Atteintes ostéo-articulaires micro-traumatiques identifiables

à un stade précoce en scintigraphie osseuse

Fractures de fatiguePériostitesAlgodystrophiesOstéonécrosesArthropathies mécaniquesEnthésopathiesRhabdomyolyses

Rappel historique

Briethaupt en 1833 et Pauzat en 1887 décrivent la fracture de fatigue du métatarsien (fracture de marche)Röntgen découvre les rayons X en 1895Béclère crée le premier service de Radiologie en 1897

Définition de la fracture de Définition de la fracture de fatiguefatigue

L’atteinte est une fracture partielle ou complète d’un os sain devenu incapable de résister à une contrainte d’amplitude modérée, infra-liminaire, qui lui est appliquée de manière répétitive.

(Mac Bryde 1976, Matin 1984, Anderson & Greenspan 1996)

Définition(s) de la périostiteDéfinition(s) de la périostite

2 conceptions physio-pathologiquesdifférentes s’affrontent:La périostite appartient à la famille des enthésopathies

(Resnick & Niwayama, 1983)La périostite est une fracture de fatigue de bas grade

(Matin, 1984)

Identification du site fracturaire:Classification pronostique

1) Localisations critiques:Col fémoral, tibia: 1/3 supérieur, trait

longitudinal

2) Localisations intermédiaires:Diaphyse fémorale, diaphyse tibiale,

scaphoïde

3) Localisations bénignes:Péroné, métatarsiens, calcaneum, pelvis

Fractures de fatigue à haut risque du sportif

Murray SR, High-risk stress fractures, Comp Ther

Les 4 piliers du diagnosticde la fracture de fatigue

Anamnèse du sportifDouleur d’effort isoléeRadiographies normalesScintigraphie osseuse positive

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (1/2): Critères dynamiques

Fracture de fatigue: Phase précoce + /Phase tardive +

Périostite: Phase précoce - /Phase tardive +

(Roub 1979, Rupani & Holder 1985)

SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (2/2): Critères morphologiques (os

longs)Fracture de fatigue : Hypefixation focale ou fusiforme du périoste empiétant sur l’endoste de la diaphyse tibiale (ou péronière)

Périostite : Hyperfixation linéaire hétérogène postérieure limitée au périoste de la diaphyse tibiale (ou péronière) de hauteur > 1/3 diaphyse, au niveau de l’insertion du soléaire

(M ti 1987)

SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1/3)

En scintigraphie osseuse, toute lésion ostéo-articulaire, traumatique ou non, primitive ou secondaire, peut en imposer pour une fracture de fatigue ou une périostite…et vice-versa !

Sémiologie scintigraphique:

en halo+ & -+ & -ostéonécros

diffuse

(diffuse)+++(-)

+++(-)

algodystrophie

« chaude » (« froide »)

fusiforme-/+++tendinopathie

linéaire ou fusiforme

++-/+périostite

en foyerou fusiforme

+++++fracture defatigue

formephase osseuse

phase vasculo-tissulaire

Périostites & fractures de fatigue:

Classification(s) scintigraphique(s)

• Milgrom (1984)• Zwas (1987)• Matin (1987)

Assez voisinesFondées sur

épaisseur de l’hyperfixation

Zwas = meilleur compromis entre précision et pratique

Classification de Zwas

SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2/3)

Sp = 76 % (pièces osseuses diverses)

(Prather & Nusynowitz 1977)Sp > 95 % (col fémoral)

(Holder 1990)Sp = 76 % (dôme talien)

(Urman 1991)

SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (3/3)

Précautions d’interprétation des indices informationnels (sensibilité, spécificité)

de la scintigraphie osseuse :

Biais technologique lié à la génération de la caméraBiais de protocole d’acquisition des imagesChoix du gold standard (pas de biopsie osseuse !)Signification d’une hyperfixation indolore ?

Intérêts d’une imagerie corps entier

o Douleur projetée ≠ site de l’atteinte micro-traumatique

o Fractures de fatigue (symptomatiques) et périostites (indolores) fréquemment associées(35 % : Nagle 1985; 40 %: Zwas 1987; 15%: Bachmann-Nielsen 1991)

o Lésions chroniques ou subaiguës favorisant la fracture de fatigue: gonarthrose (Sy 1995; Templeton 1995), causes classiques (rares): matériel orthopédique, tumeurs osseuses

o Complications de la fracture de fatigue: l d t hi té é th

Contexte clinique:

Rugbyman prof. 22 ans

Douleurs mécaniques

1/3 inf. tibia G (1 mois)

Radiographies:

RAS

Scintigraphie osseuse:

Fracture de fatigue de ladiaphyse tibiale G

Grade II classification de Zwas

Contexte clinique:Footballeur NL

18 ansDouleurs tibiales

bil.depuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:

Périostite tibiale bil.

