Aula Psicoonco 10

1. Psico-Oncologia Luciane Slomka Especialista em Psico-Oncologia Mestre em Medicina e Cincias da Sade

3. Histrico da Psico-Oncologia

Final sc. XIX: Freud refere a integrao mente/corpo com Estudos sobre a Histeria

Acontecimento psquicos podem trazer consequncias orgnicas

Freud + Jung = Medicina Psicossomtica

1939: Oficializao da American Psychosomatic Medicine Association

1970: Diviso de Psicologia da Sade da Associao Americana de Psicologia

4. Histrico

Anos 80: Publicao da Revista de Psicologia da Sade

1981: Robert Adler Psiconeuroimunologia

1987: Simonton

1992: LeShan

Dcada de 70: Jimmie Holland (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)

6. Jimmie Holland

O que so respostas normais ao cncer?

Quais so anormais, refletindo um sofrimento que possa interferir no plano de tratamento?

Qual a prevalncia de problemas psicolgicos que indicam a necessidade de psicoterapia?

As reaes emocionais afetam o curso da enfermidade positivamente ou negativamente?

Quais intervenes e mtodos de enfrentamento podem reduzir o sofrimento?

7. Definio americana

Uma subespecialidade da oncologia que procura estudar as duas dimenses psicolgicas presentes no diagnstico do cncer:

O impacto do cncer no funcionamento emocional do paciente, sua famlia e profissionais de sade

O papel das variveis psicolgicas e comportamentais na incidncia e na sobrevivncia ao cncer.

8. Definio Brasileira

1 Encontro Brasileiro de Psico-Oncologia: 1989, em Curitiba

1993: Primeiro curso de extenso em Psico-Oncologia no Instituto Sedes Sapientiae

1998: Curso de especializao na mesma instituio

9. Definio Brasileira (Gimenez, 1994)

A Psico-Oncologia representa a rea de interface entre a Psicologia e a Oncologia e utiliza conhecimento educacional, profissional e metodolgico proveniente da Psicologia da sade para aplic-lo:


Na assistncia ao paciente oncolgico, sua famlia e profissionais de sade envolvidos com a preveno, o tratamento, a reabilitao e a fase terminal da doena;

Na pesquisa e no estudo de variveis psicolgicas e sociais relevantes para a compreenso da incidncia, da recuperao e do tempo de sobrevida aps o diagnstico de cncer;


Na organizao de servios oncolgicos que visem ao atendimento integral do paciente, enfatizando de modo essencial a formao e o aprimoramento dos profissionais da Sade envolvidos nas diferentes etapas do tratamento.

12. Alguns dados

60% dos casos de cncer so prevenveis, o que torna o trabalho de preveno essencial

Polticas de sade/aes comunitrias

Alta porcentagem de casos curveis, o que indica necessidade de uma nfase cada vez maior no trabalho de reabilitao fsica e emocional.

13. Desafios

Modelo biomdico e a dificuldade de fazer surgir a importncia dos aspectos emocionais;

A questo da medicao excessiva;

Diviso entre posies tericas que dificulta viso unificada do homem e a integrao dos tratamentos;

Questes em aberto (texto);

14. Desafios

Psico-Oncologia X Psicologia Hospitalar

A conduo de um processo psicoterpico:

Deve-se focalizar no cncer e suas consequncias, em uma terapia breve focal, ou buscar nas origens da personalidade do paciente, explicaes para o prprio desenvolvimento do cncer?

15.

Existe uma personalidade tpica do paciente oncolgico?

Carvalho (1994): SE existirem personalidades predisponentes ao cncer, isso indica a possibilidade de um trabalho psicoterpico de preveno.

Temoshok (1992)

Personalidade tipo A (tendncia a doenas cardacas)

Personalidade tipo C (no tem crises de raiva, parecem relaxadas, no competitivas. Sob essa aparente calma h um grande dificuldade de auto-afirmao, raiva no expressa, ansiedade e sentimentos reprimidos e uma profunda desesperana.

