Att förebygga brott Nationella riktlinjer för osteoporos

Mellansvenskt läkemedelsforum Västerås 2014‐02‐06

Mats PalmérEndokrinologiska klinikenKS‐Huddinge

…alternativ rubrik

Vådan av att halka på

ett bananskal!

Kvinna född ‐48     Sjukhistoria

• Socialt: Gift. 9 barn. Pensionerad  lågstadielärare. 

• Tid sjukdomar: Op galla och blindtarm.  Abladerad vid två

tillfällen p.g.a. 

tachyarrytmier. Sarkoidos efter 7:e barnet.

• Aktuellt: I nov ‐12 halkat på

ett bananskal  och fått en komplicerad fraktur hö

underarm. 

Opererades.

Kvinna född ‐48  Status och lab

• Friskt utseende• Längd 160 cm. Vikt 82,9 kg. BMI 32,4.

• Rutinlab u.a. Lätt förhöjt PTH och lågt 25 OH  Vitamin D

Kvinna född ‐48  Riskfaktorer för osteoporos/fraktur

• Ingen hereditet• Ålder och kön?• Fött och ammat 9 barn (?)• Ingen tobak eller alkohol• Ingen kortisonbehandling• P‐spruta från 39 års ålder och menopaus kring 

50 års ålder• Relativt bra intag av mejeriprodukter• Mycket litet motion

Vad gör vi nu?1.

Lugnande besked

2.

FRAX enbart

3.

Bentäthetsmätning enbart

4.

FRAX + bentäthetsmätning

5.

FRAX + bentäthetsmätning + röntgen rygg

0

10

20

30

40

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0.5 1

BMD T-Score

50

60

70

80

Age

Ost

eo

po

roti

c Fra

ctu

re R

isk

(% p

er

10

Years

)

Relationships Between BMD, Age, and 10Relationships Between BMD, Age, and 10‐‐Year Year  Fracture RiskFracture Risk

Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12:989-995.

Normalt respektive osteoporotiskt ben

Läkemedelsverket 2001

Föreslår att man behandlar högriskpatienter  avseende fraktur. Tre grupper identifierades  varar en var ”Diagnosen osteoporos: 

Benmassa 2,5 standarddeviationer eller mer  under genomsnittet för unga vuxna”

Vad gör vi nu?

1.

Behandlar med kalcium och D‐vitamin?

2.

Sätter in en peroral bisfosfonat?

3.

1 + 2

4.

Ger Aclasta

5.

Ger Prolia

6.

Ger Forsteo

7.

Kliar oss i huvudet

Frakturrisk riskfaktorer och BMD

Ändrat synsätt vad gäller  behandlingsindikationer

• TidigareAlla med osteoporosdiagnos (T‐score <‐2,5)

• NuUtgångspunkt från NNT som är beroende 

av frakturrisk och behandlingens   effektivitet vad gäller frakturprofylax

FRAX!FRAX®

är ett datorbaserat redskap 

utvecklat av WHO för att bedöma 10års‐ risken för fraktur hos män och kvinnor. 

FRAX ‐ Fördelar och nackdelar

+ LättillgängligtSnabb information om frakturriskLåg kostnadVäl validerat

‐ Olika frakturer – olika riskökningFallrisk inte inräknadEndast personer >40 årViktiga läkemedel saknasTar inte hänsyn till mängden kortisonBentäthet i ländrygg saknas

Hälso‐

och sjukvården bör• beräkna frakturrisken med FRAX för att ta 

ställning till om en bentäthetsmätning ska utföras  (prioritet 5)

• mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA  vid en beräknad tioårig frakturrisk över

15 

procent enligt FRAX för att få

en säkrare  bedömning av frakturrisken (prioritet 3)

• beräkna frakturrisken med FRAX om en  bentäthetsmätning visar ett t‐värde på

‐2 eller 

sämre för att avgöra behovet av  frakturförebyggande behandling (prioritet 4).

Rekommendationer om bedömning av  frakturrisk vid misstanke om osteoporos

Hälso‐

och sjukvården kan i undantagsfall

• mäta bentätheten i höft och ländrygg med  DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk 

under

15 procent enligt FRAX för att få

en  säkrare bedömning av frakturrisken 

(prioritet 9).

Rekommendationer om bedömning av  frakturrisk vid misstanke om osteoporos

Vad gör vi nu?1.

Lugnande besked

2.

FRAX enbart

3.

Bentäthetsmätning enbart

4.

FRAX + bentäthetsmätning

5.

FRAX + bentäthetsmätning + Röntgen rygg

Vad gör vi nu?

1.

Behandlar med kalcium och D‐vitamin?

2.

Sätter in en peroral bisfosfonat?

3.

1 + 2

4.

Ger Aclasta

5.

Ger Prolia

6.

Ger Forsteo

7.

Kliar oss i huvudet

Vad gör vi nu?

1.

Behandlar med kalcium och D‐vitamin?2.

Sätter in en peroral bisfosfonat?

3.

1 + 24.

Ger Aclasta

5.

Ger Prolia6.

Ger Forsteo

7.

Kliar oss i huvudet (och funderar på

vilken nytta och  ev. skada vi kan göra med läkemedel d.v.s. NNT och  NNH samt över vad patienten vill)

Kalciumtillskott. Mer kalk i både ben och kärl?

