Embed Size (px)
DESCRIPTION
Att mäta och förbättra dialysvården över tid. Exempel från dialysenheten på Länssjukhuset Ryhov, J ö nköping. Dan Enell, Mark Splaine, Johan Thor 13 maj, 2013. Syften. Att visa hur man kan använda mätningar över tid för att vägleda vården för dialyspatienter - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Att mäta och förbättra dialysvården över tid
Dan Enell, Mark Splaine, Johan Thor13 maj, 2013
Exempel från dialysenheten på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Syften1. Att visa hur man kan använda
mätningar över tid för att vägleda vården för dialyspatienter
2. Att illustrera detta med exempel från Dialysen på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping
2
October 2010
First meeting with Dr. Ståhl and the Ryhov Dialysis Team members3
Nyckeltal• 100% ifyllnadsgrad av ” Dialysöversikten” • Antal patienter i PD-behandling juni 2010 = 30 %• HD patienter män Kt/V > 1.4 Målvärde:
70%• Kvinnor och diabetiker Kt/V> 1.6 Målvärde: 70% • PD patienter Kt/V > 1.7 Målvärde:
70%• Korr S-Kalk 2.1 - 2.4 mmol/L Målvärde:
80%• S-PTH 130-600 ng/L Målvärde: 80%• S- fosfat < 1,6 mmol/L Målvärde: 80%• S-Hb 100-120 g/L Målvärde:
80%• Accesser % AV-fistel/Graft Målvärde: 80%• 100% följsamhet till vårdhygieniska riktlinjer gällande basala
hygienrutiner och klädreglerThe dialysis team has been monitoring many measures for a long time
4
Poängen med att visa data över tid
Januari Maj September0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
54.1%62.9%
80.8%
Hb 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
20100.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
HB 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
Data provided byAgneta Ståhl
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
HB 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
5
Olika typer av variation
• Målet är att lära sig av variationen i resultaten• Skilj på olika typer av variation
Slumpmässig eller systematisk variation?
Month
Perc
ent
HD
Pat
ient
s w
ith
HB
100-
120
g/L
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
6
Slumpmässig variation(Common Cause Variation)
• Beror av ett stort antal små källor till variation– Exempel: Variationen i när en patient
kommer till avdelningen kan bero på: vädret, fordonet, parkering
• Kräver en djup förståelse av processen för att man ska kunna förändra den
7
Systematisk variation(Special Cause Variation)
• Är inte del av processen hela tiden. Uppstår pga särskilda omständigheter– Exempel: Patienten kommer sent pga
busstrejk• Identifieras bäst i realtid (eller så nära
realtid som möjligt)
8
Mätningar i kronologisk ordning(1 n)
Uppmätt värde(“x”)
Centralvärde(genomsnitt)
Styrdiagrammets anatomi(Anatomy of a Control Chart)
Beräknade styrgränser(control limits)
9
Mer om styrdiagram
• Styrgränserna (control limits) placeras på 3 sigma från medelvärdet (motsvarar ungefär 3 standardavvikelser från medelvärdet)
XXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
X_
LCL
UCL
10
Regler för att analysera styrdiagram
• En punkt utanför styrgränserna• 8 punkter i rad på samma sida om
medelvärdet– Kallas ofta ett skifte (shift)
• 6 punkter i rad som går uppåt eller neråt– Kallas ofta trend
Att hitta systematisk variation
11
Dialysenheten på Ryhov
Månad
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
Ingen systematisk variation, bara slumpmässig variation12
Ande
l HD
-pat
ient
er m
ed H
b 10
0-12
0 g/
l
Dialysenheten på Ryhov(simulerade data som illustration)
Månad
Ande
l HD
-pat
ient
er m
ed H
b 10
0-12
0 g/
l
• Nu finns två indikationer på systematisk variation• De visar att det skett en signifikant förbättring!
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
13
Hur ska man hantera olika former av variation?Betydelse ÅtgärdProcess resultat
Process med endast slumpmässig variation
Förutsägbar
Missnöjd med medelvärdet:Förändra processen för att nå bättre resultat.
Minska variationen: Gör processen mer förutsägbar och tillförlitlig.
Process med systematisk variation
Inte förutsägbar
Identifiera orsaken: Om det är en positiv förändring, går det att upprepa den; standardisera? Om negativ; försök eliminera orsaken.Fokusera på den specifika orsaken – gör processen förutsägbar igen.
