Aula epidemiologica

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógica gica Vigilância NNISVigilância NNIS

Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde

Agência Nacional de Vigilância Sanitária


•• DefiniDefiniççãoão– Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a

observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.

Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998

Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica



•• ““Os registros rotineiros que são Os registros rotineiros que são incorporados aos sistemas de informaincorporados aos sistemas de informaçção, ão,

os censos e os inquos censos e os inquééritos de base ritos de base populacional são valiosas fontes de dados populacional são valiosas fontes de dados que devem ser utilizadas para conhecer e que devem ser utilizadas para conhecer e

acompanhar a situaacompanhar a situaçção da saão da saúúde.de.””

•• ((ViacavaViacava, F. Informa, F. Informaçções em saões em saúúde: a importância dos inqude: a importância dos inquééritos populacionais. ritos populacionais. Ciências & SaCiências & Saúúde Coletiva, 2002; 7(4):607de Coletiva, 2002; 7(4):607--21.)21.)


•• ObjetivosObjetivos

– Determinar nível endêmico das IHs

– Obter as taxas endêmicas

– Analisar os dados para reconhecer as tendências das IHs, sítios envolvidos, fatores riscos, patógenos hospitalares, resistência antimicrobiana e ocorrência de surtos

– Tabulação, análise e divulgação dos dados


Densidade de Incidência de Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais (CVC)

Período de Jan/97 a Ago/98

0

20

40

60

80

100

120

140

Jan/97

Fev/97

Mar/97

Abr/97

Mai/97

Jun/97

Jul/97

Ago/97

Set/97

Out/97

Nov/97

Dez/97

Jan/98

Fev/98

Mar/98

Abr/98

Mai/98

Jun/98

Jul/98

Ago/98

Meses

Den

sida

de d

e In

cidê

ncia

(1

000

CV

C-d

ia)

Limiteepidêmicode ação

Limiteepidêmicode alerta

Densidadeincidência1000 cvc-dia

Média


•• ObjetivosObjetivos– Determinar áreas, situações e serviços que merecem

atuação especial da CCIH

– Comparar dados entre hospitais em populações similares

– Avaliar o impacto das medidas de prevenção implementadas

(Pearl, TM. In Wenzel RP - Prevention and Control of Nosocomial Infections, 2 ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 139-176,1994)



•• MMéétodos de coleta de dadostodos de coleta de dados

o Passivo• notificação pelo médico ou enfermeira da unidade

falta de critérios de infecção uniformerelutância de alguns médicos em admitir a infecçãodificuldade na detecção de surtosrevisão de prontuários na alta/óbito

o Ativo - Portaria 2616, 12/05/1998, anexo III• membro da CCIH • busca ativa de casos



•• MMéétodos de todos de VigilânciaVigilância

o Portaria MS 2616/98 - anexo III

– Prospectivo

– Retrospectivo

– Transversal



•• MMéétodo todo Prospectivo

o Monitorar a ocorrência de infecção enquanto o paciente está internado

o Avaliar o grau de risco no momento da sua admissão

o Visitar periodicamente

o Visão global das IHs



•• MMéétodo todo Prospectivo

o febreo antimicrobianoso culturas positivaso exames laboratoriais e radiológicoso contato direto com os profissionais responsáveis

o acompanhamento de prontuário– tempo de internação– evolução médica e de enfermagem– procedimentos invasivos


analisar durante as visitas


•• MMéétodo todo Retrospectivoo revisão de prontuários após a alta do paciente

o Desvantagensdependência da qualidade das informações

identificação dos pacientes infectados → alta demanda de tempo para revisar os prontuários

não detecta o aparecimento de surtos

distância entre a equipe do controle de infecção e os profissionais que prestam a assistência aos pacientes



•• MMéétodotodo TTransversal ((estudo de prevalênciaestudo de prevalência))

o Observação → avaliação de todos os pacientes internados no hospital ou em uma unidade em um determinado período determinado de tempo (dia, semana, mês, trimestre).

oo ComentComentááriosriosreduz o tempo necessário à vigilânciabaixa eficácianão fornece índices endêmicosdificuldade p/ identificar surtosdifícil interpretação dos dados (poucos casos)



Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica

•• GlobalGlobal•• ObjetivosObjetivos•• DirigidaDirigida

– sítio específico– unidade específica– rotatividade de unidades– surtos

•• MicrobiolMicrobiolóógicagica•• PPóóss--altaalta•• Componentes (NNIS)Componentes (NNIS)