16. Prognsticos

Ponto crtico para mdicos e pesquisadores

Estabelecidos a partir de estatsticas referentes quele tipo de cncer, naquele rgo e naquele grau de estadiamento;

O que o mdico pode saber a porcentagem do tempo de sobrevida ou de mortalidade;

Como lidar com porcentagens?

Como trabalhar isso com nossos pacientes?

17. Siegel (1997)

A importncia de perguntar ao paciente o que ele est sentindo e ouvir a resposta. Se o paciente melhorar acima do esperado, aprender com a resposta.

18. A arquitetura do cncer

19. Algumas caractersticas

Etiologia desconhecida (fantasias);

Crescimento desordenado de clulas;

No reconhecimento do corpo-estranho pelo corpo-ego;

Falha no sistema imunolgico;

Falha no sistema imunolgico emocional? O que veio antes?

20. Sobre o cncer

O paciente tem sua realidade modificada pelas conseqncias das caractersticas clnicas e efeitos dos tratamentos, sempre muito agressivos;

Vive com a certeza da incerteza, tambm denominada Sndrome de Damocles;

Cede-se ao tumor um sentido natural de imortalidade.

21. O cncer me tem ou eu tenho cncer?

Sou um paciente que tem cncer

OU

O cncer no faz mais parte de mim

22. Enfermidade Sagrada

Desde Hipcrates, denomina-se assim uma srie de enfermidades que representariam algo maligno e que seus enfermos possuam a maldio de carreg-la. Vistas como emissrias de castigo e de condutas ou pensamentos culposos inconscientes;

Essas condutas persistem, culturalmente adaptadas: isolamento, segregao, despersonalizao, agressividade, etc;

Ex: Epilepsia (Hipcrates), lepra, peste, sfilis, tuberculose, cncer.

23. Quimioterapia

Tratamento agressivo;

Morte indiscriminada de clulas cancergenas e saudveis;

Perda de cabelo;

Feridas na boca e trato gastrintestinal;

Pior do que a prpria doena;

O estigma de estar sem cabelos e a culpa por sentir essa dor como uma das maiores.

24. Radioterapia

Tratamento dirio;

Radiao invisvel por alguns segundos/minutos;

Relao ntima com a equipe e com os colegas de tratamento;

Pode ser o final do tratamento adjuvante ou usada antes de uma cirurgia para diminuir o tumor ou at em pacientes terminais para conforto/alvio da dor.

25. Estadiamento do cncer

Avaliao da extenso da doena no momento do descobrimento de sua existncia

Classificao dos casos em grupos semelhantes quanto ao comportamento, evoluo clnica e prognstico;

Estadios de I a IV

26. Classificao TNM

T: Tamanho e/ou grau de extenso do tumor primrio;

N: Presena ou ausncia de metstases em linfonodos regionais;

M: Presena ou ausncia de metstases distncia;

27. T - Tumor Primrio

TX O tumor primrio no pode ser avaliado

T0 No h evidncia de tumor primrio

Tis Carcinoma in situ

T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio.

28. N - Linfonodos Regionais

NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados.

N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais.

N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais

29. M - Metstase Distncia

MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada.

M0 Ausncia de metstase distncia

M1 Metstase distncia

30. Resposta tumoral quimioterapia

Tumores curveis (potencialmente curveis pela quimio):

Doena de Hodgkin

LLA em crianas

Linfoma de Burkitt

Coriocarcinoma

Sarcoma de Ewing

Linfoma histocstico

Tumor de Wilms

Carcinoma testicular

Rabdomiossarcoma embrionrio

Retinoblastoma


Melhora da sobrevida (quimio traz melhora substancial de sobrevida mas dificilmente cura)

Leucemia aguda

Neuroblastoma

Mieloma mltiplo

Linfoma no-Hodgkin agressivo

Carcinoma de pequenas clulas do pulmo

Carcinoma de mama, estmago, ovrio e cortex adrenal

Sarcoma osteognico

Insulinoma maligno


Efeito paliativo (alvio de sintomas, sem efeito de aumento de sobrevida)

