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BULLETIN D'ADHESION CE DOCUMENT EST UN FORMULAIRE

MERCI DE SAISIR LES DONNEES DIRECTEMENT.

BULLETIN D’ADHESION MODE D’EMPLOI

Madame, Monsieur,

Vous trouverez ci-après le bulletin d’adhésion au ST-Provence.

Ce bulletin, pour être validé par notre service, doit être complet et accompagné de son règlement puis envoyé par courrier à l’adresse notée ci-dessous.

Dossier complet :

(*) Champs obligatoires complétés

Liste des risques professionnels (voir annexe 1 glossaire)

Signatures des pages 4,6 et 6bis

Paraphes des pages 3 et 5

Formulaire « salariés isolés complété »

Assurez-vous que l’ensemble des pièces ci-dessous nous soit retourné :

Extrait Kbis de moins de 3 mois

Règlement des frais d’adhésion de 90 €(Chèque ou Avis de virement)

Formulaire d’adhésion au prélèvement (voir annexe 2 selon votre choix)

Pour vous accompagner tout au long de votre inscription vous trouverez en annexe 1 du bulletin d’adhésion, un glossaire des termes spécifiques à ce bulletin.

ATTENTION : Tout bulletin d’adhésion reçu incomplet ne pourra être traité et fera l’objet d’un renvoi.

Notre Service Relations Adhérents (S.R.A) est à votre disposition du lundi au vendredi :

Par téléphone de 13h à17h au 0800 360 400 Par mail : stp-sra@stprovence.fr Par courrier :

SANTE AU TRAVAIL PROVENCE (SRA) 450 rue Albert Einstein

CS 20360 13799 AIX EN PROVENCE CEDEX 3

Le Président, les membres du Conseil d’Administration et moi-même demeurons à l’écoute de vos suggestions pour améliorer les prestations que nous pouvons vous proposer. Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de notre considération distinguée.

Le Directeur Pascal DIDIER

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DECLARATIONS DE COTISATIONS MODE D’EMPLOI

La déclaration de vos effectifs se fait à partir de notre site Internet www.stprovence.fr, rubrique « Espace adhérent ».

Pour vous connecter sur cet espace, vous devez vous munir de votre mot de passe ainsi que votre numéro d’adhérent (communiqués lors de votre adhésion).

Vous bénéficiez de 3 modes de règlement :

• le prélèvement,• le virement,• le paiement par carte bancaire.

Notre site est sécurisé et vous délivrera par mail un certificat de paiement ainsi qu’un duplicata certifié conforme de la déclaration.

LE CALCUL DES COTISATIONS MODE D’EMPLOI :

Les cotisations sont destinées à compenser les charges de fonctionnement du service. Conformément à la réglementation, ces charges sont supportées par les entreprises adhérentes, au prorata du nombre de salariés occupés.

Un mode d’emploi spécifique à la déclaration ainsi qu’au paiement de vos cotisations est consultable sur notre site internet www.stprovence.fr rubrique « espace adhérent » ou « comment adhérer ».

Rappel, les rendez-vous sont fixés, en accord avec l’entreprise, par les secrétaires médicales suivant toutefois les possibilités du service.

Les absences non excusées 48 heures avant le rendez-vous, sauf justification particulière, font l’objet d’une facturation complémentaire de 35 euros HT.

Ces tarifs incluent la totalité des prestations que vous retrouverez dans notre plaquette d’informations disponible sur notre site internet www.stprovence.fr rubrique « adhésion ».

Ces tarifs sont susceptibles d’être revus chaque année par décision du Conseil d’Administration.

ATTENTION : le ST-Provence en réponse à la réglementation passera en mode de cotisation per capita en 2018. Plus d'informations sur http://www.stprovence.fr/cotisation-per-capita.

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Bulletin d’adhésion

Je soussigné * : ……………………………………………………………………….……….. Agissant en qualité de * : ……………………………………………………………….……. Demande l’adhésion de l’entreprise :

Siége social :

Nom commercial (ou enseigne) *………………………………………..…………………………………………………

Dénomination sociale *………………………………………………………………………………………………………

N° Siret *:…………….………………….………….. Code NAF *: ……………………………………………………….

Adresse * : ……………………………………………………………………………..…………………………………….

………………………………………………………………………………………………..……………………………….

Code postal *: ………………….Ville *: ……………………………………………………………………………………

N° Téléphone *: ………………..……………. N° Fax : …….……………...………….…….

