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08/01/2012
Ps-Graduao em Nutrio Clnica
Assuntos a serem abordados: Introduo O impacto da desnutrio hospitalar no Brasil.
Avaliao NutricionalFernando LamarcaPrimeiro-Tenente da Marinha do Brasil Nutricionista Assistente de Clnica do Hospital Naval Marclio Dias Graduado em Nutrio pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro Ps-graduado em Nutrio Clnica Funcional pela UNICSUL-SP/VP Especialista em Nutrio Clnica pela ASBRAN Mestrando em Alimentao, Nutrio e Sade pela UERJ
Avaliao nutricional Mtodos de avaliao nutricional:Inquritos dietticos; Semiologia nutricional e exame fsico; Antropometria e composio corporal; Avaliao bioqumica.
Avaliao prtica.
Alta prevalncia
30 50%
Butterworth, CE, Nutr Today, 1974
IntroduoO impacto da desnutrio hospitalar no BrasilTempo de permanncia hospitalar Complicaes infecciosas Custo MorbimortalidadeWeinsier RL, Am J Clin Nutr, 1979
Desnutrio hospitalar
Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) Estudo multicntrico (12 estados e DF), desenho transversal. n= 4000 pacientes do SUS O EN foi avaliado pela ASG Coleta de dados em 1996
Prevalncia de desnutrio hospitalar - por regies
Prevalncia da desnutrio:48,1% dos pacientes apresentam algum grau de desnutrioWaitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001
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Prevalncia de desnutrio hospitalar por estados
Aumento do tempo de internao hospitalar nos pacientes desnutridos Relao direta entre o tempo de internao e risco de desnutrio Alta rotatividade dos funcionrios da equipe de sade Desnutrio no identificada: peso e altura no aferidos No observao da ingesto alimentar Interveno cirrgica em pacientes desnutridos sem repleo nutricional Uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta zero Ausncia de terapia nutricional em estados hipermetablicos Retardo no incio da terapia nutricional
ResultadosWaitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001
Mtodos de avaliao nutricional
Waitzberg, 1999
Avaliao nutricional Possui o objetivo de identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo; Apenas um parmentro isolado no capaz de caracterizar a condio nutricional de um indivduo; Podem ser utilizados mtodos objetivos ou subjetivos para avaliar o estado nutricional.
Mtodos objetivosIngesto alimentar Composio corporal Parmetros bioqumicos
AntropometriaAnlise criteriosa Comprometimento do EN por fatores nutricionais e no nutricionais
Objetivos
Fora de preenso manual
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Mtodos subjetivosAvaliao global subjetivaOutros questinrios de avaliao da condio nutricional
Exame fsico
Subjetivos
Situaes adversas
Inquritos dietticos
Inquritos dietticos Sua validade e reprodutibilidade dependem da habilidade do investigador e da cooperao do investigado; No existe um mtodo de avaliao diettica ideal; Fatores que determinam o melhor mtodo a ser utilizado: Populao alvo Propsito da investigao
Recordatrio de 24 horas O investigador prope ao indivduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos no perodo de 24 horas; As quantidades dos alimentos ingeridos so estimadas em medidas caseiras.VantagensFcil e rpido de ser administrado Baixo custo
DesvantagensDepende da memria e pode ocorrer sub ou seperetimao Requer treinamento do investigador para evitar induo
Podem ser retrospectivos ou prospectivos:Retrospectivos Recordatrio de 24 horas Frequncia alimentar Histria diettica
Quando realizado em srie, fornece A ingesto prvia das ltimas 24 horas pode ser atpica estimativas da ingesto usual do indivduo No altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos
Prospectivos Registro alimentar estimado Registro alimentar pesado
Pode ser utilizado em grupos de baixo nvel No fornece dados quantitativos precisos sobre a ingesto de escolaridade de nutrientes Pode ser usado para estimar o valor No reflete as diferenas entre a ingesto de dias de energtico e a ingesto de macronutrientes samana e o final de semana.
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Questionrio de frequncia alimentar O indivduo registra ou descreve sua ingesto usual com base em uma lista de diferentes alimentos e em sua frequncia de consumo por dia, semana, ms ou ano; O nmero e o tipo de alimentos presentes na lista variam de acordo com o propsito da avaliao; Fornece informaes qualitativas; Quando as pores dos alimentos so estimadas com o uso de medidas caseiras, chamado de QFA semiquantitativo.
