Nr 32Attachmentmönster hos

psykiatrins patienter- samvariation mellan diagnos, symtom och

grundaffekter i förhållande till attachmentmönster

Anders Mårtensson

2003

ISSN: 1403-6827

Rapporten kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Primärvård, psykiatri och habilitering, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se, eller www.orebroll.se/pfc.

Förord Utifrån det kliniska arbetet är det känt att diagnoser är otillräckliga för att förklara skillna-der mellan patienter vad gäller deras problematik. Det har bl.a. visat sig att det inte går att dra slutsatser avseende individens funktionsnivå utifrån diagnos annat än rent statistiskt. För den enskilda individen blir man inte mycket hjälpt av gruppstatistiken. Man måste finna mått som är mer specifika. Exempelvis diagnosen schizofreni som har en hög andel förtidspensionärer har ändå individer som arbetar. Vi vet också att personlighetsfaktorer påverkar utfallet oavsett diagnos. DSM-systemet har försökt att genom sina axlar spegla patientens problematik bättre. Behandlingsmässigt är det större problem om det förutom en axel-I-problematik även finns en axel-II-diagnos. När det gäller personlighetsstörningar (axel II) så kan man även där fundera över om det ändå speglar problematiken. Inom den kognitiva teoribildningen finns det även intresse för Piaget och den normala utvecklingen hos barnet som också avspeglar sig när det gäller hur vi utvecklar våra kognitiva kartor av verkligheten utifrån konstrukt och som också finns beskrivet av Stern genom det han kal-lar RIG:s. En annan viktig aspekt är individens anknytning eller attachment som utgår ifrån Bowlbys teorier. När det gäller drivkraften för utvecklingen så har vi sedan Freuds dagar talat mycket om-kring drifterna i form av sexualitet och aggression. Med Tomkins kom affektteorin som kritiserar driftstänkandet och snarare pekar mot grundaffekterna som finns med som ett biologiskt underlag som vi delar med andra biologiska varelser. Detta i sin tur knyter an till Darwin och evolutionen. För mig skapar det möjligheter till ett helhetstänkande som får ihop olika delar som vi tidigare kanske slentrianmässigt i verksamheten har talat om biologiska, psykologiska och sociala utgångspunkter i den kliniska vardagen. Carlo Perris (1996) har i sin modell försökt att fånga detta. Modellen kopplar ihop biologiska, psykolo-giska och sociala determinerande faktorer som i sin tur samspelar med den individuella sårbarheten. Traumatiska händelser liksom kulturkontexten vi lever i och tidsdimensionen är såsom även eventuell psykopatologisk störning och dess förlopp viktiga faktorer som samspelar. Svårigheterna att få gehör för en sådan modell är säkert många men en del av förklaringen handlar nog om komplexiteten som den medför samt ideologiska utgångs-punkter. Trots vårt sökande efter förklaringar så vill vi gärna förenkla för att kunna förstå och det finns ju hos oss alla en bias i det att vi har vår inre arbetsmodell för hur världen ser ut. Utifrån denna inre arbetsmodell vill vi gärna assimilera nya data för att bekräfta vår modell. Avgörande blir om vi vågar utsätta oss för andra perspektiv för att på det sättet få till stånd en ackomodation som ruckar på modellen. Utifrån dessa tankegångar så vill jag i min undersökning försöka se om man i ett kliniskt material kan spegla något av samspelet mellan anknytningsmönster, affekter och symtom. Genomförandet ska inte heller innebära för mycket arbete vare sig för behandlaren eller patienten så att det mer generellt går använda i den kliniska vardagen. Teoretiskt borde de tre aspekterna ha en samvariation men gäller det även i praktiken och går det att fånga med enkla undersökningar i form av självskattningsformulär?

Innehållsförteckning Sammanfattning...................................................6 Attachment ...........................................................6

Bowlby...............................................................6 Ainsworth ..........................................................7 Freeney/Noller ..................................................8 Mary Main .......................................................10 West/Sheldon-Keller .......................................11 Crittenden .......................................................13

Affektteori ...........................................................15 Darwin.............................................................15 Tomkins...........................................................16

Upplägg...............................................................16 Syfte ................................................................16 Frågeställning .................................................17 Tidigare studier ...............................................17 Metod ..............................................................21 Självskattningsskalor ......................................21

Fyrfaktorsmodellen ....................................21 ASQ ...........................................................21 SCL-90.......................................................22 Affektskalan ...............................................22

Undersökningen.................................................23 Resultat ...........................................................24

Populationen..............................................24 Attachmentmönster....................................25 Diagnoser...................................................26 Attachments samvariation med SCL-90 ....27 Attachments samvariation med grundaffekter..............................................28

Diskussion..........................................................29 Referenser ..........................................................32 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien ...............................................35

6 Mementum

Sammanfattning Uppsatsen fokuserar kring anknytning (attachment) och försöker spegla det i ett samman-hang utifrån en modell där, som Perris (1998) menar, biologiska och psykosociala faktorer i en kontinuerlig dialektisk interaktion skapar utvecklingen av den individuella sårbarheten. Olika teorier men ändå med stort gemensamt anslag redovisas runt begreppet attachment och kopplas ihop med Tomkins teorier om de nio grundaffekterna. Både Bowlby och Tom-kins återknyter till Darwin som idag åtnjuter stor respekt för sina insatser och som långt före sin tid studerade affekter som uttryck i ansiktet hos både människor och djur. Man har fun-nit ett visst samband mellan psykiska besvär i allmänhet och anknytning men det har varit svårt att koppla det till diagnoser. Uppsatsen visar resultat utifrån en mindre studie bland psykiatriska patienter som bekräftar att det är vanligare med otrygg anknytning hos patien-ter jämfört med befolkningen. Koppling till diagnos visar sig också vara svårt men som även andra studier visat så finns det en koppling till personlighetsstörningar. Studien har kunnat visa på utslag vad gäller SCL-90 främst avseende interpersonell känslighet och depressivitet samt på affektskalan som mäter de nio grundaffekterna. Resultatet visar också på att patien-terna klarar väl att fylla i de omfattande frågeformulären och att de är möjliga att använda i den kliniska vardagen.

Attachment Utvecklingspsykologin dominerades under en lång period av Margreth Mahler som ansåg att barnet initialt efter födelsen befann sig i en autistisk fas som det sedan behövde hjälp av sina föräldrar att komma ur. Denna teori fick till följd att föräldrar till autistiska barn ankla-gades för att inte ha lyckats ta barnet ut ur den autistiska fasen. Freud hade detta som ett alternativ men lär aldrig ha tagit ställning för någon av teorierna som han ställde upp. Bowl-by vände sig mot detta och formulerade sin attachmentteori som bygger på att barnet kan relatera till sina attachmentfigurer i en hierarkisk ordning där den primära vårdaren, som oftast är mamman, står högst. Det finns för detta ett biologiskt grundkoncept som man även kan iaktta hos djur. Generellt ger attachmentfiguren en trygg bas från vilken spädbarnet känner sig säker för att kunna utforska och behärska omgivningen.

Bowlby John Bowlby föddes i London 1907 som ett av sex syskon (Marrone, 1998). Han blev klar med sina medicinstudier 1933 och senare även med sina psykoanalytiska studier då han ock-så arbetade som barnpsykiater. Han var aktiv i den brittiska psykoanalytiska föreningen. I kontrast till Kleinianernas tro på fantasier och intrapsykiska processer som etiologi så formu-lerade han sina idéer om att det var reella interpersonella erfarenheter som var den etiolo-giska utgångspunkten. Den psykoanalytiska föreningen kom i en kraftig dispyt mellan Anna Freud m.fl. och Melanie Klein och hennes anhängare, bl.a. Winnicott. Det bildades en tredje grupp som försökte medla och som sedan kallade sig den oberoende gruppen dit Bowlby hörde och som sedermera Winnicott anslöt sig till. Några år efter att han knöts till Tavistock-kliniken samarbetade han med Joyce Robertsson som bidrog med filmning av barns beteen-de under separation från deras mödrar. 1953 hade man ett första möte med Konrad Lorenz vilket fick stort inflytande på Bowlby och som väckte upp intresset för etologi. En annan medlem av denna diskussionsgrupp var Piaget som studerade utvecklingsförändringar i det

Mementum 7

kognitiva fungerandet från födseln upp till tonåren. Fram till mitten av 50-talet hade det bara funnits en utgångspunkt för ursprunget av de affektiva banden mellan barn och mor, nämli-gen att barnet för att minska sin instinktiva spänning, exempelvis hunger, så krävs det en moderlig figur som kan avhjälpa detta genom att gratifiera det orala behovet. Bowlby inspi-rerades i sina etologiska studier av Harlow´s arbete med unga Rhesusapor och deras kontakt med konstgjorda mödrar där den ena gav värme (skinnklädd ståltrådsdocka) och den andra gav mat (ståltrådsdocka med nappflaska) och där det visade sig att de unga aporna föredrog den mjuka skinnklädda dockan. Bowlby konstaterade att barnets strävan efter starka och fundamentala band till en moderlig figur är en del av ett evolutionärt arv som till sin funk-tion handlar om artens överlevnad och att detta är relativt oberoende av orala behov eller uppfödning. 1959 publicerade han en artikel angående separationsångest där han pekade på att traditionell psykoanalytisk teori misslyckats med att förklara både den intensiva anknyt-ningen till modersfiguren liksom unga barns dramatiska reaktion på separation. Hans kopp-lingar mellan etologi och biologi till psykoanalysen skapade en storm av kritik mot honom från bl.a. Anna Freud och Donald Winnicott. En australiensisk journalist undersökte varför Bowlby blivit så marginaliserad och fann i sina intervjuer att många psykoanalytiker hade negativa kommentarer om hans arbete men få hade läst hans publikationer. Mottagandet var inte bättre från akademiska psykologer. Numera finns empiriskt stöd för de flesta nyckel-komponenterna. Hans sista arbete var att skriva en biografi över Charles Darwin innan han dog den 2 september 1990.

Ainsworth Mary Salter Ainsworth var född 1913 i Pennsylvania och utbildade sig till psykolog i Toronto dit familjen flyttade när hon var fyra år (Magai & McFadden, 1995). Hon uppfattade sig självt som ett otryggt barn. När hon efter andra världskriget kom till London anslöt hon så småningom till Bowlby och Tavistockkliniken. I Uganda studerade hon mödrar med späd-barn. Hon fann att spädbarnen utvecklade en specifik bindning till sina vårdare och prote-sterade vid separation från vårdaren genom att gråta eller försöka följa efter dem. Utifrån detta kunde hon dela upp barnen i tre grupper. En trygg grupp (16 st.), en med otrygg bind-ning (7 st.) och en utan bindning (5 st.). För att kunna studera fenomenet trygg bas så skapa-de hon en laboratoriemodell kallad ”The strange situation” som bestod av sju stycken tremi-nuterssessioner och en längre introduktionssession. Utifrån studier i Baltimore med denna metod med barn som var 12 månader gamla kunde hon uppvisa tre huvudgrupper. Dessa var A= otrygg undvikande anknytning (avoidant), B= trygg anknytning och C= otrygg ambivalent anknytning. Hon kunde också visa på subgrup-per C1= aggressiv, C2= passiv, A1, A2 och fyra subgrupper inom B. Under senare år har man visat på en grupp med en blandning av A och C beteende och som man därför kallat för D (för övriga subgrupper var god se Crittenden sidan 13). Barnen som klassificerades som undvikande (A) visade sällan positiva affekter mot modern före separationen. Vid återföre-ningen ignorerade barnet modern eller undvek henne aktivt. De med trygg anknytning (B) verkade glada när mamman var närvarande och stressade vid separation. Vid återföreningen slutade de gråta som grät eller visade belåtenhet, glädje och lättnad. De återhämtar sig snabbt och börjar leka. Otrygga ambivalenta (C) visade upp ett inkomplett kontaktsökande beteende varvat med kontaktavvisande beteende som om de var ambivalenta. De kan gråta kontinuerligt medan modern är borta och kan ha svårt att varva ned när modern återkom-mit. C2 gråter hejdlöst och verkar inte kunna finna den komfort de behöver även när mam-

8 Mementum

man har återvänt. C1 låter sig tas upp i famnen men visar motstånd. De kan slå mamman och argt kasta sig fram och åter i famnen. I sin studie Patterns of Attachment, a Psychological Study of the Strange Situation (Ains-worth et al., 1978) undersöktes 106 barn och man fann att 66 % hade en trygg anknytning medan 22 % hade en otrygg undvikande anknytning och endast 12 % hade en otrygg ambi-valent anknytning. Studien har upprepats i ett flertal länder i olika världsdelar och samman-vägning av de 32 studierna visar i stort sett motsvarande fördelning som Ainsworths studie nämligen 65 %, 21 % respektive 14 %. Den enda statistiskt säkra skillnaden mellan länder är att A-klassifikationen har en högre prevalens i Västeuropa och C-klassifikationen en högre frekvens i Israel och Japan.

