Embed Size (px)
Citation preview
Terapia InterStim®
Para problemas de controle da bexiga
Temas
• Problemas de controle da bexiga
• Sistema de controle da bexiga
• Tipos de distúrbios tratados pelo InterStim
• O procedimento
Distúrbios do Controle Vesical (bexiga)
•Alguns sintomas :
– Perda de urina em pequena ou grande quantidade
– Vai ao banheiro frequentemente
– Não consegue esvaziar completamente a bexiga
•Causas múltiplas :
– Desde trauma, efeito colcateral de drogas, doenças ou infecção
Quem é afetado ?
- 13-17 milhões de pessoas
- 85% são mulheres
- Idades de 15-64 :
- 1.5% - 5% são homens- 10 - 30% são mulheres
Problemas de controle da bexiga podem afetar pessoas de qualquer idade
Sistema de controle da bexiga
Sistema Urinário
Ureter
Bladder
Bladderneck
Urinarysphincter
Urethra
KidneyRins
Ureter
Bexiga
colo vesical
Esfíncter
Uretra
Processo normal de Micção
Necessita de um equilíbrio entre o sistema somático (controle voluntário) e o sistema autônomo.
Relaciona o armazenamento e esvaziamento como funções recíprocas na qual existe uma coordenação entre o músculo detrusor e os músculos do soalho pélvico (esfíncter uretral)
MotorMotor
Information to the brain
"Desire to Void""Desire to Void"
AfferentAfferent
DetrusorDetrusor
Urethral SphincterUrethral Sphincter
Autonom
ic
Refle
x
Rins promovem a diurese numa taxa de 0.5 a 10 ml/min
Enchimento da bexiga distende o músculo Detrusor, estimulando-o
Estímulo é levado ao cérebro, que traduz com "vontade de urinar" .
Sistema autônomo e somático Sistema autônomo e somático controlam o músculo Detrusor e controlam o músculo Detrusor e esfíncteresfíncter
Processo de micção : - Inibição do sistema autônomo
DESEJO INTENSO : Contração voluntária do esfíncter .
””Strong Desire"Strong Desire"
EfferentEfferent
S2S3S4
SensorySensory
DiuresisDiuresis
Autonom
ic
Refle
x
- Contração do Detrusor - Relaxamento do esfíncter
Autonom
ic
Refle
xMecanismo Miccional
O que é a Terapia InterStim® ?
Estimulação de um dos
nervos sacrais, o que afeta
os músculos da bexiga e
do soalho pélvico
Os nervos sacrais ficam
acima do cóccix. A
espinha dorsal vem acima
do sacro.
- InterStim não estimula
diretamente a medula
Tipos de disfunções miccionais
Incontinência de Urgência
Urge-frequência
Retenção
Incontinência mista*
Incontinência por stress*
* InterStim não se aplica para incontinência por stress
Bexiga hiperativa
Isto pode ocorrer quando : – Você não consegue chegar ao banheiro a tempo;– Você bebe algo, ou ouve o barulho da água
•Provavelmente você vai ao banheiro frequentemente•Talvez você molhe a cama à noite
Incontinência de Urgência : Perda involuntária de urina associada a um desejo forde e repentino de urinar
Sintomas da Bexiga hiper-ativa
•Você quase sempre tem a necessidade de usar o banheiro (URGÊNCIA)
•Você vai ao banheiro muito mais do que o normal (4 a 7 vezes por dia) (FREQUÊNCIA)
•Tem que se levantar à noite muitas vezes para ir ao banheiro
•Se você não chegar a tempo, perde urina no caminho
•Normalmente urina volumes pequenos
Urge-frequência : Um desejo de urinar incontrolável e frequente de volumes pequenos, em intervalos da ordem de 15 minutes.
Sintomas da bexiga hiper-ativa (cont.)
