Upload
dantascardoso
View
28
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hepatite
Citation preview
5/26/2018 Aula Hepatite B
1/82
HEPATITE
ETIOLOGIA
Vrus hepatotrpicosprimrios
Outras Patologias Doenas AI e dometabolismo
Txicos
Doena inflamatria do fgado
A
B
CD
E
G
TTV
...
Dengue
Malria
ToxoplasmoseMononucleose
Citomegalovrus
Leptospirose
Febre amarela
...
lcool
Medicamentos
ChsAlgas
Agrotxicos
...
Hepatiteautoimune
Cirrose biliar
primria
Colangiteesclerosante
primria
DGHNAHemocromatose
Da Wilson
5/26/2018 Aula Hepatite B
2/82
HEPATITES VIRAIS
Infeces causadas por vrus hepatotrpicos primrios,onde a necrose e a inflamao so direta e indiretamente
responsveis pelos sintomas da doena
Evoluo aguda ou crnica, depende do agente viral e defatores imuno-genticos do paciente
VRUS
Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E
5/26/2018 Aula Hepatite B
3/82
HEPATITE A
Famlia Picornaviridae
Genoma: RNA de cadeia
simples e linear
Pequeno (27 nm dimetro),
no envelopado, simtrico e
cbico
Resiste a baixastemperaturas, a meios cidos
e ao calor
Perodo de incubao: 2 a 6semanas
No cronifica
Preveno: cuidadoshiginicos e vacina.
Vrus da Hepatite A (HAV)
5/26/2018 Aula Hepatite B
4/82
Transmisso fecal-oral
contato pessoa-pessoa ou atravs de gua e
alimentos contaminados
http://www.binasss.sa.cr/poblacion/alimentos.gif5/26/2018 Aula Hepatite B
5/82
Famlia: Hepadnaviridae. Formada 4 outros vrus: WHV, GSHV, DHBV e HHBV. Partculas filamentosas/esfricas de 22 nm e de Dane
de 42-45nm Gentipos do HBV: A - B - C - D - E - F - G - H Transmisso: Parenteral, sexual e vertical
Incubao: 2 a 6 meses Cronifica Preveno: vacina contra a hepatite B
HEPATITE B
Partcula de Dane1. Envelope viral2. Core ou Ncleo
2.1. DNA dupla fita incompleta
2.2. DNA-polimerase2.3. Proteno-quinase
Vrus da Hepatite B(HBV)
5/26/2018 Aula Hepatite B
6/82
O vrus da hepatite B
DNA dupla fita
AgHBs
AgHBc
Partcula de Dane
DNAPolimerase
AgHBe(solvel)
5/26/2018 Aula Hepatite B
7/82
Fludos humanos onde o VHB j foi encontrado
ALTA CONCENTRAO:1. Sangue e hemoderivados2. Exsudatos de leses cutneas e mucosas
CONCENTRAO MODERADA:
1. Lquido seminal2. Secrees vaginais e sangue menstrual
3. SalivaBAIXA CONCENTRAO:
1. Lgrima2. Leite e colostro
5/26/2018 Aula Hepatite B
8/82
Modos de transmisso do VHB
1. Vertical (me-filho)2. Horizontal
a. Sexualb. Parenteral (Inoculao de sangue / fludos) usurios de drogas ilcitas IV
ocupacional (profissionais de sade) hemodialisados, politransfundidos, receptores de rgos
c. Contato ntimo domiciliar
comunitrio indivduos confinados instituies
5/26/2018 Aula Hepatite B
9/82
5/26/2018 Aula Hepatite B
10/82
Transmisso vertical do VHB.
Na hora do parto
Contato ntimo nos primeiros diasAmamentao - sem importncia?*
Fatores determinantes:Status do HBeAg das mes portadorasInfeco aguda no 3 trimestre
Fatores regionais:Mais importante no sudeste asitico
*Michielsen & Van Damme, 1999
5/26/2018 Aula Hepatite B
11/82
Transmisso sexual do VHB.
Muito eficaz
Anti-HBc marcador de atividade sexualMais provvel:quanto maior a carga viral:
infeco agudaportador HBeAg +
quanto maior o nmero de parceiros
5/26/2018 Aula Hepatite B
12/82
Compartilhar alimentos e objetos (frutas, chi-cletes, chimarro, escovas de dentes, lminas)Dormir na mesma cama ou rede (fmites)Fatores culturais (escarificao, mutilaes)
Doenas de pele (leishmaniose, escabiose**)Fatores ecolgicos (vegetao, insetos)
Possveis meios de transmisso horizontal
do VHB em reas de alta prevalncia.
Pouca indumentria, leses cutneas :exposio de sangue e soro, portas de entrada
*Leichtner et al., 1981; **Hadler et al., 1984
Transmisso horizontal do VHB.