Questionrio de frequncia alimentarVantagens DesvantagensPode ser auto administrado ou utilizado por outros No fornece informaes sobre a quantidade profissionais consumida Baixo custo e rpido (?) Pode descrever padres de ingesto alimentar No possvel saber a hora ou circunstncia em que o alimento foi consumido Listas compiladas para a populao geral podem no ser teis para grupos com diferentes padres alimentares Pode ocorrer subestimao, nem todos os alimentos consumidos pelo indivduo podem constar na lista
Gera resultados padronizados
Pode ser utilizado para estudar a associao de A anlise fica difcil sem o uso de computadores e alimentos ou nutrientes especficos com alguma programas especiais doena
Histria diettica O indivduo fornece informaes detalhadas sobre o seu hbito alimentar; Inclui informaes similares s coletadas pelo recordatrio de 24h e o QFA, alm de outras como: TTO diettico anterior, preferncias, intolerncias ou averses alimentares, apetite, nmero de refeies dirias, local e horrio das refeies, atividade fsica, entre outros.VantagensConsidera modificaes sazonais
Registro alimentar estimado O indivduo registra, no momento de consumo, todo o alimento e bebida ingeridos em um perodo que varia de 1 dia a 1 semana. Custuma-se utilizar o registro de 3 dias, incluindo um dia de fim de semana. As quantidades ingeridas so estimadas em medidas caseiras e depois convertidas em gramas.VantagensNo depende da memria
DesvantagensRequer um Nutricionista altamente treinado
DesvantagensPode interferir no padro alimentar
Fornece completa e detalhada descrio qualitativa Depende da memria e quantitativa Minimiza as variaes que ocorrem no dia a dia Fornece uma boa descrio da ingesto usual Exige tempo
Proporciona maior acurcia e preciso quantitativa Requer tempo e a substimao comum dos alimentos Identifica tipos de alimentos e consumidos e horrios das refeies preparaes Exige que o indivduo saiba ler e escrever, alm de alto nvel de motivao e colaborao Apresenta dificuldade para estimar ingerida quantidade
Registro alimentar pesado Semelhante ao registro alimentar estimado; Ao invs dos alimentos ingeridos serem estimados em medidas caseiras, eles so pesados.
Principais fontes de erros Incompreenso quanto ao que est sendo questionado Sub ou superestimao da ingesto
Entrevistado
Erro na estimativa da poro Omisso do uso de suplementos Falha de memria Registro incorreto das respostas Omisso intencional Descrio incompleta dos alimentos Influncia do ambiente da entrevista Empatia pelo indivduo entrevistado Erra na converso em gramas da medida caseira
Vantagens
Desvantagens
Entrevistador
Aumenta a acurcia do tamanho das pores e Pode restringir a escolha dos alimentos e a ingesto consequentemente dos nutrientes ingeridos ser alterada nos dias de registro Exige tempo, o custo elevado e de difcil aplicabilidade na rotina
Fontes nacionais so desatualizadas, pouco confiveis e incompletas, principalmente em micronutrientes
Tabelas e softwares
Fontes internacionais provavelmente no so verdadeiras devido a variabilidade de fatores ambientais, preparo e processamento dos alimentos
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Minimizando erros Nutricionista preparado com treinamento padronizado; Modelos de alimentos, atlas de alimentos e utenslios de cozinha podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das pores.
Semiologia nutricional e exame fsico
SemiologiaSemiologia ou Propedutica a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas e animais Do grego semeon (sinal) + lgos (tratado, estudo) Importante para o diagnstico da maioria das enfermidades
Semiologia Geral e DiagnsticoAnamnese
Histria clnica
QP: HDA: HPP:
Sintoma toda a informao subjetiva descrita pelo paciente. No passvel de confirmao pelo examinador, j que uma sensao do paciente A anamnese a parte da semiologia que visa revelar, investigar e analisar os sintomas Cerca de 80% dos diagnsticos so realizados baseados nessa parte do exame, na chamada histria clnica do paciente
Investigao
Exame fsico
Sinal refere-se a toda alterao objetiva, que passvel de ser percebida pelo examinador
Exames complementares
Permite avaliar: Presena de desnutrio Alteraes na ingesto alimentar Aspecto fisionmico e estados de humor Alteraes musculares Perdas gordurosas Formas de abdome O exame fsico o conjunto de tcnicas e manobras com o fim de diagnosticar uma doena. Quase sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos especficos, com o objetivo de melhor avaliar um rgo ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que so resultantes da doena. Pode ser geral ou focal e se divide em quatro etapas: inspeo, ausculta, percusso e palpao. Essas tcnicas podem ser aperfeioadas com pacincia, prtica e perseverana.
Exame Fsico
Identificar a gravidade da doena e risco nutricional
Semiologia Nutricional
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Inspeo geralREGRAS GERAIS DO EXAME Deve estar despido e ambiente com boa iluminao Higiene das mos e equipamentos Seguir seqncia de exame fsico Ter pacincia e gastar tempo Pele e anexos Fceis Hidratao Colorao Ictricia Temperatura Integridade cutnea Hipovitaminose
Estado geral Biotipo
Objetivo determinar as condies nutricionais do paciente Dados observados orientao, discurso, tipo fsico, mobilidade e sinais de depleo nutricional Refletem mais uma depleo crnica
Abdome Inspeo Classificao Asculta Percusso Palpao
Sistema msculo-esqueltico Kwashiorkor
Exame Fsico
Marasmo Edema
Estado geral e ectoscopia
Biotipo
Bom estado geral
Regular estado geral
ngulo de Charpy < 90 - BrevelneoMal estado geral
ngulo de Charpy = 90 - Normolneo ngulo de Charpy > 90- Longelneo
Repercusso de uma determinada doena na expresso facial do pacientes
Fceis agudo:Parece exausto, cansado, no consegue manter seus olhos abertos por muito tempo.
