39
AULES DE DEMOSTRACIÓ VIES CENTRALS Docent: Mª José Lemus Valerio Facultat d’Infermeria- Universitat de Lleida Grau d’infermeria

AULES DE DEMOSTRACIÓ VIES CENTRALS - cv.udl.catcv.udl.cat/cursos/100438/continguts/modul7/imprimible.pdf · VIES CENTRALS 2 ÍNDEX 1. Objectiu de l’aula 2. Conceptes 3. Introducció

  • Upload
    hakien

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

AULES DE DEMOSTRACIÓ

VIES CENTRALS

Docent: Mª José Lemus Valerio

Facultat d’Infermeria- Universitat de Lleida

Grau d’infermeria

VIES CENTRALS

2

ÍNDEX

1. Objectiu de l’aula

2. Conceptes

3. Introducció

4. Catèter inserit a la via central

5. Venes preferents d’implantació dels accessos venosos centrals

6. Característiques dels catèters venosos centrals

7. Indicacions d’us dels accessos venosos centrals

8. Criteris a tenir en compte a l’hora de triar un accés vascular

9. Descripció i tècnica d’inserció dels catèters venosos centrals

10. Característiques generals i tècniques d’implantació de PICCS

11. Controls del cateterisme venós central

12. Cures en general postimplantació dels accessos venosos centrals

13. Complicacions dels accessos venosos centrals

14. Procediment de mesurament de la pressió venosa central

15. Bibliografia

VIES CENTRALS

3

1 .OBJECTIUS DE L’AULA

• Realitzar un test (al començament de la classe) de coneixement teòric dels Accessos Venosos Centrals (AVC) sobre els diferents tècniques d'implantació de catèters, de les seves cures i del seu manteniment, així com els complicacions potencials derivades del seu us.

• Conèixer els accessos venosos mes freqüentment utilitzats en la canalització de vies centrals.

• Identificar el material necessari per dur a terme la canalització venosa central.

• Conèixer les tècniques d’implantació dels accessos venosos centrals per infermeria,

• Visualització mitjançant material audiovisual

• Practicar la mesura de la Pressió Venosa Central (PVC)

• Omplir una enquesta d’opinió de l’alumne

VIES CENTRALS

4

2. CONCEPTES

- Les venes i els vènules:

Són vasos que transporten la sang dels òrgans i els teixits cap al cor. Les venes tenen petites vàlvules que s'obren per permetre el pas de la sang i és tanquen per evitar que flueixi al sentit contrari.

- Tècnica de Seldinger:

Es realitza la localització de la vena mitjançant una agulla fina. Una vegada obtingut el flux de sang s'introduirà una guia metàl·lica flexible, amb punta tova a traves de l'agulla (o del catèter de punció venosa perifèrica) i es progressa el catèter recolzant-se en la guia subjectar fermament per que no es llisqui al territori venós. Quant el catèter ha progressat suficient ment retirarem la guia sense arrossegar el catèter que queda situat en posició intravascular. S'ha de realitzar una tècnica d'imatge (radiografia de tòrax generalment, ecocardiografia ...) comprovar la seva situació.

- Ecografia:

Les ultrasò per imatges, també anomenades exploració per ultrasò o ecografia, involucren el ús d'un petit transductor (sonda) i un gel per ultrasò per l'exposició del cos d'ones acústiques d'alta freqüència. L'ultrasò produeixen imatges de l'interior de l'organisme utilitzant ones de so. Degut a que les imatges per ultrasò es capturen en temps real, poden mostrar l'estructura i el moviment dels òrgans interns del cos, com així també la sang que flueix pels vasos sanguinis.

- CDC:

Centres per a la Prevenció i Control de les Malalties Transmissibles

- FRENCH

French, és una mesura que s'utilitza per expressar el calibre de catèters. L'escala francesa s'abreuja Ch, CH, Fr, FR o simplement F al costat del valor del diàmetre del catèter. Equival aproximadament a dividir el valor del diàmetre en Frenchs per 3 per obtenir el valor que correspon en mil·límetres. A mesura que augmenta el valor, augmenta el diàmetre del catèter.

Les següents equacions resumeixen les relacions diàmetre (Ø) i French (Fr):

Ø (mm) = Fr / 3 o el Fr = Ø (mm) x 3.

En alguns països (especialment de parla francesa), aquesta unitat es diu Charrière i abreujat Ch. Són sinònims de Ch les unitats French (FR) i French Gauge (FG).

VIES CENTRALS

5

3. INTRODUCCIÓ

La cateterització venosa és una tècnica invasiva que permet disposar d'una via permanent d'accés a l'arbre vascular del pacient. Gràcies a ella podem realitzar tractaments per via venosa de llarga durada a més de múltiples exploracions i tècniques de diagnòstic i tractament.

Dins de la canalització venosa cal distingir entre, caterització venosa PERIFÈRICA i CENTRAL. La diferència depèn d'on desemboqui la seva llum, en territori de venes menors o en els grans vasos.