Feeney/Noller Judith Feeney och Patricia Noller arbetar båda vid Queenslands Universitet i Brisbane, Au-stralien (1996). Båda har intresserat sig för relationer i äktenskap och familj speciellt utifrån attachment. När det gäller attachmentmönster hos vuxna så blev det mer etablerat efter att Shaver och Hazan (1988) kunde presentera teoretisk analys angående kärlek och attachment integrerat med nya empiriska data. De menade att romans kan konceptualiseras som attachmentpro-cess. De pekade på att de tre huvudgrupper av anknytningsstil som beskrivits hos spädbarn finns manifesterade hos vuxna vid romanser. De argumenterade också för att romans inte-grerar tre beteendesystem nämligen attachment, vårdgivande och sexualitet. Bowlby har också pekat på detta och pekat på att det syftar till att säkerställa artens fortlevnad. Attach-ment är dock det system som spelar nyckelrollen när det gäller att forma mentala modeller av själv och andra och lägger grunden för de andra systemen. Modell av andra

Modell av själv (beroende)Positiv (låg)

Negativ (hög)

(undvikande) Trygg (Secure) B Ambivalent (Preoccupied) C

Positiv

(låg)

Det är lätt för mig att komma känslo-mässigt nära andra människor. Jag är tillfreds med att vara beroende av andra och med att veta att andra är beroende av mig. Jag är inte rädd för att vara ensam eller för att andra inte skall acceptera mig.

Jag vill vara känslomässigt helt nära andra men ofta tycker jag att andra är ovilliga att komma mig så nära som jag skulle önska. Jag känner mig illa till mods utan nära relationer, men ibland oroar jag mig för att andra inte upp-skattar mig lika mycket som jag uppskattar dem.

Undvikande (Dismissing) A Desorganiserad (Fearful) D

Negativ

(hög)

Jag är tillfreds utan att ha nära relationer. Det är väldigt viktigt för mig att känna mig oberoende och att klara mig på egen hand. Jag föredrar att inte vara beroende av andra eller att andra är beroende av mig.

Jag tycker det är obehagligt att komma nära andra. Jag vill ha nära, känslomässiga relationer, men jag tycker det är svårt att lita helt på andra eller att vara beroende av dem. Jag är rädd att bli sårad om jag tillåter mig själv att komma för nära andra människor.

Figur 1. Fyrfaktormodell enligt Bartholomew & Horowitz 1991.

Mementum 9

Bartholomew och Horowitz (1991) utvecklade en fyrfältsmodell baserad på Bowlbys tes att attachmentmönster reflekterar inre arbetsmodeller av själv och attachmentfiguren. Självet kan dikotomiseras som antingen positivt eller negativt liksom attachmentfiguren där positiv handlar om att vara tillgänglig och visa omsorg medan negativ handlar om avvisande, di-stans eller dålig omsorg. Kombinationen leder då till fyra olika grupper. Empiriska data har gett support till dessa fyra grupper. Feeney, Noller och Hanrahan (1994) kunde genom sina fem attachmentskalor visa på fyra distinkta grupper som generellt var lika med dem föreslagna av Bartholomew. D eller fearful-avoidant gruppen har visat sig lika med A-C-gruppen hos spädbarn vilket bildar en grupp med extrem otrygghet. Deras arbete resulterade i utvecklandet av ASQ. Feeney och Noller (1996) har pekat på att övertygelser och attityder hos trygga subjekt är sammankopplat med högre självkänsla och självförtroende. De har färre tvivel på sig själva och högre känsla av egenvärde. Dessutom tenderar de att vara mer interpersonellt orientera-de och ser sig själva som generellt omtyckta av andra liksom de ser andra som välmenande och godhjärtade likväl som beroende, trovärdiga och altruistiska. Med andra ord så reflekte-rar trygga individers övertygelser och attityder deras positiva modeller av både sig själva och andra. Trygga individer önskar nära relationer men föredrar en balans mellan närhet och autonomi i relationen. Ängslig-ambivalenta åtrår intima relationer men dessa blir ofta stres-sade då de är rädda för avvisande och straff och därför är de också ofta upptagna med att tänka omkring sina relationer. Man söker ofta en extrem intimitet och är därför villiga att uppge sin autonomi för att uppnå denna intimitet. Undvikande individer tenderar att mini-mera och även förneka sina emotionella reaktioner. Genom att de har svårt att uttrycka sina känslor för andra så har de också svårt att söka hjälp. Genom att de är väl medvetna om sina reaktioner och att de har en låg självkänsla samt en hög nivå av ångest så tenderar de att känna av mer stress än andra. De tenderar att vara mer misstänksamma och oroa sig för and-ra och deras motiv. De inre arbetsmodellerna påverkar de kognitiva responserna genom selektiv uppmärksam-het. Individen kommer troligtvis att vara särskilt känslig för målrelaterade stimuli och för att notera information som är konsistent med redan existerande övertygelser och attityder dvs. att vi lätt assimilerar till redan existerande kunskapsstrukturer. Den ambivalente vuxne är motiverad för att söka uppskattning och undviker avvisande varför de bli särskilt känsliga för varje form av kritik eller avvisande och kommer att överreagera på detta. Undvikande vuxna kommer i stället att vara känsliga för tecken på inträngande och kontroll vilket beror på deras uppmärksamhet mot att andra kommer för nära och att de är misstänksamma mot andras trovärdighet. Sett till emotionella responser så kommer individer som är särskilt känsliga för avvisande och som har närhet och intimitet som mål att reagera med hög stressnivå på stimuli som att partnern blivit försenad, inte kunnat ringa eller glömt en särskild händelse. Vuxna med trygg anknytning har förmåga att integrera kognitiva och emotionella stimuli och att inte låta sig domineras av någondera. Ängslig-ambivalenta fokuserar snarare på emotionella än kog-nitiva faktorer. Undvikande personer har en övertro på kognitiva faktorer och ignorerar eller förnekar emotionella faktorer som ångest och rädsla.

10 Mementum

Stabiliteten i attachmentmönster är fortfarande en stor fråga för utvecklingsforskare. Bowlby menade att arbetsmodellerna är aktiva konstruktioner som kan bli modifierade utifrån re-sponser på erfarenheter som man får genom livet. En slutsats som dragits är att mer genera-liserade scheman (arbetsmodeller) kvarstår i stort men att individen konstruerar subtyper som modifierar det övergripande schemat. Utifrån detta så blir det också intressant att un-dersöka om anknytningsmönstret är stabilt eller om det förändras. Flera undersökningar har undersökt med intervall mellan en vecka och fyra år. Man har funnit att stabiliteten för an-knytningsmönster är 75 % för kvinnor och 80 % för män.

Mary Main George, Kaplan och Main (1985) designade Adult Attachment Interview (AAI) för att studera vuxnas minnen av deras relation under barndomen till föräldrarna och effekten av detta på den vuxnes personlighet (Feeney & Noller, 1996). Intervjun diskriminerar för tre grupper nämligen trygg (lätt och objektivt kunna värdera tidigare anknytning), otrygg undvikande (svårigheter att återkalla specifika minnen av attachment) och otrygg ambivalent (förvirrade och osammanhängande minnen angående anknytning). De som inte är möjliga att klassifice-ra enligt dessa tre grupper bildar en fjärde grupp. Intervjupersonen klassificeras med andra ord utifrån sina barndomserfarenheter sett i ljuset av nuvarande mentala representationer, dvs. hur individen just nu som vuxen representerar sina tidigare erfarenheter av anknytning i ursprungsfamiljen. Metoden kräver dock långvarig träning och är kostsam. Utbildningen ges under en tvåveck-orskurs och skulle man vilja publicera forskningsresultat baserade på AAI så krävs det att man gjort blindkodningar av 32 intervjuer rättade av Berkeley-gruppen för att visa på att man uppnått tillräcklig grad av tillförlitlighet. Detta innebär höga insatser för att använda instrumentet och då det dessutom är en krävande metod att använda så har behov därför funnits till att finna billigare och enklare alternativ, exempelvis ASQ. Bowlby (1998) menade att inre arbetsmodeller utvecklas i familjen och reflekterar den sociala realiteten som den upplevs av individen. Main, Kaplan, & Cassidy, (1985) menar att de inre arbetsmodellerna också generaliserar övertygelser och förväntningar som är baserade på strävan att uppnå tillfredsställelse och säkerhet. Main och Hesse (1990) har angivit att olöst sorg eller trauma hos en förälder kan vara en viktig orsak till att ett barn beter sig desorgani-serat i Strange Situation (Broberg, 2000). van Ijzendoorns (1995) fann att sambandet mellan förälderns trygga AAI-klassificering och barnets trygga Strange Situationsklassificering var starkare än sambandet mellan förälderns känslighet för barnets signaler och barnets klassifi-cering. De första barnen som studerades med Strange Situation i slutet av 70-talet har nu börjat följas upp och bl.a. i en studie så intervjuades 30 stycken 17-åringar med AAI och man fann att i 77 % av fallen så överensstämde klassificeringen avseende trygg och otrygg an-knytning. Dessa liksom liknande preliminära data pekar mot en samstämmighet med teorin att det finns en kontinuitet men att det också sker förändringar av de inre arbetsmodellerna utifrån allvarliga livshändelser. Man har också kunnat visa på ett samband mellan AAI-klassificering och förekomsten av en psykiatrisk diagnos men inga tydliga samband gent-emot specifika psykopatologiska tillstånd.