Fceis crnico:Parece deprimido, triste, interage pouco, comprometimento do estado de humor.
Fcies Atpicas
Fcies da desnutrio
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Crnico no adaptado Tristeza e parece deprimido
Fcies da desnutrio aguda
Fcies da desnutrio crnica
Crnico adaptado Sorriso
Edema ao redor dos olhos Palidez cutnea
Fcies da desnutrio crnica
Fcies renal
Nariz pequeno e afilado Boca sempre entreaberta
Cabea inclinada um pouco para a frente e permanece imvel nesta posio Olhar fixo Fronte enrugada Adinamia facial
Fcies adenoidiana
Fcies parkinsoniana
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Olhos salientes e brilhantes Rosto magro Por vezes aspecto de espanto e ansiedade Presena de bcio
Arredondamento do rosto Em forma de lua-cheia
Fcies basedowiana
Fcies cushingide
Desidratao sndorme multicausal Sintomas e sinais Principais locais avaliados: Cavidade oralSaliva
MucosasConjuntiva Gengiva
PeleTurgor Elasticidade
Hidratao
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Palidez - indicao de anemia causas primrias e secundrias Palidez localizada Palidez generalizada Principais locais avaliados: Pele Palmoplantares MucosasConjuntiva Labial
Colorao
um sinal ou um sintoma marcado pela colorao azul-arroxeada da pele ou das mucosas. Aumento da hemoglobina oxidada (metahemoglobina) ou de pigmentos hemoglobnicos anormais. Principais locais avaliados: ExtremidadesLbios Dedos das mos e ps
Cianose
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Hemolticas ou colestticas Principal sintoma - prurido Locais avaliados: MucosasSublingual Esclertica
Pele
Ictercia
Mucosa impregnada
Normal
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Verificar a integridade cutnea do paciente e a presena de: Estomas TQT Drenos Feridas operatrias reas hiperemiadas lceras de presso
Estomas
Identificar a localizao anatmica
Integridade da pele
Leses cutneas que se produzem em conseqncia de uma falta de irrigao sangunea e irritao da pele que reveste uma salincia ssea, nas zonas em que esta foi pressionada durante um perodo prolongado.
lceras de presso
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Hipovitaminose
M absoro Resseces By pass Tipo de Nutrio
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B12
A A
B2, B3, B6
B2
B2, B3, B6 A
B3
C B3 B3
C / Zn
B1
D
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AGE
Fe, Ca
Classificao quanto ao: Inspeo Divises Classificao Asculta Percusso Palpao a parte do tronco situada entre o trax e a pelve Localizado entre o diafragma e a abertura superior da pelve Abriga a maior parte dos rgos do sistema digestrio e parte dos sistemas urinrio e genital
Exame abdominal
Limites anatmicos
Diviso do Abdome Diviso do AbdomeParede Anterior Parede Anterior1.Quadrante Superior Direito 2.Quadrante Superior Esquerdo 3.Quadrante Inferior Esquerdo 4.Quadrante Inferior DireitoFI D Hipo FI E FD Meso FE Hip D Epi Hip E
1.Hipocndrio D 2.Epigstrio 3.Hipocndrio E 4.Flanco D 5.Mesogstrio ou umbilical 6.Flanco E 7.Fossa Ilaca ou inguinal D 8.Hipogstrio ou pbica 9.Fossa Ilaca ou inguinal E
Regies do Abdome
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Diviso do AbdomeParede Posterior
Regio Lombar Direita
Regio Lombar Esquerda
rgos e os quadrantes abdominais
Quadrante superior direitoFgado: lobo D Vescula Biliar Estmago: piloro Duodeno: 1 - 3 partes Pncreas: cabea Glndula supra-renal D Rim direito Flexo heptica D do colo Colo ascendente: parte superior Colo transverso: metade D
Quadrante inferior direitoCeco Apndice Maior parte do leo Colo ascendente: parte inferior Ovrio D Tuba uterina D Ureter D: parte adbominal tero (se aumentado) Bexiga (se muito cheia)
Rash Estrias Cicatrizes Hrnia
Inspeo
Quadrante superior esquerdoFgado: lobo E Bao Estmago Jejuno e leo proximal Pncreas: corpo e cauda Rim E Glndula supra-renal E Flexo esplnica E do colo Colo transverso: metade E Colo descendente: parte superior
Quadrante inferior esquerdoColo sigmide Colo descendente: parte inferior Ovrio E Tuba uterina E Ureter E: parte abdominal tero (se aumentado) Bexiga (se muito cheia)
Hrnias
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Escavado
Bexigoma
Tipos de abdome
Plano
