TECNICA OSPEDALIERAsettembre 2012

30

Attualità Una gestione speciale In Lombardia

Sanità e detenzione

La sanità carceraria sta vivendo trasformazioni che interessano aziende sanitarie e ospedaliere. Approfondiamo alcuni aspetti di maggiore attualità

Giuseppe La Franca Architetto

Con il Dpcm 30/5/08 la gestione dell’attività sanitaria per i pazien-ti detenuti - ovvero le competen-ze sulla medicina preventiva, ge-nerale, specialistica, sulle tossi-

codipendenze e le cure psichiatriche, oltre ai rapporti di lavoro e alle risorse strumen-tali ed economiche - è stata trasferita al Ssn.

Dialogo e comprensioneLa legislazione affida all’Amministrazione penitenziaria il controllo dell’attuazione dei programmi, a garanzia della sicurezza negli istituti e nei luoghi esterni di cura, e l’indivi-duazione del personale medico e sanitario

da destinare al servizio sanitario penitenzia-rio. Al Ministero della Salute spettano le fun-zioni di programmazione, indirizzo e coordi-namento delle attività del Ssn presenti negli istituti; alle Regioni, attraverso le Asl, l’orga-nizzazione, la programmazione e il control-lo sul funzionamento del servizio sanitario penitenziario. In Lombardia, in virtù della lr 31/97, tali funzioni sono state affidate alle aziende ospedaliere territoriali. Inoltre, con il decreto n. 6270 della Direzione Generale Sanità (23/6/09) è stata recepita sia l’orga-nizzazione sanitaria preesistente, poi adatta-ta alle nuove esigenze, sia l’Uo di Sanità pe-nitenziaria (Uosp) ampliandone le funzioni.

L’Ao San Paolo di Milano (immagine cortesia Roberto Rossi)

TO_2012_008_INT@030-034.indd 30 01/08/12 12.43

Angelo Cospito, responsabile sanitario dell’Uo di Sanità penitenziaria lombarda

31

TECNICA OSPEDALIERAsettembre 2012

e delle rispettive esigenze. Negli ultimi anni si sono fatti progressi, instaurando un dialo-go costruttivo tra Ao, Amministrazione Re-gionale Lombarda e Uosp. Pur con respon-sabilità diverse, ognuna di queste strutture ha l’obiettivo dell’integrità psico-fisica del paziente-detenuto, rispetto al quale devo-no convergere le necessità di salute e sicu-rezza. Dunque, in alcuni istituti penitenziari che ospitano detenuti particolari è normale che la sicurezza sia prioritaria: si tratta della sicurezza non solo degli operatori ma anche dei detenuti stessi e della struttura. Un altro problema comune è portare il modello ge-stionale di un’Ao in un carcere, processo che richiede un lavoro accurato di adattamento rispetto alla sicurezza, al tipo di detenuti in base ai reati ecc. Idem dicasi per gli aspet-ti strutturali: un ambulatorio (lo spazio sa-nitario più semplice) di un carcere non può essere simile a uno ospedaliero, e non solo per le condizioni al contorno. Un esempio è la linea telefonica o di trasmissione dati: in carcere le comunicazioni con l’esterno so-no rigidamente controllate dalla polizia pe-nitenziaria. La possibilità di realizzare e far funzionare una linea telefonica diretta tra ambulatorio carcerario e Ao, come anche l’accesso a internet, è l’esito di un percorso di convergenza delle rispettive necessità. Tale processo è già attivo in molte carceri. Stiamo lavorando per completare gli altri istituti, di-mostrazione che in Lombardia il dialogo ha portato a importanti traguardi».

Un percorso di crescitaQuali sono i risultati più recenti e quali i pros-simi obiettivi? «Gran parte degli istituti ha adottato un nuovo modello organizzativo di sanità penitenziaria, che presto sarà esteso a tutti gli istituti lombardi, con un ruolo di maggiore competenza per i coordinatori sa-nitari degli istituti di pena: ruolo dirigenziale, raccordo tra Ao-Uosp - direzione del carce-re - Asl e Magistratura. Si è svolto un primo corso di formazione per operatori sanitari medici e infermieri delle carceri lombarde e

