Bab I

Pendahuluan

Skizofrenia berasal dari dua kata “skizo” yang berarti retak atau pecah (split), dan

”frenia” yang berarti jiwa. Dengan demikian seseorang yang menderita gangguan jiwa

skizofrenia adalah orang yang mengalami keretakan atau keretakan kepribadian (splitting of

personality)

Skizofrenia adalah suatu psikosa fungsional dengan gangguan utama pada proses pikir

serta disharmonisasi antara proses pikir, afek atau emosi, kemauan dan psikomotor disertai

distorsi kenyataaan terutama karena waham dan halusinasi, assosiasi terbagi-bagi sehingga

muncul inkoherensi, afek dan emosi inadekuat, psikomotor menunjukkan penarikan diri,

ambivalensi dan perilaku bizar.

Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih 1% populasi, biasanya bermula di bawah

usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenal orang dari semua kelas sosial. Baik

pasien maupun keluarga pasien sering mendapatkan pelayanan yang buruk dan pengasingan

sosial karena ketidak tahuan yang meluas akan gangguan ini. Meski didiskusikan seolah-olah

sebagi suatu penyakit tunggal, skizofrenia mungkin terdiri dari sekumpulan gangguan dengan

etiologi yang heterogen dan mencakup pasien dengan presentasi klinis, respons terhadap

terapi, dan perjalanan penyakit yang bervariasi. Klinisi seyogianya menyadari bahwa

diagnosis skizofrenia sepenuhnya didasarkan pada riwayat psikiatri dan pemeriksaan status

mental.

1

Bab 2

SkizofreniaKatatonik

2.1. Definisi

Skizofrenia katatonik merupakan suatu subtipe dari skizofrenia, yang

dikarakteristikkan dengan gangguan fungsimotorik diantaranya termasuk stupor,

rigiditas, eksitasi, negativisme, atau posturing, atau perubahan antara perilaku-

perilaku ini.

Kadang-kadang, pasien menunjukkan perubahan yang sangat cepat antara

eksitasi dan stupor ekstrim. Gambaran terkait meliputi stereotipi, manerisme, dan

fleksibilitas serea. Mutisme terutama lazim ditemukan.

2.2. Epidemiologi

Dalam studi epidemiologi, prevalensi dari katatonia pada pasien jiwa

bervariasi dari 7% menjadi 31%. Tampaknya lebih sering di pasien rawat inap, dan

dapat terjadi baik pada orang dewasa dan remaja,serta bayi: di Amerika Serikat, setiap

tahun, 90.000 individu dirawat di rumah sakit untuk katatonia, dan menurut hasil 10

studi prospektif internasional, katatonia didiagnosis pada sekitar 10% dari penerimaan

rumah sakit. Pasien-pasien ini sering mengalami asosiasi gejala dan tanda-tanda

katatonik, biasanya lebih dari 5; gejala yang paling sering adalah mutasisme (68%

kasus),dan negativisme(62% kasus).

Ketidakpastian tentang sifat dan relevansi diagnostik katatoniatentutidak

memfasilitasi pengakuan dan interpretasi yang benar dari gejala katatonik. Selain

itu,di negara-negara industrial manifestasi katatonik klasik seperti

imobilitasataunegativisme telah menjadi kurang sering, dan katatonia sering timbul

dalam bentuk lain yang memerlukan spesialis dengan wawasan klinis yang baik untuk

dapat menegakkan diagnosis dengan benar.

Dengan demikian, diyakini bahwa katatonia tidak benar diketahui dalam

sejumlah besar kasus. Misalnya, dalam sebuah penelitian di Belanda pada pasien

kejiwaan, persentase kasus klinis didiagnosis adalah 2%, sementara yang

diungkapkan oleh peneliti menggunakan skala tertentu adalah lebih dari 18%.

Diperkirakan lebih dari setengah pasien katatonik mungkin memiliki

gangguan mood. Berdasarkan analisis data dari 5 studi, tampak bahwa katatonia yang

dikaitkan dengan skizofrenia hanya 10-15% dari kasus.