Adresse mail *: …………………………………………………………………………………

Adresse de l’établissement ou du lieu de travail (si différente) :

Code NAF** : ……………………………..….. … N° Siret **: …………….………………….…………

Adresse : ………………………………………………………………………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………………..………………………………...

Code postal : ……………………Ville : …………………………………………………………………………………….

N° Téléphone : ………………..………………. N° Fax : …….……………...………….…….

Adresse mail* : …………………………………………………………………………………..

Adresse de facturation :

Adresse : ………………………………………………………………………………..…………………………………..

………………………………………………………………………………………………..……………………………..

Code postal : ……………………Ville : ………………………………………………………………………………….

Adresse mail *: …………………………………………………………………………………

Paraphe :

Cadre réservé au Service de Santé au Travail

N° adhérent : ……………………………

Date réception : ……...…………………

* : champs obligatoire** : annexe 1- Glossaire

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Nom de la personne responsable des liaisons avec le secrétariat médical *: ….…………..…………………………………….. N° de Tél. direct *: …………………………………..... N° de fax ………………………………………… E-mail *……………………………………………………

Nom de la personne responsable de l’établissement des déclarations de cotisation : ….…………..…………………………………… N° de Tél. direct : …………………………………….. N° de fax …………………………………………E-mail* ………………………………………………….

Cabinet comptable : Nom ….…………..…………………………… Identifiant cabinet comptable : CAB …………. N° de Tél. : ………………………… E-mail ……………………………………..

Observations du Chef d’Entreprise :

* : champs obligatoires.

Je soussigné…………………………………………. déclare adhérer sans restriction aux Statuts et Règlement Intérieur du Service de Santé au Travail Provence. Ceux-ci sont consultables et téléchargeables sur le site du service : www.stprovence.fr rubrique « adhésion »

Je joins un chèque de 90 euros TTC ou un avis de virement pour le règlement des frais d’adhésion et m’engage, conformément à l’article D 4622-22 du code du travail, à donner tous les renseignements nécessaires au Service de Santé au Travail.

A ……………..……………………..le ………………………..

Signature et Cachet de l’entreprise

Service Relations Adhérents (SRA) 450, Rue Albert Einstein CS 20360 13799 Aix en Provence cedex 3 Tél: 0800 360 400 Fax : 04 42 39 76 85 Email : stp-sra@stprovence.fr

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Cadre réservé au Service de Santé au Travail Cadre réservé au Service de Santé au Travail N° adhérent : ………………………………….. Dénomination :……...…………………………

Docteur :……………………………….

S'agit-il : (cocher la case)

- d'une création d'entreprise- d’une franchise

- d’une appartenance à un groupe : ……………………………………… - d’une entreprise existante → nom de l’ancienne entreprise : …………………………………

- d'un rachat d'entreprise → nom de l’entreprise rachetée : ……………………………………

Activité de l’entreprise * :……………………………………………………………………………………………………..

Renseignements complémentaires : 1) L’entreprise adhérente est-elle un établissement d’un groupe ? si oui nom du groupe : …………………………………………………………………… adresse : …………………………………………………………………………………

Effectif total déclaré par l’Employeur :

2) Existe-t-il un CHSCT** (art. L.4611-1 Code du travail) : oui __ non __

3) Existe-t-il des délégués du personnel** : oui __ non __

4) Le document unique a-t-il été réalisé ** (décret n°2001-1016 du 05/11/2001): oui __ non __ Si oui date de la dernière mise à jour : ………………………

5) La fiche d’entreprise a-t-elle été réalisée **: oui __ non __ Si oui date de la dernière mise à jour : ………………………

6) Référence de la Convention Collective : ………………………………………………......

