132

98 3

21

98 3

21

98 3

21

101 6

25

101 6

25

101 6

25

100 4

83

100 4

83

100 4

83

105 5

58

105 5

58

105 5

58

88 1

00

83 2

02

87 3

28

130 2

17

98 8

90

97 1

34

94 8

32

83 9

50

81 2

85

84 7

92

96 8

26

92 6

11

82 8

53

83 1

88