La cateterització perifèrica es realitza generalment en els membres superiors, amb cànules curtes semirígides de diferents diàmetres. Solen estar fetes en tefló, el que els permet ser molt ben tolerades pels teixits. El seu inconvenient principal és que aboquen a venes amb relatiu poc flux, la qual cosa facilita l'aparició de tromboflebitis a injectar per elles solucions concentrades o irritants.

La cateterització venosa central sol necessitar de materials radioopacs, graduats longitudinalment, llargs i flexibles, amb un diàmetre intern superior a 1 mm. Els materials més utilitzats són els poliuretans i les silicones. Es d'elecció per a pacients crítics que requereixen una reposició ràpida de fluids, per mesuraments hemodinàmiques i per als tractaments de llarga durada que necessitin infondre substàncies terapèutiques de manera continuada, a grans dosis, de forma repetitiva, d'administrar fàrmacs molt irritants, de realitzar extraccions de mostres de sang freqüents, és a dir, d'accedir al sistema venós de forma habitual i perllongada, disposant per a això d'una bona vena, amb alt flux i calibre, és el que ha portat a buscar la forma d'aconseguir-ho sense lesionar de forma reiterada al pacient ni al seu sistema venós.

Actualment, les àrees de la medicina que d'una forma més evident s'han beneficiat del gran desenvolupament assolit aquests sistemes són sobretot les àrees de cures crítiques, diàlisi, suport nutricional i oncologia, sent les indicacions més generalitzades per a la seva utilització a l'administració de quimioteràpia, la nutrició parenteral, els tractaments antibiòtics prolongats, les transfusions, les plasmafèresi, l'accés per a hemodiàlisi i l'analgèsia controlada pel propi pacient.

VIES CENTRALS

6

4. CATÈTER INSERIT A LA VIA CENTRAL

Definició: Un catèter central és una sonda o catèter llarg, biocompatible radioopac que s'introdueix en l'espai intravascular, el seu extrem distal arriba a la vena cava superior o vena cava inferior, just a la entrada de l’aurícula dreta o qualsevol zona de l'anatomia cardíaca, sent aquesta última localització permesa només per al catèter Swan-Ganz, que se situarà en l'artèria pulmonar.

S'entén com catèters venosos centrals a un ampli grup de catèters que podin dividir-

se:

• Catèter central temporals o no tunelitzats s'insereix en una vena

del coll o de la cama; l'extrem del catèter queda fora de la pell.

• Catèter central permanents o tunelitzats : s'insereix generalment

en una vena de del coll i és tunelitza per sota de la pell. L'extrem del

catèter sobresurt de la pell, generalment per sota de la clavícula.

•Reservoris subcutanis : Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación. Vena basílica (periférica): en este caso, se tratará de un Reservorio Venoso Periférico (RVP). El port queda sota la pell i el catèter es tunelitza fins a la vena central.

Es accedeix al port mitjançant una agulla especial a través de la pell.

•Catèter central d'inserció perifèrica (catèter PICC ): s'implanta en

una vena del braç fins arribar l'aurícula dreta.

VIES CENTRALS

7

5. VENES PREFERENTS D’IMPLANTACIÓ DE CATÈTERS CENTR ALS

VENES DEL CAP EN NOUNAT

• Vena frontal

• Vena Angular

• Vena jugular interna en el seu recorregut

en la seva zona parietal

VENES DEL COLL

• Vena Jugular Interna

• Vena Jugular Externa

VENES DEL TÒRAX

• Vena Cava Superior

• Vena Cava Inferior

VENES DELS EXTREMITATS SUPERIORS

• Vena Basílica

• Vena Cefàlica

• Vena Braquial

• Vena Axil·lar

VIES CENTRALS

8

VENES DELS EXTREMITATS INFERIORS

• Femoral

• Safena

Els vasos que preferentment aniran implantats els accessos venosos seran els del tòrax i extremitats superiors.

VIES CENTRALS

9

6. CARACTERISTIQUES DELS CATÈTERS VENOSSOS CENTRALS

• Tou i flexible

• Radioopac per el seu control Radiològic

• És col·locat en venes de gran calibre

• Pot tenir entre una i quatre llums

• Són de calibres que varien entre 26 i 16 mm

• La seva longitud oscil·la entre 7 i 60 cm

• Poden ser de punta oberta i punta tancada en el seu extrem distal dotat d'un sistema "antireflux"

• La seva localització pot ser:

- Perifèric (distal en membres)

- Central (tronc i arrels membres)

-Central des perifèrica

• La seva punta descansa en la vena cava superior o en un altre dels grans vasos

• De materials diferents: tefló, poliuretans o de silicones, sent aquests dos últims menys traumàtics per l'endoteli endovenós i provoquen menys trombosis venoses.

• Durada variable, temporal o permanent, depenent de la indicació d'ús del catèter

• Per minimitzar el risc de trombosi venosa perifèrica relacionada amb el PICC, el diàmetre de la vena d’una llum, al menys te que triplicar el del diàmetre del catèter.

• Catèter 3fr: vena 9fr (3 mm) o més gran.

• Catèter 4fr: vena 12fr (4 mm) o més gran.

• Catèter 5fr: vena 15fr (5 mm) o més gran.