Globoso Avental
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Distendido
Distenso abdominal
Asctico
Gravdico
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Burburinhos : gases e lquido passando por dobras intestinais Peristltismo: so movimentos involuntrios e empurram o alimento ao longo do TGI Peristaltismo de Luta : obstruo Ps-operatrio : retorno dos movimentos
O paciente pode ter uma peristalse normal, aumentada ou diminuda
Ausculta
Mtodo digito-digital Som normal : timpanismo Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo, lquido
Superficial : sensibilidade, espessura da parede, tumoraes, tenso, piparote ou sinal da onda lquida Profunda : mo espalmada, aprofundar no tempo expiratrio, regies dolorosas por ltimo e no direcionar para rgos
Percusso
Palpao
Exame fsico : palpao Descompresso dolorosa Irritao peritonial
A desnutrio uma doena causada por dieta inapropriada, hipocalrica e/ou hipoprotica; tambm pode ser causada por m-absoro de nutrientes ou anorexia. Tem influncia de fator social, psiquitrico ou simplesmente patolgico. Acontece principalmente em indivduos de baixa classe social e principalmente as crianas de pases subdesenvolvidos
Tipos: Kwashiorkor Marasmo
Reserva muscular e adiposa
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Kwashiorkor Deficincia predominante de protenas Tecido adiposo e muscular podem estar normais UTI Falsa adequao do estado nutricional Hipoalbuminemia < 2,8 md/dl Transferrina < 150 mg/dl Leucopenia < 1500 lin/mm Edema com cacifo Cabelo quebradio sinal da bandeira M cicatrizao
Marasmo Deficincia predominante de energia Reduz depsitos de gordura e muscular Doenas crnicas Paciente emagrecido (< 60% PI) Hipoalbuminemia > 2,8 md/dl DCT < 3 mm CMB < 15 cm Sem edema Pele seca e enrugada Adaptao
Atrofia temporal Bola Gordurosa de Bichart Musculatura do bceps Musculatura do trceps Musculatura intercostal Musculatura supra e infraclavicular Musculatura paravertebrais Musculatura da Panturrilha
Atrofia temporal e perda da bola de Bichart = Ingesto diminuda
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Intercostais
Supra e infraclavicular
Bceps e Trceps
Menor fora respiratria = Infeco respiratria
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Queda do nulo superior do umbigo Indica rpida perda de peso
Coxa
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Reduo da fora de preenso = diminuio da ingesto alimentar
Musculatura do pinamento e intersseos
Oco axilar
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EdemaTipos de edema: Localizado Peri-orbitrio MMSS MMII EAP Generalizado
EdemaCausas:Cardaca IVE, IVD ou ICC Pulmonar Cor pulmonale Heptica Hepatite e cirrose Renal GN, Sd. nefrtica, IRA, IRC ou TU Venosa TVP, insuficincia circulatria por varizes Linftica Obstruo (infeco, parasitas, TU, traumas) Hormonal Menstrual, gravidez, Cushing Frmacos Glicocorticides, estrgenos Desnutrio Dficit Inflamatria Trauma, infeco
EdemaReduo de sntese protica: Dficit de ingesto protica: fome, kwashiorkor Dficit na absoro de protenas: m absoro Dficit na sntese heptica por doena no fgado
EdemaInvestigao: Presena ou no de edemas, aps uma suave e contnua presso sobre a face anterior do local onde est sendo investigado contra a estrutura ssea, procurando-se a presena de uma depresso tecidual que demorar algum tempo at que volta ao normal. Este sinal chamado de Cacifo ou Sinal de Godet.
Aumento das perdas de protenas: Perda cutnea: queimaduras, lceras, fstulas Perdas urinrias: SN Perda fecal: doenas intestinais
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Questionrios de avaliao da condio nutricional
Edema de parede ou intersticial verificado com a campnula do estetoscpio fazendo uma leve presso, por alguns segundos, e constata-se que a marca deixada pela campnula persistir por longo perodo, geralmente mais de 1 minuto.
Questionrios de avaliao da condio nutricional Avaliao subjetiva global ASG: Primeira ferramenta, foi criada em 1987 por Detsky; Desenvolvida para avaliao de pacientes cirurgicos; Mtodo mais utilizado at hoje; Aplicao em at 48 a 72* horas aps a internao hospitalar; Vantagens: simples, baixo custo, boa reprodutibilidade e confiabilidade.