•• Vigilância GlobalVigilância Global

– Consiste na avaliação sistemática de todos os

pacientes internados em todas as clínicas do

hospital, sendo monitorizadas as IHs em todas as

topografias

(Haley RW. et al. - In Bennet,J.;Brachman,P. eds.Hospital Infectios, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 79-108,1992)



Incidência (%) das Infecções Hospitalares nas Enfermarias Clínicas, Cirúrgicas e Unidades de Terapia

Intensiva - Hospital- XXXX 1995 - 2002

0

10

20

30

40

50

CLIN. CIRUR CLIN. MED. UTIs GLOBAL

1995 1996 1997 1998

1999 2000 2001 2002

1995 = 4453 SAÍDAS / 387 INFECÇÕES / 8,69 %1996 = 4752 SAÍDAS / 325 INFECÇÕES / 6,84 %1997 = 5286 SAÍDAS / 451 INFECÇÕES / 8,53 %1998 = 4229 SAÍDAS / 348 INFECÇÕES / 8,22 %1999 = 4983 SAÍDAS / 378 INFECÇÕES / 7,58 %2000 = 4767SAÍDAS / 392 INFECÇÕES / 8,22 %2001 = 4409 SAÍDAS/ 360 INFECÇÕES / 8,16 %2002 = 4639 SAÍDAS / 375 INFECÇÕES/ 8,08 %

As taxas foram calculadas nos meses de fevereiro a abril de 1995, 1996, 1997, 1998,1999, 2000, 2001 e 2002


Corrente Sanguínea

24%

Pneumonia13%

Pele10%

Relacionada ao Cateter

13%

Trato Urinário24%

Sítio Cirúrgico9%

Outras7%

Distribuição (%) das Infecções Hospitalares (n=375) por Sítios nas Enfermarias Clínicas, Cirúrgicas e Unidades de Terapia Intensiva

(Hospital XXXX 2002)


E. coli6%K. pneumoniae

9%

P. aeruginosa20%

Enterococcus sp4%

Enterobacter sp10%

A. baumannii16%

fungos2%

S. aureus11%

SCN8%

outros Gram +5%

outros Gram -10%

Distribuição (%) dos Microorganismos Isolados (N=360) das Infecções Hospitalares (N=375) do Hospital XXXX - 2002


•• Vigilância por objetivosVigilância por objetivos

– Define-se qual infecção se pretende diminuir,

quanto se pretende diminuir e qual a estratégia a

ser implantada



0

1

2

3

4

5

6

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO

UTI-PNEU

Pacientes (n=Pacientes (n=0606) com cultura positiva de swab anal para ) com cultura positiva de swab anal para Enterococcus Enterococcus sppspp (ERV) (ERV)

Vigilância na UTIVigilância na UTI PneumologiaPneumologia -- janeiro atjaneiro atéé agosto de 2000 agosto de 2000


0

1

2

3

4

5

6

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO

CULTURAINFECÇÃO

Pacientes (n=06) com cultura positiva de swab anal para Pacientes (n=06) com cultura positiva de swab anal para Enterococcus Enterococcus sppspp(ERV)(ERV) -- CColonizaolonizaççãoão x x IInfecnfecççãoão UTI/Pneumologia UTI/Pneumologia

a partir de janeiro ata partir de janeiro atéé agosto de 2000. agosto de 2000.


•• Vigilância DirigidaVigilância Dirigida

– Consiste no direcionamento de ações de vigilância e prevenção de IHs para áreas consideradas críticas ou para problemas identificados na instituição

• sítio específico• unidade específica• rotativa• surtos

(HALEY, R. W. et al.., 1992)



VIGILÂNCIA DIRIGIDAVIGILÂNCIA DIRIGIDA

UNIDADE UNIDADE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Sítio Específicoe

Unidade Específica


INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO

•• InfecInfecçção de são de síítio cirtio cirúúrgico (ISC) rgico (ISC) éé uma das quatro mais uma das quatro mais importantes infecimportantes infecçções hospitalaresões hospitalares

•• Incidência ISC pIncidência ISC póóss--cirurgia cardcirurgia cardííacaaca

– 0,23 a 17,50%

Pèrez et al, Ver Uurg Cardiol, 12(1):18-22,1997.Paniágua et al, Rev Bras Cir Cardiovasc, 14:14-8,1999.

McConkey et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 20: 533-8,1999.Sampaio et al, Rev Bras Cir Cardiovasc, 15: 23-31, 2000.


