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Atteintes cardiaques au cours de la grippe
Pr Charles-Edouard LuytMédecine Intensive Réanimation
Institut de CardiologieGroupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6www.reamedpitie.com
Conflits d’intérêts
• Personnels
– Bayer Healthcare, MSD, Faron, Carmat, ThermoFischer Brahms, Biomérieux
• Institutionnels
– Maquet, Bayer Healthcare
Mme M, 23 ans
• Syndrome « grippal » (fièvre, douleurs musculaires) depuis 3 jours
• Apparition de douleurs thoraciques motivant l’hospitalisation
• Dysfonction ventriculaire gauche modérée
• Elévation de la troponine
• Mise sous oseltamivir et dobutamine
Evolution
• Aggravation hémodynamique rapide avec état de choc réfractaire
• Mise en place d’une ECMO veino-artérielle périphérique
• Bilan étiologique: lavage broncho-alvéolaire + influenza B. Pas d’autre étiologie trouvée
Evolution
• Amélioration rapide des signes d’hypoperfusionpériphérique
• Amélioration de la fonction VG permettant l’ablation de l’ECMO au bout de 5 jours
• Récupération ad integrum de la fonction myocardique
• ETT 6 mois normale
Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
Expérience personnelle
• 4 patients (3 F / 1 H) avec grippe B
• Pas d’atteinte pulmonaire sur la radio
• Diagnostic sur prélèvement respiratoire distal (LBA)
• Myocardite fulminante nécessitant ECMO-VA
• Récupération ad integrum en 5-9 jours
Revue de la littérature (1947-2017)
• Myocardite: 0.4-13% des cas de grippes hospitalisés
• 184 cas rapportés (165 depuis 2009)
• Age 33 ± 17 ans, 51% femmes
• Mortalité 35%
• Assistance circulatoire 48 patients (ECMO n =21; CPIA n =11; Impella n=3, LVAD n=6, NR n=14)– Mortalité 38%
• 45 patients décédés de grippe B
• Myocarde disponible chez 29
• Atteinte myocardique histologique chez 20/29 (69%) sans antigène viral retrouvé, mais ARN viral retrouvé par rt-PCR chez 1 patient
Myocardite virale: présentation clinique
• Douleurs thoraciques (péricardiques +++, mais aussi pseudo-coronariennes)
• Atteinte péricardique (péricardite, tamponnade)• Tachycardie, arythmie• Mort subite (10% des causes de mort subite)
Eckart, Ann Intern Med 2004
• Signes d’insuffisance cardiaque– Dyspnée d’effort/de repos, plus rarement signes droits– Choc cardiogénique
Diagnostic• Echographie cardiaque
– Dysfonction VG, débit cardiaque– Péricarde
• Biomarqueurs (troponine)• Imagerie par résonance magnétique avec injection de gadolinium
– T1 (inflammation et hyperhémie)– T2 (œdème)– Rehaussement tardif après injection de Gadolinium (nécrose et
fibrose)
• Biopsie myocardique
Suspicion de myocardite
Stabilité clinique, pas de choc Instabilité clinique, choc
Envisager biopsiemyocardique
IRM myocardique
IRM myocardique de suivi
Récupération ouétiologie
MyocarditePas de myocardite
Pas d’améliorationou aggravation
En résumé• Myocardite est une complication rare de la grippe d’évolution le
plus souvent favorable, mais potentiellement fatale– Le plus souvent due au sérotype A/H1N1
• Rechercher grippe (prélèvement respiratoire) systématique en cas de myocardite en période hivernale
• Rechercher atteinte myocardique (troponine/ écho cœur) en cas de grippe si symptômes évocateurs / hospitalisation
• Les formes les plus graves peuvent bénéficier de l’assistance circulatoire– mortalité de ces formes fulminantes pas supérieure aux formes moins
graves
Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
• 5448 patients avec insuffisance cardiaque chronique suivis pendant 485 jours
• HR ajusté pour hospitalisation pendant saison grippale 1.11 (IC 95%, 1.03-1.20, p = 0,005)
• HR ajusté pour décès pendant saison grippale 1.01 (IC 95%, 0.98-1.24)
• 107 045 patients avec insuffisance cardiaque chronique suivis pendant 1 an
• Vaccination antigrippale associée à– Diminution de la mortalité à 30 j (ORa 0.49, IC
95% 0.29-0.83)
– Diminution de la mortalité à 1 an (ORa 0.74 (IC 95% 0.58-0.96)
Atteinte cardiaque au cours de la grippe
• Myocardite
• Décompensation cardiopathie pré-existante
• Ischémie myocardique
Ischémie myocardique: effet vaccination
Auteur et année
Type d’étude
Intervention N Critère de jugement
Fréquencecontrôlés
Fréquence vaccinés
Réduction
Ciszewski2008
RCT Vaccin 12 mois avant
658 Evtcoronarien
9,97% 6,02% HR 0,54 (IC95% 0,29-0,99)
Gurfinkel2002
RCT Vaccin 6 mois avant
100 Mort, IDM, ischémie
23% 11% RR 0,5 (IC95% 0,29-0,85)
Conclusion
• La grippe (tous sérotypes confondus) peut être responsable– Atteinte myocardique (myocardite)
– Décompensation cardiopathie sous jacente
– Poussée ischémique
• Il faut– Rechercher une grippe devant toute myocardite
– Rechercher une atteinte myocardique devant toute grippe