Avaliao subjetiva global - ASG
( ) A = bem nutrido ( ) B = risco nutricional ou moderadamente desnutrido ( ) C = gravemente desnutrido
Avaliao subjetiva global AGS Detsky
Questionrios de avaliao da condio nutricional Outras ferramentas: Avaliao subjetiva global produzida pelo paciente AGS-PPP (Ottery, 1993) Avaliao subjetiva global de 7 pontos ASG 7 pontos (Steiber et al, 2007) Malnutrition inflammation score - MIS (Kalantar-Zadeh et al, 2003) Mini Avaliao Nutricional MAN (Guigoz et al, 1996) Nutritional risk screening NRS 2002 (Espen, 2002)
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Avaliao subjetiva global de 7 pontos
Nutritional risk score NRS 2002
Mini avaliao nutricional - MAN
Malnutrition inflammation score - MIS
Antropometria e composio corporal
Antropometria Tcnica desenvolvida por antropologistas no final do sculo XIX, usando medidas simples para quantificar diferenas na forma humana. A era moderna da antropometria nutricional se iniciou durante a primeira guerra mundial com a preocupao com a eficincia fsica dos soldados. O poder preditivo dos indicadores antropomtricos pode variar e decorrncia das mudanas biolgicas relacionadas idade: Mudanas seculares, doenas, distrbios de infncia, fatores socioeconmicos, hbitos de vida (alimentao, sedentarismo, etilismo, tabagismo, )
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Antropometria A idade deve ser estabelecida, pois tanto as medidas recomendadas quanto os padres de referncia so considerados com base na mesma; Outro fator que deve ser considerado o gnero, pois existem diferenas expressivas entre o tamanho de homens e mulheres; Importante:Permite avaliar crescimento e composio corporal Permite mensurar os 2 principais compartimentos da massa corporal total: tecido adiposo e massa magra Informa histria nutricional pregressa do indivduo
Antropometria Vantagens: No invasivo; Seguro; Fcil execuo; Baixo custo operacional; Universalmente aplicvel.
Desvantagens: Maior erro; Necessidade de avaliador bem treinado e experiente; Cuidado com os aparelhos Padres de referncia.
Somatrio dos componentes corporais
Parmetros antropomtricos Peso corporal Estatura IMC Permetros Dobras cutneas
Reflete o equilbrio protico-energtico Importante parmtero de avaliao nutricional
Indivduos capazes de deambular Utilizar balana antropomtrica Descalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno Roupas leves Balana deve ser calibrada antes da pesagem Indivduo preferencialmente em jejum e de bexiga vazia
Peso atual
Na terapaia intensiva: o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica Mensuro prejudicadao o
e de nutrientes, quando a adequao do peso for inferior a 95% ou superior a 115%
Edema Restrio ao leito
Cama balana at 8L de peso lquido, aps restabelecimento dos parmetros hemodinmicosPeso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual
Peso usual? Obeso peso ideal ao ajustado JPEN 2009; 33: 122-167
Peso corporal
Peso Ajustado
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Peso usual ou habitual: Utilizado como referncia na avaliao das mudanas recentes de peso Utilizado em casos de impossibilidade de medir o peso atual
Clculo do peso idealAvaliao pelo IMC:IMC = Peso / (Estatura) PI = ponto mdio ou faixa do IMC x estatura (m)
Peso ideal ou desejvel: Utilizado quando indivduo no deambula e no h disponvel cama balana Indivduo ou familiar no sabe informar peso usual ou atual Para saber a adequao do peso atual em relao ao ideal
IMC (kg/m ) < 16,0 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40
Classificao Magreza GIII Magreza GII Magreza GI Eutrofia Pr-obeso Obesidade GI Obesidade GII Obesidade GIIIOMS, 1997
IMC (kg/m ) < 22 22 27 > 27
Classificao Magreza Eutrofia Excesso de pesoLipschitz, 1994
Peso usual e peso ideal
O IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal
Clculo do Peso ideal - biotipoAvaliao pelo biotipo:ngulo de Charpy < 90 - Brevelneo ngulo de Charpy = 90 - Normolneo ngulo de Charpy > 90- Longelneo
Pouca praticidade e aplicabilidade, principalmente na UTIBitipo Brevelneio Normolneo Longelneo Homens Estatura -100 (Estatura -100) - 5% (Estatura -100) 10% Mulheres (Estatura -100) - 5% (Estatura -100) 10% (Estatura -100) 15%
Clculo de Peso ideal - ChumleaChumlea et al, 1985
Amputao Ascite Edema Tumorao Visceromegalia
Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do pesoAdequao do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal
Ajustes no peso corporal
Blackburn GL & Thornton PA, 1979
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Classificao do estado nutricional de acordo com o peso usual
Adequao do peso (%) = peso atual x 100 peso usual
Adequao de peso (%) 95 110 % 85 95 % 75 84% < 74 %
Estado Nutricional Eutrfico Desnutrio Leve Desnutrio moderada Desnutrio grave
% pp = (peso usual peso atual) x 100 peso usual
% de perda de pesoBlackburn et al, 1977
Blackburn et al, 1977
Estatura Pode ser associada ao peso para avaliao do estado nutricional (IMC); usada para clculo do peso ideal; Utilizada para clculo das necessidades energticas; Seu dficit pode refletir inadequao nutricional crnica de longa duraoDescalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno utilizado no cabelo Inspirao profunda
Estatura
Altura do joelho: Feita com o paciente deitado em posio supinada, com o joelho flexionado em ngulo de 90, entre o tornozelo e o joelho; Posicionar uma extremidade da rgua ou fita mtrica no calcanhar e e outra na superfcie anterior da perna na altura do joelho.