7) Horaires de travail **:……………………………………………………………………

Travail de nuit** : oui __ non __

Travail posté** : oui __ non __

Travail/formation en alternance **: oui __ non __

8) Possédez-vous les Fiches de Données Sécurité (FDS)** des produits chimiques que vous utilisez ? :oui nonSi oui vous devez les transmettre au Médecin du Travail

* : champs obligatoire** : annexe 1- Glossaire Paraphe :

1 Tous types de contrat de travail y compris les saisonniers de moins de 45 jours 2 Ce code se trouve dans votre DADS-U-rubrique S41.401.00.011.001 Code Catégorie Socioprofessionnelle de 3 chiffres suivi d’une lettre 3 Travailleur de nuit

I II III

Salarié exposé à l’Amiante AMIA Moins de 18 ans affecté à travaux réglementés 18TR Risques particuliers motivés par l’employeur RSQE

Salarié exposé aux CMR CMR Autorisation de conduite de certains équipements COND

Salarié exposé au Plomb PB Habilitation aux travaux sur installations électriques ELEC

Salarié exposé aux Rayonnements ionisants (catégorie A) RXA Salarié exposé à la Manutention manuelle de charges >55 kg MANU

Salarié exposé aux Rayonnements ionisants (catégorie B) RXB Travailleur de nuit NUIT

Salarié exposé au Risque hyperbare HYPB

Salarié exposé aux Agents biologiques pathogènes 3 et 4 AB34

Salarié exposé au montage / démontage d’échafaudage ECHA

A …………………………………………………….. le : ………………………….. Signature et cachet de l’entreprise :

DECLARATION LISTE DU PERSONNEL

(DANS LE CADRE DU SUIVI INDIVIDUEL)

Type Contrat Travail

(1)

Date d’embauche

Code Emploi

PCS-ESE (2)

EXPOSITION A UN POSTE A RISQUE PARTICULIER cocher obligatoirement le(s) code(s) correspondant(s)

(Cf. tableau ci-dessous)

Plus de détail sur www.stprovence.fr

AM

IA

CM

R

PB

RX

A

RX

B

HY

PB

AB

34

EC

HA

18

TR

CO

ND

EL

EC

MA

NU

NU

IT (

3)

RS

QE

Nom Prénom Né(e) le Poste

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N° adhérent : ……………………………

Raison sociale : ……...…………………

Liste à retourner impérativement datée, signée et cachetée, même en cas de non exposition à un/des risque(s) particulier(s)

Pas

de ri

sque

par

ticul

ier

A …………………………………………………….. le : ………………………….. Signature et cachet de l’entreprise :

DECLARATION LISTE DU PERSONNEL

(DANS LE CADRE DU SUIVI INDIVIDUEL)

(SUITE)

Type Contrat Travail

(1)

Date d’embauche

Code Emploi

PCS-ESE (2)

EXPOSITION A UN POSTE A RISQUE PARTICULIER cocher obligatoirement le(s) code(s) correspondant(s)

(Cf. tableau ci-dessous)

Plus de détail sur www.stprovence.fr

AM

IA

CM

R

PB

RX

A

RX

B

HY

PB

AB

34

EC

HA

18

TR

CO

ND

EL

EC

MA

NU

NU

IT (

3)

RS

QE

Nom Prénom Né(e) le Poste

6bis

N° adhérent : ……………………………

Raison sociale : ……...…………………

Liste à retourner impérativement datée, signée et cachetée, même en cas de non exposition à un/des risque(s) particulier(s)

Pas

de ri

sque

par

ticul

ier

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ANNEXE 1 GLOSSAIRE

CHSCT : Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Constitué dans tous les établissements occupant au moins 50 salariés, le CHSCT a pour mission de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des travailleurs ainsi qu’à l’amélioration des conditions de travail.

Code NAF/APE : Le code APE est attribué par l'INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques). Ce code sert à identifier l'activité de votre entreprise, et détermine la convention collective qu'il faut appliquer pour vos salariés. Pour information le Code APE ou code NAF, sont deux appellations qui regroupent la même notion. C'est l'abréviation de l'Activité Principale Exercée qui a remplacé la Nomenclature des Activités Françaises.

Délégués du personnel : Élus dans les établissements de 11 salariés et plus, les délégués du personnel exercent les attributions que le Code du travail leur confie spécifiquement, et dans certains cas, assument les missions normalement dévolues au comité d’entreprise (CE) et au comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