5/26/2018 Aula Hepatite B
13/82
HORIZONTAL
CURA
95%
VERTICAL/PERINATAL CRONICIDADE
90%
BITO POR DOENA HEPTICANA FASE ADULTA
25%
5%CRONICIDADE CIRROSE
CARCINOMA
HEPATOCELULAR
10%
3-5%
HISTRIA NATURAL DA HEPATITE B
5/26/2018 Aula Hepatite B
14/82
HEPATITE C
Famlia : Flaviviridae
Genoma : RNA de cadeiasimples
Diversidade de gentipos esubtipos do HCV (1a, 1b*, 2a,2b, 3, 4, 5 e 6)
Transmisso: Parenteral /Espordica/ Sexual e Vertical
(raro) Incubao : 2 semanas a 5
meses
Cronifica
No existe vacina
Envelope
Core
RNA Viral
Envelopeglicoproteco
55-65 nm
Vrus da Hepatite C (HCV)
5/26/2018 Aula Hepatite B
15/82
Grupos de risco mais importantes:Usurios de drogas (agulhas compartilhadas)Receptores de hemoderivados antes dos anos 90
Outros grupos de risco importantes:Indivduos com HIV; politransfundidosHemodialisados; receptores de transplantes
Risco menos importante:Mltiplos parceiros; contato domiciliarRecm-nascidos de mes portadoras
Pessoas sem risco aparente: qual via?Transfuso esquecida? Sexo?Injeo de drogas no admitida (60% nos EUA)?
Trat. parenteral prolongado antes da era do HIV
Grupos de Risco para Hepatite C
5/26/2018 Aula Hepatite B
16/82
5/26/2018 Aula Hepatite B
17/82
Transmisso por compartilhamento deseringas e agulhas
Altamente eficiente.
Depois que comeam a injetar-se, a infecoocorre...
em 30% nos 3 primeiros anosem >50% aps 5 anos
O risco 4X maior que o de adquirir o HIV
5/26/2018 Aula Hepatite B
18/82
Transmisso ocupacional do VHC
Pouco comum, pouco importante
Incidncia de nova infeco ps-acidente:
1,8% (mais freqente com agulhas ocas)
Prevalncia entre trabalhadores da sade igual a da populao geral
5/26/2018 Aula Hepatite B
19/82
Transmisso vertical do VHC
Se me RNA HCV +, chance at 6%
Risco maior se co-infectada HIV-HCV (17%)
No h relao com tipo de parto
No h risco provado em amamentar
RN no apresenta sintomas
5/26/2018 Aula Hepatite B
20/82
HISTRIA NATURAL DA HEPATITE C
10-20%CURA
INFECO PELO VHC
INFECO CRNICA
3-4%
20%
80-90%
CIRROSE
5/26/2018 Aula Hepatite B
21/82
HEPATITE CPreveno e controle no tempo
1989 1991 1992 1993 1995 2000 2001 2002
IdentificadoHCV
Sorologiadetecoanti-HCV
Monoterapiacom
interferon-no Brasil
SurgimentoRNA-PCRqualitativo
Disponvelkit
comercialpara
sorologia
Surgimentodo RNA-
PCRquantitativo
PortariaMS 1376sorologia
obrigatria embancos de sangueno Brasil
PortariaMS 639
teraputicainterferon-e ribavirina
Licenciamento
no Brasil dointerferon-peguilado 2b
Licenciamentono Brasil dointerferon-peguilado 2a
Portaria MS 863teraputicainterferon-peguilado eribavirina
(gentipo 1)
Portaria MS 263cria ProgramaNacional deControle das
Hepatites
Portaria MS 262torna obrigatriarealizao RNA-
PCR em bancos desangue no Brasil
2003 2004
Portaria MS 2080institui PNPCdas Hepatites,
Comit tcnico deAcompanhamento
e Assessoramento
PortariaN 419-PA
InstituiProgramaEstadual
Prevenoe
Controle dasHepatites
Virais
5/26/2018 Aula Hepatite B
22/82
HEPATITE D
Famlia: N/C
Genoma: RNA de fita
nica circular
Transmisso:Parenteral/ Sexual/
Vertical
Incubao: 2 a 6 meses
Cronifica Vacina contra a
hepatite BA) Microscopia eletrnica do VHD (Cortesia do Dr. Mrio Rizzeto, Turim, Itlia).B) Representao esquemtica da partcula do VHD com envoltrio do HBV (HBsAg).
Vrus da Hepatite D (HDV) + Hepatite B (HBV)
5/26/2018 Aula Hepatite B
23/82
HEPATITE E
5/26/2018 Aula Hepatite B
24/82
HEPATITE E
Famlia: No classificado
Partculas de 27-32 nm, de
simetria icosadrica, no
envelopado
Genoma: RNA linear Transmisso Fecal-Oral
Incubao: 2 a 5 semanas
No cronifica
No existe vacina
Vrus da Hepatite E (HEV)
HEPATITE E
5/26/2018 Aula Hepatite B
25/82
Transmisso fecal-oral
contato pessoa-pessoa ou atravs de gua e
alimentos contaminados
http://www.binasss.sa.cr/poblacion/alimentos.gif5/26/2018 Aula Hepatite B
26/82
EPIDEMIOLOGIA
DAS HEPATITES VIRAIS
5/26/2018 Aula Hepatite B
27/82
Fonte CDC
DISTRIBUIO GEOGRFICA DA INFECOPELO HAV
Distribuio mundial, incidncia desconhecida (infeces assintomticas ou de leve sintomatologia).No Brasil o MS estima que pelo menos 70% da populao j teve contato com o vrus da hepatite A.
