Audiometrías. Concepto e interpretación

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La audiometría tonal liminal es la pruebafuncional básica en la otología. Es laherramienta que permite valorar de una formarápida y notablemente fiable la capacidadauditiva de un paciente. Prácticamente todaslas personas sufrimos algún tipo de trastornode audición a lo largo de nuestra vida. Losdéficit auditivos, particularmente frecuentesen la infancia y en la ancianidad, pueden serla causa oculta de múltiples trastornoscognitivos y psiquiátricos. Los trazadosaudiométricos ofrecen una gran informaciónacerca no sólo de la capacidad auditiva delpaciente, sino también de su capacidad decomprensión del lenguaje, de sus necesidadesterapéuticas y de su pronóstico funcional. Almismo tiempo, la gráfica audiométrica es amenudo lo suficientemente característica deciertas patologías otológicas, lo que permite laconfirmación de un diagnóstico clínico desospecha. Sin embargo, y pese a su evidenteutilidad, es difícil encontrar a profesionalesmédicos no otorrinolaringólogos con formaciónen la interpretación de una audiometría.

Concepto

Existen diversas pruebas funcionales con el nombre de audiometría; así, la audiometría en campo abierto valora laaudición de un paciente presentándole tonos en un espacioabierto y la audiometría verbal valora la capacidad de un pa-

ciente de comprender palabras presentadas a intensidadesvariables. Pero el término audiometría se corresponde gene-ralmente con la prueba denominada audiometría tonal limi-nal (ATL). La ATL consiste en la valoración de la capacidadde un paciente para percibir tonos puros de sonido de inten-sidad variable presentados mediante auriculares o medianteun transmisor o percutor cutáneo situado sobre la piel retro-auricular. Dado que el paciente realiza un gesto previamenteconvenido para comunicar que percibe el estímulo sonoro, laATL es una prueba subjetiva y, por tanto, sujeta a distorsio-nes voluntarias e involuntarias. No obstante, las peculiarida-des de la técnica audiométrica hacen que los resultados seanaltamente reproducibles y fiables. Es importante recordarque la ATL valora la capacidad del paciente de percibir to-nos sonoros puros; por tanto, aunque es posible deducir al-gunos datos al respecto, no es la técnica apropiada para va-lorar la capacidad de comprensión del lenguaje, que se debevalorar mediante una audiometría verbal.

Técnica

Para realizar una ATL se necesitan un audiómetro y una ca-bina insonorizada o, al menos, un espacio silencioso. El pa-ciente debe presentar un estado cognitivo y de concienciasuficiente para la realización de la prueba. Se le explica có-mo es la prueba y lo que se le va a hacer y se conviene conél una señal que realizará cada vez que perciba un estímulosonoro. Es una buena idea realizar previamente unas prue-bas de Rinne (comparación mediante diapasones de la audi-ción por vía ósea y vía aérea) y Weber (comparación de laaudición de ambos oídos) al paciente para utilizar los resul-tados como referencia en la realización y valoración de laaudiometría. Al paciente se le adaptan unos auriculares y unpercutor, capaz de transmitir un estímulo sonoro por víapercutánea, sobre la región mastoidea del oído que se va aexplorar. Los auriculares valoran la capacidad auditiva porla vía aérea en un rango de frecuencias que va de 125 a

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Audiometrías. Concepto e interpretación

E. Raboso García-Baqueroa, C. Pantoja Zarzab, J. Cuesta Carmonac y F. Álvarez de Cózard

aMédico adjunto. Departamento de ORL. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. bMédico de Familia. Subdirectora del Área 2. Madrid. cAudiometrista. Sección de Fonoaudiología. Departamento de ORL. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.dCoordinador. Departamento de ORL. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Actualizaciones

8.000 Hz en incrementos de una octava, es decir, cada fre-cuencia explorada es el doble de la anterior y la mitad de lasiguiente. El percutor valora la audición por vía ósea entre250 y 4.000 Hz. En lo referente a la intensidad del estímulosonoro, los audiómetros emiten señales entre 0 y 110 dBpor ambas vías.

Se comienza la realización de la prueba por el oído porel que el paciente refiere tener mejor audición. La primeravía que se explora es la vía aérea comenzando con estímu-los sonoros de 1.000 Hz a una intensidad mínima que seva incrementando de 5 en 5 dB hasta llegar a la mínimaintensidad audible por el paciente. A continuación se ex-ploran las frecuencias agudas de forma consecutiva(2.000, 4.000 y 8.000 Hz) y después las graves (500, 250y 125 Hz). Se realiza el mismo proceso con el oído peor yse reexaminan las frecuencias en las que se hayan obteni-do resultados anómalos. Una vez determinadas las gráfi-cas de audición por vía aérea, se explora la vía ósea. Denuevo se explora en primer lugar el oído mejor y luego elpeor. Se debe identificar siempre a qué oído correspondecada audiometría. Es necesario aclarar el concepto de en-mascaramiento. El enmascaramiento consiste en la aplica-ción de un ruido blanco (con todas las frecuencias del es-pectro auditivo) por vía aérea en el oído no explorado paraeliminar la posibilidad de obtener resultados ficticios porel fenómeno de audición cruzada. Debemos contar con laposibilidad de audición cruzada, es decir, transmitida deun oído al otro a través del cráneo, y por tanto aplicar en-mascaramiento, al valorar cualquier intensidad por víaósea y al valorar intensidades sonoras por vía aérea supe-riores a 50 dB.