Bexiga hiperativa• Causa : muitas teorias
• Tratamentos :
– Mudanças na dieta e ingestão de fluidos
– Fortalecimento da bexiga ou dos músculos pélvicos
– Medicamentos
– Uso de tela/banda
– InterStim (Neuro-estimulação)
– Outras cirurgias
Nota: Urgência-frequência também pode ser tratada por:
– Distensores da bexiga
– Ocasionalmente por dilatação da uretra
Tratamentos para a bexiga hiperativa
• Terapias de comportamento
• Medicamentos
• Intervenção
• Cirurgia
64% dos pacientes incontinentes são insatisfeitos com os resultados dos tratamentos (NAFC, 1999 - National Association for Incontinence).
Retenção
• Dificuldades para começar a urinar, e não esvazia totalmente a bexiga
• Fica um grande tempo no banheiro e produz um volume muito pequeno, ou precisa cateterizar
• Frequentemente perde pequenos volumes no dia• Não percebe quando está com a bexiga cheia
Incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. A urina é retida
Retenção
• Causas:
– Obstrução (HBP/cancer)- Não é tratável com o InterStim
– Músculo da bexiga tem pequena atividade
– Disfunção do soalho pélvico
• Maior risco da retenção
– Permanente dano aos rins
Tratamentos para a retenção
• Cateterização– Intermitente
– Permanente
– Suprapúbica
• Biofeedback
• Ocasionalmente, dilatação uretral
• Estimulação Sacral (InterStim)
História da estimulação do nervo sacral (SNS)
1981 – Department of Urology, University of California at San Francisco initiated clinical program.
1985-1992 – Multi-center trial conducted by Urosystems, Inc.
1994 – Medtronic CE mark (approval to market in Europe) for InterStim Therapy in Europe for treatment of urge incontinence, retention and urgency-frequency.
September 1997 – FDA grants Medtronic approval of the InterStim System for treatment of urge incontinence in the US.
April 1999 - FDA approval of the InterStim System for treatment of symptoms of urgency-frequency and urinary retention.
September 2002 – FDA approval of tined lead
Over ten thousand implants worldwide (as of April 2003).
• FDA aprovou para incontinência de urgência em 1997
– O procedimento não é mais “experimental” nem “investigacional” para retenção urinária e sintomas de bexiga hiper-ativa, incluindo incontinência de urgência e urgência-frequência
– Mais de 5000 implantes no USA
• 78% dos 50 melhores hospitais nos EUA oferecem a terapia InterStim
Terapia InterStim para Controle Urinário
Quem pode ser tratado com estimulação sacral ?
•Pacientes com retenção urinária ou bexiga hiper-ativa incluindo incontinência de urgência e urgência-frequência
•Pacientes que não toleraram bem os tratamentos conservadores
•Pacientes sem obstrução mecânica (HBP, estrituras, câncer)
•Pacientes com boa resposta à estimulação temporária (teste)
Mecanismo/princípio de ação
O princípio de ação da neuromodulação sacral não é totalmente compreendido até o momento. Existem muitas teorias.
É aceito que a estimulação do nervo sacral modula os reflexos neurais que influenciam a bexiga, esfíncteres, e músculos do soalho pélvico que controlam/influenciam a micção.
Reference: Chancellor MB, Chartier-Kastler EJ. Principles of sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of bladder and urethral sphincter dysfunctions. International Neuromodulation Society 2000; 3: 15-26.
O que é a Terapia InterStim
Indicação:
A Terapia InterStim® da Medtronic para controle urinário é indicada para o tratamento da retenção urinária e dos sintomas da bexiga hiper-ativa, incluindo a Incontinência de Urgência e Urgência-Frequência, sozinhos ou combinados, para os pacientes onde os tratamentos conservadores falharam ou não foram bem tolerados
O que é a Terapia InterStim
- Sistema de Neuromodulação Implantável e Programável.