uno si terrà in autunno. Realizzato con Dgs, Uosp, Ao e con Eupolis, il corso ha permes-so d’instaurare un dialogo costruttivo, di co-noscenza e confronto sui problemi presen-ti nelle carceri con gli operatori del settore, ognuno a un diverso livello ma tutti tesi alla salute e all’integrità psico-fisica del pazien-te-detenuto. Altro obiettivo è l’informatizza-zione degli istituti, con la creazione di una cartella clinica unica sul territorio lombardo per ottimizzare i risultati a livello di effica-cia clinica (garanzia di continuità terapeutica in caso di trasferimento) ed effettuare uno studio epidemiologico delle patologie di cui soffrono i detenuti, per finalizzare meglio le risorse. Grazie all’esperienza maturata nei due centri clinici (Milano San Vittore e Mila-no-Opera), è allo studio l’applicazione della telemedicina in cardiologia. Come previsto dalla Conferenza Stato-Regioni, presto sarà attivo il Centro di Riabilitazione nella Casa Circondariale di Busto Arsizio. Inoltre, con la prossima chiusura dell’Opg, è allo studio la creazione di reparti di degenza in alcuni istituti lombardi, tra cui la Casa Circonda-riale di Pavia».

Una degenza particolareDal 2008 ogni istituto penitenziario è stato ricondotto nella sfera di competenza terri-toriale delle relative Asl e, tramite loro, delle

L’Uosp svolge un’azione di coordinamento, pianificazione e attuazione dei programmi d’intervento, verifica dei risultati delle atti-vità realizzate e potenziamento dei servizi assistenziali specifici per i detenuti, trami-te forme d’integrazione con il Ssn e i servizi socio-familiari del territorio. Tale unità, alle dirette dipendenze della Dgs della Regione Lombardia, è affidata alla direzione del dott. Angelo Cospito quale responsabile sanitario. «Sono nel settore da circa 30 anni. Per espe-rienza, la questione principale che le ammi-nistrazioni carcerarie e quelle sanitarie han-no dovuto affrontare è la comprensione re-ciproca delle condizioni nelle quali si opera

TO_2012_008_INT@030-034.indd 31 27/08/12 09.48

Mauro Moreno, direttore sanitario dell’Ao San Paolo

Luigi Zanolli, dirigente responsabile dell’Unità Direzione Lavori dell’Ao San Paolo

TECNICA OSPEDALIERAsettembre 2012

32

Attualità Una gestione speciale

Ao come il San Paolo - Polo Universitario di Milano, già dotato di un reparto di degenza con autonomia organizzativa e gestionale per il ricovero dei carcerati che gestisce le attività sanitarie per le tre carceri della Pro-vincia di Milano:•San Vittore, con un centro clinico specia-lizzato per le cure in campo psichiatrico e cardiologico;•Opera, con un centro clinico specialisti-co infettivologico e chirurgico (ospita dete-nuti sottoposti al regime detentivo previsto dall’art. 41 bis, perciò con elevate comples-sità circa la sicurezza);•Bollate, dedicata ai regimi di reclusione attenuati.Il dott. Mauro Moreno, direttore sanitario dell’Ao San Paolo, illustra la realtà di un re-parto di degenza per detenuti: «L’ospedale ha un reparto dedicato (Medicina Protetta, di 21 posti letto), con accesso dedicato e do-tato di moderni ed efficienti sistemi di sicu-rezza, che accetta pazienti in stato detentivo su indicazione del Provveditorato Regiona-le dell’Amministrazione Penitenziaria per la