Resultados

La ATL obtenida para cada oído indicará dos trazados en-cuadrados en una gráfica en la que las abscisas representana las frecuencias y las ordenadas a las intensidades (fig. 1).El trazado superior corresponde siempre a la vía ósea y elinferior a la vía aérea. La vía ósea valora la función cocleary, por tanto, se deteriora cuando existe una lesión del oídointerno o de las vías auditivas centrales. La vía aérea valo-ra la capacidad auditiva global del oído y disminuye en le-siones del oído externo, medio, interno o en las vías auditi-vas centrales. Una lesión del oído interno o de las vías auditivas centrales produce una disminución de ambos tra-zados. Una lesión del oído externo o del oído medio puedeproducir una caída de la vía aérea, pero no de la vía ósea.Los trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidosdeben ser coherentes con los datos aportados por las prue-bas con diapasones y se debe desconfiar de los resultadospoco concordantes con el resto del trazado o en conflictocon alguno de los principios que acaban de ser menciona-dos.

En función de los trazados la audición de cada oído sepuede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o neu-rosensorial (HNS), hipoacusia de conducción o transmisiva(HT) o hipoacusia mixta (HM).

Las HNS se deben a enfermedades que afectan al oído in-terno o a las vías auditivas centrales, las HT se producen porlesión del complejo timpanoosicular y las HM se deben a le-siones que afectan simultáneamente a ambos niveles.

Cuando la audiometría es normal (fig. 2), ambos trazadosson paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y 30 dB.

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Figura 1. Gráfico de audiometría. En las abscisas se valora la frecuencia del sonido y en las ordenadas su intensidad.

Cuando existe una HT (fig. 3) el trazado de la víaósea es horizontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y eltrazado de la vía aérea desciende separándose de la víaósea más de 30 dB en tres o más frecuencias consecuti-vas (gap).

Cuando existe una HNS (fig. 4) ambos trazados permane-cen juntos y paralelos, pero la vía ósea desciende en todo oparte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrandocon ella a la vía aérea.

Cuando existe una HM (fig. 5), ambos trazados están se-parados como en una HT y, además, la vía ósea desciendepor debajo de los 30 dB como en una HNS.

Limitaciones de la técnica

La ATL sólo valora la audición en varios puntos y dentro deun rango limitado de frecuencias. El oído humano es capaz

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Figura 3. Hipoacusia de transmisión.

de oír un rango de frecuencias más amplio y continuo, por loque la mejor ATL es apenas un pálido reflejo del potencialauditivo del paciente.

Como ya se ha comentado, la realización de una ATL re-quiere que el paciente presente un nivel de conciencia y unacapacidad de colaboración apropiados. No se puede realizarcorrectamente en pacientes con depresión del nivel de con-ciencia o potencial cognitivo limitado, ya sea por enferme-dades sistémicas con repercusión central, enfermedades ner-

viosas, cuadros psiquiátricos, medicación psicotropa, toxico-manías o traumatismos craneoencefálicos. Tampoco es fia-ble en niños menores de 5 años, aunque este límite es varia-ble en función del desarrollo intelectual del niño.

Por otro lado, es importante recordar que para obtener resul-tados fiables se cuenta con la buena voluntad del paciente yaque, al menos en teoría, un paciente simulador puede ofrecerunos resultados audiométricos ficticios. Sin embargo, es prác-ticamente imposible simular el mismo trazado audiométrico si



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Figura 4. Hipoacusia neurosensorial.

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Figura 5. Hipoacusia mixta.

se repite la audiometría; además, existe una variedad de técni-cas encaminadas a identificar simuladores con toda seguridad.

Otro aspecto ya comentado es que la ATL sólo valora la ca-pacidad del paciente para percibir tonos puros, pero no es laprueba idónea para evaluar la capacidad para comprender el len-guaje verbal; para ello se debe realizar una audiometría verbal.No obstante, la valoración de la audición entre 500 y 2000 Hz,rango que comprende el 90% de las frecuencias verbales, puedeayudarnos a estimar de forma aproximada las dificultades de un

paciente para comprender el lenguaje. En este sentido, es decisi-va la audición por vía ósea del paciente; las lesiones del oído in-terno producen, además de una pérdida auditiva neurosensorial,una limitación para comprender el lenguaje verbal, situación queno se produce en las hipoacusias transmisivas.

Teniendo en cuenta estas y otras limitaciones es fácil llegara la conclusión de que los resultados ofrecidos por una ATLse deben considerar siempre como una aproximación a la audición del paciente y no como un dato exacto e invariable.



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Figura 6. Presbiacusia.

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Figura 7. Otosclerosis. El trazado de la imagen es el más frecuente en estos enfermos aunque existen notables variaciones en función de quese afecte más o menos la vía ósea.

