Embed Size (px)
Citation preview
Auditorias de Reclamaciones en los Seguros de Salud
Presentado por:Debbie AppelbaumPrincipal & Healthcare Technology [email protected]
Convención Anual AMIS, Cd. de México, Junio 10, 2008.
2
Auditorias de Reclamaciones en Seguros de Salud
¿Quién las requiere?
¿Quién las realiza?
Beneficios de las auditorias
“Los expertos dicen que estas auditorias …pueden ahorrar cientos de miles,
si no es que hasta millones de dólares.”
“Las Auditoías en Salud se Están Dando en Todos los Niveles”(Financial Week, Noviembre 5, 2007)
3
Tipos Comunes deAuditorias de Reclamaciones en Seguros de Salud
Adjudicación de Reclamaciones
Eficiencia en el Pago de Reclamos
Elegibilidad
Cumplimientos Regulatorios
Gerencia Médica
Controles Financieros
Revisión de la Operación
4
Niveles de Madurez de las Auditorias
Nivel 1 - Fraude
Nivel 2 - Veracidad
Nivel 3 - Eficiencia
5
¿Qué es un Fraude en Seguros de Salud?
Es un acto o implantación realizada intencional y conscientemente por una persona o entidad, que puede producir que se proporcione algún beneficio no procedente a esa persona o a un tercero, tales como:
1. Facturación de servicios no proporcionados2. Implantaciones intencionales para obtener pagos 3. Proporcionar servicios innecesarios para obtener una
ganancia
6
Auditorias para Detección de Fraudes
De acuerdo con estimaciones del gobierno de los EUA y estudios basados en grupos, como la Asociación Nacional contra Fraudes en Salud, se estima que hasta un 10% de todo el gasto en salud de los EUA, o sea US$170 billones, pueden ser perdidos anualmente por fraudes, desperdicio y abuso de recursos médicos.
7
Metodologías Comunes paraPrevención y Detección de Fraudes
Auditoria Automatizada
Revisión Manual
Proceso de Monitoreo
Revisión Clínica
Prácticas exitosas de auditoria incluiráncomponentes de todas éstas metodologías
8
Auditoria Automatizada
Su método utiliza herramientas automatizadas para observar patrones en la información de las reclamaciones y en la correspondiente a la elegibilidad.
Tipos de Pruebas:
Verificación de Elegibilidad Reconciliación Financiera Análisis por NivelesCumplimiento con TabuladoresDuplicidadesUtilización de Referentes “Benchmarks”
9 June 11, 2008
10
Revisión ManualEsta metodologEsta metodologíía realiza revisia realiza revisióón de procesos, entrevistas y n de procesos, entrevistas y observaciones en el lugar (onobservaciones en el lugar (on--site), para evaluar lo site), para evaluar lo adecuado de las pradecuado de las práácticas actuales.cticas actuales.
Tipos de Pruebas:
Revisión de Sistemas – accesos (logins), privilegios, cambios y auditorias logísticasRevisión de Documentación – políticas y procedimientosCaminar a Través de – observación del procesoSeguridad Física – cheques, manejo de efectivo, reclamaciones procesadas
11
Proceso de MonitoreoSu método utiliza el monitoreo continuo para detectar anomalías.
Tipos de Pruebas:
Auditoria diaria de una muestra de las transacciones de emisión y pago de reclamaciones. Monitoreo del volumenRevisión de cambios en pagos e informaciónDos niveles de verificación en todas las transacciones
12
Revisión Clímica
Su método utiliza conocimiento y experiencia clínica para determinar la necesidad médica e identificar patrones de práctica no válidos o apropiados.
Tipos de Pruebas:
Revisión médica de registros Perfil del médico Revisión de la utilización
¿Preguntas?
Debbie AppelbaumPrincipal & Healthcare Technology [email protected]
Convención Anual AMIS, Cd. de México Junio 10, 2008.
