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Relação médico-paciente
TEMA COMPLEXO
o número pequeno de pesquisas nessa área
dificulta a determinação de princípios claros,
objetivos e bem fundamentados que norteiam a
relação com o paciente dizendo-nos a cada
momento: isto está errado, aquilo está certo
Subjetividade
A essência da relação médico-paciente é plenamente inserida no campo das ciências humanas, que lhe oferecem amplo referencial teórico.
Assim, esta relação tem bases tão científicas quanto a medicina do corpo e
das doenças orgânicas, podendo ser ensinada e aprendida, agregando
QUALIDADE, HUMANIDADE e EFICÁCIA ao ato médico.
Costa Ferreira et al, 2001
Fase inicial: mágico-religiosa, exercida por magos e sacerdotes
A Ciência e a Relação Médico-Paciente
Saúde X DOENÇA
ATÉ SEC XVIISEC XVIII EM DIANTE
•HOSPITAIS•MONOPÓLIO DO EXERCÍCIO DA MEDICINA PELOS MÉDICOS•INTERPOSIÇÃO DE TECNOLOGIAS ENTRE O DOENTE E O MÉDICO
A ARTE DE CURAR SE BASEAVA NO CONTATO COM O CORPO E A SUBJETIVIDADEDO DOENTE E NO RESGATE DO EQUILÍBRIO “PERDIDO”
REVOLUÇÃO INDUSTRIAL
SEC XIX EM DIANTE
• Urbanização , mudanças sociais e demográficas
• Desenvolvimento científico e tecnológico• Mercados consumidores de serviços médicos
e de tecnologias• Monopólio do exercício da profissão • Pactuação entre representantes formais da
medicina e representantes do Estado
Medicina Técnico-Científica
• Início da Era Hospitalar
• Medicina preventiva
• Medicina sanitária
• Conceito bacteriológico como fator causal das doenças
• Impacto da II Guerra Mundial
aceleração dos progressos técnico-científicos
Fatoresexternos ao
homem
SEC XX/XXI?• “CRISE” DA MEDICINA:
– Plano institucional – adequação de modelos– Plano ético – mercantilização e objetivização das
relações– Plano da eficácia institucional médica – perda do
papel milenar terapêutico da medicina em função da investigação sofisticada de patologias
– Bioética – até onde vamos?– Plano corporativo e das relações com a sociedade– Plano pedagógico – quem estamos formando?
Educador norte-americano que publicou um relatório
(1910) em que propõe profundas reformas na educação
médica nos Estados Unidos. Sua ampla repercussão deu
suporte intelectual à atuação dos profissionais de saúde na
maioria dos países do mundo ocidental
Abraham Flexner (1866-1959)Abraham Flexner (1866-1959)
MODELO BIOMÉDICO
Racional
Científico
Mecânico
Cuida do corpo como se fosse um conjunto de peças a serem consertadas
As dimensões psicológicas
e socioeconômicas das doenças e
exploração das emoções do
paciente são desestimuladas,
negligenciadas
Relação Médico-Paciente
• Dra. Ressonância Magnética
• Dr. Incor
• Dr. Bradesco/saúde
• Dra. Internet
• Dr. Fantástico
NovosATORES
Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea
MÉTODOS diagnósticos
laboratoriaisimagens
terapêuticos
Expressiva melhora na qualidade de vida
e aumento da sobrevida dos seres humanos
Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea
• Altos custos
• Acentua diferenças socioeconômicas
• Não democrática
• Dificuldade de acesso aos grandes centros tecnológicos
• Reforça o modelo organicista
• Médicos adictos da tecnologia
• Dificulta a relação médico-paciente
IMPACTO DA TECNOLOGIA APLICADA À MEDICINA CONTEMPORÂNEA
• Iatrogenia diagnóstica e terapêutica
• Visão focada na doença, desviando da pessoa doente
• Falsa expectativa do paciente
• Diminuição do prestígio da figura do médico
CAUSA DA DOENÇA
DIAGNÓSTICO = “anos” de teoria, internet, recurso aos “universitários”(celular),“pular”(encaminhamentos),“cartas” (palm).Anamnese, exame físico, investigação de órgãos, aparelhos e sistemas do paciente.Devo examinar com mais atenção este abdome? Peço ou não peço exames?Entro com medicação agora ou espero o resultado dos exames?
MODELO BIOMÉDICONo modelo biomédico, a tarefa do médico é buscar a causa das doenças.Remove-se a causa, cessa-se a doença.E quando não se acha a causa? Não há doença?
O QUE É DOENÇA?
• As doenças são “coisas” influenciadas por fatores culturais, econômicos e sociais relativos ao médico e ao paciente.
• Tem um caráter “convencional”• Clínica = “coisas” semelhantes entre as
doenças de vários indivíduos• Epidemiologia = “coisas” semelhantes entre as
populações
AS DOENÇAS SÃO ABSTRAÇÕES (CONSTRUÇÕES DO PENSAMENTO, TRANSFORMAÇÃO DE INFERÊNCIAS EM VERDADES), QUE EXCLUEM OS INDIVÍDUOS ACOMETIDOS E QUE AGRUPAM PROCESSOS QUE NA
VERDADE SÃO INDIVIDUAIS
Os doentes e seu sofrimento são dados da realidade, com o que o médico lida
diariamente.