Características de laaudiometría tonal liminal

Algunas enfermedades otológicas presentan peculiaridadesaudiométricas tan características que permiten su diagnósti-co con gran certeza. Entre ellas podemos citar:

Presbiacusia. La ATL más frecuente en la presbiacusia esuna HNS bilateral más intensa en las frecuencias agudas

(fig. 6). La mayoría de las HNS puras afectan preferente-mente a las frecuencias agudas.

Otosclerosis. Desde un punto de vista audiométrico laotosclerosis cursa la mayoría de las veces como una HT conpredominio en las frecuencias bajas (fig. 7). En otosclerosisavanzadas es posible observar un componente neurosenso-rial que modifica la ATL hacia una HM. Es muy caracterís-tica la caída de la vía ósea en 2.000 Hz (muesca de Car-hart).



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Figura 8. Trauma acústico. Es característico el descenso centrado en 4.000 Hz.

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Figura 9. Sordera brusca.

Trauma acústico. La ATL del paciente con trauma pre-senta una HNS con un descenso bilateral de la vía ósea en4.000 Hz (fig. 8). Es característico de los conductores pro-fesionales el presentar un trauma acústico unilateral iz-quierdo.

Sordera brusca. Es una HNS idiopática unilateral de ini-cio súbito (fig. 9). El caso del ejemplo muestra un gap ficti-cio, se debe a audición cruzada insuficientemente corregidacon enmascaramiento debido a la profunda diferencia auditi-

va entre ambos oídos, basta con realizar un Rinne para com-probarlo. Además, presenta una presbiacusia moderada en eloído izquierdo.

Menière. La enfermedad de Menière (fig. 10) puede pre-sentar una ATL variable pero en la mayoría de los casos eltrazado es como el de la figura 10, una HM predominante-mente transmisiva en las frecuencias graves, menos intensaen las frecuencias medias y de características neurosensoria-les en las frecuencias agudas.



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Figura 10. Enfermedad de Menière. En estos pacientes es frecuente observar una recuperación parcial, aunque notable, de su función co-clear tras las crisis de vértigo.

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Figura 11. Otitis media crónica. En estos pacientes existe una gran variabilidad audiométrica; el trazado de la imagen es uno de los más ca-racterísticos.

Otitis media crónica. La otitis media crónica puede cursarcomo una HT si sólo afecta a las estructuras timpanoosicula-res o como una HM si afecta además al oído interno (fig. 11).Las perforaciones timpánicas sin afectación osicular apenassí producen hipoacusia por muy grande que sea la perfora-ción; dicho de otro modo, la detección de un gap severo enun oído perforado debe hacer sospechar la presencia de unalesión osicular asociada. El caso del ejemplo muestra, ade-más, una presbiacusia avanzada en el oído izquierdo.

Otitis seromucosa. Cursa como una HT pura que en oca-siones puede ser grave (fig. 12).

Conclusiones

La ATL es la prueba básica para valorar la audición de unpaciente y es una herramienta esencial para el diagnósticoy control evolutivo de numerosas enfermedades otológicas.



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Figura 12. Otitis seromucosa.

Puntos clave• La audiometría tonal liminal (ATL) es la prueba básica para la valoración de la función auditiva de un paciente.• La obtención de una ATL fiable requiere una cierta capacidad intelectiva y un buen nivel de conciencia en el paciente.• La ATL consta de dos trazados por cada oído. Uno de ellos determina la vía auditiva ósea y valora exclusivamente

la función coclear y de las vías nerviosas. El otro valora la vía aérea, es decir, la función de todos los elementosanatómicos involucrados en la audición (oído externo, tímpano, osículos, cóclea y vías centrales).

• En cada audiometría el trazado superior siempre corresponde a la vía ósea y el inferior a la vía aérea. No secruzan nunca.

• En una hipoacusia neurosensorial o perceptiva, la vía ósea desciende por debajo del nivel de los 30 dB sinque se distancien ambos trazados.

• En una hipoacusia transmisiva o conductiva ambos trazados están distanciados considerablemente al menosen un segmento significativo.

• En una hipoacusia mixta la vía ósea se sitúa por debajo de los 30 dB y además ambos trazados están distanciados.• En determinadas situaciones en las que existe un diferencial auditivo importante entre ambos oídos, puede ser

necesaria la aplicación de enmascaramiento para evitar el fenómeno de audición cruzada. • La ATL no es la prueba de elección para determinar la capacidad del paciente para entender el lenguaje verbal.• La ATL es una prueba subjetiva aunque los resultados son notablemente reproducibles.

No obstante, la ATL es una técnica con numerosas limita-ciones que es necesario conocer para poder interpretarlacorrectamente. La ATL es una prueba que el médico de fa-milia debe conocer y comprender. Dada la incidencia delos trastornos auditivos en la población, quizá algún día laATL sea una prueba disponible en los centros de atenciónprimaria.

Bibliografía recomendadaCourtat P, Peytral C, Elbaz P. Exploraciones funcionales en otorrinolarin-

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