Mementum 11

West/Sheldon-Keller West är professor i psykiatri vid Calgary Universitet och Sheldon-Keller biträdande profes-sor i psykiatri vid Universitetet i Virginia. De anser i sin bok (West & Sheldon-Keller, 1994) att psykoanalysen vilar på tre reduktionistiska påståenden, för det första att spädbarnet ini-tialt är i ett stadium av primär narcissism eller infantil autism utan behov av personligt rela-terande, för det andra inte är en riktig person utan snarare en vehikel för driftsgratifiering och för det tredje att objektet först senare blir en person för det unga spädbarnet via interak-tioner baserade på uppfödning. Bowlbys trilogi är en uppgörelse av detta synsätt att relatio-ner skulle vara sekundära till basala drifter såsom oralitet. Attachment handlar för dem om ett kontrollsystem som till sin funktion skyddar från fara eller för att mer generellt tillförsäkra sig säkerhet för att därigenom säkerställa överlevnad. Spädbarnets beteende är vårdsökande och förälderns beteende är vårdgivande. Anknytning-ens mål kan brett beskrivas utifrån fyra mål: 1. Identifiering av beteende associerade med aktivering av anknytningsbeteende, 2. Organisering av beteenden i diskreta mönster reflek-terande kvalitativa skillnader i relationen till vårdgivaren, 3. Undersökning av kontinuiteten av dessa mönster under den tidiga barndomen och 4. Korrelationen av anknytningsmönster som indicerar justering utifrån psykologiskt välbefinnande. Dessa mål kan ses som ett hie-rarkiskt system där varje mål bygger på och anpassar sig till det tidigare målet. Systemet vilar på det första målet angående identifikation av anknytningsbeteenden. Medan det initiala anknytningsmönstret hos spädbarnet och i barndomen utvecklar sig som en direkt respons till vårdgivaren och som ett resultat till dennes aktioner eller oförmåga att agera så utgår anknytningsmönstret hos den vuxne främst från de inre arbetsmodellerna av anknytningsfigurerna och sig själv vilka har sin grund från erfarenheterna i barndomen. Det-ta kommer att påverka den vuxnes förmåga att bilda nya anknytningsrelationer. De hänvisar till Weiss (1982) som angett tre karakteristika som differentierar anknytningen hos vuxna gentemot barn. Hos vuxna så är anknytningsrelationen relaterad till jämbördig snarare än vårdtagare (spädbarn) och vårdgivare (föräldrar), anknytning hos vuxna är inte så obligat som hos spädbarn så att det övertar andra beteendesystem och vuxnas anknytning inbegri-per ofta sexuella relationer. Särskilt under stora livskriser så blir anknytningsmönstret både synligt och dominerande (gråt, rastlös när ensam, dålig respons för yttre händelser). Hos spädbarn finns en komplementär relation till vårdgivaren men en sådan relation är vare sig vanliga eller psykologiskt hälsosam för den vuxne. Det normala är en primär relation i reci-prok parbindning med en jämbördig person. Det kan dock inkludera intermittenta perioder av komplementära anknytningar och då särskilt i tider av fara när säkerheten är hotad. Detta har inget med regression att göra utan avspeglar bara anknytningen utifrån den situation som individen befinner sig i. Anknytningens funktion är att säkerställa trygghet och säkerhet vilket är konstant genom livet men mekanismerna för att uppnå detta ändras och utvecklas med mognaden hos individen.

12 Mementum

Demografi Attachmentdimension Attachmentmönster Personlighets- störningskategori

Figur 2. Attachmentmönster och personlighetsstörningar (West & Sheldon-Keller, 1994). West och Sheldon-Keller har utifrån målet att skapa ett instrument som skulle fånga de vari-erande uttrycken för anknytningen i en reciprok relation mellan vuxna utvecklat RAQ (Reci-procal Attachment Questionnaire). Teoretiskt anser de att deras instrument ligger nära AAI men medan den senare utgår från en semistrukturerad intervju så består RAQ av ett själv-rapporterande frågeformulär. AAI definierar anknytningsmönstret utifrån nutida uppfatt-ning om tidigare föräldraanknytning medan RAQ utgår från nuvarande reciproka (ömsesi-diga) anknytning till en annan vuxen. För att definiera kriterierna så har man tagit till sig Weiss kriterium för anknytning dvs. 1. Vid stress försöker individen att söka kontakt med sin anknytningsperson, 2. Ökad komfort och minskad ängslan uppstår i närvaro av anknyt-ningspersonen och 3. Separation eller hot om separation från anknytningspersonen orsakar obehag och ängslan när man upptäcker att anknytningspersonen inte är tillgänglig. Utifrån detta så utvecklade de en skala för vardera och benämnde dem närhetssökande (1.), trygg bas effekt (2.) och separationsprotest (3.). Till detta lade man till en fjärde skala benämnd rädsla att förlora anknytningspersonen (4.) och en femte skala ömsesidighet (5.). Genom des-sa fem skalor anser de att man kan skilja vuxnas anknytningsrelationer från vanliga sociala relationer. De vänder sig emot den indelning som DSM-systemet gör vad avser personlighetsstörningar där de menar att en dimensionell organisation är att föredra jämfört med den hierarkiska som nu finns men som korsar olika kriterier mellan de tre kluster som finns. Ett viktigt skäl är att personlighetsstörningar i grunden handlar om svårigheter med interpersonella relatio-ner. De har därför föreslagit att dysfunktionen i attachmentsystemet kan vara användbart för att uppnå en högre specificitet angående symtomatologin inom detta område. I en under-sökning utifrån undvikande personlighetsstörning fann de att längtan efter anknytning med samtidig rädsla för densamma är den kliniskt mest relevanta faktorn. För borderlineperson-

Kön Tvångsmässigt vårdgivande

Beroende

Ålder

Utbildning

Civilstånd

Schizoid och/eller undvikande med beroende

Tvångsmässigt vårdsökande Närhetssökande

Separations-protest

Rädsla för förlust

Tillgänglig och responsiv

Användande av Attachmentfigur

Ilsket undandragande

Tvångsmässig självtillit

Schizoid och/eller undvikande utan beroende

Mementum 13

lighetsstörning så fann de i en annan undersökning att vare sig instrument som mätte inter-personella karaktäristika (MAQ, IDQ) eller som mätte psykopatologi (SCL-90-R) visade nå-gon statistisk signifikans för borderlinestörning. Det var bara tre skalor ur RAQ som var sig-nifikant relaterade till störningen, nämligen rädsla att förlora anknytningspersonen, tvångs-mässigt vårdsökande och ilsket bortdragande. De menar att hos kvinnliga borderlinepatien-ter verkar Bowlbys term ”angry yearning” vara en central affekt runt vilken deras relationer är organiserad. Detta leder till att de försöker konfirmera sin säkerhet med sin anknytnings-figur på ett konkret sätt genom att snabbt och frekvent uppvisa ett vårdsökande beteende. Man har också kunnat visa att både schizoid och undvikande personlighetsstörning korrele-rar till tvångsmässigt självförlitande.

Crittenden Patricia McKinsey Crittenden har tillsammans med forskare i andra länder fortsatt i Ains-worth´s anda och intresserat sig för substrategier inom anknytningsmönster samt hur dessa förändras, dels utifrån barnets utveckling mot vuxenlivet och dels utifrån kulturella skillna-der (Crittenden & Claussen, 2000). Hon menar att attachment är en teori om hur man skyd-dar sig från fara och att anknytningsmönstren är strategier för att förutsäga och skydda sig själv från fara. Utifrån detta så är alla typer av mönster i anknytningen adaptiva utifrån den miljö som de har blivit inlärda. För att kunna nå ny kunskap omkring detta så är vi tvungna att lämna vår trygga bas av delad kunskap för att hitta nya perspektiv omkring attachment vilket kräver ett tvärvetenskapligt tänkande. Hon pekar på Belsky (1995) som relaterat till kultur, mognadsprocess och utvecklingsmiljö utifrån ekologin omkring den mänskliga ut-vecklingen. Belsky har fokuserat på den centrala frågan varför och har föreslagit att en evo-lutionär teori skulle kunna eliminera denna fråga. Det har föreslagits att fara inkluderande behovet att förbereda sig för och att kunna reagera på fara är en central organisationsprincip runt vilket strategier för självskydd är organiserad. Kultur är svårare att få grepp om eftersom den är den grund som vi går på och genom att den alltid finns omkring oss så har vi svårt att se den. Det har också visat sig att i en studie mellan Sverige och Finland att de personer som kodade överidentifierade Typ B när det gällde sina landsmän och underidentifierade barn från det andra landet. När det gäller mognad så pekar hon på att forskarna har varit väldigt fokuserade på späd-barn och mycket lite har gjorts när det gäller att titta på mognaden hos individen. Det är rim-ligt att anta att de neurologiska begränsningar som finns hos spädbarnets hjärna borde be-gränsa möjligheterna till organisering av anknytningen. Redan förskolebarn lever i en mer komplex och varierad miljö än spädbarn vilket då borde ge ökade möjligheter till organise-ring av anknytningsmönster. Därför bör man koppla ihop attachmentteorin med andra teori-er om utveckling och då särskilt kognitiv neurovetenskap för att studera attachmentstrategi-er efter spädbarnsperioden. Under puberteten inträffar nya förändringar och man har också kunnat se att hos äldre finns snarare en ökning av icke klassificerbara mönster än vad man egentligen väntat sig nämligen via ökad mognad allt klarare mönster hos individerna. I detta sammanhang kan man därför peka på Piaget och hans forskning angående barnets kognitiva utveckling (min anmärkning). Många attachmentteoretiker har pekat på psykoterapi som en väg att förändra anknytningen i relationer. Detta har att göra med Bowlbys egna tankar om att stora livshändelser (förluster,

14 Mementum

skilsmässa, äktenskap m.m.) kan skapa förändringar i interpersonella strategier och repre-sentationer av relationer. Man anser att två olika processer är att vänta. En ny mognad av kompetenser kan leda till en modifiering av gamla strategier för att skapa nya substrategier. Det andra är att en mognad av den integrativa processen gör att den kan fungera bättre le-dande till en bättre balans och till flexiblare strategier.

Figur 3. Olika attachmentmönster (Crittenden & Claussen, 2000). Utifrån Ainsworth´s modell med tre grupper A, B och C som fortsatt utgör grunden har man utvecklat modellen med subgrupperna så att man i stort raderat ut den fjärde gruppen D enligt figur 3. B3 utgör den integrerade och om man så vill den balanserade trygga basen och man kan sedan se B1-2 som en dragning åt typ A och B4-5 som en dragning åt typ C men fortsatt inom typ B och en trygg anknytning. Från den integrerade typ B så går det sedan mot en allt mer försämrad integrering utifrån både typ A och typ C för att mötas i den nedre delen av cirkeln som är närmast en kombination av A och C. Detta kan man jämföra med gruppen D som i ASQ ger förhöjda värden både på A- respektive C-sidan. Man kan också se cirkeln som en väg från normalitet mot psykopatologi. Förskolebarn typ A som känner sig hotade av frånvaron av förälderns uppmärksamhet kan ibland organisera sig mot ett tvångsmässigt vårdande (A3) medan barn som känner sig ho-tade av ilska och våld kan organisera sig mot ett tvångsmässigt klagande (A4). Organise-ringen av de blandade känslorna i typ C transformerar ambivalensen i ett flertal substrategi-er. C1-2 används av många tvååringar. En mer intensiv strategiform (C3-4) används av barn som känner sig hotade av oförutsägbarheten i förälderns beteende. När det gäller förändring från spädbarnsåldern och fram till 30 månaders ålder är primärt en effekt som anses vara en ökning i att använda typ C-strategier med en topp omkring 24 månader då barnet är bra på att kommunicera med affekt medan språket är dåligt utvecklat.

Mementum 15

Tonårstiden är den period med de största neurologiska förändringarna och associerad med puberteten som är en period av snabb utveckling fysiskt, intellektuellt, emotionellt och psykosocialt. Nya substrategier är att förvänta sig ska organiseras såsom tvångsmässigt självförlitande (A5), upptagenhet vid revansch (C5) och upptagenhet med räddande (C6). För det andra att man för att expandera strategiska kompetenser och i minskad upplevelse av hot från föräldrarna kommer att reversera strategier eller reorganisera strategierna. Man kan förvänta sig fler A/C-kombinationer än hos tidigare åldrar eftersom man ökar sin reper-toar av strategier utan att för den skull integrera dem. Utifrån neurologisk utveckling så fort-sätter den upp till tidig vuxenålder varför man inte kan förvänta sig full integrering och då särskilt inte av objektiv och emotionell information hos tonåringen. De mest samstämmiga fynden i olika undersökningar är att man finner att typ C är minst frekvent hos spädbarn och högst i förskoleåldern. Man har också funnit att proportionen av typ B är relativt låg bland tonåringar. Cirkeln kan också ses som att en förutsättning för strategier i undre delen av cirkeln kräver en utveckling hos individen dvs. något som utvecklar sig efter spädbarnstiden. Hos en pojke vars mor var extremt avvisande både fysiskt och psykologiskt redan från födseln så utveck-lade han ett typ A-beteende under spädbarnstiden. Under förskoleåldern så reorganiserade han mot ett mer komplext mönster av självskyddande tvångsmässigt klagande (A4) för att senare för att få sitt behov av engagemang fokuserade utanför familjen på ett sätt som kan kallas både promiskuöst (A6) och oacceptabelt maladaptivt. Vid bara tio års ålder visade han ett starkt intresse för en flicka och blev anklagad för sexuellt utnyttjande. Det fanns inga be-vis på att pojken ville något illa eller att han ens förstod de sexuella aspekterna på situatio-nen. Utifrån detta med mognad så kan viss typ av psykopatologi inte utvecklas förrän i ton-åren exempelvis schizofreni medan annan patologi kräver ändå mer mognad exempelvis psykopati.