Lombardia. I reclusi (anche extracomunitari) sono per legge iscritti al Ssn per la durata del periodo detentivo e, compatibilmente con la loro condizione, hanno lo stesso trattamento riservato a qualsiasi libero cittadino. La con-duzione del reparto è affidata al personale di polizia penitenziaria, mentre le attività sa-nitarie sono prestate da medici e infermie-ri dell’Ao, che rende disponibili le proprie strutture e dotazioni secondo procedure e modalità atte a garantire alti standard di si-curezza e qualità delle prestazioni». Qua-li sono le peculiarità di questa situazione? «Spesso vanno adottate cautele specifiche. L’accertamento di una patologia, le cure e le terapie possono richiedere la modifica delle condizioni di carcerazione del detenuto. Per esempio, accade che i sintomi più evidenti siano nascosti dai detenuti fino alla mani-festazione conclamata della patologia, per essere ricoverati in strutture esterne al car-cere, più confortevoli. Anche per questo, gli standard di efficienza non sono paragonabili a quelli ottenibili in altri reparti». Il reparto Medicina protetta dell’Ospedale San Paolo è stato di recente ampliato, con spazi per i detenuti soggetti al regime dell’art. 41bis, e ammodernato. Spiega l’ing. Luigi Zanolli, dirigente responsabile dell’Unità Direzione Lavori dell’Ao San Paolo, «qui vanno rispet-tate particolari cautele anche per le normali attività tecniche. Per realizzare i lavori nel mi-nor tempo possibile, di concerto con l’Am-ministrazione carceraria, l’attività del reparto è stata sospesa per alcune settimane. Conte-stualmente si è provveduto all’adeguamen-to tecnologico e alla manutenzione ordina-ria degli ambienti di degenza, migliorando anche il connettivo generale ospedaliero in prossimità dell’area d’intervento».

Ospedale e carcereNel 2008, quando c’è stato il trasferimento delle competenze, l’Ao ha preso in carico le risorse esistenti attive nel territorio milane-se, dal personale agli spazi interni alle car-ceri per l’attività sanitaria e la relativa stru-

mentazione. «Le strutture sanitarie interne alle carceri», riprende Moreno, «sono presidi ospedalieri a tutti gli effetti. L’Ao San Paolo ha voluto mantenerle in funzione per evitare di dover trasportare i reclusi in ospedale. Tale scelta comporta notevoli complessità perché gli aspetti legati alla normale conduzione di una struttura sanitaria sono subordinati ai criteri di sicurezza che governano il funzio-namento delle carceri. La presenza di un re-parto dedicato in ospedale, perciò l’esistenza di competenze ed esperienze consolidate, ha agevolato la definizione dei delicati aspetti amministrativi attraverso i quali l’Ao si rap-porta alle istituzioni giudiziarie che governa-no la vita dei reclusi. Tra i primi problemi risolti, l’inquadramento contrattuale dei professionisti già in servi-zio negli stabilimenti detentivi, con contrat-ti diversificati tra loro, e il loro inserimento nell’organizzazione delle attività ospedaliere. Tali medici e infermieri continuano a prestare attività nei reparti sanitari delle carceri, con parte del personale ospedaliero. Fortunata-mente, la disponibilità di tecnologie evolute

TO_2012_008_INT@030-034.indd 32 01/08/12 12.44

L’evoluzione delle normative• L’art.32dellaCostituzioneitalianadefiniscelasalutedellapersonaundirittofondamentaledell’individuoeinteressedellacollettività,garantendocuregratuiteagliindigenti.Talituteleegaranzieriguardanoancheireclusi:lalorosaluteèparteimprescindibileepropedeuticadiuntrattamentopsicosocialeedirecupero.L’art.11dellalegge354/75sull’ordinamentopenitenziariovuolecheogniistitutocarcerarioabbiaunserviziomedicoefarmaceutico,rispondentialleesigenzeprofilatticheedicuradellasalutedidetenutieinternati,echedispongadialmenounospecialistainpsichiatria.• Secondoicasi,ognicarceresiècosìdotatodispazidedicatiche,negliistitutipiùimportanti,sonoveriepropricentridiagnostico-terapeuticiconpresenzacontinuativadipersonale(mediciincaricati,diguardiaespecialisti,infermieriprofessionaliegenerici,farmacistietecnici,ausiliarisociosanitari).Leattivitàsanitariesvoltenellecarceriinteressanotral’altrol’obbligodivisitaall’ingressonellastruttura,l’adozionedimisureperl’isolamentosanitarioincasodimalattiecontagiose,ilrispettodellenormeintemadimalattiapsichiatriaesalutementaleetuteladellasalutedelledetenutemadriedeilorofigli.Sesononecessariaccertamenticlinicie