Linfoma no hodgkin

Leucemia linfoctica crnica

Leucemia granuloctica crnica

Carcinoma de prstata, endomtrio ou crvix uterino

Cncer de glndulas endcrinas

Tumores carcinides


Respostas ocasionais

Sarcomas

Tumores cerebrais

Carcinoma de pulmo

Carcinoma de cabea e pescoo, tireide, clon, reto e fgado

Carcinoma de bexiga

Melanoma maligno (pele e ndulos)


Sem resposta

Melanoma maligno (com envolvimento visceral)

Carcinoma de esfago

Carcinoma de pncreas

Hipernefroma

35. Efeitos de um tratamento anti-neoplsico

Mudanas fsicas

Mudanas hormonais

Mudanas comportamentais No sou

Mudanas cognitivas mais o

Mudanas de personalidade mesmo

36. Possveis respostas do paciente a um diagnstico de cncer

Choque/negao

Medo/regresso

Crenas mgicas e esperanas irreais

Barganha Agressividade

(distancia)

Decepo

(depresso) Reorientao

(redirecionamento)

37. O diagnstico

Como dada e recebida a notcia?

Doena silenciosa: O descontrole do corpo;

Ningum pergunta sobre algo que ignora e que j no esteja em sua mente;

Usar a palavra cncer?

Trabalhar sentimentos da famlia;

Informao: limita e enquadra as fantasias destruidoras e terrorficas.

38. O tratamento

Castigo (pensamentos mgicos);

Medo da morte; Punio; Culpas;

Medo externo (real) X medo interno (razes internas, prprias da histria de vida do sujeito);

O psiclogo deve reconhecer e permitir a expresso tais sentimentos; no recha-los e nem refor-los;

Como trabalhar o princpio da realidade?

Cuidado ao trabalhar o externo e o interno.

39. Exemplo

Paciente com ca de ovrio, 46 anos, solteira, sem filhos;

Desconfiana desde 2007

6 absorventes por dia

Dor a fez procurar mdico em POA

Para mim como se eu estivesse tratando uma gripe

Gripe mata, catapora mata, s o tratamento que diferente

40. Exemplo

Radioterapia: 30 dias que eu finjo que estou de frias;

Posso morrer atropelada quando sair daqui

CONTROLE / ONIPOTNCIA

41. A doena uma ferida narcsica

No existe representao da morte;

Inconscientemente, estamos convencidos de nossa imortalidade;

Confrontao real: para o paciente busca de crenas mgicas; para o profissional se estou como espectadora no sou eu.

42. A Negativa (Freud)

O contedo de uma imagem ou idia reprimida pode abrir caminho at a conscincia, com a condio que seja negado. A negativa constitui um modo de tomar conhecimento do que est reprimido; (...) Podemos ver como, aqui, a funo intelectual est separada do processo afetivo (...) O resultado disso uma espcie de aceitao intelectual do reprimido, ao passo que simultaneamente persiste o que essencial represso. (A negativa, 1925)

43. Intervenes voltadas para:

Adaptao doena e tratamento;

Perturbaes psicolgicas decorrentes da doena e seu tratamento;

Qualidade de vida durante o tratamento;

Questes ticas e psicolgicas no que se refere equipe assistencial;

Cuidados paliativos;

Ateno famlia como paciente;

Readaptao vida aps a cura.

44. A questo imunolgica

Todos estamos, todos os dias, apresentando disfunes celulares potencialmente cancergenas;

O que faz um sistema imunolgico detectar ou no essa disfuno?

45. Avaliao do paciente oncolgico

Investigar:

Histria da doena (como se iniciaram os sintomas, de que forma, como percebeu?)

O que ocorreu antes e logo depois do adoecimento?

O que estava acontecendo na vida do paciente no momento da descoberta?

Como evoluram os sintomas?

Doena est ego-distnica ou ego-sintnica?

46. Fazer da queixa o ponto de partida...

Como o paciente fala de sua doena? Como se refere a ela?