Affektteori Tomkins uttryckte i sin artikel (Demos, 1995) att han var övertygad om att personlighetsteo-rin behövde bli grundad i en mer generell teori i mänsklighetens varande lika väl som ingå-ende i en bredare sociokulturell teori. Han antog att individen var en biopsykosocial enhet inbegripande både mer komplexa högre sociala system och lägre biologiska system. Intresset för affekter började bland filosoferna med början hos Aristoteles för mer än tvåtusen år se-dan. Biologerna kom sedan in med Darwin och en av han efterföljare Konrad Lorenz skrev att: ”Jag tror att även idag kan vi inte riktigt förstå hur mycket Charles Darwin visste.”

Darwin Charles Darwin, 1809-1882, är mest känd för sin evolutionslära men i hans bok En resa kring jorden (Darwin, 1969) blir man förundrad över hans intresse för landskap, kultur och inte minst de människor som bor där. Utifrån det är det inte förvånande att han intresserade sig mycket för människans utveckling och sättet att uttrycka sig på utifrån sina emotioner. I sina studier som han redovisat i boken, Expression of the emotions in man and animals (Darwin, 1969), använder han sig av fotografier för att fånga upp olika uttryck och gester. Idag är det en mycket använd metod som vidareutvecklats genom tillgången till video. Han har varit en

16 Mementum

inspirationskälla både till Bowlby och Tomkins men även för många andra, exempelvis Kon-rad Lorenz. Han skriver i sin bok att uttryckens rörelser i ansikte och kropp oavsett deras ursprung är i sig själva av stor betydelse för vårt välmående. Dessa uttryck utgör den första meningsfulla typen av kommunikation mellan modern och barnet. Modern ler uppmunt-rande och detta leder barnet på den rätta vägen liksom när hon visar missnöje. Vi finner sympati hos andra genom deras uttryck. Uttryckens rörelser ger en förstärkning och en energi till språket. Dessa uttryck återspeglar tankar och intentioner hos andra mer sann än vad orden ger eftersom de senare kan falsifieras.

Tomkins Silvan S. Tomkins, 1911-1991, utgick i sin affektteori från biologiskt differentierade positiva och negativa affekter snarare än drifter och att detta utgjorde basen för vår motivation samt att det fanns en feedback från våra distinkta ansiktsuttryck (Demos, 1995). Han var därmed den första teoretiker som argumenterade för att affekter är primära motivatorer och stämmer väl med Darwins åsikt att affektiva uttryck hade utvecklats primärt därför att de förberedde organismen för aktivitet och därmed spelade en roll i motivationen. Tomkins expanderade de mönster av uttryck som beskrivits av Darwin och argumenterade att affekter är kompri-merade av korrelerade uppsättningar av responser som involverar ansiktsmuskler, inälvor, andningsorgan, skelett, blodflödet och vokalisering samt att dessa agerar tillsammans för att producera en gradient eller intensitet av stimulering på organismen. Han ansåg att psykolo-gin borde vara en biopsykosocial vetenskap. Tomkins teori räknar inte bara alla komplexa kombinationer mellan affekt å ena sidan och kognitioner och drifter å den andra. Det handlar också om när emotioner snabbt ändras fast driften fortsatt är densamma, när man känner en emotion utan orsak eller när känslan föregår en kognition eller influerar kognitioner och även för de emotionella erfarenheter hos nyfödda och spädbarn innan utvecklingen av kog-nitiv struktur uppstått. Han anser att naturligt urval har förädlat tre distinkta klasser av af-fekt, nämligen affekt för bevarande av liv, affekt för människor och affekt för innovationer.

Upplägg Syfte Undersökningen syftar till att undersöka attachmentmönstret hos patienter inom vuxenpsy-kiatrin. Då vi i vårt möte med patienterna observerar deras symtom och affekter så vore det intressant att se om speglingen av symtom mätt med SCL-90 och affekter mätt med AFS-54 samvarierade med attachmentmönstret mätt med ASQ-40. En annan aspekt som vore intressant att studera är tidsaspekten dvs. varierar attachment-mönstret över tid. Det finns olika uppfattningar om detta vilket kommer att redovisas sena-re. När det gäller instrumenten SCL-90 och AFS-54 så anses ju att dessa vid upprepade mät-ningar kan ge ett mått på förbättring och försämring av patientens tillstånd. Indirekt skulle man då kunna säga att om det finns en samvariation mellan instrumenten så skulle det tala för att även detta borde gälla för ASQ-40 och därmed också för attachmentmönstret. Detta gav då upphov till nedanstående två hypoteser som skulle prövas.

Mementum 17

A) Attachmentmönstret visar en signifikant högre andel av otrygg anknytning bland patien-ter inom psykiatrisk vård jämfört med ett normalmaterial. B) Otryggt attachmentmönster avspeglar sig i symtom och affekter vilket då bör ge utslag på SCL-90 och AFS-54.

Frågeställning Undersökningen vill främst fråga sig om det finns en förskjutning mot otryggt anknyt-ningsmönster bland psykiatrins patienter mätt med ASQ och om det finns en samvariation mellan detta anknytningsmönster och symtom mätt med SCL-90 och grundaffekter mätt med affektskalan samt om det till detta finns en koppling till diagnos enligt axel I och axel II enligt DSM-IV.

Tidigare studier Fariborz et al., (1996) har studerat kunskapsområdena avseende affekt, attachment och min-ne utifrån att via sambanden mellan områdena peka på en psykobiologisk integration. Inom den psykoanalytiska teorin så har man ansett att affekter är derivat av drifters gratifikation och frustration. Man har inte kopplat det till några fysiologiska processer utan i stället fört in det i ett metapsykologiskt koncept. De tidiga biologiska modellerna av affekter har i stället förnekat deras psykologiska och interpersonella aspekter. Man pekar på Izard (1971) och Ekman, Friesen, och Ellsworth (1972) som har kunnat visa på att emotioner är universella dvs. att liknande ansiktsuttryck existerar oavsett kultur när det gäller affekterna sorg, ilska, avsky, tillfredsställelse, förvåning, glädje och rädsla. Detta talar för att perception av och uttryckande av affekter inte är inlärda beteenden utan är en kapacitet vi har med oss genom vårt fylogenetiska arv. Hjärnstammen står för många autonoma funktioner och där finns viktiga kärnor, bl.a. till den motoriska ansiktsnerven (n. facialis). De anger att det limbiska systemet allmänt anses ha den primära rollen när det gäller affekter. Det i sin tur har relationer till det endokrina systemet vilket förklarar samspelet med affekterna. Sociala känslobeteenden såsom gråt vid separation och vårdande beteende har också lokaliserats till det limbiska systemet. Det finns viktiga kopplingar till hjärnstammen som har med modulering av exempelvis ansiktsuttryck kopplade till affekterna. Neocortex är viktigt när det gäller kognitiva funktioner som strate-gisk planering, abstraktioner, språk och symbolspråk. Patienter med skada i höger hemisfär har svårt att känna igen affekter utifrån ansiktsuttryck. Vissa patienter med skada i det icke dominanta temporala området får aprosodi motsvarande afasi på det språkliga området vad gäller affekter. Patienter med aprosodi är konsekvent oförmögna att förstå och/eller produ-cera affekter kopplade till språket medan förmågan att förstå utsagor och uttrycka sig verbalt kvarstår intakt. Den högra frontalloben är associerad till otillfredsställande affektiva stadier medan vänster representerar tillfredsställande affekter. Det har blivit allt mer klarlagt att spädbarn föds med en mer komplex förmåga än man tidi-gare har trott. De känner igen och kan skilja mellan olika ansiktsuttryck under sina första dagar i livet. De är sensitiva och responderar på moderns expressiva signaler. Affekterna kan därför utgöra en bas för den interaktionella processen mellan mor och barn. Man kan se

18 Mementum

funktionen av neurobeteendesystemet och det psykologiska medvetandet som två nödvän-diga sidor av samma mynt. När det gäller attachmentbeteende så visade Konrad Lorenz på prägling hos gäss vilket re-presenterar en primitiv och rigid form av anknytning. Hos människan är anknytningen mer komplex viket empiriskt kunnat visats bl.a. av Ainsworth. Hos sociala däggdjur har man visat att det direkt efter separationen uppstår en respons av protest. Om separationen fortsätter så utvecklas en respons av förtvivlan. Apor som fötts upp under långa perioder utan kontakt med attachmentfigurer utvecklar ett relativt bestående isolationssyndrom med svårigheter med beteendemässig och fysiologisk reglering. De blir socialt inkompetenta då de har svårt att tyda ansiktsuttryck och är oförmögna till en normal interaktion med andra djur vilket även inbegriper omhändertagande av avkomman. Kraemer har uttalat att attachmentsystemet inte bara är en organisatör av basala neurofysiologiska funktioner utan det centrala organisationssystemet för alla högre däggdjur. Limbiska systemet anses vara det primära centret för attachmentfunktionen och att opiatsystemet är involverat när det gäller attachment. Även det monoaminerga systemet och oxytocin verkar ha betydelse. Isolerad uppfödning leder till demonstrerbara patologiska förändringar i den cytokemiska strukturen vad gäller striatum och basala ganglier vilka ingår i det limbiska systemet. Det blir därför allt mer belagt att miljöfaktorn spelar en kritisk roll i utvecklingen av den neurologiska utvecklingen. I en psykobiologisk modell blir den långvariga distinktionen mellan ”psykologisk behandling” och ”biologisk behandling” allt mindre relevant. Broberg (2000) påpekar att människan föds med en evolutionsbiologiskt grundad genetisk förprogrammering för att under sitt första levnadsår knyta an känslomässigt till en eller ett par vårdare. I takt med att barnet blir äldre kan det börja skapa föreställningar, s.k. inre ar-betsmodeller. Han pekar på att de senaste åren gett oss en allt större kunskap om samspelet mellan föräldrars beteende och desorganiserad anknytning. Föräldrar med obearbetade trauman och förluster feltolkar i högre grad spädbarnets signaler och reagerar på dem med aggressivitet eller rädsla. Beteendet blir oförutsägbart och kan bli skrämmande vilket kan leda till att barnet misslyckas med att utveckla en organiserad anknytning. Barnet är ännu för litet för att kunna skapa en organiserad mental modell av det inträffade. I uttalade risk-grupper ex. i familjer med fysisk och/eller psykisk misshandel har vissa studier visat att 80 % av barnen utvecklat en desorganiserad anknytning. Han poängterar att det som kallas otrygg men organiserad anknytning (undvikande (A) respektive ambivalent (C)) är varianter av normal utveckling. Det finns inga belägg för att dessa mönster skulle öka risken för ut-veckling av psykopatologi. Mot detta kan man anmärka att det har gjorts ansatser som pekar på samband mellan personlighetspatologi och anknytningsmönster där West/Sheldon-Keller är en modell men där även Crittendens cirkel snarare pekar mot att det inom grupp A och C finns subgrupper som går mot mera patologi. När det gäller studier av barn så vet man att mönstret varierar och det är kanske först i vuxen ålder som man mer kan klarlägga patologi. Detta är ju i sig inget nytt. När är ångest ett normalt fenomen och när är det patolo-giskt? Avgörande blir ofta individens förmåga att handskas med den och vilken inskränk-ning i funktionsnivå som den ger upphov till. På samma sätt skulle man kunna resonera an-gående anknytningsmönster. Som även andra påpekat så ger den empiriska forskningen inte bara svar utan ger också upphov till nya frågor. Vad är det t.ex. som gör att en förälder kan vara en trygg bas för ett eller flera barn i en syskonskara men inte för andra? Anknytningsteorin har anklagats för att lägga allt ansvar och därmed skuld för barns utveckling på föräldrarna. Man måste dock