FörsäljningKalcium + D-vitamin

100.700.000:-/år49.000.000 DDD90 % på recept

Kalcium enbart19.000.000:-/år3.000.000 DDD50 % på recept

Chapuy et al

Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327(23) 1637-42

Visade 43 % minskning av höftfrakturer med hjälp av Kalcium och D-vitamin hos institutionaliserade äldre

Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low‐trauma 

fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or

vitamin D, RECORD): a randomised placebo‐controlled trial.

Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621‐8

Doktorn, blir jag inte åderförkalkad om jag äter

kalktabletter?

Risker med behandling med enbart  kalcium (Bolland et al. BMJ 2010)

• Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,31  (95 % konfidensintervall 1,02‐1,67) för stroke 

1,20 (95 % konfidensintervall 0,96‐1,50) 

Risker med behandling med kalcium  och D‐vitamin (Bolland et al. BMJ 2011)

• WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser  för de som inte använde kalcium före studien 

var 1,13‐1,22 (p=0,04‐0,05)

• Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21  (95 % konfidensintervall 1,01‐1,44) för stroke 

1,16 (95 % konfidensintervall 1,02‐1,32) 

• Ökad risk för njursten

Rekommendation om behandling med  kalcium och D‐vitamin

• Ge supplement endast till patienter  

– med bristande kalciumintag och/eller risk för D‐ vitaminbrist 

– som kortisonbehandlas  

– som behandlas med osteoporosläkemedel

• För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och  som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för  behandling med bisfosfonat kan kalcium och D‐vitamin 

vara tillräckligt

Rekommendation om behandling med kalcium  och D‐vitamin som monoterapi 

Hälso‐

och sjukvården bör inte• behandla med kalcium och D‐vitamin som 

monoterapi till postmenopausala kvinnor  utan dokumenterad brist på

dessa ämnen 

(icke‐göra).– Ingen frakturförebyggande effekt hos 

postmenopausala kvinnor, <80 år– Risk för biverkningar

• GI, hjärta‐kärl, njursten

Alendronat ‐ bakgrundsdata

• Översikt med 11 randomiserade studier med  12068 postmenopausala kvinnor

• Riskminskning höftfrakturer 39 %• Riskminskning kotfrakturer 45 %• Riskminskning icke‐kotfrakturer 16 %• Biverkningar 5 %• Mycket låg kostnad• Låg compliance

Zoledronsyra ‐ bakgrundsdata

• Två

stora randomiserade studier med >9000  postmenopausala kvinnor

• Riskminskning höftfrakturer 30 resp. 41 %

• Riskminskning kotfrakturer 46 %

• Riskminskning icke‐kotfrakturer 25 resp. 27 %

• Biverkningar vanliga• Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling.• God compliance

Rekommendationer om behandling vid mycket  hög frakturrisk

Hälso‐

och sjukvården bör• behandla personer med mycket hög frakturrisk 

med alendronsyra (prioritet 2)• ge behandling med zoledronsyra till personer 

som har mycket hög frakturrisk och som har  svårt att fullfölja en behandling med 

alendronsyra (prioritet 2)• ge behandling med denosumab till personer 

som har mycket hög frakturrisk och som har  svårt att fullfölja en behandling med 

bisfosfonater (alendronsyra och zolendronsyra  (prioritet 3).

Hälso‐

och sjukvården kan i undantagsfall

• behandla personer med låg frakturrisk med  alendronsyra eller zoledronsyra (prioritet 10).

Rekommendationer om behandling vid låg  frakturrisk

Vad gör vi nu?

1.

Behandlar med kalcium och D‐vitamin?

2.

Sätter in en peroral bisfosfonat?

3.

1 + 2

4.

Ger Aclasta

5.

Ger Prolia

6.

Ger Forsteo

7.

Kliar oss i huvudet ännu mer

Ska patienten ha läkemedel mot  osteoporos?

Patienten tackade nej!

Ska patienten ha kalcium och D‐ vitamin?

Ja (?), eftersom det förelåg tecken på

D‐ vitaminbrist (stegrat PTH och lågt 25 OH  Vitamin D). Annars hade det inte funnits skäl 

att ge detta.

Centrala rekommendationer

• Rekommendation om fallpreventiva åtgärder Hälso‐

och sjukvården bör

– genomföra individanpassade fallpreventiva  åtgärder för äldre personer i särskilt boende eller 

som befinner sig i sjukhusmiljö

(prioritet 4).

• Rekommendation om fysisk träningHälso‐

och sjukvården bör

– erbjuda handledd fysisk träning till kvinnor med  osteopeni, osteoporos eller osteoporosrelaterad  kotfraktur (prioritet 5)

Rekommendation om kirurgi vid  kotkompression 

Hälso‐

och sjukvården bör  inte

• utföra vertebroplastik  eller kyfoplastik vid 

osteoporosrelaterad  kotkompression (icke‐ göra).

M. Karlsson et al, Läkartidningen 2005

Sammanfattning åtgärder

• Patienten behandlas med kalcium och D‐ vitamin

• Ingen specifik l läkemedelsbehandling mot  osteoporos insattes

• Ny mätning om några år

• Patienten lovar höra av sig vid eventuell ny  fraktur (aldrig för sent att behandla?)

Tack!