Como descreve seus sintomas?

De que forma busca ajuda (caso o faa);

O que prioriza?

O que omite de seu quadro clnico (questo do sigilo/o que optou em no falar).

47. Fazer da queixa o ponto de partida...

Sente medo? Do que? Como?

Como representa a morte?

Como a famlia representa a morte?

Crenas (esto relacionadas resilincia): f/espiritualidade/religiosidade;

Fantasias relativas ao morrer;

Representao familiar sobre o adoecimento: mitos, culpas, crenas.

48. Desafios (texto Psicossomtica)

Pensamento operatrio

O paradoxo psicossomtico

Depresso essencial

49. Pensamento Operatrio

Uma das grandes descobertas da Psicanlise

Pierre Marty, Michel de MUzan, Christian David e Michel Fain

Escola Psicossomtica de Paris

Pacientes com vida operatria na relao teraputica: impedimento de contra-transferncia, porque o objeto percebido apenas como o duplo do sujeito; o objeto no emite nada alm do duplo

50. Caso 1 Texto




Depresso essencial

52. Paradoxo Psicossomtico

Depois que adoeci, recuperei minha alegria

Se d no espao entre as instncias psquica e somtica do ser humano;

Dimenso masoquista est em jogo

Padro de funcionamento de auto-flagelo

53. O problema econmico do masoquismo (Freud, 1924)

...se o princpio do prazer domina os processos psquicos de tal modo que o alvo imediato o de evitar o desprazer e obter prazer, o masoquismo ento incompreensvel. Se a dor e o desprazer podem ser eles prprios alvos e no mais advertncias (sinais de alarme), o princpio do prazer est paralisado, o guardio de nossa vida psquica est como sob efeito de um narctico

54. Patomasoquismo ou masoquismo da doena

Investimento masoquista do rgo doente e, portanto, um investimento psquico regressivo.

ANEL: Ciclo que parte da depresso essencial e que a ela retorna, a partir da somatizao, com um ganho psquico.

Para compreender esse ciclo dois termos so necessrios: ausncia de expressividade dolorosa e a regresso masoquista (patomasoquismo)

55. Patomasoquismo ou masoquismo da doena

O ganho psquico obtido por este ciclo no uma aquisio definitiva e sua perenidade depende tanto de fatores internos e individuais quanto fatores humanos e psicoteraputicos

Ou seja, podemos intervir nesse processo.




Depresso essencial

59. Depresso Essencial

Depresso sem expresso;

Sinais desprovidos de densidade;

Se revela muitas vezes atravs de um estado de tenso que os pacientes chamam de stress;

Mal estar vago mas persistente e anlogo aos estados de angstia difusa

Queixas corporais: o corpo se impondo, ao contrrio do psiquismo, como um objeto de expresso dolorosa

60. Depresso Essencial

Depresso essencial tem a ver com negatividade (Andr Green);

Quando escutamos um paciente deprimido essencial ficamos sensveis ao seu estado atnico

A transmisso da atonia se opera, habitualmente, pela transferncia de algo sentido pelo paciente, ao psicanalista. O psicanalista se v, ento, tomado por alguma coisa de ordem afetiva, que precisamento o que est faltando ao paciente.

61. Falta

No paciente neurtico nos faz pensar;

No paciente deprimido essencial (psicossomtico) no nos faz pensar;

A falta da neurose tem pensamento presente enquanto a falta da depresso essencial tem vazio.

62. 2 categorias de negatividade

Uma de defesa dinmica, que mantm a funcionalidade dos objetos;

Outra mais radical, que age por supresso, tornando o funcionamento mental indisponvel;

Poderamos dizer de outro modo: num caso, algo existe mas est faltando, enquanto no outro, falta porque no existe

63. Discurso do paciente

No aparece representao recalcada, clivada ou forcluda (sem simbolizao)

No disponibilidade de formaes intermedirias;

O acesso interpretao est barrado;

COMO DEVO FAZER?