2

Menurut beberapa penelitian, manifestasi katatonik paling sering dikaitkan

dengan bentuk kronis stereotipe, manersime, gerakan otomatis dan postur aneh;

Sebaliknya, imobilitas, mutasisme dan perubahan neurovegetatif tampaknya

lebihsering pada bentuk akut. Gejala katatonik diamati sering berhubungan dengan

berbagai penyakit medis. Dalam tiga studi epidemiologi pada pasien katatonik rawat

inap, persentasekatatoniayang disebabkan olehkondisi medis umum berkisar antara

20% sampai 25%.

2.3. GambaranKlinis

a. Imobilitas fisik – Pasien tidak dapat berbicara atau bergerak. Pandangan dapat

berfokus pada satu titik dan dapat mempertahankan suatu posisi tubuht erus-

menerus. Mereka juga tampak tidak sadar akan sekelilingnya (stupor katatonik).

b. Waxy flexibility – Merupakan bagian dari imobilitas fisik. Sebagai contoh, jika

lengan pasien digerakkan oleh seseorang ke suatu posisi tertentu, posisi tersebut

akan dipertahankan kemungkinan beberapa jam.

c. Mobilitas berlebihan – Pasien bergerakdengansemangattanpaadanyatujuanspesifik.

Ini dapat termasuk bergerak secara energik, berjalan berputar membentuk

lingkaran, mengeluarkan kata-kata yang takterputus dengan suara keras.

d. Nonkooperatif – Pasien mungkin dapat bertahan dari percobaan untuk

menggerakkan mereka. Mereka dapat tidak berbicara sama sekali dan tidak

merespon instruksi.

e. Pergerakan yang aneh – Postur pasien dapat tidak biasa atau inappropriate.

Mungkin terdapat manersimebizar dan grimacing.

f. Perilaku tak lazim – Pasien dapat mengulang kata-kata, mengikutisuatu ritual

ataurutinitasdenganobsesi. Pasienmungkindapatterobsesimenyusunbarang-

barangdengancara-caratertentu.

g. Ekolalia (meniru tutur kata) dan/atau ekopraksia (meniru pergerakan) – Pasien

mungkin dapat mengulangi hal yang barudi katakana oleh seseorang. Mungkin

terdapat repetisi pergerakan atau gestur yang dibuat oleh orang lain.

3

Gambar 1.PasienSkizofreniaKatatonik

2.4. Pedoman Diagnostik

Pedoman diagnostik dari PPDGJ-III, untuk F20.2 Skizofreniakatatonik:

1. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.

2. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya:

a. Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam

gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara).

b. Gaduh-gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak

dipengaruhi oleh stimuli eksternal)

c. Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela yang mengambil dan

mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh)

d. Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua

perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakan ke arah yang

berlawanan)

e. Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya

menggerakkan dirinya)

f. Fleksibilitas serea / “waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan

tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar)

g.Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis

terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

3. Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan

katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti

yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

Penting untuk diperhatikan bahwagejala-gejala katatonik bukan petunjuk

diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak,

4

gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada

gangguan afektif.

2.5. Penatalaksanaan

Manajemen yang benar pada katatonia membutuhkan, pertama-tama,

identifikasi dan pengobatankondisimedisyang mendasari (internal neurologis,

toksikologi) yangbertanggung jawab untuk gejala klinis. Hal ini diperlukan

untukmengambil langkah-langkah yang memadai untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitasterkait dengan imobilitas dan kekurangan gizi, yangumum pada

katatonia.Sejumlah laporan kasus telah melaporkan komplikasiyang sering dialami

oleh pasien katatonik: dekubitus, deep vein thrombosis dengan emboli paru,demam,

infeksi, retensi urin dan pneumonia aspirasi. Oleh karena itu, penting pada

awaltahapan program diagnostik-terapi untuk membantupasien menggunakan

spesialis multi-disiplin (kejiwaan, internis, ahli gizi,dan lain-lain).

Langkah pertama untuk mencegah komplikasi medis adalah terapi

antikoagulandengan heparin subkutan, pemasangan kateter urin dan perawatan yang

memadai. Pasien katatonikumumnya menolak makan per oral dan dapat mengalami

malnutrisi dan dehidrasi. Oleh karena itu perlu untukmemberikan hidrasi parenteral

dan/atau enteral yang memadai danmelalui nasogastric tube.

