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Atualização em Meningites
A realidade do nosso Estado Dr Fabio S. Amorim
Coord. Medico CRIE-HCM-SESABCoord Medico do Serviço LCR-HSR
MENINGITE
É definida como a reação inflamatória das meninges, caracterizada por um número anormal de leucócitos no líquor.
Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992
RN prematuro 0 – 29
Valores normais RN termo 0 – 32
cél/µl Criança 0 – 6
McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J; 1992
Etiologia
Agentes infecciosos Agentes não-infecciososVírus Neoplasias
Bactérias Colagenoses
Espiroquetos Doença granulomatosa
Ricketsias Doenças auto-imunes
Micoplasma Trauma
Fungos
Protozoários
Nematódios/cestódios
FISIOPATOLOGIA
Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge
MENINGITE BACTERIANA
Resposta inflamatória
↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor
Agentes virais
• Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus, Echovírus (85% dos casos)
• Herpes• Adenovírus• Arbovírus• Citomegalovírus• Epstein-Barr• HIV • Influenzae• Rubéola• Vírus da caxumba• Vírus da coriomeningite linfocítica
Agentes Bacterianos
IDADE FREQÜENTES OUTROS0-1 m E. coli Staphylococcus sp
S. agalactiae SalmonellaL. monocytogenes P. aeruginosa
S. pneumoniaeH. influenzae
1-3 m E. coliS. agalactiaeL. monocytogenesH. influenzaeS. pneumoniae
Agentes bacterianos
IDADE FREQÜENTES OUTROS3m-7a N. meningitidis M. tuberculosis
S. pneumoniae Staphylococcus spH. influenzae S. agalactiae
L. monocytogenesGram negativos
>7a S. pneumoniae H. influenzaeN. meningitidis M. tuberculosis
Staphylococcus spStreptococcus spGram negativos
MENINGITE
Figura 1. Proporção de Casos de Meningites Bacterianas Encerrados por
Cultura, Látex e PCR, segundo NRS, Bahia, 2017
MENINGITETabela 2. Casos de Doença Meninigocócica Sorogrupados, Bahia,
2016-2017*
Figura 3. Diagrama de Controle da Doença Meninigocócica por Semana
Epidemiológica, Salvador-BA, 2017
DIAGNOSTICO CLINICO
SINAIS E SINTOMAS
Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade, prostração, recusa alimentar, febre).
Sinais de irritação meníngea em crianças maiores (cefaléia, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) ou sinais de hipertensão intracraniana(paralisia de nervos cranianos, papiledema, apnéia, hipertensão arterial, bradicardia).
Diagnostico clinico
Manifestações adicionais• Lesões petequiais ou purpúricas• Exantema precedente• Parotidite / orquite • Linfadenopatia• Hepatoesplenomegalia
O quadro clínico pode ser indistinguível nas meningites virais e bacterianas!
MENINGITE BAHIA
2016 2017
ETIOLOGIA CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.
BACTERIANA 152 29 1,01 33 21,7 170 34 1,13 28 16,5
VIRAL 210 41 1,40 3 1,4 185 37 1,23 6 3,2
OUTRA ETIOLOGIA 16 3 0,11 1 6,3 17 3 0,11 4 23,5
NÃO ESPECIFICADA 140 27 0,93 23 16,4 129 26 0,86 13 10,1
TOTAL 518 100 3,44 60 11,6 501 100 3,33 51 10,2
Tabela 1- Casos, Proporção, Incidência, Óbito e Letalidade das Meningites por Etiologia,
Bahia, 2016 - 2017*
MENINGITE SALVADOR
2016 2017
ETIOLOGIA CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.