64. Como devo fazer?

Nos pacientes operatrios importante estimularmos ativamente o dilogo, para encontrar o paciente e retir-lo de seu retraimento;

Pierre Marty

Uma relao a ser aberta... e um limite a no ser ultrapassado


Permitir o esvaziamento por outras vias! SOMOS QUEM CONTM TODA ESSA DESCARGA

Michel de MUzan chamou os pacientes operatrios de escravos da quantidade, para sublinhar a obrigao de descarga qual esto sujeitos pela quantidade de excitao que os habita.

Suportar a relao (o paciente pela estabilidade e constncia e o terapeuta pela falta de reciprocidade e o primitivismo da transferncia)


M. Fain

nos doentes graves, o barulho de sua desorganizao somtica corre junto com o silncio do seu psiquismo

67. Faixa de Moebius


Descrita pelo matemtico August Ferdinand Moebius em 1861;

Superfcie sem borda, ou seja, um objeto no orientvel e unilateral;

No apresenta frente/verso, dentro/fora, em cima/em baixo;

nica superfcie contnua;

Representa unidade mente-corpo.


Psicanlise: uso introduzido por Lacan - A partir da faixa, quis demonstrar a estrutura do sujeito, a relao entre demanda e desejo;

Em relao psicossomtica a faixa de Moebius possibilita representar, em uma superfcie, um processo contnuo, onde dentro e fora se encontram, onde avesso e direito se comunicam = corpo e mente.


Os fenmenos psicossomticos, mais especificamente no caso do cncer, so o ponto de toro da faixa de Moebius;

O salto misterioso do psquico para o somtico (Freud, 1917) seria, provavelmente, o encontro dos lados, a toro;

Cuidado para no nos enredarmos somente na razo da toro ao invs de trabalharmos o impacto desta.

71. A tcnica em Psico-Oncologia

72. Psicoterapias breves

Interveno de crise

Psicoterapia comportamental

Psicoterapia de apoio

Terapia de manuteno

Falar do caso do medo de deixar em aberto, como fazer uma sesso encerrar em si mesma sem deixar angstia flutuante

73. Abordagem psicossocial de carter breve

Controle do medo e da fantasia de recidiva;

Ajuste a mudanas na hierarquia familiar (ajuste de papis);

Moderar estados de afeto desagradveis;

Re-ligao com a vida;

Planejar o futuro;

Ajuste ao prognstico;

74. Que geram...

Alvio de sintomas;

Crescimento;

Mudana;

Amadurecimento;

Manuteno;

75. Objetivos da psicoterapia de apoio

Promover relacionamento de apoio com a equipe;

Reforar a fora do paciente (habilidades de enfrentamento e capacidade de usar o ambiente);

Reduzir o estresse;

Promover o mximo grau possvel de independncia da doena;

Estimular autonomia nas decises referentes ao tratamento (participao mais ativa);

76. Como se molda a psicoterapia breve

Confiana e interesse;

Configurar um problema aceitvel pelo paciente;

Oportunidade imediata de ao conjunta;

Atmosfera de empatia, esperana e realidade;

Aliar-se a aspectos sadios e adaptativos do paciente;

77. O caminho do processo teraputico

Ligao;

Trabalhar resistncias;

Transferncia;

Contratransferncia;

Mostrar progressos, mesmo quando pequenos;

78. A primeira sesso

Ateno ao histrico da doena, mesmo que no incio o foco do paciente seja apenas na ronologia e nos sintomas;

Ir aos poucos mostrando que o que ns vamos ouvir ali de outra ordem

O que o paciente imagina em relao ao tratamento (o que est por vir)

79. A primeira sesso

No excluir o familiar; usar a percepo do familiar

Cuidado com o desejo de ser agradvel

Propor continuidade, mostrar a necessidade e o que vai ser trabalhado

Estar PRESENTE

80. Aps a primeira sesso

Focar na compreenso dinmica do paciente;

Costurar sesses conexes;

Progressivamente avanar nas hipteses;

Considerar sesses familiares

81. Aps a primeira sesso

Aprofundar a compreenso da problemtica do paciente;

Revisar com o paciente o estado emocional atual e de todo o processo de tratamento;

Encerrar com relacionamento positivo: Acompanhamento (follow-up), por telefone, carta, etc.