Le Document Unique (DU) appelé aussi Document Unique d’Evaluation des Risques (DUER) : Quels que soient la taille de l’entreprise et son secteur d’activité, l’employeur doit transcrire dans un document unique, les résultats de l’évaluation des risques à laquelle il a procédé dans le cadre de son obligation générale de prévention des risques professionnels. Le document unique doit comporter un inventaire des risques identifiés dans chaque unité de travail (ensemble de salariés qui sont exposés à des risques similaires ou qui rencontrent des conditions homogènes d'expositions aux risques). Pour ce faire, l’employeur peut s’appuyer sur différentes sources d’information disponibles dans l’entreprise : analyse des risques réalisée par le CHSCT, listes des postes de travail à risques particuliers, fiche d’entreprise établie par le médecin du travail… Le document unique doit faire l’objet d’une mise à jour régulière (au moins une fois par an) et lorsqu’une modification survient (transformation de l’outillage, révélation de risques non identifiés jusqu’alors, survenance d’un accident du travail…). Votre service de Santé au Travail Provence vous propose régulièrement des réunions d’information afin de vous accompagner dans l’élaboration de ce document. Toutes les dates sur www.stprovence.fr

Fiche d’Entreprise (FE) : La Fiche d’entreprise est un document réglementaire (articles D4624-37 et R4624-1 du Code du Travail) élaboré et mis à jour par le médecin du travail ou les autres professionnels en santé au travail (intervenant en prévention des risques professionnels (IPRP), infirmière en santé au travail (IDEST), Assistante en Santé au Travail (ASST)). L'objectif principal de cette fiche est l'identification des facteurs professionnels de risque pour la santé et la sécurité de salariés et l'évaluation du niveau de risque restant, en tenant compte des mesures de protection collective et individuelle prises par l'employeur.

Les Fiches de Données de Sécurité FDS (réglementation REACh et Code du travail) : La Fiche de Données de Sécurité ou FDS est un formulaire contenant des données relatives aux propriétés d'une substance chimique. Ces fiches sont un élément important de la santé et sécurité au travail, sur le lieu de travail pour les utilisateurs des produits et pour ceux qui traitent leurs restes, résidus, ou des déchets souillés par ces produits toxiques et/ou dangereux ,… On doit pouvoir les trouver partout où une substance est utilisée. En Europe, elles doivent notamment être distribuées par le fabricant ou le distributeur du produit au client et dans la langue de ce dernier. Elles sont également transmises au médecin du travail.

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Risques professionnels : Le risque professionnel est le risque (direct ou indirect) inhérent à l'exercice d'un métier. Consultez notre guide : http://www.stprovence.fr/contenu/uploads/2016/06/Guide-Evaluation-des-Risques.pdf

SIREN / SIRET : Le numéro SIREN est le numéro unique d'identification de chaque entreprise. Lors de son immatriculation ou de sa déclaration d'activité auprès d'un centre de formalités des entreprises (CFE), toute entreprise ou entrepreneur individuel se voit attribué ce numéro composé de 9 chiffres. Dès que l'immatriculation est effective, l'INSEE envoie un certificat d'inscription au répertoire SIREN, mentionnant :

• le numéro SIREN, qui identifie l'entreprise,• le numéro SIRET (composé de 14 chiffres), qui identifie chaque établissement de la même entreprise,• et le code NAF, qui identifie la branche d'activité de l'entreprise ou du travailleur indépendant.

Travail de nuit : • est considéré comme travail de nuit, tout travail ayant lieu entre 21H et 6H ;• ou bien tout travail entre 21H et 7H, incluant la période minuit à 5H ;• dans le secteur des transports : le travail de nuit couvre la période comprise entre 22H et 5H.

Travail posté (appelé aussi travail en équipes ou travail en rotation) :

Le travail posté correspond à tout mode d'organisation du travail en équipe selon lequel des travailleurs sont occupés successivement sur les mêmes postes de travail, selon un certain rythme, y compris le rythme rotatif, et qui peut être de type continu ou discontinu, entraînant pour les travailleurs la nécessité d'accomplir un travail à des heures différentes sur une période donnée de jours ou de semaines.

On distingue habituellement 3 catégories de travail posté :

• le travail posté discontinu, où les équipes se succèdent à un même poste mais le travail est interrompuen fin de journée et en fin de semaine, au moins le dimanche

• le travail semi continu, où les équipes se succèdent à un même poste de travail sur l'ensemble des 24heures, mais le travail est interrompu en fin de semaine, au moins le dimanche

• le travail le travail posté continu où les équipes se succèdent à un même poste de travail 24heures sur24 et 7 jours sur 7. Il n’y a aucune interruption de l'activité, ni en fin de journée ni en fin de semaine.