(shin splints)Zwas I à D

Zwas III à G

Contexte clinique:Adolescente 18 ans

Cross country intensif hors club

Douleurs mécaniquesdes tibias G > D

Radiographies: RASScintigraphie osseuse:

Fractures de fatigue desdiaphyses tibiales D + GGrade I classification de

Zwas

Contexte clinique:25 ans

Footballeur licencié Douleurs

mécaniquestibiales D + G (4

mois)Radiographies:

RASScintigraphie

osseuse:périostite tibiale

D+G+

Micro-arrachements osseux

malléole tibiale G

Intérêts de la SPECT/TDM

La SPECT pourrait être efficace dans 3 sous-groupes de patients: a) Pseudarthrose, b) Dorsalgie adulte jeune,

c) Dorsalgie avec ATCD de cancer

Contexte clinique:22 ans

Footballeurde niveau nationalDorsalgies basses G mécaniques (1

mois)sans traumatisme

Radiographies: RASScintigraphie

osseuse:Isthmolyse G de L5

+périostite tibiale

bilatérale+

Rhabdomyolyseceinture scapulaire

Contexte clinique:Adolescente 12 ans

Lombalgies mécaniqueà irradiation D (3 mois)

Radiographies: aspect de trait de

fracture de l’isthme G dL4

Scintigraphie osseuse:Isthmolyse de L4 D (récente ++)

+G (ancienne)

Contexte clinique:Judoka, 12 ans

Lombalgie mécanique D(depuis 6 mois)

Radiographies: RASScintigraphie osseuse:

Isthmolyse D (récente+

isthmolyse G (ancienne

Gain de spécificité: SPECT/TDM > images planaires

• Adolescent, 14 ans• Lombalgie G• SPECT/TDM:

Fracture ( )Fragmentaire ( )

•TDM diagnostique:

Informationidentique

E. Even-Sapir, J Nucl Med

Contexte clinique:Femme, 29 ans

Aerobic (step + hi-lo) 6 heures/semaine

Douleurs mécaniques

des tibias depuis 5 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:

Périostite tibiale bilatérale

+Fracture de fatigue

de la diaphyse tibiale G

Grade II de Zwas

Contexte clinique:Femme, 41 ans

Jogging (30 min/j)Talalgie mécanique avec œdème pied D

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuseFracture de fatigue du

calcaneum D+

Micro-fractures bilat. plateaux tibiaux interne

+Tendinopathie

Petit trochanter D

Contexte clinique:Femme, 43 ans

Adepte du joggingMétatarsalgiesmécaniques Ddepuis 1 mois

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue diaphyse de M II G

+aponévrosite plantaire

bil+

hallux valgus bilatéral

Contexte clinique:Facteur, 27 ansMétatarsalgies

Mécaniques G (1 mois)

Radiographies: RAS

Scintigraphie osseuseFracture de fatigue de

la diaphyse du 3ème

métatarsien G

Contexte clinique:Ingénieur travaux, 54

ansDouleurs mécaniques

du tibia G depuis 1 moisRadiographies:

RASScintigraphie osseuse:

Fracture de fatigue de ladiaphyse tibiale G

Grade III classification de Zwas

+Fracture de fatigue

du pilon tibial G

Contexte clinique:Femme âgée de 65

ansDéplacements

intensifsDouleurs

mécaniqueset œdème jambe D Apparues il y a 2

moisRadiographies:

RASScintigraphie

osseuse:Fracture

longitudinale ou spiroïde de la

diaphyse tibiale D+

SPECT/TDM du pied: Enjeux cliniques et anatomiques

• 26 os et 31 articulations activés par 20 muscles, solidarisés en une architecture 3-D sophistiquée

• Pathologie locale ou manifestation d’une maladie générale

• 20 % des indications cliniques de scintigraphie osseuse

(F Paycha, Sauramps Médical, 200

SPECT/TDM

du pied:

Fracture du calcanéum

Patiente de 51 ans.Examen : Injection de 700 MBq de Tc99m-HMDP. Acquisition sur 1 position de lit (CT 40 mAs).Résultats : Hyperfixation intense et ponctuelle du cunéiforme intermédiaire gauche.Interprétation : Aspect en faveur d’une fracture de fatigue du 2ème

cunéiforme gauche.

SPECT/TDMdu pied:

Femme, 45 ansJogging

Douleur mécaniquejambe D

Radiographies Nles

Balayage corps entier

SPECT/TDM tibias (1): Périostite

SPECT/TDM tibias (2): Périostite