- Terapia consiste em 2 etapas:
1. Estimulação de Teste – permite ao paciente testar a terapia
2. Implante do neuro-estimulador
Etapas da terapia
• Procedimento feito no consultório ou no centro cirúrgico
• O eletrodo é colocado na região sacral
• Inpulsos elétricos são gerados com um aparelho externo
• Tempo : 3 a 7 dias
• Sintomas registrados num diário
Passo 1: Estimulação temporária
Estimulação de Teste
• Não necessita internação
• Anestesia local
• Estimulação de Teste com eletrodo de teste (3-5 dias)
Benefícios da Estimulação de Teste
• Localizar e identificar os nervos sacrais
• Verificar integridade dos mesmos
• Permitir ao paciente ter a experiência de uso da terapia
• Avaliar a viabilidade da neuromodulação na melhoria do paciente (objetivo é melhorar > 50% nos sintomas)
• Auxiliar médico e paciente a fazer a escolha da terapia mais adequada
Efeitos adversos da Estimulação de Teste
Deslocamento do Eletrodo 11.8%
Problemas técnicos 2.6%
Dor 2.1%
Possível problema no equipamento 1.1%
Nota : demais efeitos foram menor que 1.0%
914 Estimulações de teste feitas em 581 pacientes
Data (MDT-103): 1993 - 1998
Pacientes com melhoria superior a 50% na estimulação de teste podem partir para o implante do estimulador permanente (marca-passos).
O Implante
Passo 2 : O Implante
•Procedimento feito no centro-cirúrgico (preferencialmente)
•Sistema é ligado após retorno do paciente do Centro Cirúrgico (em geral em 12 horas)
PROGRAMAÇÃO :
O Neuromodulador é ligado através do programador do médico - N'Vision - que é como um palm-top.
Neste programador o médico pode ajustar amplitude, freqüência, pólos, impedância, etc...
O aparelho comunica-se com o gerador por telemetria (ondas de rádio). Assim o médico monitora todos os parâmetros inclusive a durabilidade da bateria.
PROGRAMADOR DO PACIENTE
O paciente recebe um pequeno programador (como um controle remoto) que tem algumas funções :
- Liga/desliga
- Aumenta/diminui intensidade
É importante o paciente saber operar este programador.
Para passar em portas de bancos (detectoras de metais) é recomendado que se desligue o aparelho
Riscos possíveis
•Dor
•Infecção
•Choques esporádicos
•Eletrodo sai da posição
•Mudança na atividade intestinal
•Outros*
Estas complicações são normalmente resolvidas durante o tratamento clínico* Outros riscos que podem ocorrer em 2% dos casos
Implante por estágios
Antes :
1. Estimulação temporária : Eletrodo temporário (menor investimento).
2. Implante : Troca-se eletrodo para o modelo permanente, e implanta-se o gerador.
Hoje : "Staged Implant"
1. Estimulação temporária : Eletrodo permanente.
2. Implante : Basta implantar o gerador.
Esta é a técnica que vem sendo aplicada no Brasil.
Avanços no posicionamento do eletrodo
• O eletrodo aletado foi aprovado no FDA em Setembro de 2002• O implante do eletrodo definitivo progrediu de um corte de 10cm para um procedimento minimamente invasivo com uma incisão de, no máximo 2,5cm
Eletrodo Aletado
Modelo 3889
Antigo
Gerador (neuroestimulador)
Estimulador temporárioProgramado
r do paciente
MATERIAIS
Incontinência de Urgência - resultados após 6 meses
* 5 Delay and 8 Implant group patients did not experience any heavy leaks at baseline.