82. O que no fazer!

Evitar sentimentos intensos;

Violar fronteiras;

Aconselhar demais;

83. O que no fazer!

Falar mais do que o prprio paciente;

Minimizar suas contribuies;

Evitar conflito;

84. O que no fazer!

Esquecer o por qu da consulta;

Culpar o paciente;

Adotar o paciente;

85. O poder de uma sesso

Como mobilizar sentimentos sem ter certeza da continuidade?

Necessidade de deixar o mnimo possvel de questes em aberto;

Fazer cada sesso ter um objetivo que seja atendido, nem que seja apenas o alvio

Reforar defesas saudveis ao final

Jamais mobilizar questes novas perto do final do encontro

86. Algumas questes...

A sensao recorrente de estar vivendo com a espada sobre a cabea;

Psicologismo excessivo: Fantasias em relao ao surgimento da doena, por ser de origem desconhecida;

Avaliar resilincia/capacidade de coping

Passividade do paciente diante de seu corpo: O quanto tenta controlar o que lhe vivel (dia da consulta, horrio de QT); se isso no compreendido pode gerar raiva;

87. Algumas questes...

A importncia dos mecanismos de defesa (proteo contra o trauma);

Trabalhar no sentido da possibilidade de ressignificao da vida: Mudana;

Os pacientes passam pela experincia, ns de certa maneira permanecemos: o que geramos de transformao em nossas prprias vidas?

88. CASOS

89. Fatores que dificultam a comunicao

Comunicao fecha ostra (Costa e Lopez)

Perguntas fechadas que impliquem em uma resposta desejada: Voc se sente melhor, no mesmo?

Impor, dizer s pessoas o que devem fazer. A imposio gera atitudes contrrias s que so propostas: Coma, isso vai te fazer sentir melhor... no me diga isso!...Saia para passear!


Perguntas mltiplas as quais o paciente no vai saber qual responder

Dizer que no h motivo para preocupar-se quando o paciente est preocupado.

Ameaar: Levante-se agora mesmo, ou vou chamar a enfermeira!


Aconselhar demais como: deve, tem que, no deve fazer assim, no fique assim

Desviar o foco de ateno somente para o fsico:

- Terapeuta: Como voc est?

- Paciente: o tratamento est muito difcil. No sei se meu corpo aguentar.

- Profissional: mas voc respira melhor desde que o tratamento comeou?


Dar solues, tentar resolver os problemas dos outros; ao invs de ajuda-los a encontrar a soluo que considerem mais oportuna a si mesmos.

93. Fatores que facilitam a comunicao

Realizar perguntas abertas e dirigidas: Como est seu nimo hoje?;

Identificar do modo mais especfico possvel as preocupaes, necessidades e temores;

Motivar o paciente a se comunicar: Bem...continue, estou te entendendo


Perguntar sem dar nada por entendido: O que entendes por neoplasia? Sabes o que um catter?

Escutar os sentimentos e dar mostras de que se entendem e se aceitam

Explorar outros problemas: Alm desse problema, tens outras preocupaes?


Identificar atribuies: A que voc atribui seu mal-estar? O que acredita que lhe ajudaria nesses momentos?

Pedir opinio: Voc acha que podemos falar do resultado de sua bipsia agora?

Devolver percepes: Parece que est sendo muito difcil para voc; me d a impresso de que voc se sente...


Resumir devolvendo ao paciente o que foi compreendido: Se eu entendi bem o que lhe preocupa mais nesse momento...

Procurar congruncia entre comunicao verbal e no verbal. A comunicao no verbal de grande importncia principalmente queles enfermos que apresentam dificuldade em estabelecer a comunicao verbal;

97. Casos

Paciente silencioso;

Paciente s sintomas;

Paciente muito bem;

Paciente melanclico;

Familiares invasivos;

Documents

Aula Psicoonco 10