Alta
Intermediria
Baixa
Muito baixa
Prevalncia do anti-HAV
5/26/2018 Aula Hepatite B
28/82
Prevalncia do anti-HAV total em crianas at 10 anos de idade nasdiferentes regies brasileiras
Referncias: Assis3 SB et al., 2002; Ferreira19 CT et al.,1996; Focaccia22 Ret al.,1998; Paula55 VS et al. 2001;Queiroz61 62 DAO et al, 1995; Tong75 MJ et al, 1995; * Zago-Gomes et al, dados no publicados.
Crianas com baixonvel scio-econmico
Crianas com padroscio- econmicomais elevado
5/26/2018 Aula Hepatite B
29/82
HEPATITE A NA AMAZNIA
Regio Norte: rea de alta endemicidade, com soroprevalncia de 92,8%(mdia nacional 64,7%). Clemens et al., 2000.
Na Amaznia Oriental (Marab/PA) 51 casos consecutivos de ictercia:hepatites (74,6%), hepatite A (13,7%), com 2/3 das infeces at 3 anos deidade e 100% de imunidade aos 5 anos (Bensabath et al.,1986).
NUEPI/PA, 2001, coeficiente de morbidade/100.000 hab da hepatite A: 7,63%(1997), 9,57% (1998) e 6,63% (1999), caracterizando sub-notificao, em relaoas hepatites B (60,45%), C (55,2%) e no-A no-B (82,99%).
Estudo da macrodrenagem da Bacia do Una/Belm/PA/2000: soroprevalnciade 95,3% para HAV (10-14 anos) e 100% a partir dos 20 anos (Bensabath,2000).
Surto de hepatite A, em rea indgena, Altamira/PA/2002, prevalncia dainfeco pelo HAV de 98%, 30,5% de infeco recente, com 89 % dos casos na
faixa at 10 anos de idade. (Nunes et al. 2003).
5/26/2018 Aula Hepatite B
30/82
DISTRIBUIO GEOGRFICA DA INFECO
CRNICA PELO HBV
Fonte CDC
A OMS estima que 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o HBV, com cerca de
325 milhes de portadores no mundo e 1-2 milhes de bitos por ano.No Brasil, estima-se que 15% da populao brasileira j teve contato com o HBV.
> 8% Alta, infeces comunsno incio da infncia
2-8% Intermediria, infeces
ocorrem em todas as faixasetrias
< 2% Baixa, maioria dasinfeces ocorre em gruposde risco
Prevalncia
HBsAg
5/26/2018 Aula Hepatite B
31/82
HEPATITE B NA AMAZNIA
A endemicidade pelo HBV na Amaznia brasileira heterognea.
Elevada endemicidade na Amaznia ocidental (vales dos rios Juru, Purus eMadeira) e na Amaznia oriental (vale do rio Tapajs); baixa e mdiaendemicidades na Amaznia Oriental (vales dos rios Xingu, Trombetas eTocantins) e nas capitais dos estados do Amazonas e Par. (Bensabath e Leo,
2003).
Segundo o Hemopa (1995-2000), ocorreu queda gradual da prevalncia, comHBsAg passando de 0,81% (1995) para 0,33% (2000) e o anti-HBc de 8,6%(1995) para 4% (2000). Meta mobilizadora Nacional - 06/1998 (sangue com
qualidade at 2003) Soroprevalncia em comunidades indgenas: Black et al.,1974 apontavam alta
prevalncia de HBsAg (16%) em indgenas do norte e sudeste/PA. Estudosconstataram que em reas de alta, mdia e baixa endemicidade ocorrem
variaes, com HBsAg variando entre 0 e 14,4%, e anti-HBs ou anti-HBc de 0 a100%.
P fil d d l i d h tit B C D 36
5/26/2018 Aula Hepatite B
32/82
Perfil dos marcadores sorolgicos das hepatites B, C e D em 36casos de CHC na Amaznia Oriental
1992-1999
0 5 10 15 20 25
nmero de casos
58,3%
25%
11,1%
2,8%
2,8%
8,3%
Casustica naAmaznia Orientalem 36 pacientescom carcinomahepatocelular (1992-1999) mostrouprevalncia de88,9% para HBV,com 58,3% de
HBsAg positivo.(Miranda, 1999).
HBsAg / anti-HBc
anti-HBs / anti-HBc
Todos negativos
anti-HCV
anti-HBc isolado
anti-HBs isolado
anti-HD
5/26/2018 Aula Hepatite B
33/82
PREVALNCIA MUNDIAL HCV
Fonte: CDC
Prevalnciaanti-HCV
170 milhes de infectados no mundo.Brasil existe 3-4 milhes de portadores crnicos (1,5% da
populao brasileira).
