SVILUPPI TRAUMATICI: Dalla disorganizzazione

dell’attaccamento precoce ai disturbi

conseguenti a traumi

Giovanni Liotti Scuola di Psicoterapia APC- Roma

Workshop ARIRI

Bari, 12 Gennaio 2013

Trauma e dissociazione: definizioni

• Trauma psicologico: esposizione a un evento che minaccia la vita o l’incolumità (propria o altrui) e che, superando le capacità dell’individuo di padroneggiarlo, induce emozioni di paura, collera e dolore accompagnate da un sentimento d’impotenza (overwhelming emotions)

• Dissociazione: risultato di un deficit della normale integrazione dell’esperienza in strutture mentali coerenti e coese*, dovuto a un deficit delle funzioni mentali superiori (coscienza, memoria autobiografica episodica, identità)** – * compartimentazione ( stati dell’io non reciprocamente integrati,

dissociazione strutturale)

– ** alienazione o distacco dissociativo ( depersonalizzazione, derealizzazione)

Rapporto fra trauma e dissociazione

• Il rapporto fra trauma e dissociazione è certo: la dissociazione appare spesso (anche se non sempre) nell’esperienza clinica come conseguenza di traumi psicologici, ed esistono numerosi dati di ricerche controllate a sostegno di questa esperienza clinica.

• Tale rapporto è complesso, certamente non unifattoriale ( casi in cui sono riportate memorie traumatiche ma non sintomi dissociativi, e viceversa): nel determinarlo intervengono diversi meccanismi e fattori (causali e di vulnerabilità), e non solo, per esempio, la difesa intrapsichica dal dolore mentale.

• Per comprendere questo rapporto, è utile considerare i due sistemi emozionali/motivazionali (entrambi frutto dell’evoluzione e quindi presenti in ogni essere umano) normalmente mobilizzati dai traumi: il sistema neurobiologico di difesa e il sistema di attaccamento (richiesta di protezione, aiuto, cura e conforto) Panksepp, 1998

Il sistema neurobiologico di difesa

• Regola comportamenti di attacco-fuga (fight-flight-freezing-faint/

feigned death) di fronte a minacce ambientali (p. es. predatori)

• Solo in homo sapiens può essere attivato dal comportamento “predatorio” di un conspecifico (Liotti, Farina, 2011)

• Determina emozioni di paura estrema, collera distruttiva e impotenza ( feigned death, nucleo dorsale del vago)

• Inibisce fisiologicamente, quando è attivo, le funzioni mentali superiori (Rauch et al., 1996; Cantor, 2005) (amnesia e intrusione di frammenti mnestici, alexitimia e deficit di mentalizzazione post-traumatici, deficit di regolazione emozionale) Fonagy, Target 20008)

• Coinvolge le strutture encefaliche profonde del SNV, determinando sia hyperarousal (ortosimpatico) che hypoarousal (nucleo dorsale del vago

detachment dissociativo?) teoria polivagale di Porges (2011)

• Tutti i sintomi del DSPT sono espressione dell’attivazione del sistema di difesa protraentesi per mesi oltre la fine dell’evento traumatico Cantor, 2005

Il sistema di attaccamento

• Il sistema di difesa, attivato da minacce alla vita o alla sopravvivenza, normalmente è inibito grazie all’attivazione del sistema di attaccamento durante o dopo l’esposizione all’evento traumatico

• Il sistema di attaccamento, evolutosi più recentemente di quello di difesa (mammiferi), regola condotte ed emozioni di richiesta di protezione, aiuto, conforto. E’ plasmato da esperienze precoci racchiuse nei MOI pattern sicuri e insicuri (Bowlby, 1982)

• In assenza di figure che possano offrire aiuto e conforto dopo il trauma, oppure se i MOI sono fonte di insicurezza o paura, il sistema di difesa resta attivo sintomi post-traumatici se l’attivazione perdura > 6 mesi.

