Aula Abdome Agudo

ABDOME AGUDO

Yara Silva Dias- Interna HEGJ Dr. Hélio Lima- Cirugia Geral

DEFINIÇÃO

“A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica em que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência”

MATTOX KL; TOWNSEND CM; BEAUCHAMP RD. Sabiston - Tratado de cirurgia – 18.

ed. São Paulo: Elsevier, 2010.

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Abdome AgudoYara Dias – Interna HEGJ

ETIOLOGIA

Qualquer órgão intra ou retroperitoneal pode ser a causa.

Doença em víscera previamente normal, ou agudização de doença crônica.

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ETIOLOGIA

O período crítico de dor é classicamente maior do que 6h, mas pode ser de 1 a 72h.

Trauma abdominal, entidade a parte!!! Desencadeada por mecanismos diferentes.

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CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DO ABDOME AGUDO

- Colar tabela da página 1109

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CLASSIFICAÇÃO

Etiopatogenia

- Inflamatório- Perfurativo- Obstrutivo- Vascular- Hemorrágico

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ABDOME AGUDO

Anamnese detalhada + exame físico completo

- Problemas antecedentes, sintomas associados

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ABDOME AGUDO

Diagnóstico é clínico

Sintoma guia é a DOR!

Estímulo doloroso das vísceras ocas abdominais

Distensão ou contração

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“TIPOS DE DORES”

Início do quadro

Distensão, sem inflamação

Vaga

É difusa, mal definida

Normalmente em linha média do abdome, em cólica

Quando ocorre inflamação

Dor mal definida, mas vai localizar mais

Mais intensa

Dor Visceral Dor Parietal

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Dor Referida

É a dor percebida em um local distante da fonte do estímulo.

Colar tabela página 1111

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“TIPOS DE DORES”

ABDOME AGUDO

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PERITONITE

É uma inflamação peritoneal de qualquer causa

Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade intensa à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retraimento abdominal à compressão

Pode ser secundária a um ataque inflamatório infeccioso ou não 14


SINTOMAS ASSOCIADOS

Náuseas/ Vômitos/ Diarréia/ Constipação Febre/ Sede Emagrecimento Hemorragia digestiva Hematúria Leucorréia Atraso menstrual Sensação de fraqueza Perda de consciência

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ABDOME AGUDO

Caracterizar diagnótico sindrômico pelo quadro clínico

Dificuldades:

- Idosos- Obesos- Desnutridos- Imunossuprimidos- Antibióticos- Corticóides- Quimioterapia

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ANTECEDENTES

Hist. prévia: abdome agudo pode ser consequência de doença crônica

Cirurgias prévias: bridas

Medicamentos: anticoagulantes, anticoncepcionais, antiinflamatórios

Doenças associadas: DPOC, DM, aterosclerose, colagenoses

Ginecológico: atraso menstrual, leucorréia

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EXAME FÍSICO

Estado geral

Atitude no leito: Ativa? Passiva?

Desidratado? Hipocorado? Ictérico? Cianótico?

Febre?

Taquicardia? Taquidispnéia?

Hipotensão? 18


EXAME FÍSICO

Geral e demais órgãos e sistemas

Exame abdominal completo e pormenorizado

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EXAME FÍSICO

Inspeção:

Abdome distendido?

Cicatrizes? / Hérnias?

Equimoses? / Eritema?

Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retrações?

Visualização de ondas peristálticas?

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EXAME FÍSICO

Inspeção:

Cicatrizes? Hérnias? Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retrações

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EXAME FÍSICO

Ausculta

RHA

- Presente? / Ausente?

- Diminuído? / Aumentado?

- Sopro? Ruídos “metálicos”?

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EXAME FÍSICO

Percussão

Timpanismo em áreas maciças?

Macicez em áreas timpânicas?

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EXAME FÍSICO

Palpação

Avaliar expressão facial

Iniciar distante do local da dor

Defesa: aumento do tônus muscular à palpação

Compressão/ Descompressão brusca- dor?

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EXAME FÍSICO

Palpação

Massas?

Visceromegalias?