5/26/2018 Aula Hepatite B
34/82
HEPATITE C NA AMAZNIA
Na Amaznia brasileira, estudos na populao em geral demonstram
prevalncia intermediria a baixa do HCV. A soroprevalncia em doadores de sangue (Hemopa) para o anti-HCV reduziu
de 2,26% (1995) a 0,37%(2000). No Amazonas (Hemoam) a triagem sorolgicarevelou anti-HCV de 1,1% em 1997 e de 0,99% em 1998 e no Acre (Hemoacre-
2000) anti-HCV de 1,63%.
Na regio norte em hemodilisados, a prevalncia do anti-HCV foi de 45,5%(inqurito nacional da Sociedade Brasileira de Hepatologia, 1999). Em Belm/PA noperodo de 1990-1992 observou-se que 80,6% dos hemodilisados
apresentavam anti-HCV positivo com 38,6% de soroconverso (IEC,1996).
Crianas e adolescentes hemoflicos nascidas entre 1980-1995, acompanhadospelo Hemopa, apresentaram 48,8% de anti-HCV reagente e destes 43% comHCV-RNA positivo.
5/26/2018 Aula Hepatite B
35/82
DISTRIBUIO GEOGRFICA DO HDV
Fonte: CDC
Gentipos VHD
I EUA, Europa,Norte da frica, siae Sul do Pacfico.
II sia (Japo eTaiwan)
III Amrica do Sul
De prevalncia mundial, estima-se 18 milhes de infectados pelo HDV.ocorre em reas endmicas de hepatite B
5/26/2018 Aula Hepatite B
36/82
HEPATITE D NA AMAZNIA
A distribuio da infeco pelo HDV superposta s reas de altaendemicidade do HBV nos vales dos rios Juru, Purus e Madeira na AmazniaOcidental e no vale do rio Tapajs na Amaznia Oriental (reas de maiorprevalncia do HDV no mundo). Bensabath, 1987; Fonseca, 1987/1988;Soares,1991.
Nestas reas, pacientes HBsAg assintomticos apresentam prevalncia de 24%- 34,4% de anti-HDV e de 84,6% - 94,7% nos hepatopatas crnicos
Conhecida como Febre Negra de Lbrea, em estudo realizado de 06/1979 a12/1984, observando 44 pacientes em Boca do Acre/AM, ocorreram 39 bitos(88,6% de letalidade e mortalidade de 36,5/100.000 habitantes/ano). Bensabath ecols, 1986/1987.
HEPATITE D
5/26/2018 Aula Hepatite B
37/82
HEPATITE D
BELM (1 )
BARCARENA (1)
M A R AB ( 1 )
PACA J ( 1 )
A LTAM IRA ( 3 )
SANTARM ( 3)
JACAREACANGA (4)
I TA ITUBA ( 1 )
M A CA P ( 2 )
L o c al i d a d e ( N d e c a s o s )
Par: dos pacientesatendidos no Amb. dofgado Santa Casa, 25positivos para
hepatite D. Maioria jcom diagnstico decirrose.
Origem de pacientes infectados pelo HDV
5/26/2018 Aula Hepatite B
38/82
PREVALNCIA MUNDIAL HEV
Infeces confirmadas em mais de 25% dos surtos espordicos de hepatiteno-A e no-B. Grandes surtos e epidemias registrados na ndia, Nepal,
Unio Sovitica e Mxico.
Fonte: CDC
5/26/2018 Aula Hepatite B
39/82
HEPATITE E NA AMAZNIA
atribuda a garimpeiros no estado do Mato Grosso a 1 evidnciasorolgica de infeco pelo HEV, na Amaznia brasileira. (Pang etal., 1995).
Em Belm/PA, 62 amostras de pacientes no-A no-B, examinadaspor ELISA entre 07/1994 a 11/1995, foi encontrada prevalncia de6,5% para o anti-HEV (Cartgenes et al., 1996).
Cotriguau/MT, registra em 1995 a existncia dos primeiros casosde hepatite aguda E na Amaznia brasileira (Souto et al., 1997).
5/26/2018 Aula Hepatite B
40/82
DIAGNSTICO
Perfil epidemiolgicoda regio
Diag
nsticocln
ic
o
Dia
gns
tico
Labo
ratorial
DIAGNSTICO NAS HEPATITES VIRAIS
DIAGNSTICO CLNICO
5/26/2018 Aula Hepatite B
41/82
DIAGNSTICO CLNICO
Maioria das infeces so anictricas, semelhantes Sndrome gripal, comelevao das transaminases
AGUDO FULMINANTECRNICOASSINTOMTICO
QUADRO CLNICO
Perodos de:
. Incubao
. Prodrmico
. Ictrico
. Convalescena
manifestaesclnicas e
laboratoriaispor mais de
6 meses,confirmadas porhistopatologia.
necrose hepatcitos,reduo do volume
fgado, insuficinciaheptica aguda,encefalopatia,
hemorragias, coma ebito em menos
de 30 dias, sem hepatiteprvia.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
5/26/2018 Aula Hepatite B
42/82
HEMATOLGICOE BIOQUMICO
Transaminases ou Aminotransferases: TGO/AST e TGP/ALT
Hemograma completo
Bilirrubinas: total e fraes
Protenas sricas: albumina, , e globulinas
Fosfatase alcalina
Gama Glutamiltransferase (GGT)Fatores de coagulao: Tempo de Protrombina
Alfafetoprotena (AFP)
SOROLGICO
(Marcadoressorolgicos)
IMUNOHISTOQUMICO
BIOLOGIAMOLECULAR
HISTOPATOLGICO
IMAGENOLOGIA
ETIOLGI
CO
Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, RessonnciaMagntica, Endoscopia Digestiva.