Homens: Estatura = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x AJ)] Mulher: Estatura = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x AJ)]Chumlea et al, 1985
Estatura
Estatura Chanfradura: Chanfradura ou extenso dos braos a distncia entre as pontas dos dedos mdios com os braos abertos na linha dos ombros Estatura:E = extenso dos braos E = hemichanfradura x 2
Estatura recumbente ou estatura do leito: Paciente na posio supina e com o leito horizontal completo, marca-se os pontos referentes a extremidade da cabea e da base do p. Aps a marcao, mede-se a distncia com rgua ou fita mtrica
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Hemichanfradura
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Permetros Pode ser utilizada como alternativa para a estimar e localizao da gordura corporal; So afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho sseo. possvel medir uma grande variedade de permetros corporais, porm os principais utilizadas na prtica clnica so: Permetro do brao; Permetro da cintura; Permetro do quadril; Permetro do abdome; Permetro da panturrilha; Permetro muscular do brao.
Permetro do brao
Medida no mesmo ponto da DCT Brao lateral ao corpo, relaxado e com a palma da mo voltada para coxa
Permetro do brao Idosos: Compressibilidade Elasticidade Massa muscular Tecido adiposo
Permetro muscular do brao Avalia a reserva de tecido muscular; Utilizada para diagnosticar alteraes da massa muscular corporal total e, assim, o estado nutricional protico.CMB (cm) = CB (cm) - X [PCT (mm) 10]
Permetros Como melhor avaliar: Permetro da cintura x permetro abdominal
Valores Mdios: HOMEM: 25,3cm MULHER: 23,2cm
Desnutrio grave 120%
BLACKBURN, G.L., THORNTON, P.A., 1979
Paciente Acamado
Procedimentos - DC1. Identificar os pontos de referncia; 2. Demarcar o ponto de medida; 3. Destacar a DC; 4. Pinar a DC; 5. Realizar a leitura; 6. Retirar o compasso; 7. Soltar a DC.
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Normas bsicas - DCTodas as DC so realizadas do lado direito; A dobra dever ser pinada com os dedos polegar e indicador; O compasso dever estar perpendicular DC; Aps o pinamento, espera-se um tempo de aproximado de 2 a 3 seg. para efetuar a leitura; As pontas do compasso devero se localizar a, aproximadamente, 1cm do ponto de reparo;
Dobra cutnea bceps
Dobra cutnea subescapular
Dobra cutnea suprailaca
Mensuro prejudicada = edema ou infiltrao Podem ser utilizadas para efeito comparativo do paciente com ele mesmo sem relao com os valores de referncia. Pouca aplicabilidade nas UTIs.
Composio corporal Definio: a expresso do peso corporal em dois ou mais componentes.
Relevncia clnica: Permite diagnosticar possveis anormalidades nutricionais, proporcionando maior eficincia nas intervenes nutricionais; O monitoramento das mudanas que ocorrem com o crescimento, desenvolvimento, maturao e envelhecimento distingue modificaes normais dos estados patolgicos.
Nveis de composio do corpo humano
Circunferncias e dobras cutneas
Pode ser avaliada em 5 nveis: atmico, molecular, celular, tecidossistemas e corpo inteiro.
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Composio corporal
Composio corporal
% de gordura corporalDoenas e distrbios associados DEP
Mtodos para avaliao da composio corporal Mtodos diretos Dissecao de cadver
Lohman, 1991.
Doenas associadas obesidade
Mtodos para avaliao da composio corporal Mtodos mais utilizados: Mtodos indiretos:Absorciometria de duplo feixe de raio x DXA
Somatrio de dobras cutneas Parte do pressuposto que: Elas fornecem uma boa estimativa da gordura subcutnea; A distribuio da gordura subcutnea e a gorduta corporal interna so semelhantes todos os indivduos do mesmo sexo; As medidas de gordura subcutnea em vrios locais podem ser usadas para estimar a gordura corporal total.
Mtodos duplamente indiretos:Somatria de dobras cutneas Impedncia Bioeltrica - BIA
Compartimentos estimados: Massa gorda Massa livre de gordura (massa magra)
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% de gordura coporal de acordo com a soma das 4 dobras cutneas de homens e mulheres de diferentes idades.
Somatrio de dobras cutneas Na prtica clnica: Medidas de 4 dobras cutneas:Triciptal, biciptal, subescapular e suprailaca.
c
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Equaes para a estimativa da densidade corporal:Mais comumente usada a frmula de Durnin e Womersley (1974):
DC = (A B) x log 4 dobrasOnde A e B so coeficientes elaborados de acordo com idade e gnero
Equaes para a estimativa do % de gordura corporal:Mais comumente usada a frmula de Siri (1961):
% GC = 4,95 4,50 x 100 DC
Vantagens e desvantagens - DC Vantagens: Baixo custo No invasivo; Pode ser utilizado em estudos de campo.