• Catèter 6fr: vena 18fr (6 mm) o més gran.

VIES CENTRALS

10

7. INDICACIONS D’US ACCESCOS VENOSOS CENTRALS

Contraindicacions:

Relatives

• Alteracions de la coagulació: trombopènia, anticoagulació, CID. • Lesions cutànies i / o sèptiques en els possibles punts de punció. • Estat sèptic no controlat. • Història prèvia d'accés vascular amb producció de pneumotòrax, trombosi

venosa profunda o infecció de la via. • Pacient no col·laborador. • En pacients politraumatitzats en què se sospiti o hagi coneixement de lesió

de subclàvia, innominada o cava superior o fractura de escàpula o clavícula. • Anomalies anatòmiques òssies, adenopaties cervicals o mediastíniques,

tumors de teixits tous, cirurgia toràcica prèvia, trajecte venós anòmal conegut, cirurgia reconstructora del coll.

• Neoplàsia pulmonar o pneumònia homolateral.

Absolutes

• Trombosi completa del sistema venós profund (SVS) • Contraindicacions per catèters de llarga durada: • Febre nova i inexplicable. • Neutropènia absoluta.

VIES CENTRALS

11

8. CRITERIS A TENIR EN COMPTE A L'HORA DE TRIAR UN ACCÉS VASCULAR

Cada pacient exigeix al professional un estudi individualitzat del seu cas per tal de triar la millor opció terapèutica. Els criteris que enumerem a continuació són alguns dels més importants a l'hora de triar l'accés vascular més adequat:

• El diagnòstic del pacient • El seu historial • Estat de la seva capital venós • El seu estil de vida • Entorn soci / cultural • Osmolaritat i pH de les solucions a perfondre • Durada prevista del tractament • Factors de risc • Necessitats futures de tractament, etc.

VIES CENTRALS

12

9. DESCRIPCIÓ I TÈCNICA D’INSERCIÓ DELS CATÈTERS V ENOSOS CENTRALS

• CATÈTERS NO TUNELITZATS O TEMPORALS

És tracta de catèters centrals externs inserits mitjançant canalització percutània,el

catèter serà visible sobre el punt d’inserció del mateix.

• Material : Poliuretans.

• Calibre : entre 6 i 13French.

• Periode d'utilització : A curt termini va de dies a setmanes.

•Llums : 1, 2, 3, 4, (unilumen, bilumen, trilumen, quatrilumen), els llums presenten diferents terminacions vasculars, es divideixen en proximals, medials i distals. Les llums estàndard Luer constin de sengles pinces de "clampado". Els colors de les mateixes, depenent de l'entrada vascular

• Indicat : per grans aportacions parenterals, mesures hemodinàmiques i cobrir situacions d'emergència.

• S'insereixen in situ, a urgències, Unitats de Cures Intensives (UCI)

• Tècnica d'Implantació : Seldinger modificada.

• Zones d'Implantació per metges especialistes : Venes subclàvies, jugular interna, externa i anterior i en EEII Safenes i Femorals.

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

VIES CENTRALS

13

- Tècnica inserció catèter no tunelitzat seldinge r modificada

La tècnica consisteix en la punció directa vascular, mitjançant una agulla (generalment amb estilet metàl·lic i cànula plàstica) seguida de la col·locació d'una guia a l'interior de l'agulla, llavors aquesta s'extreu deixant la guia dins del vas el que disminueix el sagnat i al mateix temps facilita la introducció de catèters radiopacos. Aquesta tècnica per tant fa possible la visulización del vas sense necessitat d'accés quirúrgic.

Kit de punció

1. Seleccionar zona 2. Punxar i introduir la guia

3. Lliscar el dilatador mitjançant la guia 4. Introduir catèter

VIES CENTRALS

14

5. Curar 6. RX Tòrax valorar punta catèter

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

- Catèter de Swan Ganz

Es tracta d'un catèter introduït generalment des costat dret del coll fins al costat dret del cor (enclavat en A. Pulmonar) per obtenir informació diagnòstica sobre aquest òrgan i per proporcionar una avaluació contínua de les funcions cardíaques en pacients crítics. La pressió en l'artèria pulmonar es pot utilitzar per mesurar, en forma indirecta, el funcionament del ventricle esquerre. Sempre seran necessaris RX i ECG per confirmar que el catèter estigui ben emplaçat i que durant el procés no es produeixi cap arítmia o fallada de la funció cardíaca.

Riscos: Arítmies, tamponament, hipotensió, infecció o embòlies (per coàguls de la punta del catèter).

CATÈTER DE SWAN GANZ

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=imJcFsXwASM

VIES CENTRALS

15

• CATÈTERS TUNELITZATS O PERMANENTS

És un catèter subcutani que consisteix en un tub llarg flexible de silicona radioopaca l'extrem s'allotja en una vena gruixuda del tòrax o abdomen (jugular, subclàvia, axil·lar, situant-se el seu extrem distal en cava superior o cava inferior depenent de si la implantació és toràcica , abdominal o inguinal). Una part del catèter se situa subcutàniament entre la vena canalitzada i la sortida a la pell.