BACTERIANA 58 24 2,01 9 15,5 56 28 1,94 9 16,1
VIRAL 122 51 4,23 2 1,6 94 47 3,26 1 1,1
OUTRA ETIOLOGIA 7 3 0,24 0 0,0 9 5 0,31 1 11,1
NÃO ESPECIFICADA 53 22 1,84 7 13,2 40 10 1,39 2 5,0
TOTAL 240 100 8,32 18 7,5 199 100 6,90 13 6,5
Tabela 2 - Casos, Proporção, Incidência, Óbito e Letalidade das Meningites por Etiologia,
Salvador, 2016 - 2017*
MENINGITE BAHIA
M. BACTERIANAS CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.
D. Meningocócica 38 25 0,25 7 18,4 36 21 0,24 6 16,7
S.pneumoniae 15 10 0,10 8 53,3 32 19 0,21 7 21,9
H. influenzae - - - - - 5 3 0,03 2 40,0
M. Tuberculosa 10 7 0,07 4 40,0 16 9 0,11 4 25,0
Outras Bactérias 89 59 0,59 14 15,7 81 48 0,54 9 11,1
TOTAL 152 100 1,01 33 21,7 170 100 1,13 28 16,5
Tabela 3- Casos, Proporção, Incidência, Óbitos e Letalidade das Meningites
Bacterianas, Bahia, 2016*- 2017*
2016 2017
MENINGITE SALVADOR
2016 2017
M. BACTERIANAS CASO % INCID. ÓBITO LET. CASO % INCID. ÓBITO LET.
D. Meningocócica 10 17 0,35 0 0,0 8 14 0,28 0 0,0
S.pneumoniae 7 12 0,24 4 57,1 6 11 0,21 2 33,3
H. influenzae - - - - - - - - - -
M. Tuberculosa 8 14 0,28 2 25,0 11 20 0,38 3 27,3
Outras Bactérias 33 57 1,14 3 9,1 31 55 1,08 4 12,9
TOTAL 58 100 2,01 9 15,5 56 100 1,94 9 16,1
Tabela 4- Casos, Proporção, Incidência, Óbitos e Letalidade das Meningites
Bacterianas, Salvador, 2016*- 2017*
Diagnostico Laboratorial
EXAME DO LÍQUOR (insubstituível)
• Bioquímica• Citologia• Bacterioscopia• Bacteriologia• Aglutinação do látex• Contraimunoeletroforese
• RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)
MENINGITE
OUTROS EXAMESHemograma, coagulograma, eletrólitos, hemocultura, urocultura, mediadores de resposta inflamatória e outros, para diagnóstico de condições associadas.
NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO LÍQUOR, PREVÊ, AFASTA OU CONFIRMA A PRESENÇA DE MENINGITE, OU ESCLARECE SUA ETIOLOGIA.
Estudo LCR
CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR
• Hipertensão intracraniana
• Infecção cutânea na área a ser puncionada
INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR
• Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN ou lactente pequeno
• Distúrbio de coagulação
LCR
VALORES NORMAIS NO LÍQUOR
PRESSÃO PROTEÍNAS GLICOSE(mm H2O) (mg/dl) (% glicemia)
RN prematuros -- 65 –200 55 – 105 %
RN a termo até 50 20 a 170 70 a 80 %
Lactentes e até 150 até 45 > 60 %crianças
LCR
BACTER. VIRAL TBC FÚNGICA
Leucócitos PMN LINF LINF PMN LINF
Proteína
Glicose N
Col. Gram BACT. -- BAAR FUNGOS
Cultura POSIT NEGAT POSIT POSIT
Outros Látex – CIE
MENINGITE
LEUCÓCITOS• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMALDescontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMALLeucócitos reais no líquor =
leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquorhemácias no sangue
PROTEÍNASDescontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.
Suporte
• ABC da ressuscitação cardiorrespiratória• Choque: soluções expansoras e drogas vasoativas• Hipertensão intracraniana• Convulsões• Distúrbios metabólicos• Coagulopatias• Outras condições associadas
***O tratamento de suporte é tão importante quanto a terapia específica!
MENINGITE
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
AUMENTAM A ATIVIDADE• Quebra da barreira hemato-encefálica• Características do antibiótico
- molécula pequena- baixa ligação proteica- baixa ionização em pH normal- alta solubilidade em lipídios
MENINGITE
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE
BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
DIMINUEM A ATIVIDADE
• Baixo pH do líquor
• Alta concentração de proteínas
• Aumento da temperatura
Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992
MENINGITE
• Até 1 mêsAmpicilina + aminoglicosídeo OU
Ampicilina + cefotaxima• 1 a 3 mesesAmpicilina + cefotaxima OU
Ampicilina + ceftriaxona• Após 3 mesesCeftriaxona (ou cefotaxima)Associação Ampicilina + Cloranfenicol ainda é uma
alternativa razoável.