Pengobatan elektif gejala katatonik terdiri dariBenzodiazepine (BDZ)intravena

dan/atau ECT. Pengobatan yang paling umum digunakan adalah lorazepam

intravena,dengan tingkat remisi manifestasi katatoniksekitar 70%; ECT efektif di

sekitar 85% pasien. Respon terapi untuk ECT sangatmenguntungkan dibandingkan

dengan lorazepam dalam kasus katatonia maligna (89% vs 40%). Tes lorazepam dapat

sangat berguna. Dalam hal ini, intravenalorazepam (1 mg) diberikan: jika tidak ada

perubahan gejala setelah 5 menit, dosis 1 mg intravena lain diberikan. Suatu hasil

negatif, bahkanjika tidak mengecualikan respon lorazepam yang akan datang (pada

dosis yang lebih tinggi daripada yang biasanya digunakan), menunjukkan bahwa ECT

lebihdianjurkan.

Telah dihipotesiskan bahwa BDZ, karena efek agonis mereka terhadap

GABA-A, dapat memperbaiki defisit neurotransmisi GABA di korteks orbitofrontal

yangtelah dikaitkan dengan katatonik gejalamotorik dan afektif. Respon untuk BDZ

tampaknya lebih baik di keadaan katatonik akut, terkait dengan stupor, terutamajika

dikaitkan dengan gangguan mood, sementara secara signifikan probabilitas

5

keberhasilan rendah, sekitar 20-30%, terlihat padakasus skizofrenia dengan gejala

jangka panjang, mungkin karena heterogenitas neurobiologis mendasari bentuk akut

dan kronis dari katatonia.

Lorazepam adalah BDZ yang paling umum digunakan dalam pengobatan

katatonia, meskipun obat lain seperti diazepam, oxazepam dan clonazepam telah

digunakan dengansukses. Bahkan jika tidak ada konsensus tentang cara penggunaan

pengobatan lorazepam, banyak penulis telah merekomendasikan dosis awal 1-2 mg

(parenteral) setiap 4-10 jam, dengan peningkatan berikutnya dalam pada hari

berikutnya sampai resolusi tanda dan gejala katatonik,menghindari sedasi berlebihan

dan mengurangirisiko pneumonia aspirasi. Dosis lorazepam dapat ditingkatkan hingga

24 mg/hari; di samping itu, bahkan dalam kasus respon awal terhadap pengobatan,

perluuntuk melanjutkan terapi sampai remisi klinis lengkap untuk menghindari risiko

kekambuhan. Telah menunjukkan bahwa pasien dengan sindrom katatonik

karenakondisi medis umum atau gangguan afektif meresponlebih baik terhadap

lorazepam dibandingkan dengan mereka dengan diagnosis skizofrenia. Dalam

beberapa kasus, untukmemperoleh remisi lengkap manifestasi katatonik,mungkin

perlu ECT, sebagai efek sinergis antara kedua terapi yang telahdilaporkan.

Tes lorazepam

Lorazepam 1 mg intravena

Jika tidak ada respon setelah 5 menit, beri 1 mg lagi

Jika positif: Terapi dengan peningkatan dosis lorazepam hingga 24 mg/hari

Jika negatif: terapi ECT bilateral

Zolpidem, agonis non-benzodiazepine dari GABA – suatu reseptor, telah

digunakan sebagai alternatif untuk lorazepam. Administrasi zolpidem, ditandaioleh

onset cepat (15-30 menit), juga telahdiusulkan sebagai tes diagnostik (Zolpidem

Challenge Test)mirip dengan lorazepam; namun, penggunaannya dalam

pengobatankatatonia terbatas pada durasi pendek, dari 3-4 jam,dan dengan demikian

memerlukan administrasi yang sering.

Electroconvulsive therapy (ECT)

6

Pedoman dari APA menunjukkan bahwa ECT adalah pengobatan yang paling

sindrom katatonik. Banyak studi dan laporan kasus telah menunjukkan, pada

kenyataannya, bahwa ECT memiliki probabilitas keberhasilan tinggi dalam

pengobatan segala bentuk katatonia, termasuk katatonia maligna dan sindrom

neuroleptik maligna. Secara khusus, pengobatan yang cepat dengan ECT ditunjukkan

dalam kasus untuk lorazepam, subtipe bersemangat-bingung dan bentuk maligna

katatonia.