• Material: Silicona o polietilè o polipropilè. • Calibre: entre 3Fr i 12 Fr. • Tenen un anell o porció de dacron , clau per la fixació del catèter, adherit a

catèter que indueix a una reacció inflamatòria al túnel amb posterior fibrosi que fixa el catèter al teixit cel·lular subcutani i disminueix el risc d'infecció. S'ha de situar a 1 cm d e la sortida.

• Connexió Luer (femella) de diferents colors per identificar cada lumen: blanc, blau i vermell.

• Clamp i beina de protecció. • Llums: 1,2, 3

- La llum vermella: és la de major calibre, s'utilitza per a extracció de sang i per a infusió d’hemoderivats. - La llum blanc i blau: són de menor calibre és recomana la seva utilització indiscriminadament llevat que es requereixi alimentació parenteral s’utilitzarà una llum exclusivament per això. - A diferència del catèter temporal els llums tenen la mateixa terminació vascular.

• Zones d'Implantació Vena cava superior (toràcica): és la zona preferent d'implantació. Vena jugular interna i externa. Vena cava inferior (abdominal i femoral).

• Indicat : Trasplantament de medul·la òssia; tractaments a llarg termini; administració perllongada NPT ; Hemodiàlisi.

• Tècnica quirúrgica i precisa d’un preoperatori. • Exemples de catèters tunelitzats: HICKMAN®, BROVIAC® i GROSHONG®. Hi

ha diversos diferents tipus de catèters per diàlisi.

VIES CENTRALS

16

IMATGE CATÈTER TUNELITZAT O PERMANENT

Video representatiu: https://www.youtube.com/watch?v=BOSXMdHqvg4

VIES CENTRALS

17

• CATÈTERS TOTALMENT IMPLANTATS (TIPUS RESERVORI POR T O PORT SUBCUTÁNI IMPLANTABLE)

Es tracta de catèters centrals interns o dispositius permanents que consisteix en un catèter unit a un petit reservori inserits mitjançant tècnica tunelitzada percutània combinada amb dissecció, això és, part del catèter es situa entre la vena canalitzada (cava superior) l’altra part del catèter es tunelitza a través del teixit subcutani i el port mediant una petita incisió s’implanta sota del teixit subcutani i els dos s'implanten sota la pell.

Per accedir al catèter es te que puncionar la pell del pacient i accedir a la càmera del reservori.

• Material : silicona

• Calibre: entre 6,6 i 10French. El calibre determinarà la major durada de la càmera autosellante. Pot tenir una o diverses càmeres.

Consten:

• D'un portal o càmera cilíndrica amb una membrana de silicona autosellant.

• Unit a un catète r tunelitzat sota la pell que s'estén fins a vena cava superior.

• Gripper agulla especial amb la qual s'accedeix a la càmera del reservori per punció a través de pell intacta, i permet múltiples puncions (mitjana de dues mil burxades). Hi ha diversos models de agulla Gripper i diferents calibres, 19 Ga a 22 Ga

• Indicat per: Teràpia intravenosa a llarg termini i/o agressiva, quimioteràpia, NPT ambulatòria, nens menors de quatre anys quan precisen tractaments agressiu.

• Tècnica d’implatació : Tunelitzada percutània combinada amb dissecció en quiròfan.

VIES CENTRALS

18

IMATGES CATÈTERS TOTALMENT IMPLANTATS (Tipus Reserv ori)

VIES CENTRALS

19

AGULLES PER ACCEDIR AL RESERVORI

Videos representatius: https://www.youtube.com/watch?v=7ZU0ZqCJyX0

https://www.youtube.com/watch?v=pgMXyqjFe8g

VIES CENTRALS

20

10. CATÈTERS CENTRALS D’ INSERCIÓN PERIFÈRICA (PIC CS) CARACTERISTIQUES GENERALS I TÈCNIQUES D’IMPLANTACIÓ

Es l’inserció d’un accés venós central, partint d’un accés perifèric fins arribar a la Vena Cava Superior a través d’una cànula curta i amb tècnica estèril.

• Material : Poliuretans i silicones

• Longitud: Fins a 60 cm.

• Calibre : Entre 4 y 7French.

• Llums: 1, 2, 3

ÀMBIT D'APLICACIÓ A L'HOSPITAL:

• Sala o unitat d’hospitalització

PERSONES IMPLICADES:

• 2 Infermers especialistes

SELECCIÓ VENA

• Extremitat superior

• Generalment dreta

• Superficial o profunda

• A major diàmetre millor

VIES CENTRALS

21

DESCRIPCIÓ VENES A PUNXAR

� VENA BASILICA:

- Major mida

- Mes recta

- Major fluix

Desavantatges:

- Posició anatòmica

- Molt a prop arteria Braquial i a branques del nervi cubital intern.

� VENA BRAQUIAL

- Bon mida

- Es preserva be

Desavantatges:

- Es profunda (ECO)

- Molt a prop del nervi medià

- Molt a prop arteria braquial

� VENA CEFÁLICA

- Còmoda per a la ’inserció i cura

- Es pot visualitzar i palpar

Desavantatges:

- No te gran diàmetre i pot ser tortuosa

� VENA MEDIAL CUBITAL

- Fàcil accés

- Es pot visualitzar i palpar

Desavantatges:

- La posició de les vàlvules que impedeixen el reflux de sang, poden dificultar la inserció.