MENINGITE
• Na suspeita de meningite pneumocóccica, em regiões de alta prevalência de pneumococo não-sucetível à penicilina (até 40% nos USA)
Ceftriaxone
AAP, Red Book, 25ª ed
MENINGITE
DOSE INTERVALO(mg/kg/dia) (horas)
Amicacina * 15 – 22,5 8/8Ampicilina 200 – 400 4/4 ou 6/6Cefotaxima 200 6/6Ceftriaxona 80 – 100 12/12 Cloranfenicol 75 – 100 6/6Gentamicina * 7,5 8/8Penicilina 250.000 – 400.000 UI 4/4 ou 6/6Vancomicina * 60 6/6
* seguir com níveis séricos Taketomo C. Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed
MENINGITE
• No recém-nascido – 14 a 21 dias
• N. meningitidis – 7 dias
• H. influenzae – 7 a 14 dias
• S. pneumoniae – 10 dias
Meningites não-complicadas!
McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992
AAP, Red Book, 25ª ed
MENINGITE
• Herpes simples – aciclovir
30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV
• Fungos – anfotericina B
1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas +
flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO
AAP, Red Book 25ª ed
MENINGITE / corticoides
• HEAMOPHILUS INFLUENZAEefeito protetor para perda auditiva severa (p<0,05)efeito protetor para qualquer perda auditiva (p<0,03)efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAEefeito protetor para perda auditiva severa (NS)efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)
• NEISSERIA MENINGITIDISSEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL)
McIntire, JAMA, 1997
MENINGITE/ PRECAUCOES
RESPIRATÓRIO PRECAUÇÃO(24 h antibiot. eficaz)
H. influenzae E. coli multirresistente
N. meningitidis L. monocytogenes
Salmonella sp
enterovírus
herpesvírus
AAP, Red Book, 25ª ed
MENINGITE/ PROFILAXIAS
• NEISSERIA MENINGITIDIS
Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto as grávidas ).
Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 2 doses diárias, por 2 dias.
INCLUSIVE OS CASO INDICE
MENINGITE
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais onde haja pelo menos 1 criança suscetível , exceto as grávidas .
RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 1 dose diária, por 4 dias.
* < 4 anos, não completamente vacinada ou < 1 ano com 3 doses da vacina.
MENINGITE/COPLICACOES
• Coagulação intravascular disseminada• Choque séptico• Síndrome da secreção inapropriada do hormônio
antidiurético (até 80% dos casos)• Hipertensão intracraniana• Vasculite cerebral• Efusões e abscessos cerebrais• Convulsões• Hemi e quadriparesias• Alterações auditivas e visuais• Hidrocefalia• Distúrbios de comportamento• Deficiência mental de graus variados
Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge
MENINGITE BACTERIANA
Resposta inflamatória
↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor
RECOMENDAÇÕES
• Manter o ambiente sempre ventilado, pois a bactéria que causa a Doença Meningocócica não resiste à luz solar e à ventilação natural;
• Toda pessoa com suspeita de Meningite ou Meningococcemia deve er hospitalizada. Em Salvador, a referência na Rede Pública é o Hospital Especializado Couto Maia;
• Notificar imediatamente à vigilância epidemiológica municipal para que sejam adotadas as medidas emergenciais de controle;
• Realizar a Quimioprofilaxia dos contatos próximos dos casos confirmados de Doença Meningocócica e Meningite por Haemophilus influenzae b em tempo oportuno (ideal: até 48 horas após a data dos primeiros sintomas);