Impedncia bioeltrica - BIA Impedncia a oposio passagem de corrente eltrica. Parte do pressuposto que: O corpo humano composto por 5 cilindros conectados em srie; Todos os tecidos possuem caractersticas de condutividade eltrica identificveis. Quando um campo eltrico constante introduzido, a quantidade de resistncia encontrada inversamente proporcional ao volume de lquido.
Desvantagens: Necessidade de muito treinamento; Baixa preciso em obesos; Em idosos h maior compressibilidade;
Compatimentos estimados: Massa gorda; Massa magra; gua corporal*.
Limitao: Pouca aplicabilidade em pacientes crticos.
Impedncia bioeltrica - BIA Resistncia: oposio passagem de corrente eltrica; Variao: 200 a 600ohms
Impedncia bioeltrica - BIA Metodologia O aparelho gera uma corrente eltrica de baixa intensidade (500 microamperes) e frequncia fixa (50kHz) pelo corpo do paciente, determinando valores de resistncia e reactncia.
Reatncia: oposio passagem da corrente eltrica causada pelacapacitncia da membrana celular (proporcional a massa celular). Variao: 20 a 60ohms
ngulo de fase: o resultado de uma relao trigonomtrica dareactncia sobre a resistncia; Variao normal: 4 a 12; Expressa o equilbrio entre os espaes intra e extracelulares.
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Impedncia bioeltrica - BIA Utilizao de softwares; Equaes de predio; Tipo de aparelhos.
Impedncia bioeltrica - BIA
Impedncia bioeltrica - BIA Requer preparo adequado: Evitar comer ou beber a menos de 4 horas; No fazer exerccios a menos de 12 horas ; No consumir bebida alcoolica a menos de 48h; No fazer uso de diurticos a menos de 7 dias; Ciclo menstrual.
Vantagens e desvantagens - BIA Vantagens: Mtodo rpido e no invasivo; Relativamento barato; Menor erro intra-avaliador;
No ambiente hospitalar o exame influnciado por: Vigncia de alteraes metablicas e estados crticos com doenas degenertaivas e quadros inflamatrios:Estados de hipo ou hiperhidratao; Dbito urinrio (anria e oligria); Edema; Uso de diurticos;
Desvantagens: Preparo cuidadoso e interferncias e associadas a hidratao.
Limitao: Pouca aplicabilidade em pacientes crticos. Pacientes com marca-passo.
Absorciometria de duplo feixe de raio X - DXA O princpio: Consiste no escaneamento transversal do corpo inteiro em feixes de raio X, de intensidades diferentes, em fatias de 1cm. Como a atenuao da gordura e do tecido magro sem mineral diferem, possvel, a cada pixel da fatia do corpo escneada, determinar a gordura e o tecido magro.
DXA
Modelo de multicompartimentos estima do corpo inteiro ou de segmentos corporais: Massa gorda; Tecido mole livre de gordura; Contedo mineral sseo; gua corporal: assume uma frao fixa para todos os indivduos (73%).
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DXA
Vantagens e desvantagens - DXA Vantagens: Pequena exposio radiao; Boa preciso e reprodutibilidade; Pode ser utilizado em indivduos de qualquer idade; Necessita de pouca cooperao do indivduo no necessita de preparo.
Desvantagens: Local adequado; Custo elevado de aquiso e operacional.
Limitao: No distingue os compartimentos de gua entre intra e extracelular; Assume o mesmo nvel de hidratao do tecido magro para todos os indivduos; Usado apenas para estudos clnicos e experimentais.
Fora de preenso manual Handgrip Metodologia:
Outros mtodos de avaliao
Contrao isomrica dos msculos da mo; Mo dominante e no dominante; Trs contraes e registro da maior medida.Necessidade de padronizao da tcnica de aferio e dos aparelhos.
Fora de preenso manual Handgrip
Msculo adutor do polegar - MAP A espessura do msculo adutor do polegar foi padronizada em 421 indivduos adultos saudveis, de acordo com o gnero e idade; O valor mdio para homens foi de 12,5mm e para mulheres 10,5mm.
Schlssel , 2008 Lameu, 2004.
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Massa Protica Somtica Massa Protica Visceral
Avaliao bioqumica
ndices Prognsticos Balano Nitrogenado Avaliao da Competncia Imunolgica
Mtodos Bioqumicos
A dosagem de creatinina urinria de 24h correlaciona-se com o msculo esqueltico (massa proteica somtica), sendo utilizada como parmetro para identificar as condies da massa muscular do organismo.