Formation/Travail en alternance :

La formation en alternance est un système de formation dans lequel des périodes de formation théorique, dispensée au sein d’établissements spécialisés, alternent avec des périodes de travail ou d’application en entreprise. La formation en alternance est mise en œuvre dans le cadre de contrats de travail spécifiques, destinés à un public déterminé avec un objectif précis. Ils sont actuellement au nombre de deux : le contrat d’apprentissage (formation initiale) et le contrat de professionnalisation (insertion en alternance).

Numéro d'adhérent : .........................................Raison Sociale* :…………………………………………………….

Adresse mail* :………………………………………………… …………………………………………………….. Je soussigné représentant l’entreprise dont les coordonnées figurent ci-dessus, souhaite utiliser le système de prélèvement mis àma disposition par le STP, afin de régler les cotisations que je dois acquitter trimestriellement en qualité de membre de cette association. Les modalités de déclaration et de règlement des cotisations sont effectuées dans les conditions ci-après : Chaque trimestre, le STP m’informera par email de l’ouverture de mon accès à la déclaration des cotisations pour le

trimestre qui arrive à échéance et me précisera la date d’échéance. Seul le montant des cotisations déclaré fera l’objet d’un prélèvement sur le compte que j’aurai désigné. Les frais d'adhésion

doivent être réglés uniquement par chèque ou virement bancaire. En cas de litige sur un prélèvement, je saisirai le STP afin d’étudier les modalités de règlement. En cas de changement de RIB, j’en informerai le STP et lui retournerai un nouvel imprimé renseigné (avec le nouveau RIB).

Fait à ……………………………………, Le…………………… . Signature et cachet de l’Entreprise*

Mandat de prélèvementSEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) SANTE AU TRAVAIL PROVENCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compteconformément aux instructions de SANTE AU TRAVAIL PROVENCE Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vousavez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débite compte pour un prélèvement autorisé.

Identifiant créancier SEPA : FR 72 STP 482356 Créancier : Nom SANTE AU TRAVAIL PROVENCEAdresse 450 rue Albert Einstein – CS 20360 Code postal 13799 Ville AIX EN PROVENCE CEDEX 3 Pays FRANCEVille*

Paiement : Récurrent/Répétitif

Référence unique du mande

davto t:r

VDéotbriet eNourm : *Votre Adresse*

Code postal* Pays*

IBAN* BIC* A :

Signature* :Le*

*champs obligatoires

Annexe 2 : ADHESION AU PRELEVEMENT DES COTISATIONS DU STP 10

Document à retourner au STP signé et accompagné d’un RIB

Nota : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Veuillez compléter tous les champs du mandat.

Adresse :

Code postal : Ville :

Entreprises relevant de la compétence territoriale du STP

Salarié non exposé

Salarié exposé en catégorie A ou B

129,00 € HT / an / salarié+ 185,00 € HT / par visite

Entreprises de travail intérimaire

Salarié non exposé 129,00 € HT

Salarié exposé en 242,00 € HT catégorie A ou B

Salarié absent non excusé : non exposé 50,00 € HT, exposé 80,00 € HT.

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129,00 € HT

NOS TARIFS1- Tarification pour les salariés ne travaillant pas en Installation Nucléaire de Base.

Les cotisations sont destinées à compenser les charges de fonctionnement du service. Conformément à la réglementation, ces charges sont supportées par les entreprises adhérentes.

Cotisations « per capita » 2018 : 129,00€ HT par salarié déclaré.

Moins de 15 salariés 15 salariés et plus

1 – Vous mettez à jour votre état du personnel au 1er janvier de l’année en cours.2 – Vous recevez la facture correspondante.3 – Vous réglez en une seule échéance en début d'exercice.

1 – Vous mettez à jour votre état du personnelau1er janvier de l’année en cours.2 – Vous recevez la facture correspondante.3 – Vous réglez en 3 échéances trimestriellesen 2018 puis en 4 échéances à partir de 2019.

2- Tarification pour les salariés travaillant en Installation Nucléaire de Base.

Les absences non excusées 48 heures avant, sauf justification particulière, font l’objet d’une facturation

complémentaire de 35 Euros HT.

Le règlement des cotisations porte sur l’année civile en cours.En fonction du nombre de salariés en charge, les adhérents pourront procéder au règlement de leurs cotisations en une ou plusieurs échéances trimestrielles en fonction du nombre de salariés dans l’entreprise.

Vous devez déclarer vos salariés en ligne sur votre espace adhérent accessible à partir de notre site internet www.stprovence.fr

Vos factures sont disponibles survotre espace dans la rubrique« votre compte ».