- La seva anatomia pot variar de persona a persona.

VIES CENTRALS

22

ÒPTIMA COL·LOCACIÓ

Tercera part distal de la vena cava superior. A prop a la unió entre la vena cava superior i la aurícula dreta del cor.

PREPARACIÓ PER L’INSERCIÓ PICC

• Avaluació del pacient

• Revisar Història Clínica

• Consentiment informat

• Verificar el tractament actual del pacient

• Verificar els materials per la col·locació PICC

MATERIALS

• Kit de PICC

• Per infiltrar (anestèsic local)

• Solució salina per purgar

• Equips de protecció personal o mètodes barrera (capell, mascareta, bata i guants)

• Camp estéril pel pacient (set de bacterièmia).

• Solució antisèptica

• Ecògraf

INSERCIÓ DEL CATÈTER

1. Posició del pacient:

• Decúbit supí

• Braç a 90º

• Cap girat al costat homolateral de la punció (quant introduint el catèter)

2. Precaucions universals per la inserció del catèt er:

• Rentat de mans

• Barreres màximes.

• Sabó antisèptic

• Camps estèrils

• Zona adequada.

• Higiene de la pel del pacient l amb aigua i sabó, prèvia la desinfecció.

• Desinfecció amb antisèptic.

VIES CENTRALS

23

3. Verificar el accés venós

• Visualització

• Palpació

• Ecògraf

4. Establir la mida del catéter

• Col·locar el braç en angle de 90º

• Mesurar des de el punt d’inserció (meitat del braç) fins a la línea mitja clavicular fins al tercer espai intercostal.

• Altra manera:

Altura cm: 10 + 20 (+2 costat esquerra) = Mesura del catéter

REALITZACIÓ TÈCNICA

Preparació del pacient

• Identificació del pacient

• Informar al pacient del procediment a realitzar

• Oferir-li un ambient de seguretat i intimitat en la mesura que sigui possible

• Efectuar higiene de mans segons protocol

• Situar l’ecògraf en el capçal del llit

• Col·locar al pacient en decúbit supí amb el braç perpendicularment al tronc (a90º). El braç dret seria la primera opció per l’anatomia del abordatge, però, sempre serà individualitzat en cada cas.

• Col·locar el protector del llit per sota de la zona de punció

• Col·locar el compressor o Esmarch

• Valorar les venes amb l’ecògraf: aplicar gel a la sonda

VIES CENTRALS

24

• Iniciar la cerca de la vena més adequada, quatre centímetres per damunt de la flexora del colze i quatre per sota de l’aixella, la vena d’elecció serà la Basílica sempre, como segon opció serà la vena Braquial o la radial.

• Medició del calibre i profunditat de la vena

• Marcatge del punt de punció escollit amb un retolador mesurar la longitud del catèter: mesurar des de el punt d’inserció de la PICC fins la unió esternoclavicular fins al tercer espai intercostal dret

• Preparar la zona de punció, netejant-la amb aigua i sabó de clorhexidina, esbandint-la i assecant-la am una gasa estèril

• Aplicar antisèptic, clorhexidina alcohòlica

Preparació de la persona que ha d’efectuar la punci ó

• Col·locar-te la gorra i la mascareta quirúrgica

• Efectuar l’antisèpsia de mans: rentat antisèptic o aplicació de solució alcohòlica

• Posar-se la bata i guants estèrils

Preparació de la persona ajudant

• Col·locar-te la gorra i la mascareta quirúrgica

• Efectuar l’antisèpsia de mans segons protocol

• Posar-se guants

• Facilitar tot el material necessari per a la preparació del camp estèril

Fase d’execució

• Obrir el set estèril

• Preparar la superfície estèril que cobreix tot el pacient

• Desinfectar la zona de punció amb el antisèptic

• Preparar el PICC I el material necessari:

• Col·locar la sabana estèril sobre el pacient deixant la zona fenestrada en el lloc de punció

• Administrar en la zona seleccionada entre 0,3 y 0,5 ml de anestèsic local i deixar actuar.

• Col·locar el compressor estèril uns 10 a 15 cm per damunt de la zona escollida

• Cobrir la sonda de l’ecògraf amb la funda estèril i aplicar gel estèril per facilitar el contacte de la sonda amb la pel.

VIES CENTRALS

25

• Col·locar a la sonda l'ecoguia, opcional, (del cali bre segons la profunditat de la vena escollida) i a la ecoguia introduir per la ranura la agulla microseldinger, sinó punxar a mà alçada.

• Situar la sonda, amb la mà no dominant, sobre la vena escollida observant la imatge ecogràfica i puncionar amb la mà dominant fins a que reflueixi la sang.

• Introduir la guia suaument a través de la agulla uns 15 cm

• Retirar el compressor. Retirar la sonda, disminuir el angle de la guia i seguint introduint la guia uns cm més.