Bipsia heptica com exame histopatolgico
Detecta o cido nuclico viral: testes qualitativos, quantitativos,genotipagem e de mutao viral (HBV e HCV)
anti-HAV total e anti-HAV IgM; HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total eanti-HBc IgM, HBeAg e anti-HBe; anti-HCV; anti-HD; anti-HEV totale anti-HEV IgM
semelhana dos marcadores sorolgicos, existem osmarcadores teciduais, cuja pesquisa realizada em tecidos
5/26/2018 Aula Hepatite B
43/82
DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMATOLGICO E BIOQUMICO
AST/TGOALT/TGP
enzimas melhor representam necrose hepatcitos na agressoviral, elevam 1 semana antes do incio da ictercia e normalizam 3-6semanas do curso clnico da doena.s vezes o nico exame laboratorial sugestivo de doencaheptica.
HEMOGRAMA leucopenia: habitual nas formas agudas, s vezes o leucograma normal;leucocitose: necrose hepatocelular ou associao com outra patologia,leucocitose com neutrofilia: surge nas fases finais das formas fulminantes;plaquetopenia: comum nas formas crnicas do HCV.
BILIRRUBINADIRETA
INDIRETAaumentam aps as transaminases, principalmente a BD. Pode ser detectadana urina antes mesmo da ictercia.
FOSFATASEALCALINA pouco altera nas hepatites virais, eleva nas formas colestticas.
DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMATOLGICO E BIOQUMICO
5/26/2018 Aula Hepatite B
44/82
DIAGNSTICO LABORATORIAL HEMATOLGICO E BIOQUMICO(cont.)
PROTEINASSRICAS
TEMPO DEPROTROMBINA
nas formas agudas benignas e crnicas pouco altera, na hepatite fulminante ecirroses descompensadas decresce proporcionalmente gravidade do quadro.
no se alteram nas formas agudas ou ocorre queda na albuminemia;nas hepatites crnicas e cirrose: acentuada e progressiva reduo da albumina e
as globulinas (* frao gama) tendem a se elevar.
GAMA GTrelacionada aos fenmenos colestticos, eleva nas ictercias obstrutivas,hepatopatias alcolicas e tumores hepticos, pouco altera nas hepatites virais.
ALFAFETOPROTENA
sem valor nas hepatites agudas, mas valores progressivamente crescentes emhepatopatas crnicos, em geral indica desenvolvimento de hepatocarcinoma.
5/26/2018 Aula Hepatite B
45/82
HAHB
HCHD
HE
As doenas...
HAVHBV
HCVHDV
HEV
Os agentes virais...
VHAVHB
VHCVHD
VHE
ou
antgenos e anticorpos que podem ser detectados atravs de tcnicassorolgicas em pacientes com hepatites virais.
MARCADORES SOROLGICOS HEPATITES VIRAIS
o po
5/26/2018 Aula Hepatite B
46/82
Ant
geno
Antic
orp
(anti)
(Ag)
anti-HAV
IgG
IgM
HAVAg
HAVtotal
HAVVrus da Hepatite A
M d l i H tit A
5/26/2018 Aula Hepatite B
47/82
Marcadores sorolgicos na Hepatite A
anti-HAV IgM
anti-HAV Total
Confirma o diagnstico de hepatite aguda A.Est presente no soro desde o incio do
quadro clnico, at a 12 semana de doena.
Indica imunidade para o vrus dahepatite A
Perfil sorolgico na Hepatite Aguda A
5/26/2018 Aula Hepatite B
48/82
0 1 2 3 4 5 6 12 24
sintomas
anti-HAV
IgM
anti-HAVTotal
Meses aps a infeco
Nveis
HAVAgnas
fezes
Perfil sorolgico na Hepatite Aguda A
no
rpo
5/26/2018 Aula Hepatite B
49/82
HBVVrus da Hepatite B
HBs
HBc
HBe
Antg
en
(Ag)
HBsAg
HBcAg
HBeAg
Ant
icor
(anti)
anti-HBs
anti-HBc
IgM
IgGtotal
anti-HBe
Marcadores sorolgicos Hepatite B
5/26/2018 Aula Hepatite B
50/82
g p
Confirma o diagnstico de hepatite aguda B,geralmente j encontrado no soro a partir doincio dos sintomas, devendo ser pesquisado
at 3 meses aps este incio.
anti-HBc IgM
Indica estado de portador (agudo ou crnico) pode
ser detectado mesmo antes do incio dos sintomas,sua persistncia por mais de 6 meses indica estado deportador crnico.
anti-HBc TotalIndica contato prvio com o vrus da hepatite B,
compatvel com infeco passada ou recente pelovrus da hepatite B.