DistribuiDistribuiçção (%) das IH (n=35) por topografiaão (%) das IH (n=35) por topografiaDisciplina de Cirurgia CardDisciplina de Cirurgia Cardííaca (maio a setembro/2003)aca (maio a setembro/2003)

PNEU43%

ITU14%

ICS11%

ISC26%

Outras6%


DistribuiDistribuiçção (%) das IH (ão (%) das IH (14%14%) por tipo de procedimento cir) por tipo de procedimento cirúúrgico rgico (maio a setembro/2003)(maio a setembro/2003)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Maio Junho Julho Agosto Setembro

Revascularização do Miocárdio Válvulopatias

Congênitas Marcapasso

Aneurisma Outros


RM78%

VV11%

Outros11%

RM53%

Marc7%

Outros13%

Aneu20%

VV7%

Distribuição das PNEU (n=15) por tipo de procedimento cirúrgico (maio a

setembro/2003)

Distribuição das ISC (n=09) por tipo de procedimento cirúrgico (maio a

setembro/2003)

Marcapasso : 0%Congênita: 0%Aneurisma: 0%

DistribuiDistribuiçção (%) da taxa de IH de São (%) da taxa de IH de Síítio Cirtio Cirúúrgico e Pneumonias rgico e Pneumonias por tipo de procedimento cirpor tipo de procedimento cirúúrgico rgico

(maio a setembro/200(maio a setembro/20033))


•• Vigilância microbiolVigilância microbiolóógicagica– Usa somente dados do laboratório de

Microbiologia

• são verificadas culturas dos pacientes• permite a detecção de MR aos antibióticos• uso isolado não é suficiente



Incidência de Pseudomonas aeruginosa (n=107) no Incidência de Pseudomonas aeruginosa (n=107) no Hospital XXX, de janeiro a junho de 2003Hospital XXX, de janeiro a junho de 2003

16

24

18 18 19

12

0

10

20

30

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ


•• Vigilância pVigilância póóss--altaaltaAvalia a ocorrência de IH que se manifesta após a alta do pacienteRealizada através de telegrama, telefone, fichas encaminhadas aos médicos ou visitas domiciliaresÓtima para infecções de sítio cirúrgico

– Problemas:• baixa taxa de retorno• profissional específico para coleta• critérios pouco uniformes (paciente/médico)



Metodologia NNISMetodologia NNIS((NationalNational NosocomialNosocomial InfectionInfection Surveillance Surveillance -- SystemSystem))

Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde

Agência Nacional de Vigilância Sanitária


•• Vigilância por componentes Vigilância por componentes (NNIS)(NNIS)((NationalNational NosocomialNosocomial InfectionInfection SurveillanceSurveillance -- SystemSystem))

– Global

– Cirúrgico

– UTI

– Berçário



•• Vigilância por componentes (Vigilância por componentes (NNIS) NNIS) -- ObjetivosObjetivos

– Estimar a incidência das IHs a nível nacional

– Analisar comportamento epidemiológico das IHs

– Obter medida mais precisa dos riscos para IHs– Prover aos hospitais dados comparativos das IHs → para

avaliação das medidas de prevenção e controle

– Conduzir pesquisas

(EMORI et al.A JICl, 19:19-35, 1991)



NNISS - Definições NNISNNISSS -- DefiniDefiniçções ões

•• Paciente NNISPaciente NNIS

– Data de admissão e data de saída em dias diferentes

do calendário, e:

•• Pacientes excluPacientes excluíídos:dos: psiquiátricos, ambulatoriais

clínicos e cirúrgicos, em reabilitação física, crônicos/

asilares, externos (diálise, quimioterapia, cateterismo

cardíaco)


VIGILÂNCIA NNISVIGILÂNCIA NNISSS

UTIUTI

•• Paciente NNIS Paciente NNIS -- UTIUTI– estar internado na UTI por mais de 24 horas


Componente Componente UTIUTI

•• Todos os pacientes são monitorados para Todos os pacientes são monitorados para IHsIHs em em todos os stodos os síítios corporais e avaliados diariamente tios corporais e avaliados diariamente quanto quanto àà presenpresençça de intervena de intervençções relacionadas ao ões relacionadas ao aumento de risco para infecaumento de risco para infecçções:ões:

• Cateter urinário

• Cateter central

• Respirador



•• Se a IH se manifesta nas primeiras 48h do mês seguinte, a Se a IH se manifesta nas primeiras 48h do mês seguinte, a infecinfecçção deve ser registrada no mês em que o paciente estava ão deve ser registrada no mês em que o paciente estava sob risco, isto sob risco, isto éé, no mês anterior, no mês anterior

•• Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem atatéé 48 h ap48 h apóós a alta da UTIs a alta da UTI

•• ConsideraConsidera--se IH, aquela infecse IH, aquela infecçção que não estava presente ou em ão que não estava presente ou em incubaincubaçção ão àà admissão na UTIadmissão na UTI

•• Coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste Coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste componente em formulcomponente em formuláário prrio próóprio ao mês sob vigilânciaprio ao mês sob vigilância



•• FormulFormuláário de denominadoresrio de denominadores– Registrar o mês, o ano e a unidade

•• A cada dia do mês registrar:A cada dia do mês registrar:– n° de pacientes presentes na unidade

• cada paciente é contado todo dia

– n° de pacientes com SVD

– n° de pacientes com 1 ou mais CVC

– n° de pacientes no Respirador



•• DenominadoresDenominadores– Total de pacientes-dia por mês

– Total de sonda vesical-dia por mês

– Total de cateter venoso central-dia por mês

– Total de respirador-dia por mês



Maio/2005

6 6 4 58

8 5 6

124Paciente-dia

128 125 128

2,3/1000/Paciente-dia



•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH por 1000 pacientesTaxa de IH por 1000 pacientes--diadia


No. Total de IH Taxa de IH Global =

N° de pacientes-diaX 1000


•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH por 1000 procedimentosTaxa de IH por 1000 procedimentos--dia dia

– SVD, CVC e Respirador


Taxa de PNEU em = N° PNEU associadas Resppacientes no Resp

N° de Respiradores-diaX 1000



(Am J Infect Control 2003; 31: 481-498)


•• DU (DU (DeviceDevice UtilizationUtilization ))– Grau de invasibilidade– Práticas invasivas e a severidade da doença

Componente UTIComponente Componente UTIUTI

DU = N° de procedimentos-diaN° de pacientes-dia

X 100

↑ DU correlaciona = ↑ da Taxa Global↑ DU correlaciona = ↑ da Taxa Global


DU = 227 SVD-dia345

X 100 = 65,80%

•• DU (DU (DeviceDevice UtilizationUtilization ))– Grau de invasibilidade

Componente UTIComponente Componente UTIUTI


VIGILÂNCIA NNISSVIGILÂNCIA NNISS

SSíítio Cirtio Cirúúrgicorgico

•• Paciente NNIS Paciente NNIS -- CirCirúúrgicorgico– Paciente NNIS

• dar entrada no bloco cirúrgico e ser submetido a pelo menos uma incisão e sutura

• estar incluído numa categoria de procedimento


Componente CirComponente Cirúúrgicorgico

•• Todos os pacientes submetidos a procedimentos Todos os pacientes submetidos a procedimentos

circirúúrgicos NNIS são monitorizados para rgicos NNIS são monitorizados para IHsIHs em em

todos os stodos os síítios corporaistios corporais ou apenas para ou apenas para

infecinfecçção de são de síítio cirtio cirúúrgico.rgico.



•• FormulFormuláário de denominadoresrio de denominadores– Registrar

• ASA (American Association of Anestesiology)

• Classificação da cirurgia

• Duração da cirurgia (cut point)

• Equipe cirúrgica


Incidência das infecções de sítio cirúrgico segundo potencial de contaminação da Unidade de Cirurgia Gastroenterológica - Hospital XXXX

(março/97 -março/ 2004)

567

23

374

54

173

3031

8

0

100

200

300

400

500

600

700

Limpa Pot. Cont. Cont. Infect.

CirurgiasISC

1145 cirurgias no período


•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH (fTaxa de IH (fóórmula genrmula genéérica)rica)


7 IHs de Revascularização do MiocárdioTaxa = ------------------------------------------------ X 100

45 cirurgias de RM

Taxa observada = 15,55%


•• Ex: Ex: Por cirurgiãoPor cirurgião• A = 15 cirurgias - 5 IH• B = 30 cirurgias - 2 IH


5 IHs de RMTaxa A = -------------------- X 100

15 cirurgias de RMTaxa A observada = 33,33%

2 IHs de RMTaxa B = -------------------- X 100

30 cirurgias de RM Taxa B observada = 6,66%



•• ÍÍndice de risco para infecndice de risco para infecçção cirão cirúúrgica (IRIC)rgica (IRIC)

– ASA (American Society of Anestesiology)

– Duração da cirurgia

– Classificação da ferida operatória - potencial de contaminação


• Classificação da American Society of Anestesiologists – ASA

ASA 1 → SaudávelASA 2 → Alteração sistêmica discretaASA 3 → Alteração sistêmica grave, com limitação de

atividade ASA 4 → Alteração sistêmica grave, com risco de vida ASA 5 → Paciente moribundo

•• ClassificaClassificaçção da ão da AmericanAmerican SocietySociety of of AnestesiologistsAnestesiologists –– ASAASA

ASA 1 ASA 1 → SaudávelASA 2 ASA 2 → Alteração sistêmica discretaASA 3 ASA 3 → Alteração sistêmica grave, com limitação de

atividade ASA 4 ASA 4 → Alteração sistêmica grave, com risco de vida ASA 5 ASA 5 → Paciente moribundo

Componente cirComponente cirúúrgicorgico


Taxa de InfecTaxa de Infecçção de São de Síítio Cirtio Cirúúrgicorgico-- por CIRURGIÃO por CIRURGIÃO –– IRIC 3 IRIC 3 --Disciplina Ortopedia Disciplina Ortopedia -- Jan 2003 a Ago 2003Jan 2003 a Ago 2003

Hospital XXXXHospital XXXX

CIRURGIÃO CIRURGIAS n º %

ISC n º %

IRIC

M001 79 23 5 6,3 3 M002 48 14 9 18,8 3 M003 6 1,7 1 16,7 3 M004 100 29,1 8 8,0 3 M005 100 29,1 7 7,0 3 M005 55 16,0 6 10,9 3


Componente BerComponente Berçáçário de Alto Riscorio de Alto Risco

UNIDADE UNIDADE NEONATOLOGIANEONATOLOGIA


• Todos os neonatos hospitalizados requerendo cuidados intensivos são monitorizados para infecções hospitalares em todos os sítios corporais

• Divisão em 4 categorias de acordo com o peso aonascimento (<=1000g; 1001-1500g; 1501-2500; >2500g)

• Avaliação diária quanto a presença– cateter umbilical– cateter central– respirador




(Am J Infect Control 2003; 31: 481-498)


•• RelatRelatóóriosrios

• 100 saídas (alta, óbito e transferência)

• 1000 pacientes-dia

• 1000 procedimentos-dia

• nº procedimentos cirúrgicos/mês



•• CCáálculo da Taxalculo da Taxa– EX: total de saídas

EX: CEX: Cáálculo de Taxa de IHlculo de Taxa de IH

Taxa de IH = No. Total de IHTotal de saídas

X 100


•• CCáálculo de Taxa por salculo de Taxa por saíídasdas– EX: total de saídas

EX: CEX: Cáálculo da Taxa de IHlculo da Taxa de IH

Taxa de IH do Hospital X = 5 IH57 saídas

X 100

Taxa de IH do hospital X = 8,77%


DiagnDiagnóóstico de Infecstico de Infecçção ão HospitalarHospitalar

• É importante que a

forma de realizar o

diagnóstico seja a

mesma.

•• ÉÉ importante que a importante que a

forma de realizar o forma de realizar o

diagndiagnóóstico seja a stico seja a

mesma.mesma.


De quem De quem éé a atribuia atribuiçção do diagnão do diagnóóstico stico de Infecde Infecçção Hospitalar ?ão Hospitalar ?

•• AtribuiAtribuiçção exclusiva da CCIHão exclusiva da CCIH

•• Razão: busca ativa de casos Razão: busca ativa de casos

•• Membros executores, em campo, Membros executores, em campo, realizam o diagnrealizam o diagnóóstico de IH, não stico de IH, não confiando, exclusivamente, no confiando, exclusivamente, no diagndiagnóóstico dos demais profissionais stico dos demais profissionais de sade saúúde.de.


• “A Vigilância adequada não garante necessariamente a tomada de decisões corretas, mas reduz as chances de tomar as incorretas”

•• ““A Vigilância adequada não A Vigilância adequada não garante necessariamente a garante necessariamente a tomada de decisões tomada de decisões corretas, mas reduz as corretas, mas reduz as chances de tomar as chances de tomar as incorretasincorretas””


(Langmuir AD, NEJM 1963;268:182)


• [email protected]• [email protected]•• [email protected]@anvisa.gov.br•• gipeagipea@@anvisaanvisa..govgov..brbr


(Langmuir AD, NEJM 1963;268:182)

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