MEDICAL AUDIT I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. H

Umur : 21 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Riau

Suku bangsa : Dayak

Tanggal masuk : 11-11-2015

No Kartu : 2228

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama

Nyeri saat berkemih

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas Pahandut dengan keluhan nyeri saat berkemih

sejak 3 hari sebelum berobat ke puskesmas. Nyeri berkemih dirasakan pada

bagian perut kiri dan kanan bawah dan terasa panas. Nyeri terasa saat keluar air

kencing, selama kencing, dan sesaat setelah selesai kencing. Pasien merasa tidak

pernah merasakan hal ini sebelumnya. Pasien mengaku air kencing berwarna

kuning dan terdapat sedikit darah. Pasien tidak sedang dalam menstruasi, Selain

itu, pasien merasa pusing (+) disertai mual (+) muntah (-) kencing batu (-),

kencing pasir (-), keputihan (+). Pasien mengaku tidak ada keluhan sakit

pinggang. BAB tidak ada keluhan. Pasien merupakan pengantin baru yang baru

menikah sebulan yang lalu. Kebiasaan menahan kencing disangkal. Sebelumnya

pasien mengkonsumsi amoxicillin selama 1 hari dan dirasakan tidak ada

perubahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran/ GCS : compos mentis/ E4V5M6

0

2. Tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit, regular, isi tegangan cukup

Respirasi : 18 x/ menit

Suhu : 36,2 0C

3. Pemeriksaan fisik umum

a) Kepala-leher

Kepala : simetris, deformitas (-)

Mata : anemis -/-, ikterus -/-,

Wajah : sianosis (-), flushing (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering

Leher : pembesaran KGB (-), Tekanan vena jugularis : meninggi (-)

b) Toraks-kardiovaskuler

Inspeksi : kelainan bentuk (-), Tarikan sela iga (retraksi subcostal) (-), simetris +/+

Auskultasi : Jantung: S1 S2 tunggal, teratur, Murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, ronki-/-, Wheezing : -/-

3. Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

Perkusi : timpani

1

Palpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (+) pada suprapubic , hepar dan lien tidak

teraba.

4. Uro-genital

Tidak dievaluasi

5. Anal-perianal

Tidak dievaluasi

6. Ekstermitas atas-aksilla

Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+), pembesaran KGB aksila (-)/(-)

7. Ekstremitas bawah

Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+)

8. Nyeri Ketok CVA (-)/(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis

Makroskopis : Warna Kuning, Jernih

Berat Jenis :1020

pH :6.0

Leukosit : 2+

Glukosa : (-)

Protein : 2+

Blood :3+

IV. DIAGNOSIS

Infeksi Saluran Kemih

V. TERAPI

Non farmakologi

1. Minum air putih banyak

2. Menjaga higienitas sekitar alat kelamin,

3. Hindari memakai pembersih kewanitaan agar bakteri baik pada kelamin dapat

melawan infeksi.

2

Farmakologi

1. Ciprofloxacin 3x1 tab

2. Asam mefenamat 3x1 tab

3

DISKUSI AUDIT MEDIK

Pada kasus ini, pasien adalah perempuan berumur 21 tahun dengan keluhan utama

adalah nyeri saat berkemih. Nyeri berkemih dirasakan pada bagian perut kiri dan kanan

bawah dan terasa panas. Nyeri terasa saat keluar air kencing, selama kencing, dan sesaat

setelah selesai kencing. Pasien mengaku air kencing berwarna kuning dan terdapat sedikit

darah. Pasien tidak sedang dalam menstruasi, Selain itu, pasien merasa pusing (+) disertai

mual (+). Pasien merupakan pengantin baru yang baru menikah sebulan yang lalu.

Sebelumnya pasien mengkonsumsi amoxicillin selama 1 hari dan dirasakan tidak ada

perubahan.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang, tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi 89 x/menit, kuat angkat, isi cukup,

pernapasan dalam batas normal, suhu tubuh normal, pemeriksaan jantung paru normal,

abdomen didapatkan nyeri tekan pada bagian supra pubic.

Pada hasil pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis terdapat pada pemeriksaan

makroskopis urin berwarna Kuning, Jernih dengan pH normal. Terdapat leukosit 2+, dan

darah 3+.

Berdasarkan pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, didapatkan tanda-

tanda infeksi saluran kemih yaitu nyeri saat berkemih, air kencing terdapat sedikit darah, dan

nyeri suprapubic. Nyeri pada suprapubik dan sekitarnya khas terjadi pada pasien dengan ISK.

Pada daerah yang mengalami peradangan akan terasa nyeri apalagi bila daerah tersebut di

tekan. Sedangkan pada pemeriksaan CVA tidak didapatkan hasil yang bermakna, hal ini

dapat menggambarkan bahwa ginjal tidak mengalami peradangan oleh karena batu maupun

penyebab lainnya.

Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi Infeksi saluran kemih atas :

terdiri dari pielonefritis dan pielitis ; dan infeksi saluran kemih bawah yaitu Infeksi saluran

kemih bawah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta sindrom uretra. Pada

perempuan biasanya berupa sistitis dan sindrom uretra akut. Manifestasi klinik pada sistitis

akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri

suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas

menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan

biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis.

4

Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat

menyebabkan sistitis sekunder

Pada pasien ini etiologi dari terjadinya ISK kemungkinan dari faktor resiko bahwa

perempuan lebih sering terkena ISK karena saluran kemih yang lebih pendek dan jarak antara

vagina dan muara uretra yang dekat sehingga rentan untuk terinfeksi dibandingkan laki-laki.

Selain itu juga faktor kebersihan dalam merawat organ kewanitaan yang kurang.

Pada pasien ini diberikan penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Adapun

penatalaksanaan non farmakologi pada pasien ini adalah diberikan edukasi agar pasien

minum air putih lebih banyak, menjaga kebersihan sekitar kewanitaan, dan hindari

menggunakan pembersih kewanitaan agar keseimbangan flora normal vagina tidak

terganggu. Diharapkan dengan diberikan edukasi, penyakit pasien tidak berkembang kearah

kronik dan menimbulkan komplikasi lebih lanjut.

Penatalaksanaan farmakologi yang diberikan pada pasien ini adalah antibiotic

ciprofloxacine dan simtomatik untuk rasa nyerinya yaitu asam mefenamat. Menurut

European Society for Microbiology and infection disease (ESMI) dan American College of

Obstrecician and Gynecologist (ACOG) tahun 2012 terapi antiobiotik lini pertama untuk ISK

bawah adalah golongan fluoroquinolone yang diberikan selama 3 hari. Adapun antibiotic

golongan fluoroquinolone yang sering digunakan adalah ciprofloxacin. Berdasarkan hal

tersebut, maka terapi farmakologi yang diberikan di Puskesmas Pahandut telah sesuai dengan

pedoman guidelines terapi ISK oleh ACOG dan ESMI.

5

DAFTAR PUSTAKA

1. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology. California:

Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16

2. National Guidelines clearinghouse. Diagnosis and management lower urinary tract

infections. AHRQ. Rockville : 2015.

6