• Retirar la agulla

• Realitzar una petita incisió en la pel amb el bisturí en pla per damunt de la posició de la guia.

• Introduir el dilatador amb la cànula pelable sobre la guia (no perdre de vista mai la guia).

• Retirar el dilatador i el fiador deixant sol la cànula pelable.

• Girar el cap del pacient en la direcció de l'extremitat a canalitzar. A través de la cànula pelable introduirà suaument el catèter ja tallat a la mida seleccionada. No forçarà mai la progressió del catèter si hi ha dificultat. Prendre les mesures de prevenció per evitar la seva desviació cap a la jugular. Retirar suaument el pelable obrint-ho i retirant-ho fins a deixar el catèter lliure i inserit per complet.

• Retirar el fiador o guia del catèter.

• Comprovar el reflux sanguini i rentar la llum o les llums del catèter amb 10 ml de sèrum fisiològic amb la tècnica pushstop-pus i pressió positiva.

• Heparinitzar con solució anticoagulant (Fibrilin®) i col·locar el tap connector deixant tancada la llum.

• Netejar i aseptizar acuradament la zona de punció amb sèrum fisiològic i Clorhexidina al 2% evitant les restes de sang.

• Fixar el catèter con el dispositiu que lleva el kit, Statlock®

• Tapar con apòsit de gasa las primeres 24-48 hores.

• Llençar material punxant al contenidor de residus de risc.

• Retirar el camp estèril.

• Et treus els guants la bata i la mascareta.

• Deixar al pacient en la posició correcta.

• Efectuar la higiene de mans segons protocol.

VIES CENTRALS

26

• control radiològic de tòrax per comprovar la ubicació de la punta de catèter,

ha d'estar situada al terç inferior de la vena cava superior, a l'altura de la

carina, punt que coincideix entre el 4t i 5è espai intercostal a RX. (Aquesta

comprovació es pot realitzar també amb la tècnica del Elèctrode intracavitari i

el sistema de navegació Sherlock proporciona en temps real informació sobre

la col • locació de l'extrem del catèter fent ús de l'activitat elèctrica cardíaca del

pacient).

Anotacions en el registre d’infermeria i / informa ció, ensenyança pacient

• Registrar amb la fulla de registre del PICC: zona de inserció, tipus de catèter, nombre de llums i característiques e incidències.

• Planificar els cuidatges del manteniment de la via.

• Informar al pacient sempre de les cures bàsiques del catèter.

• Donar la targeta identificativa del PICC junt amb la fulla informativa de cures bàsiques del catèter.

• Videosrepresentatius:http://www.youtube.com/watch?v=CAqPn2NMzHE&feature=BF

a&list=PL4C5D88ABC5AD506D&lf=results_video

VIES CENTRALS

27

TÈCNICA CIEGA CON CÀNULA PELABLE

Kit de catéter

1. Purgar el catèter 2. Tallar la longitud necessària

3. Introducció de l’agulla 4. Canalitzar via i retirar guia

d’inserció amb cànula pelable

5. Introducció catèter. 6. Es pela la cànula

Pacient te que girar

el cap al costat de la punció,

tocant-se la barbeta a l’espatlla

VIES CENTRALS

28

TÈCNICA DE INSERCIÓ: MICRO-SELDINGER

1. Realitzar la punció de la vena verificar 2. Inserir la guia de nitinol a través

retorn venós de l'agulla de punció

3. Retirar l’agulla de punció 4. Realitzar una petita incisió

5. Introduir el Desilet pelable al llarg de la guia 6. Retirar la guia y el dilatador

7. Introduir el catèter lentament 8. Retirar la cànula, pelant-la

a través del desilet pelable

VIES CENTRALS

29

TÈCNICA SELDINGER ECOGUIADA

Quan mirem a la pantalla de l'ecògraf, en l'accés accés vascular es poden apreciar diferents estructures depenent de la quantitat d'ultrasons que són capaços de reflectir.

Les anomenades hipoecoiques representades pels tons grisos on reflecteixen els teixits, les hiperecoiques , amb el to blanc que representaria les agulles i les aneicoicas , que son de to fosc i representen el líquid

VIES CENTRALS

30

Quan visualitzem al ecògraf per punxar la basílica, observem les estructures següents: la vena basílica i el complex del mickey mouse, constituït per les venes i l'artèria braquial. Quan col·loquem el ecògraf observem que la vena es comprimeix i col·lapsa si premem el transductor i l'artèria no.

VENA BASÍLICA

Branca braquial

https://www.youtube.com/watch?v=MkRwpvPfx-I

VIES CENTRALS

31

11. CONTROLS DEL CATETERISME VENÓS CENTRAL

En quant als professionals sanitaris:

• Seguir les mesures generals d'asèpsia.

• Atendre les precaucions estàndard (PE) de neteja i desinfecció.

• Comprovar agulles estiguin recipient adequat.

• Seguiment del processo infermer de gestió de residus.

En quant al malalt:

• Abans d'administrar qualsevol fàrmac, fluït o hemoderivat, comprovar que el catèter central està ben col·locat i és permeable.