Mementum 19

förstå att föräldrar, utifrån vad de har i bagaget, i vissa situationer inte kan handla annor-lunda än de gör. Bowlby uttryckte att lika väl som barnet är beroende av sina föräldrar så är de och då särskilt mödrarna beroende av samhället. Om samhället slår vakt om barnen så måste de högt värdera och stötta föräldrarna. Kadesjö (2000) har i kritiken mot MFR-dokumentet angående barnhälsovården uttryckt att betydelsen av att stödja samspelet mellan föräldrar och barn torde de flesta vara överens om. Att använda den samsynen för att ta ställning till att insatser ska bygga på anknytningsteorin är något helt annat. Om barnets bidrag är av intresse skulle det vara betydelsefullt att barn-hälsovårdens personal blir skickliga i att se barnet med dess unika förutsättningar, tempe-rament, brister och svårigheter. Detta för att kunna hjälpa föräldrarna med det som föräldrar frågar om på barnavårdscentralen: ”Vad skall jag göra för mitt barn som jag upplever på detta sätt?” Perris (1996) pekar på att bl.a. Erlenmeyer-Kimling (1979) liksom Brody (1981) hävdat att sårbarheten vid varje tidpunkt i en människas liv återspeglar en ackumulerad återkopplings-relation som har utvecklats mellan individens ärftliga predisposition och hennes hela livshi-storia. Den förre undersökte depressiva störningar medan Brody uttalade sig om schizofrena störningar och att man skulle se det som ett resultat av transaktioner mellan individen och dennes omgivning vilka äger rum under hela livet men först och främst fram till tonåren. Bowlby har skrivit mycket om betydelsen av gravare störningar i anknytningsrelationen för uppkomsten av depressiva reaktioner (Bowlby, 1998; Perris, 1998). Ett multinationellt forsk-ningsprojekt tyder på att deprimerade patienter även från andra kulturer över lag har upp-levt sina föräldrar som emotionellt tillbakadragna och som bortstötande. Searle och Meara (1999) pekar på att anknytningsstil borde mer vara att hänvisa till en axel-II-diagnos enligt DSM-systemet då det snarare refererar till personlighetsstrukturen än till det presenterade problemet. Horowitz et al., (1993) menar att man demonstrerade ett sam-band mellan anknytningsstil och interpersonella problem under konsultationen. Arbetet gjorde dock ingen koppling till axel-I-diagnoser. Däremot har Thronson och Gallant (1998) föreslagit att alla bulemiker inte delar samma anknytningsstil. Fonagy et al., (1996) försökte i sin undersökning se om otrygg anknytning var vanligare hos psykiatriska patienter än hos en icke psykiatriska population. Hypotesen var att specifika axel-II-störningar skulle visa en stark relation till specifika anknytningsmönster. Man pekade på att Patrick et al., (1994) fann att borderlinegruppen rapporterade lägre moderlig vård och högre moderligt överbeskydd samt att deras AAI oftare var karaktäriserad av konfusion, rädsla och överreaktion i förhållande till historiska erfarenheter till anknytningsfigurer. De fann att 10 av 12 (88 %) av borderlinepatienterna blev klassificerade som ”fearful preoccupi-ed” (D) utifrån trauma och förlust. Fonagy et al., (1996) gjorde en studie med 85 icke-psykotiska inneliggande patienter varav 82 fullföljde studien. Patienterna kom från ett sjukhus som är ett center för svåra personlighets-störningar och organiserat som ett terapeutiskt samhälle. Det fanns en stor andel komorbidi-tet i gruppen men man fann ingen relation mellan attachmentmönster och axel-I-diagnos. Däremot fann man att 75 % av BPD (Borderlinepersonlighetsstörning) blev klassificerade som ”preoccupied” (C). Av alla subklassifikationer visade ”fearful preoccupied” med trau-matiska händelser (D) sig vara oväntad hög hos undersökningsgruppen (28 %) jämfört med

20 Mementum

kontrollgruppen (1 %). Av 72 patienter med depressiva besvär så fann man att de som hade en egentlig depression mycket troligare skulle klassificeras som trygga (40 %) jämfört med grupperna bipolär (19 %) och dystymi (10 %). Patienter med bipolär sjukdom blev oftare klassificerade som D (38 %) jämfört med egentlig depression (7 %) och dystymi (14 %). Man ser sina resultat som lovande men för den skull inte konklusiva. Man vet inte om attach-mentmönstret är oberoende av symtombilden och om det därför står för en generell risk eller en indikator för predisposition för specifika typer av störningar. För detta krävs longitudi-nella studier. Baldwin och Fehr (1995) gjorde en studie där man tog data från sex studier som hade gjorts under en tvåårsperiod. Man fann att cirka 30 % av individerna förändrade sin självskattade anknytningsstil över en period av några månader. Detta var speciellt framträdande hos ängs-ligt/ambivalenta (C) där mönstret kunde skifta även inom en vecka. De visar på att Lamb et al., (1984) när de tittade på studier gjorda utifrån Strange Situation fann förändringar av spädbarnens anknytningsmönster i upp till 40 % och att detta pekar mot att resultatet snara-re visar de nuvarande förhållandena för mor och barn snarare än ett bestående status avse-ende interaktionen mor-barn. Ward et al., (2000) undersökte 151 patienter med ätstörning och fann att de flesta patienterna var antingen Compulsive care-seeking (C) eller Compulsive self-reliance (A). Studien mat-chade Bruch´s beskrivning av relationen mor-dotter där mamman inte kan respondera till spädbarnets behov utan uppvärderar sitt eget. Barnet växer upp utan att kunna differentiera sina egna impulser. Hon är observant på modern för att uppfylla hennes förväntningar. Mo-dern är både invasiv och vitalt nödvändig. Man kan se detta utspela sig med maten som är både efterlängtad och skrämmande. Man menar att resultatet reflekterar ”dra och skjuta på mönstret” inte bara med modern utan även med andra vuxna anknytningsrelationer. Studi-en kunde inte differentiera ut subgrupper av ätstörning gentemot anknytningsmönster vilket man antar beror på att grunden för störningen i anknytningen vid olika ätstörningar är likar-tad. Dessa studier, liksom erfarenhet, visar att personlighetsfaktorn är ett viktigt kliniskt perspek-tiv både vad gäller bedömning och behandling oavsett vilken diagnos patienten har fått och oavsett om man kan diagnostisera en samsjuklighet i form av personlighetsstörning eller inte. DSM-systemets uppdelning i axel-I och axel-II vilket gör att en patient samtidigt kan ha en grunddiagnos som exempelvis schizofreni och en personlighetsstörningsdiagnos styrks av de studier som redovisats här genom dels kopplingen mellan attachmentmönster och per-sonlighetsstörning samt dels genom svårigheterna att finna samvariation med axel-I-diagnoser men som man kan finna med axel-II-diagnoser och då främst borderlinediagno-sen. När det gäller utbrott av en axel-I-störning kan man dock tänka sig att anknytnings-mönstret har betydelse för att tillståndet uppträder och hur det utvecklas. Det skulle kunna utgöra en faktor som påverkar utfallet av funktionsförmågan och av symtomens svårighets-grad. Den koppling som Fairborz et al., (1996) gör mellan anknytning, affekter och neurobio-logi stärker ansatserna för denna uppsats vad avser koppling mellan anknytningsmönster och affekter. Det för också tankarna mot vad som Kadesjö (2000) pekar på, nämligen indivi-dens sårbarhet utifrån störningar som kan finnas hos barnet och hur det i sin tur påverkar problem i anknytningen. Kopplingen mellan anknytningsmönster och den relation som är så viktig i allt vårt behandlingsarbete kan också utgöra en grund för vad som skulle kunna vara en effekt av psykoterapi dvs. förmågan hos terapeuten att upprätta en bra anknytning till

Mementum 21

patienten och hur individen får hjälp med att förändra sitt anknytningsmönster. Kan exem-pelvis en förändring i ASQ ha en samvariation med utfallet av psykoterapi?

Metod Patienter som läggs in på dygnetruntavdelning och patienter i öppenvård som aldrig varit inlagda fyller i självskattningsformulären ASQ-40, SCL-90 och AFS-54. Undersökningen genomförs under perioden 1 maj t.o.m. 31 maj 2001. Normalmaterialet utgår från den nor-malfördelning som angivits för ASQ. De patienter som haft besök på mottagningen eller varit inlagda under denna period utgör den population som bedöms spegla totalpopulationen under ett år. Jämförelse görs avseende kön, ålder och diagnos mellan maj-populationen och patienterna i undersökningen för att bedöma om det föreligger basala skillnader mellan populationerna.

Självskattningsskalor Undersökningen har använt sig av fyra olika skattningsskalor. Fyrfaktormodellen och ASQ är självskattningar som ska få fram vilket anknytningsmönster som patienten har. Vid fram-tagandet av ASQ så har man haft fyrfaktormodellen som grund. SCL-90 är en symtomskatt-ning och tanken är att man ska få en uppfattning om hur patienten mår vid tillfället för skattningen och en viss uppfattning om diagnos. Affektskalan syftar till att få fram grundaf-fekterna hos patienten. Fyrfaktormodellen Fyrfaktorsmodellen bygger på Bartholomew och Horowitz forskning och innebär att patien-ten utifrån en beskrivning av en typisk person för respektive anknytningsmönster A – D får skatta hur mycket man anser att det stämmer in på en som person på en skala 1- 7. Efter det får patienten välja ut ett av de fyra mönstren som den anser stämmer in bäst på sig som person. ASQ Formuläret innehåller 40 frågor grupperade i fem grupper. En grupp mäter tillit och speglar om det finns en trygg anknytning eller inte (Håkansson & Tengström, 1997). Två mäter av-ståndstagande karaktär (Distans och Sakorientering) och de andra två speglar en ängs-lig/närhetssökande karaktär (Relationsfixering och Bifallsbehov). Individens anknytningsbe-teende analyseras utifrån dessa fem aspekter. Det sammanvägda resultatet av de fem del-momenten utgör grunden för vilket anknytningsmönster som individen anses ha. ASQ är avsett att mäta inom ett begränsat område avseende individens interpersonella anknytnings-stil. Det är inte avsett för att kategorisera eller globalt mäta psykopatologi eller psykologisk funktionsnivå. Anknytningsmönstret får konsekvenser framförallt i de nära relationerna, t.ex. vad gäller människors förmåga att komma andra nära och söka stöd och hjälp i stunder av utsatthet och påfrestningar.

22 Mementum

Diagrammet (figur 4) visar en patient ur undersökningen som uppvisar ett desorganiserat (D) anknytningsmönster. De parallella linjerna visar referensvärdet motsvarande en stan-dardavvikelse.