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SINAL DE BLUMBERG

Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney

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SINAL DE MURPHY

Intenrromper a respiração por dor à palpação do HD

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SINAL DE GIORDANO

Punho-percussão dolorosa das regiões lombares

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SINAL DE CULLEN

Manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical

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SINAL DE GREY-TUNER

Manchas equimóticas em flancos

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SINAL DE JOBERT

Perda da macicez hepática à percussão

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SINAL DE ROVSING

Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome inferior esquerdo

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SINAL DE LENANDER

Temperatura retal > axilar em 1ºC.

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SINAL DE TEN HORN

Dor causada por tração suave do testículo direito

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SINAL DE OBTURADOR


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SINAL DO PSOAS


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SINAL DE LAPINSK


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EXAME FÍSICO

Toque retal

Tonicidade?

Massas?

Sangue?

Fezes?

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EXAME FÍSICO

Exame ginecológico

Mulheres com quadro de dor localizada abaixo do umbigo

Avaliação com espéculo e bimanual

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EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma

Contagem de leucócitos com diferencial

EAS

Rx de tórax, abdome (em pé e deitado)

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Eletrólitos, uréia, creatinina

Urinocultura

Β- HCG

Amilase, lipase, TGO, TGP, FA, LDH

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Rx é fundamental no abdome agudo obstrutivo e perfurativo

Rx tem pouco utilidade para abdome agudo inflamatório, vascular e hemorrágico, serve mais para diagnótico diferencial

USG é melhor para abdome agudo inflamatório e hemorrágico

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O que podemos ver em um Rx de abdome agudo…

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Apagamento do psoas

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Empilhamento de moedas

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Alça sentinela

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volvo

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Corpo estranho

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Líquido

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USG

Bem útil no abdome agudo inflamatório e hemorrágico

Líquido intra-cavitário

Coleções/ abscessos

Espessamento de parede abdominal/ vísceras

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TC

É o exame mais sensível

Líquido intra-cavitário

Coleções/ abscessos

Avalia retroperitônio

Afecções pancreáticas, aorta…51


DIAGNÓSTICO

O objetivo é o diagnóstico sindrômicosindrômico

Importante é não errar a conduta – CIRÚRGICO OU NÃO?

Não é importante, a primeiro momento, acertar o diagnóstico etiológico

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É o tipo mais comum de abdome agudo

Apendicite aguda

Colecistite aguda

Pancreatite aguda

Diverticulite

Doença inflamatória pélvica53


ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Dor – média intensidade, insidiosa, se acentua progressivamente, mal definida no início, se localiza posteriormente

Início dos sintomas procura do PS: período geralmente longo

Pode haver febre, sinais de infecção ou sepse

Percussão e palpação com muita dor localizada se houver sinais de irritação peritoneal

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RHA- diminuídos ou ausentes

Posição antálgica

Leucocitose moderada

Rx de abdome: opacidade, velamento, líquido, íleo adinâmico

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Amilase - 3x na pancreatite aguda

USG e TC

Tratamento: maioria é cirúrgico

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APENDICITE

Am

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COLECISTITE AGUDA

Epidemiologia

Litiásica (90%- 95%) – sexo feminino 5% dos pacientes com litíase

Fisiopatologia

Obstrução do ducto cístico p intravesiculardistensão/ edema/ estase/ infecção

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COLECISTITE AGUDA

Manifestações Clínicas:

Dor no QSD Febre, náuseas, vômitos, hiporexia Massa palpável Murphy +

Laboratório :

Bilirrubinas, FA, transaminases, amilase, podem estar presentes

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DIAGNÓSTICO

Manifestações clínicas + exame físico

USG (exame de eleição) Sensibilidade e especificidade = 95% Parede vesicular > 4 mm líquido perivesicular Murphy ultrasonográfico

TC e cintilografia – casos duvidosos60


TRATAMENTO

Internação, antibioticoterapia, analgesia

Cirúrgico!!!