Para o doente o sofrimento é um fato concreto, incapacitante de uma forma que
transcende sua capacidade de auto-cuidado, tornando necessária a intervenção de alguém
legitimado socialmente para este cuidado.
Para o médico o sofrimento é irrelevante e o paciente, fonte
de distorções. A relação do médico se dá com a doença e o
paciente é um mero canal de acesso a ela. Canal “ruim”, por
sinal, uma vez que produz “ruídos” em níveis insuportáveis.
xCatalogação
Classificação
Disease
“Ciência”
Verdadeiro ????
Sofrimento
Illness/Sickness
Mal estar
Subjetividade
Falso ????
• Ciência não é sinônimo de real nem de verdadeiro.• Procedimento de construção de modelos que nos
permitem interferir em determinados problemas com um mínimo de previsibilidade dos resultados das nossas ações.
• Medicina = “ofício” • Habilidades aprendidas com um mestre, na qual a
experiência tem um papel fundamental.• A habilidade individual da prática médica não pode
ser copiada. O que pode ser copiado é a repetição mecânica de condutas padronizadas.
• Diagnóstico – “escuta” do paciente• Formulação de hipóteses que vão sendo incluídas ou
descartadas ao longo da consulta• Terapeutica – Não é simples decorrência do
diagnóstico • Therapeutike – ato de curar, ato de servir, ato de
culto religioso• O tratamento continua sendo uma instância
individual, quer se pense em termos de médicos (cada médico tem a sua conduta), quer se pense em termos de pacientes (cada paciente adoece de uma forma particular)
Do que estamos falando?
SOFRIMENTO Busca de ajudamédica
Encontro de alterações fisiológicas
Ajuda para a resolução do sofrimento
Não encontro de alterações
Insatisfação das expectativas
DoenteReforço da condição de sofrimentoAngustia, ansiedade, depressão
Médico:Sensação de ImpotenciaAngústia/Ansiedadedepressão
Psicossomática
• A psicossomática tem como substrato o sofrimento humano, que necessariamente é influenciado por fatores não só biológicos, mas psíquicos, econômicos, ideológicos , sociais e espirituais entre outros.
• Sendo assim, este sofrimento não pode ser completamente explicado e solucionado com o aparato científico atualmente disponível.
A psicossomática não é exclusiva da Psiquiatria e/ou Psicanálise. Sua abordagem deveria estar inserida na grade curricular de todas os cursos de graduação e pós-graduação na área da saúde.
Sendo uma ideologia da saúde, a compreensão das relações psique-corpo, as formas de vulnerabilidade e os mecanismos de produção de sofrimento são os aspectos chave da Psicossomática.
Ou seja, a Psicossomática é de todos (e não é de ninguém!)
A abordagem do paciente em Psicossomática
• 2 tipos de pacientes: –Pacientes sem componente físico
constatável por exames = TRANSTORNOS SOMATOFORMES
–Pacientes com componente físico constatável por exames = DOENÇA PSICOSSOMÁTICA
SISTEMA SEM ALTERAÇÕES FÍSICASSOMATOFORMES
COM ALTERAÇÕES FÍSICASPSICOSSOMÁTICAS
CARDIOVASCULAR Palpitações ,dor, sensação de opressão, tonturas
Doença coronária, hipertensão arterial, arritmias
RESPIRATÓRIO Falta de ar, suspiro, tosse emocional, bolo na garganta
Asma, rinite alérgica, síndrome de hiperventilação
ENDÓCRINO Sintomas de hipoglicemia Hiper ou hipotireoidismo, hipo ou hiperfunção de paratireóides, hipoglicemia, diabetes
GINECOLÓGICO Alterações no ritmo e no fluxo menstrual, cólicas menstruais, vaginismo, dispareunia, dor pélvica
Displasia mamária, vaginites, herpes genital, endometriose
GASTROINTESTINAL Enjôo, má digestão, cólicas abdominais, queimação, boca amarga, acidez
Transtornos esofágicos, dispepsia, úlceras, sind. Colon irritável, retocolite ulcerativa
DERMATOLÓGICO Prurido essencial, queimação, formigamentos
Hiperhidrose, urticária, dermatite atópica, alopécia, herpes, vitiligo, caspa
REUMATOLÓGICO Dores nas costas, mãos, pernas Artrites
IMUNOLÓGICO Rinite, lupus, psoríase
OTORRINO Zumbido, tonturas, pigarro Labirintites
DOR CRÔNICA Dores generalizadas Fibromialgia, enxaqueca
Se você tivesse fraqueza nas pernas e seus exames fossem normais, você se sentiria ofendido se seu
médico dissesse que...DIAGNÓSTICO “OFFENSE”
SCORE (%)
“Coisa da sua cabeça” 93
Fraqueza histérica 52
Fraqueza psicossomática 42
Fraqueza sem explicação médica 35
Fraqueza associada à depressão 33
Fraqueza relacionada ao stress 20
Fadiga crônica 15
Fraqueza funcional 12
AVC 12
Esclerose múltipla 5Stone et al. BMJ 325: 1449-50)
Sintomas comuns na prática médica em nível primário:1000 pacientes, 3 anos, custos– 567 queixas relacionas a dor no peito, fadiga, tontura,
dor de cabeça, edema, dor nas costas, dispneia, insonia, dor abdominal, impotencia, perda de peso, tosse e constipação
– 38 % dos pacientes– Dor de cabeça ($7,778), dor nas costas ($7,263)– Tratamento em 55% – 53 % dos sintomas pioraram– Prognóstico favorável: etiologia organica, duração
menor que quatro meses e dois ou menos sintomas (Kroenke K Mangelsdorff AD AnnIntern Med 2001)
Exames realizados para a investigação diagnósticaem 73 pacientes portadores de Transtorno de Pânico
(exames normais)
ECG ECO ERGO HOLTER MAPA EEG TOMO AUDIO ENDO OUTROS
58 40 31 21 12 24 16 11 20 16
C.A.M. 45 anos
fem.10.06.2000
— Você não tem nada! Não encontramos nada de anormal no seu coração nem nos exames.