Figur 4. Attachmentmönster typ D. SCL-90 Symtomskattningsskalan är mycket använd inom forskningen och väl validerad. Individen får skatta symtom på en skala från 0 – 4. Frågorna skapar då en profil inom grupperna soma-tisering, tvångstankar, interpersonell känslighet, depression, ångest, aggressivitet, fobisk ångest, paranoida föreställningar, psykoticism samt tilläggskalan som handlar om sömn, föda och dödstankar/skuldkänslor. 2,0 i poäng är gränsen för patologi. Affektskalan Skalan är utvecklad av Björn och Hanna Adler (2000) och presenterades under 2000. Den utgår från Tomkins nio grundaffekter. Affekterna är att se som kända mönster av biologiskt beteende och föregår emotionerna som i sin tur när de löper under längre tid brukar benäm-nas sinnesstämning. Grundaffekterna uppdelas i tre grupper. Positiva affekter är intres-se/upphetsning och förnöjelse/glädje. Den neutrala affekten är förvåning/överraskning. Negativa affekter utgörs av vrede/ilska, rädsla/skräck, kval/bedrövelse, skam, avsky och avsmak. Affekterna intresse/upphetsning, vrede/ilska, förvåning/överraskning, avsky och avsmak kan observeras tidigt medan affekten skam inte kommer förrän i slutet av första lev-nadsåret. Det senare beror på att skam kräver en viss kognitiv och känslomässig mognad för att kunna framträda. Avsky och avsmak aktiveras lätt vid konflikter, separationer eller skilsmässor. Skammen har en reglerande effekt på de positiva affekterna och underlättar vår anpassning i sociala sammanhang. Skuldkänslor är underordnade skammen. Affekterna utvecklas under vår utveckling och kan kopplas till Jean Piagets utvecklingsstadier. Under den sensomotoriska perioden (0-2 år) så handlar det om ett utlevande av affekterna för att sedan under den preoperationella perioden (2-6 år) det sker en utveckling av förmågan att klä affekterna i enkla grundkänslor. Förmågan att koppla affekterna till emotionerna upp-träder under den operationella perioden (6-11 år) och sedan under formal-operationell peri-od (11 år och uppåt) så knyts affekterna till och utvecklar den empatiska förmågan. Affek-

0

1

2

3

4

5

6

Distans Sakorientering Tillit Bifallsbehov Relationsfixering

Mementum 23

terna är i stor utsträckning relationsinriktade och är förelöpare till det som blir våra tankar, känslor och handlingar. Affektskalan har utprovats på en svensk population (16-64 år) 2000 som bestod av 100 per-soner varav 50 individer var mellan 16-19 år. Utifrån resultatet på de olika grundaffekterna så får man fram en affektfaktor och som i undersökningen på populationen totalt gav ett minimivärde på –5,8 och ett maximivärde på 15,34. Medelvärdet var 8 och standardavvikel-sen 4,4. Värdet på affektfaktorn utgör en form av vitalitetspoäng där en positiv poäng anger att de positiva affekterna dominerar över de negativa. Depressionspatienter har visat sig ligga på minusvärden medan ångestpatienter ligger på låga pluspoäng. Höga poäng på en affekt samtidigt som det är låga värden på dess motsats kan tyda på en tongivande affekt. Höga värden på förvåning kan tyda på brist på locus of control. Mycket höga poäng på affektfaktorn (15-21) kan tyda på ett falskt själv som inte kor-rekt återspeglar patientens välmående. Depression har vanligtvis ett par till flera minuspoäng på affektfaktorn och ligger lågt på affekterna lust och glädje medan man kan ligga högt på kval/pina och skam. Vid ångesttill-stånd framträder affekten fruktan/skräck tydligare, ofta med relativt starka skamkänslor. Intresse finns fortsatt medan glädje har tonats ned. Affekten rädsla är prototypen för själva ångesten. Om ångesten är utan depression så brukar poängen ligga mellan 0-5. Neuropsykiatriska problem har ofta sekundära depressiva besvär vilket kan avspegla sig i skalan men man har inte funnit någon tydlig profil. Utbrändhetssyndrom har ofta ångestattacker och det är vanligt med depression. Skamkäns-lor är vanliga. Det är vanligt att affekterna antingen uteblir eller svämmar över och domine-ras då av negativa affekter som skam, avsky och avsmak men även vrede. Detta avspeglas i en affektlabilitet. Vid personlighetsstörningar är bilden inte så enhetlig och det skiljer sig också mellan olika störningar.

Undersökningen Ett material med de fyra självskattningsformulären togs fram med ett försättsblad med in-struktioner samt där uppgifter om ålder, vårdform och kön skulle anges. Patienterna fick även ange sitt personnummer för att man sedan utifrån datajournalen skulle kunna få fram diagnoser. Diagnos togs utifrån det som hade bedömts tidigare. Om ingen klar diagnossätt-ning kunde uppbringas så sattes diagnos av mig utifrån journaluppgifter. Patienten informe-rades om syftet med undersökningen, dels via försättsbladet och dels utifrån den som gav patienten formuläret. Man fick även ange om man ville att behandlaren skulle få ta del av undersökningsresultatet. Undersökningen genomfördes under maj månad 2001 dvs. formu-läret fick delas ut till patienterna vid direkt kontakt med behandlaren som gjordes under maj månad. Resultatet kunde dock samlas in under juni. Urvalet gjordes av respektive behandla-re som fanns på psykiatriska kliniken i Karlstad som samtliga fått skriftliga och muntliga instruktioner om tillvägagångssätt och ett antal formulär som de kunde hämta fler av vid behov.

24 Mementum

Förhoppningen var att man skulle kunna få in 30 - 50 formulär från respektive öppenvård som slutenvård och att man därigenom skulle kunna göra en jämförelse. Av den anledning-en så angavs för urvalet av öppenvårdspatienter att de inte skulle ha varit inlagda någon gång tidigare. Tanken med det var att ytterligare selektera genom att det förutsattes att in-läggning var en selekterande faktor när det gällde anknytningsmönster. Tyvärr visade det sig inte gå att få in den mängd material som var tänkt och framförallt då inte från slutenvården. Totalt kom det in 39 formulär varav 11 från slutenvården. Då sluten-vården blev en för liten grupp så har materialet behandlats utan hänsyn till vårdform. Inom öppenvården har det varit några som bidragit med ett större antal patienter. Patienterna har genomgående varit positiva till att behandlarna skulle få tillgång till resultatet och därige-nom har i alla fall utom två resultatet redovisats skriftligt till behandlaren och att det blivit en journalhandling. Behandlaren har svarat för genomgång av resultatet med patienten. I ett fall har individen önskat vara anonym varför diagnos och ålder inte har kunnat inhämtas.

Resultat Populationen Totalt 39 individer ingår i undersökningen varav 27 kvinnor (69,2 %) och 12 män (30,8 %). Urvalet har en klar bias eftersom ett fåtal behandlare står för en stor andel av patienterna som ingår i undersökningen. Dessa behandlare är psykologer vilket i sig ger en selektion mot patienter som får psykoterapi. Då urvalet bara utgör 5 % av patienterna under maj månad och dessutom har en kraftig övervikt för öppenvård så finns det en klar risk för snedfördel-ning bl.a. avseende typ och grad av störning. Kvinnor är överrepresenterade inom psykiatrin men brukar normalt ligga kring 55 % varför man får anta att kvinnorna är överrepresentera-de i undersökningen även utifrån psykiatrins vanliga fördelning. Öppenvården hade under maj kontakt med 587 individer varav 61,3 % kvinnor och 38,7 % män. Slutenvården hade kontakt med 186 individer under maj månad. Under 1990 genom-fördes LUPP (Lokal Utvärdering av Praktisk Psykiatri) på kliniken och man fann då att av de 3257 individer som hade personlig kontakt under året så utgjorde 54,5 % kvinnor.

Figur 5. Åldersfördelning i den undersökta gruppen, bland patienter som besökte mottag-ningen under undersökningsperioden, och i ett totalmaterial från 1990 (LUPP). Åldersmässigt (se figur 5) så är det en dominans i undersökningsgruppen (Attachm) mot

0 .02 .04 .06 .08 .0

1 0 .01 2 .01 4 .01 6 .01 8 .02 0 .0

1 8 -1 9

2 0 -2 4

2 5 -2 9

3 0 -3 4

3 5 -3 9

4 0 -4 4

4 5 -4 9

5 0 -5 4

5 5 -5 9

6 0 -6 4

6 5 -6 9

7 0 -7 4

7 5 -7 9

8 0

%

U n d e r s ö k n in g s g r u p p e nM o t t a g n in g s p a t ie n te rL U P P - 9 0

Mementum 25

yngre personer jämfört med den population som besökte kliniken under maj månad. Samti-digt så verkar tendensen om man jämför med LUPP 1990 vara att populationens äldsta har minskat sin andel medan de yngstas andel har ökat. Detta under en tid när ålderspyramiden gått åt andra hållet. Slutsatsen blir att den undersökta gruppen både är yngre och mer dominerad av kvinnor än vad som är förväntat utifrån maj-populationens patienter. En förklaring kan vara att många i undersökningsgruppen har kommit via andra kategorier än läkare vilket talar för att under-sökningsgruppens individer i flertalet fall också har en samtalskontakt i form av psykotera-pi. Attachmentmönster ASQ är det formulär som använts för att få fram typ av attachmentmönster hos patienterna. Resultatet visar att 50 % då bedöms tillhöra gruppen trygg anknytning (B) medan grupperna avseende otrygg anknytning fördelar sig så att typ A får 26,3 %, typ C 2,6 % och typ D 21,1 %. Det anmärkningsvärda är väl främst att typ C ligger så lågt och utgörs också bara av en patient. Slår man ihop de otrygga i en grupp så finner man att undersökningsmaterialet be-står av 50 % trygga och 50 % otrygga. I ett normalmaterial förväntar man sig att den trygga gruppen består av 65-70 % av individerna och detta pekar mot att hypotesen att psykiatrins patienter har en högre andel individer med otrygg anknytning därmed har bekräftats.

Figur 6. Attachmentmönster i den undersökta gruppen jämfört med normalmaterialet från ti-digare studier. Ser man till åldersgrupper så ser man att de sex äldsta individerna (50-69 år) samtliga har en trygg anknytning och att andelen med otrygg anknytning tilltar med sjunkande ålder. Skillnaden mellan könen visar att kvinnorna har en högre andel med trygg anknytning (53,8 %) medan männen när det gällde otrygg anknytning hade sin högsta andel i typ D med 25,0 % mot kvinnornas 19,2 %. Männens andel med trygg anknytning var 41,7 %. Om man tittar på anknytningsmönstret i förhållande till vårdform så finner man något över-raskande att 80 % av patienterna i slutenvården har bedömts ha en trygg anknytning mot 37,0 % av öppenvårdspatienterna. Då gruppen slutenvårdspatienter är liten (12) och det dessutom visade sig att man inom slutenvården hade tvivel om patienterna skulle orka med att fylla i formulären så har det nog blivit en selektion mot de patienter som mått bäst.

010203040506070

Undersökningsgruppen Tid studier

%TryggOtrygg

26 Mementum

När det gäller fyrfaktormodellen så utföll det så när man tittade på skattningen av de olika typerna A - D att flera patienter skattade sig lika högt på 2 eller flera av alternativen. När man jämför eget val och ASQ så finner man att om man har valt B i den egna skattningen så är man också bedömd som B enligt ASQ. De som valt D har antingen förutom en patient i ASQ skattats som A eller D. I formuläret för fyrfaktormodellen så har lika många skattat sig som C (8) som A (8). De flesta som valt C har enligt ASQ skattats till B och majoriteten av dem som valt D har i ASQ skattats som A eller D. Resultatet i denna undersökning visar på dålig samstämmighet mellan formulären. I fyrfaktormodellen har individen själv att ta ställ-ning till de olika anknytningsmönstren vilket kan vara svårt om man har problem med diffe-rentiering och abstrakt tänkande. Att de som valt B alla också via ASQ hamnat i B kan ju tala för att de med trygg anknytning har lättare att diskriminera och ta ställning. Diagnoser

Figur 7. Diagnosfördelning (DSM-IV axel-I och axel-II) i den undersökta gruppen. Om man jämför med LUPP-90 (Lokal Utvärdering av Praktisk Psykiatri 1990) så finner man en överrepresentation av diagnosgruppen F300 ångeststörningar och F307 ätstörningar me-dan det är en underrepresentation av F303 missbruk av alkohol. I övriga diagnosgrupper är andelen vad man kunde förvänta sig utifrån LUPP-90. Andelen individer i vissa diagnos-grupper är dock så få varför det kan vara slumpen som gör detta. Tio patienter (27 %) har förutom en axel-I-diagnos även fått en axel-II-diagnos i form av per-sonlighetsstörning. Jämför man med LUPP-90 så var andelen personlighetsstörningar 14,8 %. Under de drygt tio år som gått sedan LUPP så har avgränsningen av patienter successivt ökat inom psykiatrin varför man idag nog får räkna med betydligt högre siffror vilket gör denna undersöknings resultat nog så realistiskt. Två av de tre med borderlinediagnos hamnar i D och 60 % av personlighetsstörningarna hamnar i grupperna med otrygg anknytning. Sneglar man på SCL-90 så ligger alla tre bor-derlinepatienter med klart förhöjda värden (2,7-3,2) på interpersonell känslighet.