HBsAg
Diagnstico da Infeco pelo HBV
5/26/2018 Aula Hepatite B
51/82
acompanhamento
infeco crnica ?infeco aguda
HBsAg( R )anti-HBc total (R)
No reagente
anti-HBs
HBsAg(NR)anti-HBc total ( R )
suscetvel
HBsAg(NR)anti-HBc total(NR)
Soro
g p
HBsAg/anti-HBc Total
HBsAg( R )anti-HBc total (NR)
acompanhamento
HBeAg/anti-HBe
contato prvio
reagente
anti-HBc IgM
anti-HBc IgM
No reagente reagente
acompanhamento
No reagente
janela imunolgica
reagente
Marcadores sorolgicos Hepatite B
5/26/2018 Aula Hepatite B
52/82
anti-HBs Indica imunidade doena por infecopassada ou por resposta vacinal.
Marcadores sorolgicos Hepatite B
Indica replicao viral e maiorinfectividade do quadro.HBeAg
anti-HBeSurge imediatamente aps a negativao
do HBeAg, nas formas crnicas seuaparecimento traduz melhor prognstico
Perfil sorolgico na Hepatite Aguda B
5/26/2018 Aula Hepatite B
53/82
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
sintomas
Meses aps a infeco
Nveis
HBsAganti-HBc IgM
anti-HBc Total
anti-HBs
HBeAg anti-HBe
Perfil sorolgico na Hepatite Crnica B
5/26/2018 Aula Hepatite B
54/82
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
sintomas
Meses aps a infeco
Nveis
HBsAg
anti-HBc IgM
anti-HBc total
HBeAg anti-HBe
Anos
gen
o
) corp
o
i)HCV
5/26/2018 Aula Hepatite B
55/82
A
ntg
(Ag)
Antic
(anti)
anti-HCV
HCVVrus da Hepatite C
HCVAg
HCVIgM
IgGtotal
M d l i H i C
5/26/2018 Aula Hepatite B
56/82
Marcador sorolgico Hepatite C
Indica contato prvio com ovrus da hepatite C.
infeco recente ou pregressaanti-HCV
Anti-HCV surge 10 semanas aps o contgio;
HCV-RNA qualitativo pode ser detectado 1-2 semanasaps a contaminao pelo HCV.
Perfil sorolgico na Hepatite Aguda C
5/26/2018 Aula Hepatite B
57/82
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
sintomas
ALT
anti-HCV
Meses aps a infeco
HCV-RNA
Nveis
Perfil sorolgico na Hepatite Crnica C
5/26/2018 Aula Hepatite B
58/82
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
sintomas
ALT
anti-HCV
Meses aps a infeco
Nveis
HCV-RNA
Marcadores sorolgicos Hepatite D
5/26/2018 Aula Hepatite B
59/82
Marcadores sorolgicos Hepatite D
Pode ser detectado no soro por curto perodonas infeces agudas
HDAg
anti-HD Eleva ao mesmo tempo em que se
elevam as transaminases
HBsAg
Marcadores sorolgicos na Hepatite D
5/26/2018 Aula Hepatite B
60/82
HBsAg+
anti-HBc IgM+ anti-HBc IgM -
HDAg + e/ouconverso para
anti-HD
HDAg + e/ouconverso para
anti-HD
anti-HD total(ou) IgG +
COINFECOPELO HDV
INFECO (COINFECO
OU SUPERINFECO)PASSADA PELO HDV
SUPERINFECORECENTE PELO
HDV
i)HEV geno
orp
o
5/26/2018 Aula Hepatite B
61/82
(A
nti)
HEV
HEVVrus da Hepatite E An
tg
(Ag)
HEVAg anti-HEV
Antic
o
(an
ti)
IgG
IgMtotal
Marcadores sorolgicos Hepatite E
5/26/2018 Aula Hepatite B
62/82
g p
Presente apenas na fase aguda da doena,exame sorolgico de escolha para diagnstico
da hepatite aguda E
anti-HEV Ig M
anti-HEV TotalPermanece como memria imunolgica aps acura, tendendo a baixar seus nveis sricos
com o tempo
Perfil sorolgico na Hepatite Aguda E
5/26/2018 Aula Hepatite B
63/82
0 1 2 3 4 5 6 12 24
sintomas
Meses aps a infeco
Nveis
anti-HEV IgG
anti-HEV IgM
ALT
Vrus nasfezes
DIAGNSTICO LABORATORIAL ETIOLGICO
5/26/2018 Aula Hepatite B
64/82
testes: 1. Qualitativo2. Quantitativo3. Genotipagem e mutao viral
B HBV-DNAC HCV-RNA
detectam os cidos nuclicos dos vrus das hepatites
vantagens: - monitorar a resposta ao tratamento- estimar o potencial de contgio- relacionada com a histopatologia do paciente
PROVAS DE BIOLOGIA MOLECULAR
Biologia Molecular para o HBV
5/26/2018 Aula Hepatite B
65/82
Mtodos Utilizados
1. Carga Viral Kits comerciais
Amplicor HBV (Roche) sem registro da ANVISA
bDNA (Bayer) Retirado do mercado parareconfigurao do teste
2. Sequenciamento
Gene polimerase resistncia s drogas
Gene S - Genotipagem
1. TESTE QUALITATIVO DO HCV-RNA
5/26/2018 Aula Hepatite B
66/82
Tcnica por Reao em cadeia de polimerase (PCR)
Teste confirmatrio (viremia), detecta entre 100-500 U/ml
Diagnstico precoce pode ser detectado 1-2 semanasaps a contaminao pelo HCV