BioqumicaProtenas plasmticas
ICA (%) = creatinina urinria do indivduo nas 24h (mg) x 100 creatinina urinria ideal (mg)
Avaliao da massa proteica visceral; Indicadores de estado nutricional e ingesto protica em condies normais; Afetadas pelo estado de hidratao, doenas hepticas, processos inflamatrios, infecciosos e estresse; Em situao de estresse e inflamao refletem a gravidade da doena e no estado nutricional; Na terapia intensiva no so validadas como determinantes da adequao da oferta protica
Depleo Leve - 80 a 90% Depleo Moderada - 60 a 80% Depleo Intensa - < 60%
Limitaes: No deve ser utilizado na IR e na fase aguda ps trauma
ndice cretinina-altura (ICA)
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Protenas plasmticasMeia-vida Albumina 18 a 21 dias Valores de referncia Normal 3,5mg/dL Depleo leve 3,0 a 3,5mg/dL Depleo moderada 2,4 a 2,9mg/dL Depleo grave 2,4mg/dL Transferrina 7 a 8 dias Normal > 200mg% Depleo leve 150 a 200mg% Depleo moderada 100 a 150mg% Depleo grave < 100mg% Pr albumina 2 dias Normal = 20mg/dL Depleo leve 10 a 15mg/dL Depleo moderada 5 a 10mg/dL Depleo grave < 5mg/dL
ndice de Prognstico Nutricional (IPN)
Buzlay e Col., 1980
PNI = 158 (16,6 x albumina) (0,78 x DCT) (0,28 x transferrina) (5,8 x HCT) Alto risco > 50% Risco intermedirio 40 a 49% Baixo risco < 40%
ndice de Prognstico Hospitalar (IPH)
Blackburn
IPH = (0,91 x albumina) (1 x HCT) (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnstico) 1,09 Sobrevida de 25% -1 Sobrevida de 50% zero Sobrevida de 90% 2,5
ndices de Prognstico
Balano nitrogenado1g de protena contm 160mg de nitrognio PTN = 16% N2 N2 ingerido = PTN ingerida 6,25 1g N2 6,25 g PTN
Linfocitometria global ou contagem linfocitria (CTL) Nmero de linfcitos / mm no sangue Valores de referncia: Depleo leve 1200 a 2000/mm Depleo moderada 800 a 1199/mm Depleo grave < 800/mm
Teste de hipersensibilidade cutnea tardia (HCT) Injeo de antgeno de memria Reposta positiva = endurao > 5mm Depleo moderada 5 a 10mm Depleo grave < 5mm
BN (24h) = N2 ingerido (N2 excretado) - 4
BN + BN -
anabolismo catabolismo
ingerido > excretado ingerido < excretado
Competncia imunolgica
Perda muscular esqueltica
Sntese inadequada de Anticorpos!
Dficit Imunolgico
Qual o melhor mtodo de avaliao nutricional?
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Porque conduzir uma boa avaliao nutricional?
Associao dos mtodos disponveis, tendo em vista as diferentes alteraes na composio corporal e laboratorial, principalmente pelo estado de inflamao e infeco.
Qual o peso do meu paciente???
Estimativas das necessidades Mais de 200 frmulas descritas Variveis: Sexo Idade Peso corporal Estatura Gravidade da doena Estado nutricional prvio Complicaes associadas
Frmulas preditivas Harris-Benedict: Equao mais utilizada; Crticas:Superestimao pelos fatores de correo; Estima o GER com preciso de 10% em 80 a 90% dos indivduos normais; Em pacientes graves prediz corretamente em menos de 50%.
Calorimetria indireta Baseia-se na mensurao do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2).
Onde: P = peso em kg; A = altura em cm; I = idade em anos
Homens: GEB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I) Mulheres: GEB = 655,1 + (9,7 x P) + (1,8 x A) (4,7 x I)
Frmula de bolso: Relao kcal/kg de peso/dia; Mais comumente utilizada na prtica clnica.
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Subnutrio e OverfeedingSepse
SubnutrioResistncia insulnica
Infeco
ObesoTVP Falncia orgnica
Comprometimento da resposta imunolgica Cicatrizao de feridas Predisposico a infeces nosocomiais Prolonga o tempo de VM e IH
OverfeedingComprometimento da imunidade Prolonga o tempo de VM Favorece a hiperglicemia Disfuno heptica Sobrecarga hdrica
O aumento da produo de CO2 est mais relacionado com a hipernutrio
Paciente obeso crtico
do que com a fonte de carboidratos da dieta em pacientes com VM
CARBOIDRATOS
GORDURAS
PROTENAS
> 5 mg/kg peso/ min
> 150% Gasto energtico total
> 2 g/kg peso/dia
> 2 g/kg peso/dia
Sobrecarga Hiperglicemia Hiperinsulinemia da produo de CO2 do volume minuto Contribui para a falncia respiratria em pacientes com reserva pulmonar limitada do transporte de K do P intra-celular do SRE dos TGL Deposio de gordura AST ALT Fosfatase alcalina Hepatomegalia Colestase da gnese de uria
Alterao da funo renal quando houver doena pr-existente
VENTILAO MECNICA PROLONGADA
Alterao da fagocitose Alterao da quimiotaxia dos neutrfilos
Vamos [email protected]
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