D iag n o s D S M -IV axe l I o ch II N =47

02468

101214

psyk

os

depre

ssion

er

ånge

st

ätstör

ning

stres

sreak

t

perso

nlstör

n

missbru

k

Ant

al

Mementum 27

När det gäller diagnos på axel I så dominerar ångestsjukdomar med 13 individer (35,1 %) och sedan kommer depressionssjukdomar i form av ICD-10 diagnoserna F296 med 5 (13,5 %) och F311 med 4 (10,8 %) dvs. tillsammans 24,3 %. Ätstörningar kommer därefter med 6 (16,2 %) och sedan maladaptiva stressreaktioner med 4 (10,8 %). Ångeststörningarna omfattar so-cial fobi, hypokondri, panikångest och UNS. Ser man till anknytning typ D så finns majoriteten (5) under ångest F300 och F301 personlig-hetsstörningar. De resterande två finner man under F295 schizofreni och F307 ätstörning. Detta resultat kan sägas stärka upp resonemanget angående interpersonell känslighet och personlighetsstörning. I övrigt är det svårt att finna något mönster när det gäller andra typer av anknytning vilket ju är i linje med vad som tidigare refererats från andra studier nämligen att det som man kunnat visa är en viss samvariation med anknytning typ D och borderline-patienter. Attachments samvariation med SCL-90 Om man slår ihop alla variabler i ett totalvärde dividerat med antalet variabler som ett mått på hur dåligt patienten mår så får man ett värde mellan 0 och 4. Jämför man sedan detta med anknytningsmönstret i förhållande till värdet på SCL-90 så visar det sig att av

Figur 8. Symtompoäng enligt SCL-90 och anknytningsmönster mätt med ASQ. de patienter som uppnår ett värde lika med eller över brytpunkten 2,0 så hamnar alla (83,4 %) utom 2 patienter (16,6 %) inom grupperna med otrygg anknytning. Ser man på dem som ligger på låga värden dvs. mindre än 1,0 så hamnar alla (90 %) utom 1 patient (10 %) inom grupp B (trygg anknytning). Det talar för att det finns en samvariation mellan ASQ och SCL-90. Tittar man på variablerna så finner man att vissa ger ett tydligare mönster än andra. Tidi-gare har den interpersonella känsligheten diskuterats i samband med personlighetsstörning-ar och där framkom det att grupp D svarade för 50 % av dem med höga värden (2,0 och mer) på interpersonella känsligheten medan detta var giltigt vara för 12,5 % för grupp B. Ser man till variabeln somatisering så hamnade de med höga värden med 45,5 % i grupp A, 36,4 % i grupp B och 18,2 % i grupp D. För tvång var motsvarande siffror 50,0 % i grupp A, 35,7 % i grupp D och 7,1 % i vardera grupp B och C. När det gäller depression så svarar grupp A för 39,1 % och grupp D för 34,8 % medan grupp B står för resterande 26,1 %. Tittar man inom gruppen A så har 9 av 10 individer höga värden på depression och samtliga 8 individer inom grupp D. Motsvarande värden för andra variabler enligt diagram sidan 28.

S C L -9 0 v s A t ta c h m e n tm ö n s te r

0 .0

5 0 .0

1 0 0 .0

A B C D

%

< 1 1 - 1 ,9 2 ,0 - 2 ,7

28 Mementum

När det gäller grupp C så består den av en (1) individ varför den inte finns med i diagram-met. Höga värden på ångest står grupp A för; 41,2 % och grupp D för; 35,3 % och ser man inom respektive grupp så är det också höga utslag för grupp A (70 %) och D (75 %). När det gäller aggressivitet så är det generellt låga värden representerande att enbart en individ i respekti-ve grupp kommer upp i 2,0 eller mer. Fobisk ångest fördelar sig jämt med 33,3 % i vardera A, B och D. Paranoida drag finner man främst hos grupp D (46,2%) och grupp A (34,8 %).

Figur 9. Symtom enligt SCL-90 och anknytningsmönster mätt med ASQ. Psykoticism högre värden hamnar främst i grupp D (66,7 %). Tilläggsskalan hamnar högst hos grupp A och B med 38,9 % vardera. Grupp D har resterande 22,2 % men tittar man inom grupp D så har 50 % av individerna höga värden. Resultatet pekar på att oavsett om vi tittar på ett totalvärde för SCL-90 eller på delvariabler så finns det en samvariation med anknytningsmönstret dvs. att om man har ett otryggt an-knytningsmönster så är sannolikheten stor för att man hamnar högt på SCL-90. Delvariab-lerna tvång, depression, ångest och tilläggsskalan verkar ge stort utslag på grupp A medan tvång, interpersonell känslighet, depression och ångest verkar ge höga utslag för grupp D. Generellt kan sägas att både grupp A och D ligger klart högre i antalet individer som ligger på höga värden enligt SCL-90 på delvariablerna jämfört med grupp B. Attachments samvariation med grundaffekter När det gäller grundaffekterna mätt med AFS-54 och om man jämför resultatet av affektfak-torn med ASQ så finner man även här ett resultat som pekar starkt på att det finns en samva-riation med anknytningsmönster.

D e lv ariable r SC L-90 v s ASQ

0102030405060708090

100

Somat

Tvång

IP kä

nsl

Depr

Ånges

tAgg

r

Fob ån

g

Parano

idPsy

kot

Tillägg

%vä

rden

uta

v 2,

0 oc

h hö

gre

A

B

D

Mementum 29

Figur 10. Affekt mätt med AFS och attachmentmönster. När det gäller normalvärdet (6,0-12,1) på affektfaktorn så faller samtliga individer med det värdet inom gruppen med trygg anknytning (B). Detta gäller även för värdena mellan 0,0- 5,0 som skulle motsvara ångestproblematik. När det gäller de negativa värdena så faller de i grupperna med otrygg anknytning utom hos fyra av 19 individer (21,1 %) motsvarande 17,4 % av dem med de negativa värdena. Detta resultat talar också för att det finns en samvaria-tion. Tittar man på de enskilda grundaffekterna så är det bara i grupp B som det finns individer (21,1 %) som saknar någon dominerande grundaffekt. Hos grupp A är det framförallt rädsla (40,0 %) och pina (30,0 %) som dominerar. Hos grupp D är det skam (37,5 %) följt av pina och rädsla med vardera 25,0 % som dominerar. Grupp C är bara en individ. För grupp B domi-nerar rädsla (31,6 %) följt av ingen och sedan följt av pina och skam med 15,8 % vardera. Det innebär att det uppträder rätt stora skillnader även när det gäller dominerande grundaffek-ter även om pina och rädsla finns med i alla grupperna dock med en viss skillnad i domi-nans.

Diskussion Attachmentteorin och affektteorin är båda förknippade med ett biologiskt underlag och ut-gör tillsammans med den kognitiva utvecklingen hos den uppväxande individen en möjlig gemensam grund för att kunna förverkliga möjligheten att få fram en psykobiologisk modell som stämmer överens med empiriska data som dels redan finns men som man också kan räkna med kommer i dagen genom den fortsatta forskningen. Detta leder oss förhoppnings-vis fram mot en helhetssyn som kan delas av flertalet och att vi bättre kan komma ifrån ideo-logiska fastlåsningar både vad gäller synsätt och behandling. Det ger ett systemiskt synsätt där det finns olika ingångar vad gäller påverkan av individens problematik och att det sna-rare blir möjligheterna som avgör vilken metod som blir aktuell. Darwin, Bowlby, Tomkins och Piaget har alla på olika sätt studerat och framfört sina teorier i sin samtids oförstående omvärld och blivit mer eller mindre hudflängda. Teorierna har det sista årtiondet åter kommit till heders i en tid när kunskapen om människans neurologiska utveckling, struktur och funktion successivt har ökat. Fariborz et al., (1996) visar möjlighe-terna till en psykobiologisk integration utifrån de kunskaper som vi redan har idag. Perris (1998) har refererat till Todd et al., (1995) och pekat på den successiva specialiseringen av olika celler. Redan under fosterstadiet bildas ett överflöd av förbindelser med låg precision

Affektfaktorn vs Attachmentmönstret

0.020.040.060.080.0

100.0

A B C D

%-11,5 - 00 - 56 - 12,1

30 Mementum

(fas 1 erfarenhet – avvaktandeperioden) vilket förbereder organismen för de erfarenheter som den kan förväntas göra. Under den andra fasen (erfarenhet – beroendeperioden) stabili-seras vissa förbindelser medan andra elimineras. Hela denna process startar som sagt i fos-terlivet och pågår in i vuxenlivet. Utifrån den individuella sårbarheten enligt Perris så är den ett samspel mellan relativt oföränderliga biologiska förutsättningar och de inre arbetsmodel-ler av själv och andra som individen har utvecklat och som är mer eller mindre ändamålsen-liga. Det rör sig om en dialektisk interaktion mellan assimilation och ackommodation som beskrivits av Piaget. Det ger ett samspel mellan olika bakgrundsfaktorer på den ena sidan som kan bidra till en manifest psykisk störning och den individuella sårbarheten på den andra sidan. Detta kan ses som en cirkulär funktion utifrån ett systemteoretiskt perspektiv som begreppsligar de transaktioner som äger rum mellan en person och dess omgivning. När det gäller samspel mellan barnet och anknytningspersonen så kan man titta på hur bar-nets medfödda temperamentsdrag samvarierar med anknytningspersonens förmåga att age-ra som en trygg bas (Perris, 1996). Denna förmåga måste ses till personens bakgrund i form av sociala ekologiska förhållanden, personliga förhållanden och personliga övertygelser. Ainsworth har liksom Bowlby uppfattningen att den mor som mer ändamålsenligt främjar utvecklingen av en trygg anknytning och därigenom stimulerar barnets inlärning, inte för idogt ska träna barnets socialisering. I stället ska hon anpassa sina insatser i förhållande till barnets behov. När det gäller att koppla anknytningsmönster till psykiatriska diagnoser så bekräftar denna undersökning bl.a. vad som Searle och Meara (1999) pekat på nämligen att det verkar som att anknytningsstilen lättare går att hänvisa till diagnos enligt axel-II DSM-IV än till en axel-I-diagnos. Fonagy et al., (1996) fick i sin undersökning av borderlinestörningar en kraftig ansamling av D-gruppen vilket även denna studie visar trots det lilla materialet genom att två av de tre diagnostiserade borderlinepatienterna hamnar i grupp D och att alla tre ligger högt på interpersonell känslighet i SCL-90. Även Ward et al., (2000) som studerade ätstör-ningar kom fram till att det inte gick att differentiera de olika ätstörningsdiagnoserna utifrån anknytningsmönstret. Perris och Perris (1998) stödjer sig på en rad andra författare när de menar att anknytningsteorin är användbar för en närmare förståelse av personlighetsstör-ningar. De ger också stöd till en omformulering av personlighetsstörningar som en störning i mellanmänskliga relationer som i sin tur kan härledas till störning i anknytningen. Utifrån mellanmänskliga relationer så kan man reflektera över delfaktorn interpersonell känslighet i SCL-90 och som i undersökningen visar att i grupp D ligger samtliga individer på ett värde 2,0 eller högre. Grupp D har också ett stort utslag på depression, ångest och tvång vilket utifrån kliniska erfarenheter av borderlinepatienter stämmer väl med kliniken. Tvånget ses då mer som ett sätt att hålla ihop en kaotisk tillvaro snarare än ett tvångssyn-drom. Sett till totalvärdet på SCL-90 som är 2,0 eller högre så hamnar de flesta i grupp A eller D vilket också talar för en generell avspegling av anknytningsmönstret. När det gäller personlighetsfaktorer så finns det olika modeller bl.a. TCI som tittar dels ut-ifrån det som anses mer genetiskt betingat och dels det som är mer miljömässigt grundat. Det vore därför intressant att kunna upprepa denna undersökning med ett större material och med komplettering dels med TCI och dels med SCID-intervju. TCI (Temperament and Character Inventory) som mäter temperament som anses mer genetiskt betingat och karaktär som anses mer spegla miljöfaktorer (Perris & Perris ). Temperamentsdimensionen omfattar novelty seeking (dopamin), harm avoidance (serotonin) och reward dependence (noradrena-