• Manipulació mínima del circuit per evitar contaminacions.

• Si es produeix desplaçaments no tornar a introduir la part desplaçada.

• Comprovar la permeabilitat de la via en totes les seves llums possibles.

• Vigilar l'aparició d'enrogiment o supuració en el punt de punció.

• Vigilar que el catèter estigui suficientment introduït per evitar el risc de extravasació .Programar les cures del catèter i els canvis de connectors.

• Observar el punt d'inserció en cada torn d'infermeria.

• Control període de canvi d'apòsit i equips.

• En cas que un catèter s'utilitzi per NPT la llum ha de ser exclusiva, i emprar sempre la llum distal.

• En malalts amb ventilació mecànica invasiva assegurar que la pressió positiva al final de l'espiració s'ha anul·lat quan s'utilitzen, l'accés subclàvia i jugular.

VIES CENTRALS

32

12.CURES EN GENERAL POSTIMPLANTACIÓ D’ACCÉS VENÓS CENTRAL

- Controls postimplantació

• Presa de TA (segons protocol de l'àmbit d'aplicació de l'hospital).

• Control de la zona d'inserció i tunelizació.

• Llit en posició Fowler (primeres sis hores).

• Administrar analgèsics segons prescripció.

- Cura de la ferida i canvi d'apòsit:

• Rentat de mans.

• Posar-se guants no estèrils

• Enlairar l'apòsit.

• Preparar el camp estèril

• Rentat quirúrgic de mans i guants estèrils.

• Netejar amb sèrum salí, començant a la zona d'inserció del catèter en forma circular fins a uns 20 cm.

• Aplicar el antisèptic habitual en la institució, preferiblement clorhexidina de l'1 al 2%, es procedirà de la mateixa manera. deixar assecar

• Cobrir amb apòsit.

- Convencional gasa i apòsit transparent seu canvi serà 48-72 hores i sempre que l'apòsit estigui brut o deteriorat.

- Amb apòsits transparents transpirables, permetran cures distanciades per sobre de cinc i set dies.

VIES CENTRALS

33

- Cures extraluminals: cura de la part externa del catèter i els seus anne xos.

Fixació catèter

• La subjecció dels catèters centrals no tunelitzats es realitzen amb punts de sutura.

• Els catèters tunelitzats els primers dies de la implantació la subjecció es realitza amb punts de sutura, que es retiraran o es desprendran, quedant després subjectes per un maniguet de dacró, que se subjecta per sota del teixit subcutani. Aquest s'engrosseix als vint o quaranta dies de la implantació.

• El maniguet tanca la porta d'entrada els gèrmens a una possible infecció extraluminal.

• Inserció reservori subcutani, control dels punts de sutura de la borsa que conté el portal.

• Els punts es retiraran quan la ferida estigui completament cicatritzada, si són reabsorbibles deixar que es desprenguin (tres setmanes).

VIES CENTRALS

34

• En els PICCs la fixació es realitza amb un apòsit sense sutura “Statlock®” junt a un apòsit transparent semipermeable.

Annexos

• Conservar sempre les pinces de clampar que mantindran el sistema tancat o vàlvules de seguretat Luer-Look que donaran seguretat pel que fa al risc de possibles desconnexions.

• Les manipulacions i desconnexions s'ha de procurar sempre fer per sota de l'altura del cor, per no deixar la via aèria oberta amb el consegüent risc d'embòlia aèria.

• Canvi de equips segons protocol del centre.

- Cures intraluminals: Maneig del lumen del catèter. Com accedir al portal del reservori:

• Ús de les diferents llums d'aquests catèters, els CDC recomanen:

- Llum distal, blanca, per nutrició parenteral exclusivament

- Llum medial, rosa, per sueroteràpia i drogues.

- Llum proximal, blau, per a medicació intermitent.

• Tancat i segellat estricte de les llums que no s'utilitzen segons protocol de la unitat

• Heparinitzar sempre exercint pressió positiva, tancant la pinça de clampatge mentre exercim ressió amb la xeringa en què deixarem uns cm d'heparina.

• Cada llum heparinitzar xeringa diferent.

• Evitar continuïs desconnexions. Rentar el sistema ja existent per a cada medicació.

Accedir al portal del reservori:

• Si el reservori no s'ha punxat en quiròfan es punxa a les quaranta vuit hores o més tard, quan els signes d'inflamació han desaparegut.

• La punció del sistema es realitza de forma estèril.

• Palpar portal en el teixit subcutani.

• Rentat quirúrgic de mans.

VIES CENTRALS

35

• Desinfectar zona amb solució antisèptica.

• Preparar camp estèril amb agulla gripper, xeringa amb 3 cm3 de solució d'heparina, xeringa buida per aspirar.

• Localitzar portal per palpació, fixar amb el dit polze i índex de la mà esquerra.

• No pressionar portal sobre plànol muscular, produeix dolor.

• Puncionar portal de forma vertical i la seva base entre els dits, que fixen el reservori, i sempre a pressió constant.