14
Olika typer av gränser• Styrgränser (Control Limits)– Motsvarar ungerfär 3 standardavviksler
ovan och nedanför medelvärdet.– Skapas utifrån den variation som är
inneboende i (de kronologiskt ordnade) värdena.
• Målvärden (Specification Limits)– Definieras vanligtvis via en extern standard
eller utifrån önskade resultat (t.ex. terapeutiska/kliniska mål).
– Tillförs i figuren av den som visar data som en referens, något att förhålla sig till.
– Skapas inte utifrån den variation som är inneboende i data. 15
Målvärden för S-Fosfat
Day
Fast
ing
Bloo
d Su
gar
Målvärden som fastställts för patienterna
16
Jul-1
1
Aug-
11
Aug-
11
Sep-
11
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
00.20.40.60.8
11.21.41.61.8
22.22.42.62.8
33.23.43.6
PD Patient S-Fosfat mmol/l
S-Fo
sfat
mm
ol/l
Styrgränser och målvärden för S-Fosfat
• Styrgränserna ligger inom målvärdena.• 100% av mätpunkterna ligger inom målvärdena.• Det är osannolikt att kommande mätpunkter ligger utanför målvärdena.
17
Jan-
11
Feb-
11
Apr-1
1
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Jun-
12
Jul-1
2
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
PD Patient A
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Styrgränser och målvärden för S-Fosfat
• Styrgränserna ligger utanför målvärdena.• 18% av mätpunkterna ligger inom målvärdena.• Vi kan förutsäga att den här patienten troligen kommer ha
fler mätpunkter utanför målvärdena. 18
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
2.60
PD Patient B
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Exampel från dialysen på Ryhov
• Att använda styrdiagram för att följa enskilda individer
• Att använda stapeldiagram för att jämföra olika population och identifiera patienter i behov av fördjupad uppföljning
19
20
Jan-
11
Jan-
11
Mar-1
1
May-
11
Jun-
11
Aug-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Exempel 1 – förändrat hälsolägeBlå pil= information om kost, medicin, osv.
• Styrgränserna är beräknade utifrån patientens år med stabila värden (jan-nov 2011).
• I maj 2012 inträffade en systematisk förändring – patienten fick peritonit.
• Behandlingen justerades pga det nya läget.21
Jan-
11
Jan-
11
Mar-1
1
May-
11
Jun-
11
Aug-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.00
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Blå pil= informa-tion om kost, medicin, osv.
Exemple 1 – fortsättning
• Nya stygränser och medelvärde utifrån det nya läget• Peritoniten läkte ut men patienten fick bensår.• S-fosfatnivån fortfarande ej tillbaka till utgångsläget.
22
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
2.60
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Exemple 2 – väcker nyfikenhet
• Diagrammet visar bara slumpmässig variation.• Samtal med patienten när ett mätvärde hamnar inom målvärdena – vad hände? • Funderingar kring hur man ev. Kunde bibehålla denna förbättring.
23
Vi kan också använda diagram för att förstå hur
det går för våra dialyspatienter
24
Aug-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 Dec-12 Average0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
HD: % inom målvärde S-Fosfat
Average = 46%
Aug-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 Dec-120%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
PD: % inom målvärde S-Fosfat
Average = 64%
• Ungefär samma antal patienter i PD (13-14) och HD (11-14)
• Högre månadsgenomsnitt för PD än för HD• Större spridning över månaderna för HD (27%-67%)
än för PD (54%-69%)• Vi kollar en utvald månad….
Jämförelse av PD och HD patienter
25
A B C D E F G H I J K L M0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
PD-patienters S-Fosfat i december 2012
S-FosfatUpper FosLower Fos
Patient
S-Fo
sfat
(mm
ol/L
)
• De flesta patienter ligger inom målvärdena.• Tre patienter ligger strax över. • En patient ligger högt över. 26
• Patienten har alltid legat över målvärdena.
• Åtgärder enligt ovan.
Jul-1
1
Aug-
11
Aug-
11
Sep-
11
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.003.203.403.603.80
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Svart pil = förändringar i dialysregimen.
Röd pil= medicinförändring
Notering för att koppla data – åtgärder
27
Sammanfattning• Att följa data över tid hjälper oss
att förstå variation och kan ge viktiga insikter för vården av dialyspatienter.
• Översiktsdata för grupper av patienter kan ge vägledning till en dialysverksamhet och indikera vilka patienter som behöver fördjupad uppföljning.
28
Tack!
Frågor?