curenoneseguibilinellestrutturesanitarieinterne,lalegge354/75vuolecheidetenutisianotrasferitiinstrutturesanitarieesterneallecarceri,nelrispettodeicriteriindividuatidalleautoritàregionaliesecondogliindirizzidelMinisterodellaSanità.Comeprevedel’art.7dellalegge296/93,lestruttureospedalieredestinanonormalmenteunaopiùcameredidegenzaaipazientidetenuti,piantonatipertuttoilricovero.Parallelamente,nel‘92leattivitàsanitarieinterneagliistitutipenitenziarisonostateorganizzateintrelivellid’assistenza:• Ilivello,conpresenzadipersonalesanitariodieciorealgiornocheerogaprestazionisanitariedibase;• IIlivello,conservizio24oreeconleprincipalispecialità;• centriclinicidiIIIlivello(carceridigrandidimensioni)capacidiaffrontarenecessitàmedicheechirurgichedirilievo,suddivisiinpoli(C.C.SanVittoreMilano,polocardiologicoepolopsichiatrico;C.R.MilanoOpera,poloinfettivologicoepolochirurgico).• Nel‘98lariorganizzazionedelSsnhacoinvoltoanchel’organizzazionepenitenziaria.Lalegge419/98eildl230del22/6/99diattuazioneindicanolelineed’indirizzoperilriordinodelserviziosanitariopenitenziario.Ècosìpartita

unafasesperimentalechehacoinvoltoprimaToscana,LazioePugliaepoiEmiliaRomagna,MoliseeCampania.Il“Progetto-obiettivoperlatuteladellasaluteinambitopenitenziario”(pubblicatonel2000)indicaancheleareed’intervento:prevenzione,assistenzamedicagenerica,medicinad’urgenza,malattiepsichiatriche,tossicodipendenza,problemidegliimmigratiincarcere,malattieinfettive,assistenzaaiminorieattivitàdiriabilitazione.Afinesperimentazione(2002)èstataistituitaunaCommissionedistudiointerministerialeperrinnovareimetodiorganizzativielaqualitàdelserviziosanitariopenitenziario.Lostessoannoèstatoattivatoall’AoSanPaolodiMilano(primaesperienzainItalia)unrepartodestinatosoloalladegenzadidetenuti.Diversiannidoposonostateattivatealtreduestrutture,agliOspedaliSandroPertinidiRomaeBelcollediViterbo.IlDpcm30/5/08stabiliscemodalità,criterieprocedureperiltrasferimentodelleattivitàsanitariedellecarcerialSsn.• Inseguito,laCommissioneSalutedellaConferenzadelleRegionièintervenutasutemispecifici,comeripartofinanziamenti,schematipodiconvenzione,identificazioneeusolocali,ospedalipsichiatricigiudiziari,adozionedellacartellaclinicainformatizzata.

TECNICA OSPEDALIERAsettembre 2012

34

Attualità Una gestione speciale

per la telecomunicazione aiuta a ridurre gli spostamenti del personale medico, ma ser-vono infrastrutture adeguate, anche dal lato della sicurezza, nelle carceri. Purtroppo restano insoluti alcuni problemi, come l’accreditamento strutturale dei pre-sidi carcerari. Al di là delle restrizioni alla libertà individua-le dei reclusi, il rispetto del loro diritto alla salute impone l’adeguamento alle normati-ve vigenti, anche se quelle per l’accredita-mento non sono state concepite per la spe-

cificità delle strutture interne alle carceri». La definizione degli interventi indispensabili per l’accreditamento strutturale dei presidi interni alle carceri milanesi è stato affidato ai tecnici dell’Ao San Paolo. «La valutazione dell’entità complessiva di queste opere (an-che dal lato economico) implica delle com-plessità», spiega l’ing. Zanolli. «Tra queste, le diverse competenze speciali-stiche nostre e dei nostri referenti, la scarsità d’informazioni nella documentazione tec-nica originaria e la difficoltà d’accesso alle

strutture. Grazie anche all’esperienza matu-rata con la presenza in ospedale del reparto di Medicina Protetta, ci impegniamo a ot-tenere il risultato migliore: con il contributo dell’Uosp, possiamo affrontare con cognizio-ne di causa gran parte delle situazioni che, al di là degli aspetti organizzativi, caratterizza-no i presidi interni alle carceri per tipologia edilizia, dotazione impiantistica generale e peculiarità operative, che hanno importanti ricadute sull’assetto spazio-funzionale». ■© RIPRODUZIONE RISERVATA

TO_2012_008_INT@030-034.indd 34 27/08/12 09.48