Mementum 31

lin). Neurotransmittorerna inom parentes hänvisar till det system som faktorn anses vara knuten till. Senare har det lagts till persistence som anses mäta förmåga att upprätthålla ett belönat beteende. Karaktärsdimensionen består av selfdirectedness (vilja, beslutsamhet), cooperativeness (empati) och selftranscendence (förståelse av sin självbild). Karaktären åter-speglar personlig och social förmåga samt utvecklingen av självuppfattningen vilket anses förvärvas i vuxen ålder. När det gäller affektfaktorn så anses den ju spegla grundaffekterna och att den också ska ha vissa diagnostiska nivåer. Denna undersökning visar på att det finns en samvariation med anknytningsmönster men däremot framkommer inte någon klar bild av samvariation med diagnos. Ser man på diagnosgrupperna 296 och 311 som har med depression att göra så sprider de sig över hela skalan. Depression vet man dock är svår att avgränsa och detta ma-terial är ju för litet för att vara konklusivt. Dessutom rör det sig om patienter under behand-ling varför en hög affektfaktor kan avspegla patientens förbättring. Undersökningen har trots det lilla materialet och den selektion som blivit dels utifrån vård-form och dels utifrån att många av patienterna kommit från ett fåtal behandlare ändå visat sig stämma relativt väl med totalmaterialet i LUPP. När det gäller diagnosen missbruk så har tendensen under 90-talet varit att allt mindre av den diagnosen (303) blivit aktuell på klini-ken och då speciellt i öppenvården vilket samvarierar med att kommunen utvecklat allt stör-re resurser för denna grupp. Missbruket blir då mer representerat i slutenvård än i öppen-vård och den person som finns med kommer också från slutenvården. Åldersmässigt är det nog också så att allt fler av de äldre utifrån avgränsningen inom psykiatrin tas om hand i primärvården vilket ska vägas in vid en jämförelse mellan materialen. Man kan tänka sig att en förklaring till övervikten av kvinnor är att kvinnor har lättare för att söka hjälp och att männen mår betydligt sämre innan de söker vilket då skulle kunna avspegla sig i fördel-ningen av anknytningsmönster med en mindre andel män med trygg anknytning vilket visar sig i denna undersökning. Slutsatserna blir ändå att undersökningen har kunnat visa att en större andel av de psykiat-riska patienterna har en otrygg anknytning jämfört med ett normalmaterial och att detta av-speglar sig i en samvariation på symtomnivån utifrån SCL-90 och Affektskalan gentemot anknytningsmönstret mätt med ASQ. Det kan därför vara av intresse inom det kliniska arbe-tet att använda sig av denna kombination av självskattningsskalor för att dels bättre förstå patienten och dels för att få ett mått på behandlingseffekt. Utifrån diskussionen kan man tycka att man skulle bredda undersökningen exempelvis med TCI och SCID men det handlar också om hur mycket man i praktiken kan få in i det normala kliniska arbetet med patienter. Arbetet med denna kombination visar inte på några större svårigheter att kunna genomföras inom det vanliga kliniska arbetet. Behandlarna som deltagit har också upplevt att det tillfört ett mervärde i deras arbete med patienterna.

32 Mementum

Referenser Adler, B., & Adler, H. (2001). Affect Scale, manual. Höllviken: Kognitivt Centrum Söder Sve-rige AB. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Baldwin, M., & Fehr, B. (1995). On the instability of attachment style ratings. Personal Rela-tionships, 2, 247-261. Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244. Belsky, J. (1995). Expending the ecology of human development: An evolutionary perspec-tive. I: P. Moen & G. H. Elder (Red.), Examining lives in context: perspectives on the human ecology of human development. (sid. 545-561). Washington, DC: American Psychological As-sociation. Bowlby, J. (1994). Trygg bas. Stockholm: Natur och Kultur. Bowlby, J. (1997). Attachment. Great Britain: Mackays of Chatham PLC. Bowlby, J. (1998). Separation. Great Britain: Mackays of Chatham PLC. Bowlby, J. (1998). Loss. Great Britain: Mackays of Chatham PLC. Broberg, A. (2000). Belägg för betydelsen av det tidiga samspelet förälder och barn. Läkar-tidningen, 97, 3068-3070. Broberg, A. (2000). Är det möjligt att bli en ”bättre” förälder? Läkartidningen, 97, 3072-3073. Broberg, A., Ivarsson, T., & Hinde, M. (1996). Anknytningsintervjun: En metod för att studera vuxnas mentala representationer av sina barndomserfarenheter. Rapport från Psykologiska insti-tutionen, Göteborgs Universitet (manuskript). Brody, E. B. (1981). Can mother-infant interaction produce vulnerability to schizophrenia? Journal of Nervous and Mental Disease, 169, 72-81. Crittenden, P., & Claussen, A. (2000). The organization of attachment relationships. Cam-bridge: Cambridge university press. Darwin, C. (1969). Expression of the emotions in man and animals. Westport: Greenwood press. Darwin, C. (1969). Resa kring jorden. Stockholm: Bokfrämjandet. Demos, V. (1995). Exploring affect, The selected writings of Silvian S. Tomkins. Cam-bridge: Cambridge university press.

Mementum 33

Ekman, P., Friesen, W., & Ellsworth, P. (1972). Emotion in the Human Face: Guidelines for Research and an Integration of Findings. New York: Pergamon Press. Erlenmeyer-Kimling, L. (1979). Advantages of a behaviour-genetic approach to investigat-ing stress in the depressive disorders. I: R. A Depue (Red.), The psychology of the depressive disorders. (sid. 391-408). New York: Academic Press. Fariborz, A., Lewis, T., Lannon, R., Louie, A., Baumbacher, G., McGuinness, T., & Zirker Schiff, E. (1996). Affect, Attachment, Memory: Contributions Toward Psychobiologic Inte-gration. Psychiatry, 59, 213-238. Feeney, J. A., Noller, P., & Hanrahan, M. (1994). Assessing adult attachment: Develop-ments in the conceptualization of security and insecurity. I: M. B. Sperling & W. H. Ber-man (Red.), Attachment in adults: Theory, assessment, and treatment. (sid. 128-152). New York: Guilford Press. Feeney, J., & Noller, P. (1996). Adult attachment. Thousands Oaks: SAGE Publications. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., & Gerber, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification and respons to psy-chotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 22-31. George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1985). The Attachment Interview for Adults. Unpub-lished manuscript. University of California, Berkley. Horowitz, L. M., Rosenberg, S. E., & Bartholomew, K. (1993). Interpersonal problems, at-tachment styles, and outcome in brief dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 4, 549-560. Håkansson, A., & Tengström, A. (1997). Attachment Style Questionnaire: översättning till svenska samt inledande utprövning. Tillämpad psykologi, Umeå universitet. Izard, C. E. (1971). The Face of Emotion. New York: Appleton-Century-Crofts. Kadesjö, B. (2000). Evidensbaserad hälsovård eller? Läkartidningen, 97, 3100-3104. Lamb, M. E., Thompson, R. A., Gardner, W. P., Charnov, E. L., & Estes, D. (1984). Security of infantile attachment as assessed in the “strange situation”: Its study and biological in-terpretation. Behavioral and Brain Sciences, 7, 127-171. Magai, C., & McFadden, S. H. (1995). The role of emotions in social and personality develop-ment. New York: Plenum press. Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents´ unresolved traumatic experiences are related to in-fant disorganized attachment status: Is frightended and/or frightening parental behaviour the linking mechanism? I: M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cumming (Red.), Attach-ment in the preschool years. Theory, research, and intervention. (sid. 161-182). Chicago: Univer-sity of Chicago Press.

34 Mementum

Main, M., Kaplan, N., & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood: A move to the level of representation. Monographs of Society for Research in Child Develop-ment, 50 (1&2), 66-104. Marrone, M. (1998). Attachment and interaction. London: Jessica Kingsley Publishers. Parkes, C. M., Stevensson-Hinde J., & Marris, P. (1999). Attachment across the life cycle. Lon-don: Routledge. Patrick, M., Hobson, P., Castle, P., Howard, R., & Maughan, B. (1994). Personality disorder and the mental representation of early social experience. Development and Psychopathology, 94, 375-388. Perris, C. (1996). Ett band för livet. Stockholm: Natur och Kultur. Perris, C., & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm: Natur och Kultur. Searle, B., & Meara, M. (1999). Affective dimensions of attachment styles: Exploring self-reported attachment style, gender, and emotional experience among college students. Journal of Counseling Psychology, 46, 147-158. Shaver, P. R., Hazan, C., & Bradshaw, D. (1988). Love as attachment: The integration of three behavioural systems. I: R. J. Sternberg & M. Barnes (Red.), The psychology of love. (sid. 68-99). New Haven, CT: Yale University Press. Thronson, A. L., & Gallant, S. J. (1998). Severity of bulimia: Relationship with adult at-tachment style and responses to conflict in romantic relationships. Unpublished manu-script, University of Kansas. Todd, R. D., Swarzenski, B., Giovanardi Rossi, P., & Visconti, P. (1995). Structural and functional development of the human brain. I: D. Cicchetti & D. J. Cohen (Red.), Develop-mental psychopathology. (sid. 161-194). Chichester: Wiley & Sons. Van Ijzendoorn, M. H. (1995). Adult attachment representations, parental reponsiveness, and infant attachment. A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403. Ward, A., Ramsay, R., Turnbull, S., Benedettini, M., & Treasure, J. (2000). Attachment Pat-terns in Eating Disorders: Past in the Present. International Journal of Eating Disorders, 28, 370-376. Weiss, R. S. (1982). Attachment in adult life. I: C. M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Red.), The place of attachment in human behaviour. (sid. 171-184). New York: Basic Books. West, M. L., & Sheldon-Keller, A. E. (1994). Patterns of relating. New York: Guilford Press.

Mementum 35

Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-

1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen,

Dag. 1995. 4 (3-1995) ”Vägen till skolan”, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande

studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren,

Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeen-

heten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting

1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. 10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården.

Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team – möjligheter och begränsningar. Engström, Inge-

mar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro.

Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psy-

kosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insat-

ser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 ”Det är inte fel på mig – det är fel på världen!” Vuxna med Asperger syn-

drom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999.

16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999.

17 Lära tillsammans – ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); An-shelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsgård, Ylva. 1999.

18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999.

19 Tidsbegränsad grupterappi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2000.

20 Den svåra balansgången – personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000.

Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilite-ring, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum.

36 Mementum

21 Vara synlig men ändå osynlig – personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2000.

22 Göra det bästa av det sämsta – rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahl-ström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000.

23 Psykoterapi inom psykiatrin – kartläggning av en patientgrupp samt belys-ning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2000.

24 Tre kärnfulla berättelser – Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000.

25 Utvärdering i teori och klinisk praktik – utvärdering av ett psykiatriskt reha-biliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000.

26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård – en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001.

27 Upplevelsen – en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001.

28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet – en explorativ studie. Su-

zanne Blomqvist. 2001. 30 Enkopresbehandling – utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett be-

handlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman Margareta. 2002.

31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstu-die av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 2002.

Tidigare rapporter kan beställas från PFC, Primärvård, psykiatri och habilitering, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se. Externa beställningar debiteras enligt särskild prislista som kan erhållas från PFC.

Mementum 37