— O que devo fazer ?
— Quando apresentar a crise, tome um Lexotan.
rasgo meu diploma!
ECG,
TCE,
Eco,
Tiltest,
Cintilografia Miocárdica,
Mapa,
Função Pulmonar,
CINE
aperto no peito
Você não tem nada!
Diálogo médico-paciente
Diagnósticos
• Existem vários instrumentos de diagnóstico positivo de somatização
• Duas condições são necessárias para se estabelecer esse diagnóstico:
• a presença de vários (mais de 3) sintomas vagos ou exagerados em sistemas orgânicos diferentes
• essas queixas tenham uma evolução crônica de mais de 2 anos.
• Normalmente procuram o médico clínico• Muitas vezes querem ser encaminhados para especialistas.
Características sugestivas de diagnóstico de somatização
• Múltiplos sintomas, muitas vezes ocorrendo em diferentes sistemas orgânicos
• Sintomas que sejam vagos ou que excedam os achados objetivos
• Evolução crônica• Presença de um transtorno psiquiátrico• História de extensos exames para diagnóstico• Rejeição de médicos anteriores
Cuidar, não procurar curar• Não tentar eliminar completamente os
sintomas• Concentrar na convivência e nas funções
Condutas paciente somatizador
Conservadorismo diagnóstico e terapêutico• Analisar fichas antigas antes de pedir exames• Responder a solicitações como para os que não têm
preocupações somáticas• Marcar consultas e exames físicos freqüentes
(4 a 6 sem)• Não alterar a freqüência das consultas• Pensar em remédios benignos
Condutas paciente somatizador
Condutas paciente somatizador
Validação do sofrimento• Não refutar ou negar os sintomas• Não basear a relação médico-paciente nos
sintomas• Concentrar na história social
Obs.: Dar aos sinais físicos maior peso do que aos sintomas relatados.
Condutas paciente somatizador
Dando um diagnóstico• Enfatizar a disfunção, e não a patologia
estrutural• Descrever o processo de amplificação e
fornecer exemplo específico• Tranqüilizar com cautela
Condutas paciente somatizador
Consulta psiquiátrica• Diagnosticar comorbidade psiquiátrica• Recomendar opções de farmacoterapia• Providenciar psicoterapia
Terapia cognitivo-comportamental• Melhorar a convivência
Condutas paciente somatizador
• Evitar procedimentos e hospitalizações
• Tratamento como bem sucedido:
paciente mantido fora do hospital/ pronto-socorro
diminuição de sua exposição a complicações iatrogênicas
Enfoque Biopsicossocial
Mente
Meio externo, aspectos socioculturais e meio físico
Corpo
O SER
TOTAL
Processos mentais ou atividade
psíquica, níveis de processos
cognitivos (funções intelectuais) e níveis de processos
afetivos (funções integradas com a vida
vegetativa).
Morfologia e filosofia das células, tecidos, órgãos e sistemas, incluindo o Sistema Nervoso Central como estrutura.
Equação da Ajuda
Habilidades técnicas
+ Habilidades interpessoais
+ Empatia
+ Disponibilidade
= AJUDA
SOFRIMENTO
illness
diseasesickness
subjetivo
objetivosocial
ideológicas
econômicas
políticas
filosóficas
culturais
ambientaistemporais
espirituaispsíquicas
Da primeira vez em que me assassinaram Perdi um jeito de sorrir que eu tinha...Depois, de cada vez que me mataram,Foram levando qualquer coisa minha...E hoje, dos meus cadáveres, eu souO mais desnudo, o que não tem mais nada...Arde um toco de vela amarelada...Como o único bem que me ficou!Vinde, corvos, chacais, ladrões da estrada!Ah! Desta mão, avaramente adunca,Ninguém há de arrancar-me a luz sagrada!Aves da noite! Asas do Horror! Voejai!Que luz, trêmula e triste como um ai, A luz do morto não se apaga nunca!
Mário Quintana