0
20
40
60
80
100
Delay Group n=37
Implant Groupn=34
ZeroHeavy
> 50%Reduction
< 50%Reduction
NoReduction
% o
f P
atie
nts
8%
77%
3%
13% 16%8%
73%
0
Data (MDT-103): 1993 - 1998
Incontinência de UrgênciaEficácia Clínica
0
20
40
60
80
100
6 Months 12 Months 18 Months
Dry > 50% Reduction
% S
ucc
ess
(n=58) (n=38) (n=21)
28% 34% 24%
47% 45%52%
Data (MDT-103): 1993 - 1998
Resultados em12 meses 33 Implantes para Urgência-frequênciaquantas vezes/dia
0
20
40
60
80
100
SignificantReduction
SlightReduction
NoReduction
Explant/Lackof Efficacy
% o
f P
atie
nts 64%
27%
0
9%
31%
33%
Normal (4-7) number of voids/day in patients where baseline > 7 voids/day
> 50% reduction in voids/day
Data (MDT-103): 1993 - 1998
0
20
40
60
80
100
Resultados em12 meses 33 Implantes para Urgência-
frequência Volume médio urinado por vez
SignificantIncrease
SlightIncrease
NoIncrease
Explant/Lackof Efficacy
% o
f P
atie
nts 61%
27%
3%9%
Data (MDT-103): 1993 - 1998
514
1,724
1,540
271
0
500
1,000
1,500
2,000
Baseline12 Months
Resultados após 12 meses38 Implantes para RetençãoVolume urinado diário e Volume cateterizado
Volume urinado/dia Volume cateterizado
Vol
um
e (m
l)
Data (MDT-103): 1993 - 1998
0
20
40
60
80
100
Resultados após 12 meses38 Implantes para Retenção
Cateterização
Zero Caths SignificantReduction
SlightReduction
NoReduction
% o
f P
atie
nts
Explant/Lackof Efficacy
61%
16%11% 8% 5%
Data (MDT-103): 1993 - 1998
0
20
40
60
80
100
Implant Group (n=27) Control Group (n=21)
Retenção - após 6 mesesSaúde Geral *
% o
f P
atie
nts
MuchBetter
SomewhatBetter
AboutSame
SomewhatWorse
MuchWorse
* Saúde geral comparada com o ano anterior
41%
5%
30%
5%
22%
67%
4%
19%
4% 5%
Data (MDT-103): 1993 - 1998
Implante :Efeitos adversos - primeiros 12 meses
Dor no local do estimulador (marca-passos) 15.3%Nova dor 9.0%Suspeita de movimento do eletrodo 8.4%Infecção 6.1%Choques elétricos ocasionais 5.5%Dor no local do eletrodo 5.4%Disfunções adversas do intestino 3.0%Nota : Outros efeitos ocorreram em menos de 2.0%
Data (MDT-103): 1993 - 1998
Benefícios da terapia InterStim
• Estimulação de Teste permite avaliação prévia pelo médico e paciente
• Tratamento efetivo para pacientes bem selecionados
• Seguro
• Reversível
• Não descarta/inviabiliza outras formas de tratamento
Terapias utilizadas Pré e Pós implante do InterStim (n=35)
Terapia
Terapias comportamentais 77% 23%
Absorventes femininos grandes 46% 11%
Fraudas de adulto 40% 9%
Biofeedback 34% 0%
Medicamentos 54% 11%
Cremes tópicos ou hormônios 27% 6%
Cateterização 31% 3%
Dilatação uretral 34% 0%
Infusão 29% 0%
Hidro-Distenção 31% 0%
Cirurgias 57% 0%
Utilização prévia
Utilização pós-implante
Não-invasivas
Invasivas
Terapia InterStim® para Controle Urinário : Indicações:
- Tratamento para a retenção urinária e sintomas da bexiga hiperativa, incluindo Incontinência de Urgência e sintomas significativos de Urgência-frequência, sozinho ou combinados, em pacientes que falharam ou não toleraram os tratamentos mais conservadores.
Contra-indicações:
- Ausência de resposta apropriada na Estimulação de Teste (temporária), ou incapacidade de operar o controle do neuroestimulador.
- Diatermia (ondas-curtas, microondas, ou ultrassom), porque a energia pode ser transferida através do gerador ou qualquer parte dele, o que poderia causar danos aos tecidos, e alguma lesão grave ou até morte. A diatermia pode danificar partes do gerador.
Precauções/Efeitos adversos :
Atenção : A Terapia InterStim não é indicada para pacientes com obstruções mecânicas como hipertrofia benígna da próstata, câncer, ou estrituras uretrais.
Ainda não estabelecidos os parâmetros de segurança para : Estimulação bilateral, pacientes com doenças neurológicas como esclerose múltipla, parto, e uso pediátrico para menores de 16 anos. O sistema pode ser afetado ou afetar marcapassos cardíacos, cardioversores, desfibriladores, eletrocautério, desfibrilador externo, ultrassom, terapia por radiação, ressonância magnética, detectores de metais (bancos e lojas).
Efeitos adversos da terapia ou equipamento podem ser : Dor no local do implante, deslocamento do eletrodo, infecção, irritação na pele, choques, alteração na atividade dos intestinos, perda de sensibilidade, danos ao nervo, seroma no local do implante, mudança no ciclo menstrual.