Trauma, attaccamento e propensione alla dissociazione

• Studi longitudinali suggeriscono che la DA precoce è maggiormente predittiva di processi mentali dissociativi nel corso dello sviluppo, rispetto all’esposizione a traumi *

• La DA come trauma relazionale precoce **

• Questi studi spiegano la genesi di disturbi dissociativi in assenza di memorie evidentemente traumatiche (rari ma segnalati), e chiariscono il rapporto fra dimensione di protezione-conforto, eventi traumatici e dissociazione in quadri clinici diversi dal DSPT (disturbi dissociativi, DBP, disturbi da conversione e altri) concetto di DSPT Complesso (DSPTc)

• -------------------------------------------------------------------------------/ – * Dutra L., et al. (2009), J. Nerv. Mental Dis., 197: 383-390

– ** Schore, A. (2009), In Dissociation and the Dissociative Disorders (a cura di P. Dell & J. O’Neil), Routledge

Gerarchia dei sistemi psicobiologici

Sistemi

Conoscitivi +

intersog-

gettività

Attacca-

mento

Legame

sessuale

di coppia

Affiliazione

al gruppo e

Gioco

sociale

Coopera-

zione

fra pari

Competi-

zione

(rango

sociale)

Accudi-

mento

Sistema di

difesa

Sistemi

omeostatici

Sistema

predatorio

Sistema

esploratorio

Sistema

sessuale

“rettiliano”

Sistema

territoriale

Dinamica motivazionale fra i sistemi di attaccamento e di difesa

• Il sistema di attaccamento (protezione dal pericolo attraverso la vicinanza ad un altro) e il sistema di difesa (protezione dal pericolo attraverso l’attacco o la fuga) funzionano normalmente in sinergia: il sistema di attaccamento inibisce il sistema di difesa

• Questa sinergia può essere perduta, come quando dopo un trauma non c’è risposta alla richiesta di protezione, e quando i due sistemi entrano in conflitto perché è la stessa persona a offrire cura e a minacciare, danneggiare o “contagiare” la paura

• Si crea in tali casi una situazione di paura senza soluzione, (fright without solution), tipica della disorganizzazione dell’attaccamento precoce

Disorganizzazione dell’attaccamento

• Lutti e traumi non elaborati nel caregiver (Hesse et al. 2003)

• Disorganizzazione del sistema di accudimento nel caregiver (Lyons-Ruth et al., 2003; Solomon & George, 2011)

• Atteggiamenti che incutono paura nel bambino (F/F), o lo disorientano perché il caregiver “abdica” alle funzioni di accudimento oppure è “dissociato” (HH)

• Paura senza sbocco nel bambino • Corredo genetico (allele del gene DRD4: Lakatos et al., 2000)

• Comportamenti contraddittori verso il caregiver • Modello Operativo Interno: multiplo, non integrato,

“drammatico”

Modello operativo interno (MOI o IWM) nella DA

• La Figura di Attaccamento (FdA) è rappresentata come vulnerabile, minacciosa e protettiva allo stesso tempo (essa è tanto fonte quanto soluzione della paura del bambino)

• Analoga è la rappresentazione di sé (salvatore, persecutore e vittima della FdA, ma anche salvato da essa)

• Frammentazione delle rappresentazioni di sé-con-l’altro (compartimentazione) base per il successivo sviluppo di “parti emozionali” della personalità nella dissociazione strutturale conseguente a traumi?

Sviluppi dell’AD (3-6 anni)

• Strategia controllante-punitiva (sistema di rango attivato

al posto del sistema di attaccamento)

• Strategia controllante-accudente (sistema di

accudimento attivato al posto del sistema di attaccamento = attaccamento invertito)

– Sono possibili varianti in cui è il sistema sessuale a vicariare le funzioni del sistema di attaccamento, e altre in cui la strategia controllante-accudente richiede l’assunzione di un ruolo subordinato nel sistema di rango)

Dinamica motivazionale sottostante gli sviluppi traumatici

• DA: è sia un trauma relazionale precoce che un disturbo sub-clinico implicante dissociazione (MOI frammentato, paura senza sbocco)

• Le strategie controllanti inibiscono “difensivamente” l’attivazione del sistema di attaccamento e del MOI frammentato: impediscono così l’emergere dei fenomeni dissociativi

• Esse possono facilitare l’emergere di altri disturbi emozionali: depressione, anassertività e ansia nelle strategie controllanti-accudenti (internalizing disorders), aggressività esternalizzata nei disturbi oppositivi e da carente controllo dell’aggressività (externalizing disorders) disturbi di personalità nell’adulto?