- confirmar/excluir casos de hepatite C
- avaliar RN de mes HCV +- diagnstico da infeco em imunodeprimidos
- controle de resposta ao tratamento
Indicaes
2. TESTE QUANTITATIVO DO HCV-RNA(CARGA VIRAL)
5/26/2018 Aula Hepatite B
67/82
Menos sensvel que o qualitativo, detecta carga viral a
partir de 600 UI/ml. Principais tcnicas
1. PCR : mais usada, amplifica o genoma viral,
resultados expressos em UI/ml, 2. b-DNA (branched DNA ou DNA ramificado): no
amplifica o genoma viral, e sim o sinal da presena doHCV-RNA
(CARGA VIRAL)
- avaliao de resposta ao tratamento
- papel no prognstico
Indicaes
APLICAO DOS TESTES DIAGNSTICOS NAHEPATITE C
5/26/2018 Aula Hepatite B
68/82
HEPATITE C
Triagem Confirmao Seguimento Prognstico
anti-HCV (ELISA) +
anti-HCV(Imunoblot) +
HCV-RNA qualitativo + +
HCV-RNA quantitativo + +
Genotipagem HCV +Adaptado de Gerken, 1998
5/26/2018 Aula Hepatite B
69/82
IMPORTNCIA DA HISTOPATOLOGIA1. Predizer o potencial evolutivo = determinar a
urgncia teraputica
2. Excluir outras formas de doenas hepticas
3. Predizer a resposta teraputica
4. Avaliar resultados da terapia
NENHUM MTODO DISPONVEL PREDIZ MELHOR ORISCO DE PROGRESSO QUE O HISTOPATOLGICO
DIAGNSTICO LABORATORIALHISTOPATOLGICO
5/26/2018 Aula Hepatite B
70/82
HISTOPATOLGICO
fenmenos degenerativos (degenerao hidrpica ou balonizante),necrose focal, regenerao bi ou multinuclear e infiltrado inflamatrio
mononuclear (linfcitos, macrfagos e plasmcitos)
NA HEPATITE AGUDA
Classificao histopatolgica das hepatites crnicas, aprovada no XVCongresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Hepatologia, RJ-1999
Critrios de semiquantificao
NA HEPATITE CRNICA
5/26/2018 Aula Hepatite B
71/82
HEPATITES CRNICAS
MARCADORES ETIOLGICOS
CritriosdesemiquantificaodealteraeshistolgicasnashepatitescrnicassegundoConsensodaSBH(Gayotto,LCCecols.1999)
5/26/2018 Aula Hepatite B
72/82
Alteraesestruturais
InfiltradoinflamatrioPortal/Septal
AtividadePeriportal/Periseptal
AtividadeParnquimatosa
0. ausncia de leses da interface espao-porta/parnquima;1. Extravasamento de linfcitos para a interface;2. Necrose em saca-bocados discreta;3. Necrose em saca-bocados moderada;
4. Necrose em saca-bocados em extensas reas de muitos espaos-porta.
0. arquitetura lobular normal;1. expanso fibrosa de espaos porta;2. Expanso fibrosa portal com septos porta-porta;3. Preservao apenas parcial da arquitetura lobular, com esboos de ndulos4. Cirrose
0. raros linfcitos portais;1. aumento discreto do n de linfcitos portais;2. Aumento moderado do n de linfcitos portais;3. Aumento acentuado do n de linfcitos portais4. Aumento muito acentuado do n de linfcitos portais
0. hepatcitos normais isomorfos;1. Alteraes discretas de hepatcitos;2. Necrose focal de hepatcitos circundados por agregados linfo-histiocitrios3. Necrose focal de hepatcitos com necrose confluente;4. Necrose focal de hepatcitos c/ necrose confluente extensa e mltipla.
DIAGNSTICO LABORATORIAL PORIMAGEM
5/26/2018 Aula Hepatite B
73/82
IMAGEM
EndoscopiaDigestiva
to acurado como a tomografia, incuo como o ultra-som,porm de custos elevados, maior sensibilidade para
diagnosticar neoplasias hepticas.
mtodo de escolha no estudo do fgado e vias biliares:
prtico, incuo e ter acurcia, detecta leses hepticasmenores de 1 cm, sendo til no diagnstico precoce deHepatocarcinoma.
superior ao ultra-som, porm de alto custo, de difcil
operacionalidade e emite radiao.
til no diagnstico de hipertenso portal revelando apresena de varizes esofgicas
Ultrassonografia
Tomografia axial
computadorizada
Ressonncianuclear magntica
CONTROLE NAS HEPATITES VIRAIS
5/26/2018 Aula Hepatite B
74/82
1. Medidas
gerais
HepatitesA e E
Hepatites
B, C e D
cuidados com material contaminado: evitar uso
comum de barbeadores, tesouras, escovas dedentes; usar preservativos e materiais mdico-cirrgicos
descartveis, obedecer as normas de biossegurana(PAS);
controle adequado nos hemocentros e servios dehemodilise.
saneamento bsico;educao em sade;isolamento entrico do paciente.