Pode “esfriar” o processo – risco de 30% de complicações

Colecistectomia aberta x laparoscópica

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TRATAMENTO

Colecistectomia aberta x laparoscópica

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COLANGITE AGUDA

Infecção + obstrução do trato biliar

Coledocolitíase (60%)

Outros: tumores, estenoses benignas, CPRE…

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COLANGITE AGUDA

Tríade de Charcot (60%)

Antibiótico + desobstrução (CPRE)

Colangite aguda tóxica – Pêntade de Reynold

Antibiótico + CPRE de urgência Mortalidade de 25%

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PANCREATITE AGUDA

Processo agudo inflamatório do pâncreas, com acomentimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância

Podendo causar SIRS

Alta letalidade

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PANCREATITE AGUDA

Pode ser:

Leve(edematosa)- sem disfunção orgânica- mortalidade < 5%- 3 a 7 dias

Grave (necrosante)- disfunção orgânica ou complicações locais- UTI/ mortalidade 10-50% - 3 a 6 semanas

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PANCREATITE AGUDA

Etiologia

Litíase biliar e álcool: 80%

Idiopática: 10%

Outras causas: hiperlipidemia, hipercalcemia, trauma, drogas, infecções virais, parasitoses, CPRE

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PANCREATITE AGUDA

Manifestações Clínicas:

Dor abdominal epigástrica, intensa e súbita que se irradia para dorso(“em barra”)

Náuseas

Vômitos

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PANCREATITE AGUDA

Exame Físico:

Abdome doloroso, sem irritação peritoneal

Sudorese, hipotensão, taquicardia

Sinais de Halsted-Cullen e Grey-Turner

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PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA

Prognóstico- Critérios de Ranson

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Admissão

48h iniciais

PANCREATITE AGUDA

Tratamento- Forma leve

Jejum Analgesia Hidratação venosa Controle hidroeletrolítico/ ácido-básico

Esfria o processo e depois colecistectomia

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PANCREATITE AGUDA

Tratamento- Forma Grave

UTI Dieta zero prolongada (>4 semanas): NPT; enteral,

jejunal Analgesia (meperidina) H.V. vigorosa (cristalóides, colóides) Controle eletrolítico/ ácido-básico Aminas vasopressoras (dopamina, dobutamina) Antibioticoterapia profilática (necrose > 30%) Cirurgia + Antibiótico (necrose infectada) CPRE (casos selecionados- icterícia persistente)

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DIVERTICULITE AGUDA

Doença diverticular dos cólons

Mais em idosos

Pseudodivertículos

Qualquer segmento colônico (pp. sigmóide)

Diverticulite- até 25% dos casos74


DIVERTICULITE AGUDA

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DIVERTICULITE AGUDA

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DIVERTICULITE AGUDA

Manifestações Clínicas

Dor em QIE Febre Massa palpável Pode ocorrer abscesso, fístula, peritonite

Fístula mais comum: colovesical

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DIVERTICULITE AGUDA

Diagnóstico

Clínico

USG

TC – melhor exame

Colonoscopia - CI

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DIVERTICULITE AGUDA

Diagnóstico

Clínico

USG

TC – melhor exame

Colonoscopia - CI

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DIVERTICULITE AGUDA

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I e II – Tratamento clínico. Antibioticoterapia III e IV – Tratamento cirurgico (cirurgia de Hartman-

retosigmoidectomia com colostomia proximal)

Úlcera Péptica

Divertículos de Cólon

Doença Inflamatória Intestinal

Corpo Estranho

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Dor súbita e intensa – difusão precoce pelo abdome

Náuseas e vômitos reflexos podem ocorrer

Sintomas PS – intervalo curto

Palpação: peritonite difusa, abdome em tábua

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ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Sinal de Jobert

Posição antálgica

RHA ou ausentes

Rx com pneumoperitôneo

Tratamento cirúrgico83


ABDOME AGUDO PERFURATIVO

ÚLCERA PÉPTICA

Dia

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Embolia da artéria mesentérica

Insuficiência vascular não oclusiva

Trombose da artéria mesentérica

Trombose da veia mesentérica

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Abdome agudo de diagnóstico e tratamento + difícil

História anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC, claudicação abdominal, arritmias.