• Collasso delle strategie controllanti per iperattivazione dell’attaccamento (traumi, separazioni) o invalidazione processi, esperienze o sintomi dissociativi

Developmental psychopathology della dissociazione

Modello Caregiver FF o HH

Attaccam. D

MOI multiplo + Paura senza

sbocco

Strategie Controllanti (punitiva,

sottomessa, accudente, sessuale)

Inibizione Attaccam.

Collasso strategie

controllanti (traumi,

separazioni, invalidazione)

Riattivaz. Attaccam.

Paura s.sb.+ Processi

dissociativi= deficit

metacognitivi

Sviluppo di disturbi di personalità?

DSPTc

Sviluppo Traumatico

• Sviluppo della personalità che avviene in contesti relazionali caratterizzati da traumi psicologici ripetuti e cumulativi (trauma complesso famiglie maltrattanti o gravemente trascuranti). Implica sempre disorganizzazione dell’attaccamento (DA)

• La trascuratezza da sola, e anche se non estrema, può implicare sia DA sia mancata protezione da traumi extrafamiliari

• L’esperienza del detachment dissociativo e l’inibizione della connettività neocorticale ( sistema di difesa) conduce alla costruzione di stati dell’io non integrati [compartimentazione dissociativa] che caratterizzano il DSPT complesso

Il DSPT Complesso (DSPTc)

• Sentimenti di vuoto, impotenza, colpa • Ostilità, irritabilità, sfiducia in sé e negli altri • Sentimenti di indegnità isolamento sociale e vergogna • Sintomi somatoformi (conversione, ipo-arousal e iper-araousal)

• Stati mentali dissociativi (alienazione, senso di irrealtà) depersonalizzazione, derealizzazione

• Perdita di coerenza nelle rappresentazioni di sé (compartimentazione dissociativa)

• Deficit di regolazione delle emozioni • Vulnerabilità ad atti auto-lesivi e aggressioni esterne • Dipendenza coesistente con “fobia dell’attaccamento”

– ( Herman, 1992; Van der Kolk, 2002)

DA, trauma e dissociazione

• Collegare la dissociazione alla DA offre numerosi spunti utili per la psicoterapia:

• Spiega al clinico perché è importante minimizzare l’impegno del sistema di attaccamento nella relazione terapeutica con pazienti che soffrono di dissociazione post-traumatica ( alleanza terapeutica come alfa e omega nel trattamento)

• Aiuta a identificare l’origine delle parti emozionali dissociate e a comprendere le tipiche fobie degli stati interni (emozioni di vicinanza e di perdita nell’attaccamento: Van der Hart et al., 2006)

• Chiarisce come le dinamiche dissociative possano essere mascherate, nel corso dello sviluppo, da specifiche difese che inibiscono il sistema di attaccamento, e ricomparire quando traumi o altre situazioni relazionali determinano il momentaneo collasso di tali difese

Altre implicazioni per la psicoterapia

• Centralità dell’alleanza terapeutica

• Importanza della stabilizzazione del SNV (interventi bottom-up e tecniche sensorimotor)

• Solo successivamente è possibile il lavoro clinico sulle memorie traumatiche, volto a elaborarne il significato di evento passato

• La fase finale della terapia è l’integrazione degli stati dell’Io dissociati fondati sui diversi aspetti del MOI disorganizzato e delle strategie controllanti

BIBLIOGRAFIA

• Per la maggior parte dei riferimenti bibliografici alle opere citate in questa presentazione, e altri approfondimenti, si può consultare:

• Liotti, G., Farina, B. (2011) Sviluppi traumatici: Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina Editore, Milano.