Dalam penilaian retrospektif baru-baru ini dari 27 pasien katatonik yang

diobati dengan ECT, respon yang lebih baik dikaitkandengan usia yang lebih muda,

kejang yang lebih lama, gangguan vegetatif berat (khususnya pada demam tinggi)

dan inisiasi awal terapi. Penundaan ECT, diagnosis selain dari gangguan mood dan

pengobatan jangka panjang sebelumnya dengan antipsikotik tampakberhubungan

dengan respon negatif terapi.

Mengenai posisi elektroda, evaluasi ambang kejang, frekuensi dan jumlah

aplikasi, masih belum ada protokol pengobatan standar.Penempatan bitemporal

elektroda dengan impuls singkat awal umumnya direkomendasikan. Bahkan jika

respon cepat untuk sesi pertama ECT tercapai, bukti klinis menunjukkan bahwa siklus

6 sesi masih harus diselesaikan untuk mencegah risiko kekambuhan. Pada kasus

sindrom neuroleptik maligna dan katatonia maligna, kemungkinan ECT harian harus

dipertimbangkan selama minggu pertama pengobatan atau sampai gejala hilang. Jenis

jadwal ini dapat meningkatkan probabilitas efek samping kognitif (disorientasi

temporal sementara, gangguan memori jangka pendek), penilaian klinis harus

dilakukan mengingatrisiko morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan bentuk-

bentuk katatonia.

Interupsi cepat BZD sebelum sesi pertama ECT dapat menyebabkan

eksaserbasi manifestasi katatonik, dan dengan demikian beberapa penulis telah

menyarankan bahwa pemberian merekaharus dilanjutkan sebelum dan selama ECT.

ECT menimbulkan risiko tambahan pada pasien yang imobiluntuk jangka waktu yang

panjang: peningkatan sementara kaliemia, biasanya disebabkan oleh ECT, dapat

meningkatkan kemungkinan potensi aritmia jantung. Profilaksis farmakologis yang

memadai, seperti antikoagulan (heparin atau warfarin), tetap akan menyetujui

pengobatan cukup aman dengan ECT.

Antagonis NMDA

7

Antagonis dari glutamat reseptor N-methyl-D-aspartate adalah terapi alternatif

dalam pengobatan katatonia resisten atau dengan adanya kontraindikasi untuk BZD

dan ECT. Beberapa laporan kasus telah menyarankan bahwa amantadine dan

memantine bermanfaat dalam pengobatan katatonia. Namun, harus dipertimbangkan

amantadine dapat memiliki efek samping antikolinergik, dan juga dapat meningkatkan

tonus dopaminergik. Dalam penelitian baru-baru ini, penggunaan efektif amantadine

(200-500mg oral atau parenteral) dan memantine (5-20 mg oral) sebagai terapi

tambahan untuk standar pengobatan BDZ/ECT. Pengaruh antagonis NMDA

umumnya lebih lambat dari BZD: respon pertama biasanya diamati dalam waktu 24

jam, meskipun respon yang lebih lengkap terjadi dalam waktu sekitar 3 minggu.

8

Daftar Pustaka

1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa: Ringkasan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:

PT. Nuh Jaya, 2003

2. Kaplan, Sadock, Grebb. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis

Jilid Satu. Jakarta: Binarupa Aksara, 1997.

3. National Institue of Mental Health, National Institues of Health. www.nimh.nih.gov

diakses tanggal 8 Mei 2007.

4. Expert Consensus Treatment Guidelines for Schizophrenia: A Guide for Patients and

Families. www.nmah.com diakses tanggal 8 Mei 2007.

5. Schizophrenia. www.merck.com diakses tanggal 8 Mei 2007.

6. Schizophrenia. www.emedicine.com diakses tanggal 9 Mei 2007

7. Maramis W.F. Catatan lmu kedokteran jiwa. Airlangga universiti Press. Surabaya.

475-481,1980.

8. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik : PT Nuh Jaya, 1999

9. Schizophrenia Treatment. www. Psychiatrist4u.co.uk diakses tanggal 9 Mei 2007.

1

9