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ABDOME AGUDO VASCULAR

Dor súbita e intensa, mal localizada (podendo ser em cólica e surda)

Dor persitente e progressiva

Desproporção entre clínica e o exame físico

Ínicio dos sintomas PS – intervalo curto

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Náuseas e vômitos reflexos

Parada de eliminação de gases e fezes

Toque retal sanguinolento

Distensão abdominal progressiva

Desidratação importante88



Hipotensão e choque

RHA ou ausentes

Acidose metabólica

Leucocitose intensa, desvio à esquerda

Peritonite: necrose ou perfuração89



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Arteriografia

Cirurgia precoce é o principal fator prognóstico

Ressecar áreas inviáveis

Viabilidade da alça: cor, temperatura, pulso, peristalse, sangramento

Second look: 18 a 36h91



Gravidez ectópica rota

Cisto ovariano roto

Aneurismas rotos

Rotura de tumor hepático

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Dor súbita, difusão precoce

Choque hipovolêmico

Dor referida em ombro direito

Sinais de peritonite

Abaulamento do fundo de saco posterior93


ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

Exames úteis:

USG

Hb/ Ht

β- hCG

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Tratamento:

Cirúrgico

Emergência

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2a afecção aguda mais frequente do abdome

Comprometimento primário ou secundário da motilidade intestinal, levando a parada de propulsão do conteúdo entérico

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Obstrução do delgado mais frequente que o do cólon

Causa mais comum: obstrução por bridas

Principal causa de obstrução do cólon: tumores

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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Bridas/ aderências

Hérnias de parede

Volvo

Hérnia interna

Compressão

Intusssuscepção

Tumor

Corpo estranho

Cálculo biliar

Bezoar

Bolo de áscaris

Estenose inflamatória

Intrínseca Extrínseca

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OBSTRUÇÃO MECÂNICA

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Classificações:

Alta (válvuva ileo-cecal/ transição jejuno-ileal) Baixa

Simples Com sofrimento

Completa Parcial (suboclusão)

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Obstrução de alça fechada

Intestino ocluido em duas porções do seu trajeto :

- volvo- obstrução do cólon E com válvula ileo-cecal competente

Necrose e perfuração

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Urgências

Sofrimento vascular

Obstrução alça fechada

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Fisiopatologia

Obstrução Secreção na luz Distensão

Vômitos e sequestro de líquidos Desidratação

choque e IRA

p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfuração

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Fisiopatologia

Obstrução Secreção na luz Distensão

Vômitos e sequestro de líquidos Desidratação

choque e IRA

p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfuração

Dor em cólica, com períodos de melhora

Distensão abdominal

Náuseas e vômitos

Parada de eliminação de gazes e fezes

Diarréia paradoxal105



Intervalo entre o início dos sintomas e procura do atendimento

Desidratação

RHA (ruídos metálicos) no início

RHA ou ausentes - tardio

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Vômitos precoces

Parada de eliminação de flatos e fezes tardio

Menos distensão abdominal

Alcalose Metabólica

Vômitos tardios

Parada de eliminação de flatos e fezes tardio

Mais distensão abdominal

Acidose metabólica

Obstrução Alta Obstrução Baixa

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Percussão: timpanismo

Palpação: flácido, doloroso difusamente

Toque retal: essencial

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Rx característico:

Distensão Edema de alça Níveis hidroareos Empilhamento de moeda Alça em luta (válvulas) Velamento da pelve Fecaloma Pneumoperitônio

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Sofrimento de Alça:

Dor contínua Leucocitose Temperatura > 37,8 ºC Taquicardia Mal estado geral Sangue ao toque Defesa abdominal

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Tratamento:

1) Clínico (bridas):

- SNG- Hidratação- Analgesia- Reavaliações seriadas

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Tratamento:

1) Clínico2) Cirúrgico (após compensação clínica):

- Obstrução mecânica

- Há sinais de complicações

- Obstrução de alças fechadas115



Conduta no abdome agudo:

Geralmente é cirúrgico1) Caracterizar o diagnóstico sindrômico2) Definir se o tratamento é operatório

Observação com reavaliação Laparoscopia Laparotomia exploradora

Preparo pré-operatório 116


FINALIZANDO…

117“Só sei que nada sei” – Socrates?

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