2. Imunoglobulinahumana RN de mes portadores do HBV, vtimas de abuso
sexual, comunicantes sexuais de caso agudo oude portadores de hepatite B e acidentados com
material biolgico.
contatos de casos agudos ou acidentados commaterial biolgico.
antiviral A
antiviral B
CONTROLE NAS HEPATITES VIRAIS (cont.)
altamente imunognica; de custo elevado;
5/26/2018 Aula Hepatite B
75/82
altamente imunognica; de custo elevado; tempo indefinido de proteo; utilizada no esquema de 0 e 6 meses; disponvel no SUS nos CRIEs para:
a) hepatopatas crnicos suscetveis hepatite A;b) transplantes de medula ssea (receptor/doador)
c) esplenectomizados
ContraHepatite
A
DNA recombinante; utilizada no esquema de 0, 1 e 6 meses; disponvel no SUS para:
a) crianas e adolescentes de 0-19 anos de idade;b) doadores regulares de sangue;c) portadores hepatite C, hemoflicos e talassmicos;d) hemodilisados, politransfundidos, PAS, indgenas;
e) comunicantes domiciliares de portadores do HBV;f) portadores de neoplasias, reclusos, assentados;g) homens que fazem sexo com homens;h) profissionais do sexo;i) usurios de drogas injetveis;
j) infectados pelo HIV.
Contra
HepatiteB
3. Vacinao
A Vacina contra hepatite B
5/26/2018 Aula Hepatite B
76/82
Antgeno recombinante: HBsAg
Anticorpo protetor induzido: anti-HBs
Antgeno desuperfcie
Gene doantgeno de
superfcie
Vrus dahepatite B
Gene doantgeno desuperfcie
isolado
Implantaoem fungo
Multiplicao dasclulas do fungo
Agente desuperfciepurificado
Vacina
TRATAMENTO NAS HEPATITES VIRAIS
5/26/2018 Aula Hepatite B
77/82
dieta (apetite e aceitao alimentar)
evitar alimentos muito condimentados, gordurosos efrutas cidas,Tabus alimentares e uso de chs.
bebidas lcoolicas devem ser suspensas por 6 mesesno mnimo e preferencialmente por 1 ano.
repouso relativo at a normalizao das transaminases.
NA HEPATITE AGUDA VIRAL
NA HEPATITE FULMINANTE
TRATAMENTO NAS HEPATITES VIRAIS
5/26/2018 Aula Hepatite B
78/82
coagulopatias,hipo e hiperglicemia,
hipo e hipertenso,encefalopatia heptica,edema cerebral,infeces,
insuficincia renal.
internao em UTI,
profilaxia das hemorragiascateterismo nasogstico,avaliao neurolgica,exames bioqumicos inespecficos.
Medidas Gerais
Tratamento das
complicaes
Transplante heptic
HEPATITE CRNICA VIRAL B sem agente Delta
5/26/2018 Aula Hepatite B
79/82
Medicamentos: Interferon-alfa ou Lamivudina
Idade superior a 2 anos, HBsAg(+) no soro por mais de 6 meses,
HBeAg (+) ou HBeAg (-) e carga viral HBV > 30.000 cpias/ml,
TGP/ALT: 2 vezes acima LSN/ 2 exames mensais/ ltimos 6
meses,
bipsia heptica: atividade necroinflamatria moderada/intensa e/ou fibrose moderada a intensa.
CritriosIncluso
PORTARIA 860, de 4 de Novembro de 2002
HEPATITE CRNICA VIRAL B sem agente Delta (cont.)
5/26/2018 Aula Hepatite B
80/82
HIV(+),hipersensibilidade ao produto,mulheres frteis sem contraceptivos,gravidez,no concordar Consentimento Informado.
CritriosExcluso
Interferonalfa
plaquetas
5/26/2018 Aula Hepatite B
81/82
Negativao do HBeAg com ou sem surgimento do anti-Hbe
Negativao ou reduo para < de 30.000 cpias/ml do HBV-DNA
Normalizao das transaminases
Diminuio da necro-inflamao na bipsia heptica
Melhora da funo heptica
Reduo da evoluo para doena heptica terminal
Reduo na probabilidade de evoluo para hepatocarcinoma
Melhora na qualidade e expectativa de vida.
HEPATITE CRNICA VIRAL C
PORTARIA 863, de 4 de Novembro de 2002
5/26/2018 Aula Hepatite B
82/82
Medicamentos: Interferon-alfa, Interferon-alfa Peguilado
e Ribavirina.
Idade entre 12 e 70 anos
PCR HCV-RNA(+)
TGP/ALT: 1,5 acima LSN/ 3 exames mensais/ ltimos 6meses
bipsia heptica: atividade necroinflamatria moderada/intensa e/ou fibrose moderada a intensa nos ltimos 24meses,
plaquetas > 50.000/mm3 e neutrfilos >1.500/mm3.
Critrios gerais
Incluso
,