• Es nota una resistència de la pell, el pas fàcil del subcutani i la resistència gomosa de la membrana autosegellant. Continuar la pressió fins a sentir el frec de la punta de l'agulla contra el sòl metàl·lic del portal, quan ja no pugui progressar més l’agulla. No moure l'agulla per assegurar-se de la seva posició, podria esquinçar la membrana autosellant.

• Comprovar si hi ha reculada de sang, extraient 3cm de sang i rebutjant així l'heparina del segellat que conté el portal i el catèter.

• Connectar fluids o realitzar l'extracció de sang.

• Col·locar gasa i apòsit transparent.

Video demostratiu: https://www.youtube.com/watch?v=VYjkHn0IQQE

Retirada de la via

• Extravasació.

• Flebitis o aparició d’alguna complicació

• Ja no és indispensable.

VIES CENTRALS

36

13. COMPLICACIONS DELS ACCESOS VENOSOS CENTRAL

El Pla de Cures d'Infermeria es basa en les Taxonomies Infermeres amb els Diagnòstics d'infermeria que apareixen en aquests casos:

• Temor

• Dèficit d'autocura (Alimentació; Bany / Higiene, i Ús de ñ WC).

• Risc de Deteriorament de la Integritat Cutània

• Problemes de col·laboració: Risc d'Infecció i Dolor

Les intervencions d'infermeria aniran dirigides a prevenir els problemes esmentats

VIES CENTRALS

37

14. PROCEDIMENT DE MESURAMENT DE LA PRESSIÓ VENOSA CENTRAL

Definició:

Consisteix en fer un mesurament de la pressió de la sang existent en la vena cava o l’aurícula dreta, en cm d'aigua.

Mesura la relació entre el volum que ingressa al cor i l'efectivitat amb que aquest el eyecta.

Valors normals són de 0 a 5 a l’aurícula dreta i de 6 a 12 cm de H2O (1 mmHg = 1,36 cm de H2O) en la vena cava.

Objectiu

- Determinar i valorar:

• volèmia del pacient

• Tolerància del pacient a la sobrecàrrega de volum de Líquids.

Indicacions

• Hipervolemia

• Hipovolèmia

Eix flebostàtic

És el punt d'aproximació a l'auricula dreta

• Es traça una línia imaginària des del 4r espai intercostal cap al costat dret del tòrax.

• Es traça una segona línia imaginària des de la línia mitjana axil·lar del pacient cap avall fins trobar-se amb la línia anterior.

VIES CENTRALS

38

Material:

• Equip de mesurament de PVC

• Sèrum fisiològic de 500 ml

• Suport per al sèrum

• Manòmetre o regla (escala graduada en cm de H2O l'espectre de la qual normalment va de – 5cm a +25 cm d'aigua).

• Clau de tres vies

• Via central (pacient)

Pacient:

• Informar al pacient tècnica a realitzar

• Col·locar al pacient en decúbit supí, amb el llit pla.

Tècnica

• Rentat de mans

• Preparar l’equip de pressió venosa central (PVC)

• Comprovar la permeabilitat de la via central i tancar les vies de la medicació.

• Connectar el sistema de PVC al sèrum sali i purgar el sistema, eliminant les bombolles.

• Localitzar i marcar el punt “0”.

• Girar la clau de tres vies, de manera que se ompli la columna graduada.

• Girar la clau de tres passos, de manera que la columna quedi comunicada amb el catèter del pacient, aïllant el sèrum.

• Esperar que la columna de líquid en l'escala graduada baixi fins al moment que oscil·li lleugerament i aturi el seu descens.

• Aquest valor és el que es registra amb PVC. La lectura s'ha de fer durant l'espiració, a causa de que la pressió intratoràcica és menor en aquest moment.

Video demostratiu: https://www.youtube.com/watch?v=oZoegL5V32k

VIES CENTRALS

39

15. BIBLIOGRAFIA

•Galvez Toro, A. Enfermeria basada en la evidencia. Granada: Fundación Index; 2001.

•CATÉTERES VENOSO CENTRALES www.aibarra.org/Guias/1-2.htm 1 Ago 2007

•Terapia intravenosa. Revista de enfermería ROL.Volumen 28 Nº 11.Noviembre2005.pp 9-49.

•NANDA. Diagnósticos enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificación. Madrid; Harcout; 1999-2000.

•Carrero Caballero, MC. Accesos vasculares, implantación y cuidados enfermeros. Madrid. 2002.

•CDC. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. EE UU:BD Y3M;2002:44-70-71

•Arias S. Inserción de catéteres venosos centrales de acceso periférico. En: Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y técnicas en elpaciente crítico. Barcelona: Masson; 2003. p. 309-15.

•Colocación de Accesos Venosos Centrales file:///C:/Users/mari%20jose/Downloads/6.colocaci%C3%B3n_de_accesos_venosos_centrales%20(3).pdf

•Accesos venosos percutáneos en el adulto

http://es.scribd.com/doc/52385879/accesos-venosos-percutaneos-del-adulto#scribd

•Colocacion Cateter Venoso Central (Yugular & Subclavia). https://www.youtube.com/watch?v=_T6HZFmcOuA

•Catéter Hickman http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/accesos_vasculares.pdf

•Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf