FÚTBOL PARA LA SALUD

La salud es nuestro bien más precioso y uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. Sin embargo, mientras que en algunos países del mundo la esperanza de vida media es de más de 80 años, en otros –sobre todo en África, Sudamérica, Oceanía y Asia–, la esperanza de vida puede ser de menos de 40 años, y una de cada dos personas que muere es un niño.

Este preente trabajo presenta una sinopsis de los conocimientos en relación a la medicina aplicada en las lesiones deportivas, de aplicación práctica para quienes practiquen el futbol como su deporte favorito.

Su objetivo es fomentar y mejorar las normas de cuidado y de atención, asi como también establecer una prevención de lesiones efectiva en todos los niveles de juego.

El fútbol ofrece ventajas únicas para la educación sanitaria.

Primero: el interés de la gente en el fútbol trasciende las clases sociales, los géneros, las religiones, las culturas y los idiomas. Segundo: para la práctica del fútbol se necesita un equipo mínimo, y por eso no existen barreras para la participación. Tercero: los equipos de fútbol pueden operar independientemente de organizaciones y recursos gubernamentales y no gubernamentales. Cuarto: el fútbol está lleno de metáforas y analogías que pueden facilitar el aprendizaje de la salud. Quinto: el fútbol une a personas de todos los orígenes en torno a una actividad en la que creen, respetan y disfrutan. Esto ofrece un entorno ideal para ayudar a que la gente aprenda a conservar y a proteger su salud tanto a nivel individual como comunitario.

Ambos aspectos del fútbol –como medio educativo o como ejercicio físico para el fomento de la salud– han sido ampliamente estudiados por muchas organizaciones no gubernamentales y también por instituciones públicas. Pero, a pesar de ello, no contamos todavía con un enfoque sistemático que incluya una evaluación de los resultados actuales de estas medidas.

La FIFA ( F-MARC), como autoridad máxima del fútbol en todo el mundo, se encuentra en una situación ideal para asumir esta tarea.

Por esta razón, se decidió explorar a fondo las formas en las que el fútbol puede contribuir a promover la salud –en particular la salud pública– a gran escala en todo el mundo.

El programa Fútbol para fomentar el deporte ofrece educación para la salud a todo quien lo practique, siendo lo mas activos los niños, jóvenes y adultos sin distinción de genero en todo el mundo.

En los países aqfricanos se trbaja en un programa llamado los 11 para la salud, donde se pretende ultivar en la vida cada niño o joven de la región lo siguiente:

Los mensajes de “Los 11 para la salud”:

1. Jugar al fútbol con regularidad2. Respetar a las niñas y a las mujeres3. Protegerse frente al VIH4. Evitar las drogas y el alcohol5. Usar mosquiteros tratados6. Lavarse las manos7. Beber agua potable8. Llevar una dieta equilibrada9. Vacunarse uno mismo y la familia10. Tomarse los medicamentos recetados11. Juego limpio

EL CONCEPTO DE PREVENCIÓN DEL F-MARC

El enfoque del F-MARC para reducir la incidencia y minimizar en el fútbol las consecuencias a corto y largo plazo de lesiones por uso excesivo agudas o graduales se basa en el principio de gestión de riesgos, los tres pasos descritos como “Identificación de los factores de riesgo”, “Estimación del riesgo” y “Evaluación del riesgo” se consideran conjuntamente como evaluación del riesgo.

FACTORES DE RIESGO

Las Reglas de Juego prescriben formalmente las dimensiones del terreno de juego, el número de jugadores de cada equipo, el equipamiento que pueden usar los jugadores y los árbitros requeridos para controlar los partidos de fútbol.

No obstante, las exigencias mínimas para la mayoría de la gente que juega al fútbol por diversión y como ejercicio físico son un campo de juego, dos metas, una pelota y un número suficiente de jugadores para formar dos equipos.

Independientemente de que el fútbol se practique por diversión, como ejercicio físico o de forma profesional, existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir lesiones. Estos factores de riesgo se subdividen en factores extrínsecos (basados en una determinada situación o un hecho concreto) e intrínsecos (relacionados con el jugador).

Los factores intrínsecos de riesgo incluyen aspectos que tienen que ver específicamente con el jugador, tales como el sexo, la edad, la masa corporal, así como la movilidad y flexibilidad de las articulaciones.

Los factores extrínsecos de riesgo son todos aquellos que no están directamente relacionados con el jugador, tales como las Reglas de Juego, la efectividad del equipo de protección utilizado, el diseño del calzado, el hecho de ser víctima de una infracción y el estado del terreno de juego.

El F-MARC ha investigado el efecto que varios factores extrínsecos tienen sobre las lesiones.

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Entre ellos pueden mencionarse el uso de césped artificial, el juego violento, el problema de la altitud, la eficacia y consecuencia de los árbitros al penalizar las jugadas peligrosas de acuerdo con las Reglas de Juego.

El conocer los factores de riesgo y comprender cómo y por qué pueden influir considerablemente en la incidencia y la naturaleza de las lesiones entre diferentes grupos de jugadores es el primer paso para desarrollar programas efectivos de prevención de lesiones.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO

Estudios epidemiológicos sobre las lesiones en el fútbol se emplean para definir los niveles básicos de riesgo entre los jugadores, para identificar los factores de riesgo y para investigar la eficacia de las estrategias de prevención sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones. El iden- tificar los principales factores de riesgo y comprender la forma de reducir sus efectos es una prioridad importante para la FIFA.

El objetivo era lograr un consenso sobre los criterios que debían aplicarse para medir el riesgo de lesiones y contar con datos coherentes y comparables sobre el nivel, el tipo y la importancia de las lesiones en el fútbol dondequiera que se realicen estudios epidemiológicos.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Todo deporte lleva implícito un elemento de riesgo de lesiones y siempre hay que tratar de hallar el equilibrio justo entre ese riesgo y los beneficios que el deporte y el ejercicio físico aportan a la salud. Aunque algunos deportes conllevan un mayor riesgo de lesiones que otros, el fútbol es, sin lugar a dudas, una invaluable fuente de entretenimiento y de actividad física para un enorme número de personas en todo el mundo. Estableciendo métodos coherentes y uniformes de control de las lesiones, es posible medir los niveles de riesgo en cualquier país, para que todas las partes interesadas puedan tomar decisiones basadas en pruebas sobre los costes y los beneficios de jugar al fútbol en cualquier entorno.

REDUCCIÓN DEL RIESGO

Si se considera que el nivel de riesgo de lesiones en el fútbol es demasiado alto, deben examinarse las formas de eliminar o, al menos, de reducir los riesgos. Dado que el riesgo de lesiones para los jugadores es producto de la incidencia y de las consecuencias de las lesiones sufridas.

Estas intervenciones se pueden considerar de dos formas: basándose en el momento en que se implementan, o sea antes del evento (por ejemplo, la preparación del terreno de juego), durante el evento (por ejemplo, el diseño del calzado utilizado) o después del evento (por ejemplo, el tratamiento con hielo de las lesiones de los jugadores); o tomando como base el tipo de intervención, en términos de medidas de control físico (por ejemplo, el uso de un collarín para lesiones de cuello), de control de gestión (por ejemplo programas de entrenamiento) o de control humano (por ejemplo, la conducta de los jugadores).

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Las intervenciones preventivas están destinadas, sobre todo, a reducir la incidencia de lesiones, pero también pueden tener un efecto positivo sobre la gravedad de las lesiones. Las medidas preventivas incluyen modificaciones de las Reglas de Juego (una medida de control de gestión en el evento), cambios en la conducta de los jugadores para garantizar un juego limpio (un medida de control humano en el evento) y la inspección del campo de juego antes del partido para retirar cualquier material peligroso (una medida de control físico antes del evento).

Los investigadores del F-MARC estudiaron un cierto número de intervenciones preventivas, entre ellas y los programas de evaluación previa a la participación para jugadores en torneos de la FIFA.

Las intervenciones terapéuticas están destinadas a reducir las consecuencias de las lesiones sufridas por los jugadores. Muchos médicos y cirujanos especialistas en medicina deportiva que trabajan en el fútbol han desarrollado nuevas técnicas para mejorar la evaluación, el tratamiento o la curación de lesiones, mientras que otros especialistas han concebido innovadores programas de rehabilitación que reducen el periodo de inactividad y/o el número de lesiones reincidentes sufridas por los jugadores.

EL MÉDICO DE EQUIPO EN EL FÚTBOL

LAS FUNCIONES DEL MÉDICO DE EQUIPO EN EL FÚTBOL

Los equipos de fútbol, tanto los de clubes como las selecciones nacionales, tienen en su organización una estructura uniforme, integrada por el personal técnico, el administrativo, el médico y los jugadores.

El médico de equipo (ME) está al frente del equipo médico. Los equipos médicos en diferentes ligas cubren las necesidades de asistencia médica y en su forma más simple están integrados por un fisioterapeuta interno que colabora con un médico de consulta que actúa como ME. Los equipos médicos más completos cuentan con un ME interno asistido por fisioterapeutas, entrenadores, masajistas, un nutricionista y un podólogo. En los casos en que no se cuenta con un equipo médico completo, el ME debe encargarse de numerosas tareas como, por ejemplo, asesorar a los jugadores en materia de nutrición, seleccionando incluso las comidas, o bien ayudar a los atletas con fisioterapia y vendaje de tobillos, sobre todo durante las giras.

El ME asesora al entrenador sobre el estado de salud de los jugadores y toma la decisión definitiva a la hora de determinar la aptitud de un jugador para la práctica del fútbol de competición.

Las tareas de un ME cubren generalmente ocho amplios campos de actividad:– Procedimiento en caso de lesión– Procedimiento en caso de enfermedad– Prevención de lesiones y enfermedades– Atención de urgencia– Problemas de aclimatación: desfase horario, calor y humedad, altitud– Cuestiones relacionadas con el dopaje, inclusive evitar que se violen las reglas antidopaje

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– Optimización del rendimiento: nutrición, hidratación, detección de jugadores con exceso de entrenamiento– Asesoramiento de los jugadores y de otros miembros del equipo

PROCEDIMIENTO EN CASO DE LESIÓN

La mayoría de las lesiones en el fútbol no son graves y afectan sólo a los tejidos blandos. En el caso de lesiones simples, el médico puede hacer el diagnóstico basándose en su “ojo clínico“, pero cuando se trata de lesiones más complicadas, a veces debe recurrir a complejas técnicas de diagnóstico de imagen.

El ME dirige el equipo de rehabilitación encargado de planificar el tratamiento para el jugador lesionado. El ME es el responsable de informar al cuerpo técnico sobre la lesión y el tiempo durante el cual el jugador no podrá entrenarse. También debe certificar que el jugador lesionado se ha recuperado lo suficiente como para reanudar el entrenamiento completo tras la rehabilitación.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD

Los futbolistas y otros atletas padecen enfermedades comunes al resto de la población como asma, infecciones de las vías respiratorias superiores, erupciones cutáneas y diarreas. El ME es el responsable de diagnosticar y tratar estas enfermedades.

En los viajes, es recomendable que el ME lleve los medicamentos necesarios para el tratamiento de las enfermedades más comunes en la práctica médica gene- ral. Sin embargo, es muy importante que conozca además las restricciones aplicables al uso de sustancias prohibidas por jugadores sujetos a controles de dopaje.

PREVENCIÓN DE LESIONES Y ENFERMEDADES Para implementar programas de prevención de lesiones basados en pruebas, por ejemplo “Los 11+” de la FIFA durante el calentamiento, es necesario contar con el permiso del director técnico y del entrenador. Donde sea posible deberán promoverse los programas de prevención de lesiones de Liga- mento Cruzado Anterior (LCA) y el vendaje de tobillos con una lesión previa.

PROBLEMAS DE ACLIMATACIÓN

El ME desempeña un papel importante asesorando al equipo cuando este debe aclimatarse a condiciones inhabituales como, por ejemplo, el calor y la humedad o el desfase horario durante los viajes. El ME debería asesorar al cuerpo técnico sobre el tiempo eventualmente necesario para aclimatarse y las estrategias de adaptación a las nuevas condiciones, basándose para ello en la práctica o en pruebas médicas actuales.

Optimización del rendimiento: nutrición, hidratación, detección de jugadores con exceso de entrenamiento.

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Se debe asesorar a los jugadores, recordándoles la importancia de una hidratación adecuada, de una alimentación sana con ingestión de hidratos de carbono y del descanso.

CONTENIDO DEL MALETÍN MÉDICO EN EL FÚTBOL

El contenido de un maletín médico puede dividirse en:

Un pequeño maletín de urgencias (por ejemplo, el pequeño bolso FIFA Fair Play, (véase figura) –con el que el médico ingresa generalmente al campo de juego cuando es llamado por el árbitro para evaluar a un jugador lesionado–, y un maletín más grande (por ejemplo, el maletín médico FIFA Fair Play), que generalmente se tiene fuera de la línea de banda.

Ambos deben ser impermeables. Además, y dependiendo de la duración de la gira y de los países por los que se viaja, el médico debería llevar aquel material que no está fácilmente disponible en algunos lugares como, por ejemplo, tablillas y muletas.

El ME debe conocer el contenido del maletín y él mismo debe empacarlo, para saber exactamente dónde está cada cosa, sobre todo aquellas que se deben tener a mano rápidamente en caso necesario.

El ME depende de los organizadores de una competencia para tener a su disposición elementos como oxígeno, camillas y tablas espinales, aparatos de aspiración, equipo de intubación y un desfibrilador para casos de urgencia, los cuales deben estar disponibles rápidamente junto a la línea de banda durante un partido.

EL CONTENIDO DEL MALETÍN incluye los medicamentos y equipos usados en casos de emergencia, como:

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EL MALETÍN PRINCIPAL CONTIENE:

_ 1 Maletin/Botiquin con compartimentos– Apósito ocular (parche ocular), colirio, linterna con filtro azul (para detectar abrasiones de córnea)_ Gasa cortadas cuadrangularmente 8 x8 cm ( 20 funditas)–tiritas (curitas)– Bolsas de hielo pequeños– Vendas – cohesivas y no cohesivas de diferentes tamaños/ vendas Kineciologicos recortados– Guantes de latex( de manejo y Quirugicos)– Cabestrillo triangular diferente tamaños– Algodón ( 1 paquete pequeño)– Micrpore diferentes tamaños_ Suero Fiologico con y sin gotero._ Alcohol antiséptico (1 frasco 50ml)/ savlon_Jabon Protex – Tijeras – Algodones (torundas – bolitas) embebidos en alcohol en un frasco pequeño_ Voltaren en Spray – 1 Frasco_ Linimento 1 frasco_ Protector Solar (cualquier marca que tenga mayor o igual a 15 SPF/FPS = factor de protección solar)

Equipo médico básico _ Termómetro, estetoscopio, Equipo Diagnostico (otoscopio / oftalmoscopio)_ Suturas y juego de suturas,– Líquidos intravenosos, catéteres y equipos de transfusión– Muletas– Tablilla universal rigido (tablilla de emergencias)– Collarín cervical rígido (tamaño pediátrico y/o adolecentes)

MEDICAMENTOS DE MANEJO MEDICO EXCLUSIVO.( no se recomienda la prescripción sin valoración medica profesional)

ANALGÉSICOS/ANTIINFLAMATORIOS/ANTIPIRÉTICOS1. Antiinflamatorios no esteroidales, por ejemplo Diclofenac(oral e inyectable), ibuprofeno2. Tramadol inyectable3. Paracetamol y preparados de paracetamol/codeína4. Relajantes musculares5. Glucocorticoides depot inyectables6. Inhibidores de COX-2

Gastrointestinal

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7. Antieméticos (orales, inyectables)8. Medicamentos contra las diarreas, por ej. loperamida9. Laxantes10. Sales de rehidratación oral11. Antiácidos, omeprazol y ranitidina12. Pastillas masticables de vitamina C

Respiratorio13. Agonista beta-2 inhalable/corticoesteroidespor inhalación, p. ej. salbutamol, beclametasona14. Expectorantes para la tos

Soluciones de limpieza de la piel y heridas15. Peróxido de hidrógeno, solución SavlonTM o DettolTM, solución de alcohol isopropílico

Oídos, nariz y gargant16. Ablandadores de cera17. Antibióticos para ojos y oídos18. Gotas oftálmicas antihistamínicas19. Antihistaminas, por ej. fexofenadina, loratidina20. Aerosoles nasales: descongestionantes, p. ej. xilometazolina y esteroidales, p. ej. fluticasona21. Pastillas para la garganta

Antibióticos22. Ciprofloxacina, penicilina (amoxilicina/clavulate), macrolida (claritromicina), cefalosporina

Medicamentos tópicos23. Cremas antihongos y de esteroides24. Repelente de insectos25. Ungüentos

Sedantes26. Comprimidos de midazolam

Medicamentos de Emergencia opcionales:Desfibrilador externo automático (AED)– Adrenalina solución inyectable 1:1000– Atropina inyectable 1 mg– Clorfeniramina inyectable 10 mg– Hidrocortisona inyectable– Anestesia local (1% lidocaína con y sin adrenalina)– Máscara respiratoria de una válvula (para reanimación boca a boca)– Combitubo– Collarín cervical rígido – Aerosol frío– Quick ClotTM – granulado para detener hemorragias inmediatamente

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PREVENCIÓN DE LESIONES

Definición de lesión

Cuando se investiga la incidencia de las lesiones, la primera tarea consiste en definir qué es una “lesión”. Un grupo internacional de especialistas publicó recientemente una declaración de consenso sobre las definiciones de lesión y los procedimientos de recopilación de datos en estudios sobre las lesiones en el fútbol.

Una lesión se define como cualquier afección física sufrida por un jugador como resultado de su participación en un partido o un entrenamiento de fútbol, independiente- mente de si ésta exige atención o tratamiento médicos o conduce a una restricción (pérdida de tiempo) de las actividades deportivas.

La definición de lesión incluye tres aspectos importantes: (1) todas las lesiones (no sólo las que dan lugar a un periodo de inactividad o reducen el rendimiento), (2) lesiones nuevas (se excluyen las lesiones previas y aquellas no completamente rehabilitadas), y (3) exclusión de dolencias y enfermedades.

Una lesión recurrente se define como una lesión del mismo tipo y en la misma parte del cuerpo que una lesión inicial y que ocurre después de que un jugador vuelve a participar en todas las actividades tras la lesión inicial. Una lesión recurrente que se produce dentro de los dos meses siguientes al retorno a una participación completa se define como “recurrencia temprana”.

La que se produce en el periodo de dos a doce meses tras retomar la actividad completa es una de “recurrencia tardía” y la que se produce más de 12 meses después del retorno a la plena actividad es una lesión de “recurrencia retardada”. Una lesión que exige que el jugador deba recibir atención o tratamiento médicos se denomina lesión “de atención médica” y la que impide al jugador participar plenamente en futuros entrenamientos o partidos es una lesión con “pérdida de tiempo”.

La ventaja de una amplia definición de lesión es que permite evaluar el efecto de toda la variedad de lesiones existentes, desde las contusiones leves a las fracturas. Esto puede ser importante para medir las consecuencias a largo plazo de las lesiones, porque un análisis de las secuelas muestra que a las lesiones menores a menudo les siguen lesiones moderadas o graves, y que las afecciones agudas son un factor que predice lesiones posteriores.

Además, a veces los atletas continúan compitiendo a pesar de estar lesionados. La documentación de información adicional sobre la pérdida de tiempo (duración estimada de la inactividad después de una lesión) permite expresar la incidencia de una lesión con pérdida de tiempo y comparar los resultados con estudios que usan esta definición.

Además de la ubicación, del tipo y del diagnóstico de la lesión, para describir las lesiones en el deporte es importante distinguir entre lesiones por traumatismo y

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lesiones por uso excesivo. Una lesión por traumatismo es la que resulta de un hecho específico e identificable y una por uso excesivo es la causada por micro-traumatismos repetitivos sin un hecho único e identificable como causa de la lesión.

Sistemas de información de lesiones

La viabilidad y calidad de un sistema de información de lesiones no dependen únicamente de la definición de lesión sino también de la fuente de información, de las características del formulario de documentación de lesiones, de los métodos, la frecuencia y la duración de la recopi- lación de datos y de la disponibilidad de la información de exposición.

El objetivo específico del estudio es lo que principalmente determina la información exacta que se debe documentar. Sin embargo, siempre se deben describir algunas características básicas de la lesión, tales como el diagnóstico (por ejemplo, parte del cuerpo y tipo de lesión), las circunstancias (por ejemplo, hora del partido, contacto, juego brusco) y las consecuencias (por ejemplo, sanción del árbitro por juego brusco, tratamiento de la lesión, ausencia de deporte activo).

Un sistema de información de lesiones debe considerar una graduación de la gravedad de la lesión según la duración del periodo de inactividad o el diagnóstico médico. Debe ser aceptable para quienes se espera que lo cumplan y tener una amplia aplicación. Finalmente, la información sobre el tiempo de exposición resulta indispensable para el cálculo de las incidencias relacionadas con el riesgo.

Las lesiones deben ser diagnosticadas y notificadas por personal médico capacitado (médico de equipo, fisiote- rapeuta) para asegurar que se cuenta con una información válida sobre las características de la lesión y un estándar de datos comparables. Los formularios de documentación que se presentan en este capítulo suministran una información esencial, pero en algunos casos se deberán ampliar en función del tema de investigación específico.

La selección de las ubicaciones y los tipos de las lesiones se basan en la declaración de consenso para estudios de lesiones en el fútbol y permite la comparación con otros sistemas de codificación establecidos, como el Sistema Orchard de Clasificación de Lesiones Deportivas y el Sistema de Codificación de Diagnósticos en la Medicina Deportiva.

Para permitir una comparación con otros estudios, grupos o tipos de deportes, es importante relacionar el número de lesiones con la duración de exposición a una determinada actividad. La incidencia de lesiones se define como el número de lesiones dividido por el tiempo que todos los jugadores pasan en partidos y/o sesiones de entrenamiento. En general, la incidencia se calcula como la cantidad de lesiones por 1.000 horas de exposición. Se recomienda informar y comparar por separado las inciden- cias de las lesiones en partidos y en entrenamiento.

ResumenSistema de informe de lesiones:– utilizar formularios de documentación estandarizados– un médico o fisioterapeuta especialmente capacitado debe establecer los diagnósticos– se debe registrar el tiempo de exposición

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– se debe calcular por separado la incidencia de lesiones en partidos y entrenamiento

Métodos de documentación de lesionesLos métodos de documentación de lesiones y la información registrada difieren para las lesiones durante una temporada completa y durante un torneo de fútbol.Si se analizan las lesiones durante una temporada, se debe documentar el tiempo de exposición tanto para el entrena- miento como para el partido, recomendándose además la evaluación de la información de base. Para las lesiones durante los torneos, el tiempo de exposición se puede calcular fácilmente multiplicando el número de partidos, la duración promedio de un partido y la cantidad de jugadores por partido.

LESIONES MAS FRECUENTES

1.- Concusion con o sin perdidad de conocimiento2.- Fracturas3.- Dislocaciones4.- Desgarro de la fibra muscular5.- Desgarro de tendón6.- Rotura de ligamentos con o sin inestabilidad7.- lesión de menisco8.- Esguinces9.- Distension10.- Contusion11.- Bursitis12.- Tendinitis13.- Laceracion/Abrasion14.- otros….

GRAVEDAD DE LAS LESIONES – AUSENCIA EN DIAS

- Desagarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo y contusion de cuádriceps ( minimo 3 dias)

- Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y contusion en la parte inferior y cuádriceps (4 a 7 dias)

- Desgarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo- Desgarro de complejo de ligamento de tobillo y contusion moderada (8 a 28

dias)- Desgarro de complejo de ligamento lateral de tobillo y musculos

isquiotibiales- Contusion y desgarro de complejo de ligamentos lateral de tobillo grave (+

28 dias)

Factores de riesgo general para las lesiones

Los factores de riesgo intrínsecos predisponen a los jugadores a sufrir lesiones y los extrínsecos crean situaciones en las que los jugadores son más susceptibles a lesionarse.

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Una lesión previa es tal vez el factor de riesgo más impor- tante para sufrir una lesión en el fútbol, especialmente lesiones de tendones/músculos y ligamentos en los miembros inferiores. Otros factores de riesgo intrínsecos son una reha- bilitación inadecuada, inestabilidad mecánica y funcional de rodilla y tobillo, fatiga física y mental y una escasa prepara- ción de entrenamiento y previa al partido.

Factores de riesgo extrínsecos existen en la mayoría de los aspectos del fútbol e incluyen la carga de entrenamiento, el número de partidos jugados, el clima, la altitud, el equipo empleado (calzado, etc.) y las condiciones de juego. Dos estudios epidemiológi- cos a gran escala uno realizado con jugadores profesionales de alto nivel en Europa y otro con jugadores y jugadoras no profesionales en los Estados Unidos investigaron si la nueva generación de céspedes artificiales tenía un efecto adverso sobre la incidencia y la naturaleza de las lesiones en el fút- bol. Ambos estudios obtuvieron resultados muy similares y ninguno de ellos descubrió diferencias importantes en la inci- dencia o naturaleza de las lesiones sufridas sobre el césped artificial en comparación con las superficies de césped natural durante partidos y actividades de entrenamiento, tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres.

RIESGOS DE LESIONES A LARGO PLAZO

Solo unos pocos estudios han investigado los riesgos para la salud a largo plazo asociados con el juego del fútbol, y estos estudios se refieren a dos problemas: la osteoartrosis de las articulaciones de los miembros inferiores y la discapacidad neuropsicológica por cabeceo del balón. Una evidencia sugiere que el fútbol, especialmente el que se juega a los más altos niveles, está asociado con un mayor riesgo de osteoartrosis de las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera, pero todavía no se ha realizado una investigación más detallada de este problema. Estudios anteriores, según los cuales había una mayor preva- lencia de déficit neurológicos y neuropsicológicos entre futbo- listas retirados, se basaban en el juego con las antiguas pelotas de cuero que absorbían agua. Lamentablemente, muchos de estos estudios también acusaban deficiencias metodológicas. Estudios más recientes de este problema, realizados con balo- nes modernos, no han identificado ningún daño neurológico como consecuencia de cabecear la pelota. Datos epidemio- lógicos indican, en efecto, que la mayoría de las contusiones en el fútbol (~80%), tanto en hombres como en mujeres, son causadas por los choques cabeza-cabeza o brazo-cabeza más que por el contacto del jugador con la pelota.

Programas de prevención de lesiones

Los jugadores de fútbol deben reunir diversas habi- lidades y destrezas, entre ellas la resistencia, la agilidad, la velocidad y una comprensión técnica y táctica del juego. Todos estos aspectos se tratan y mejoran durante la tem- porada de entrenamiento, pero el juego del fútbol también conlleva un riesgo sustancial de lesiones. Por esta razón,el entrenamiento también debe incluir ejercicios destina- dos a reducir el riesgo de lesiones. En estudios científicos, los programas de prevención como “Los 11”, “Los 11+”y “PEP” han demostrado su efectividad para reducir las lesio- nes. Antes de pasar a describir estos programas en detalle, señalaremos sus elementos claves (fuerza básica, control neuromuscular y equilibrio, entrenamiento excéntrico de los

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músculos isquiotibiales o poplíteos, pliométrica y agilidad). Los programas descritos se pueden incorporar en la fase de precalentamiento de la sesión de entrenamiento de forma sencilla y muy eficaz en términos de tiempo. Esto permite al equipo de entrenadores mantener su autonomía y continuar tratando las facetas del juego en las que, en su opinión, se debe trabajar durante la temporada de entrenamiento.

Componentes claves de la prevención mediante el ejercicio

Entrenamiento de base

La “base” representa una unidad funcional que incluye los músculos del tronco (abdominales, extensores de la espalda) y la región pélvica y de la cadera. El conseguiry conservar la estabilidad de base es una de las claves para el funcionamiento óptimo de las extremidades inferiores y superiores. Los jugadores de fútbol deben poseer suficiente fuerza y control neuromuscular en la musculatura de la cadera y del tronco para tener una estabilidad de base suficiente en todos los planos de movimiento. La investigación ha demostrado la importancia de la forma en la que diferentes grupos de músculos trabajan sinergéticamente para alcanzar una óptima estabilidad de base. Los músculos abdominales y extensores lumbares controlan la estabilidad de la columna y de la pelvis. Varios autores han destacado la importancia de los abductores y los rotadores de la cadera (en especial, de los externos) para mantener la alineación de las extremidades inferiores.

La activación de la musculatura de la cadera afecta a la capacidad de los músculos del muslo para generar y disipar las fuerzas durante el salto y el aterrizaje. Una base inestable puede tener una influencia negativa muy considerable en la alineación y el control neuromuscular de las extremidades inferiores.

Una unidad lumbo-pélvica desestabilizada muestra generalmente una aducción de la cadera y una rotación femoral interna así como valgo de la rodilla, todo esto asociado con una rotación externa de la tibia, una desviación lateral de la rótula y pronación del pie. En otras pala- bras, la inestabilidad de base puede contribuir directamente

a una cinemática de posición patológica que, a menudo, está asociada con mecanismos de lesiones de rodilla (especialmente en situaciones sin contacto). Existe una creciente evidencia científica de que la estabilidad de base desempeña un papel importante en la prevención de lesiones. Entrenamiento neuromuscular

El control neuromuscular hace referencia a la neuroactivación de los músculos para controlar el movi- miento de las articulaciones, lo cual exige complejas interacciones del sistema sensomotor. El control neuro- muscular no constituye una sola unidad, sino complejos sistemas que interactúan integrando diferentes aspectos de las acciones musculares (estáticas, dinámicas y reac- tivas), las activaciones musculares (excéntricas más que concéntricas), la coordinación (músculos de articulaciones múltiples), la estabilización, la postura corporal y la capacidad de equilibrio y anticipación.

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El sistema sensoriomo- tor (véase fig. 2.2.3.5) constituye la composición de los complejos sistemas fisiológicos neurosensores y neuro- musculares, los cuales han sido frecuentemente simplifi- cados e inapropiadamente descritos como propiocepción. Los aferentes periféricos se originan en los receptores sensoriales situados en las articulaciones (estructuras cápsulo-ligamentosas), los músculos (huso muscular, órgano tendinoso de Golgi) y los tejidos miofascial y cutáneo. Los aferentes también incluyen aportes de los sistemas visual y vestibular. El equilibrio también es un proceso complejo del que participan la coordinación de múltiples componentes sensoriales (visuales, vestibulares, somatosensoriales), motores (estrategias neuromuscula- res estabilizantes coordinadas) y biomecánicos (alineación de los segmentos de cuerpo contra la gravedad)

Equipo protector

Históricamente se han utilizado varias formas de equipo protector para prevenir las lesiones en la práctica de deportes. Ejemplos del equipo protector usado en diferentes deportes son cascos, hombreras, protectores bucales, etc.

En el fútbol, el equipo protector utilizado más comúnmente incluye:• Cinta• Rodilleras, tobilleras, etc. (órtosis)• Canilleras• Protectores bucales• Almohadillas• Guantes para el guardameta

Cinta y órtosisLa cinta y las órtosis se emplean para proteger las articulaciones de movimientos no deseados y que pueden ser perjudiciales, pero, al mismo tiempo, permiten los movi-mientos deseados. Hay dos casos en los que el uso de cinta y órtosis están particularmente indicados:La prevención – cuando la cinta o la órtosis se usan como una medida para evitar, por ejemplo, los esguinces de tobillo.La rehabilitación – cuando la cinta o la órtosis se usan como mecanismo de protección durante la etapa de cura- ción y rehabilitación. Por ejemplo, en el caso de lesiones de ligamentos de rodilla.La pregunta obvia es: ¿la cinta y las órtosis protegen verdaderamente la articulación de una lesión? Para anali- zar esta cuestión, en un estudio clínico aleatorio se evaluó el efecto de una tobillera semirrígida en la incidencia de esguinces de tobillo durante una temporada de juego. Se solicitó a jugadores adultos de Sudáfrica que participaran del estudio y se les asignó aleatoriamente a un grupo de control (sin tratamiento) o a un grupo de intervención, que llevó una tobillera semirrígida durante las sesiones de entrenamiento y los partidos. Según los antecedentes de lesiones anteriores, los jugadores elegidos aleatoriamente se dividieron en cuatro grupos: dos grupos de control (uno con antecedentes de esguinces de tobillo y uno sin antecedentes) y dos grupos de intervención (uno con antecedentes de esguinces de tobillo

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y uno sin antecedentes). Los resultados demostraron que el uso de una tobillera redujo significativamente la incidencia de esguinces de tobillo en los jugadores con anteceden-tes de este tipo de lesión. La incidencia fue de 0.46 por1,000 horas de juego entre quienes usaron una tobillera y de 1.16 por 1,000 horas de juego entre aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, en los grupos sin antecedentes de esguinces de tobillo no hubo diferencia en la incidencia de estas lesiones entre quienes usaron la tobillera y quienes no la usaron. Es decir que la tobillera semirrígida redujo signifi- cativamente la incidencia de esguinces de tobillo recurrentes en los jugadores de fútbol.Se obtuvieron resultados similares en estudios sobre los esguinces de tobillo llevados a cabo con jugadores de fútbol en Suecia y con jugadoras de equipos universitarios en los Estados Unidos. Por lo tanto, parece razonable recomendarel uso de una cinta o una órtosis junto con un extenso pro- grama de rehabilitación, para disminuir el riesgo de lesiones recurrentes de tobillo. Un programa de entrenamiento de equilibrio de diez semanas de duración arrojó resultados similares. Una estrategia razonable sería, entonces, el usode cinta o una tobillera después de un esguince de tobillo, por lo menos hasta que se haya completado este tipo de programa de rehabilitación. Debe observarse que, como hemos mencionado, el uso de una cinta o una órtosis no tiene aparentemente ningún efecto protector en jugadores sanos, es decir, en aquellos sin antecedentes de un esguince de tobillo.No se sabe exactamente si el uso de rodilleras(fig. 2.2.4.1 y 2.2.4.2) puede prevenir las lesiones de rodilla. Se ha demostrado que, en el fútbol americano, la utiliza- ción de una órtosis de rodilla evita las lesiones de rodilla por contacto, en especial las lesiones de ligamentos colaterales mediales y laterales. Sin embargo, las rodilleras no han demostrado ninguna eficacia en la prevención de lesionesde ligamento cruzado anterior. Pero no se ha analizado su efecto en la prevención primaria en el fútbol, quizás porque se piensa que la rodillera puede afectar el rendimiento al reducir la habilidad y el control de la pelota. Sin embargo, las rodilleras desempeñan un papel muy importante en la pro- tección de la articulación durante la etapa de rehabilitación tras lesiones de ligamentos, mientras la rodilla todavía no ha recuperado su estabilidad.Aunque no se sabe a ciencia cierta cómo actúan la cinta y la órtosis, éstas pueden mejorar simplemente el control sensoriomotor de la articulación. Esta opinión se ve corroborada por el hecho de que el efecto de cintas y órtosis parece estar limitado a los jugadores con lesiones anteriores, en los que el control postural, el sentido de la posición ylos reflejos posturales están reducidos, y de que las órtosis, aparentemente, no limitan el movimiento lo suficiente para confirmar su efecto profiláctico. Si el efecto protector fuese mecánico, podría esperarse también un efecto en los atletas sanos. Sin embargo, también es posible que el mecanismode trabajo de la cinta y la órtosis sea simplemente el de guiar el pie. En otras palabras, el apoyo externo del tobillo puede ayudar a garantizar que el jugador pise y se plante con la rodilla y el pie en la posición adecuada.En general, se considera que las rodilleras y tobille- ras son más cómodas que las cintas, y también más eco- nómicas si deben usarse durante un periodo prolongado. Sin embargo, en el fútbol –donde el control de la rodillay del pie es fundamental– algunos jugadores pueden resistirse a utilizar rodilleras u tobilleras y preferir la cinta. La mayor parte de los estudios indica que la cinta y la órtosis usadas correctamente no afectan negativamente al rendimiento físico (medido como la capacidad de salto o velocidad de carrera).

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Existen muchas cintas y vendas diferentes que los jugadores pueden usar. Pero, en general, se cree que sólo son adecuadas las cintas adhesivas no elásticas (rígidas). Una buena cinta debe poseer excelentes propiedades adhesi-vas y ser resistente. Además, no debe irritar y el terapeuta tiene que poder retirarla fácilmente. La cinta elástica no es apropiada para limitar el movimiento, pero se puede usar eficazmente junto con una cinta rígida, para proteger ciertas articulaciones como, por ejemplo, las de la rodilla y el pulgar.Las órtosis a medida se pueden hacer moldeando material termoplástico sobre la parte afectada. Dichas férulas se utilizan comúnmente para la mano y la muñeca y permi- ten que el jugador se entrene, e incluso compita, si tiene una fractura menor sin desplazamiento, por ejemplo, de dedos o metacarpianos. Para los mismos fines pueden usarse órtosisa medida en casos de fracturas de huesos de la cara, por ejemplo, de nariz o maxilares.

Canilleras (tobilleras)Las fracturas de la parte inferior de la pierna (fracturas de tibia) siempre han sido un serio problema en el fútbol, especialmente entre los jugadores jóvenes y adolescentes. Estas fracturas son causadas generalmente por una patada directa en la parte anterior de la canilla.De acuerdo con las normativas de la FIFA, las canille- ras (almohadillas) son obligatorias en todos los niveles de competición para proteger a los jugadores contra fracturasy contusiones de la parte inferior de la pierna. Sin embargo, es responsabilidad de los entrenadores y de los propios juga- dores garantizar que las canilleras (fig. 2.2.4.3) se utilicen también durante el entrenamiento y los partidos no oficiales. Esto es muy importante sobre todo en los niños y jóvenes, quienes son más vulnerables a las fracturas debido a que su esqueleto todavía no está del todo maduro.Existen innumerables marcas y modelos de canilleras, y la FIFA ha establecido un sistema de homologación para garantizar que las que se comercializan tengan el diseño adecuado. Sin embargo, el factor clave es que las canilleras deben adaptarse individualmente para cada jugador. Las protecciones que ser lo suficientemente largas para cubrir toda la tibia, sin que quede un área expuesta por debajo o por encima de la almohadilla. Asimismo, deben ser lo sufi- cientemente anchas para ofrecer la mayor protección posible contra patadas a los lados de la canilla.El problema de canilleras demasiado pequeñas se presenta sobre todo entre niños y adolescentes, a quienes el equipo les queda chico en el transcurso de una tempo-rada. Para ahorrar costos a los jugadores, los clubes podrían establecer programas de intercambio de equipos. Esto es especialmente importante para equipos protectores como las canilleras.Las fracturas de tibia se deben por lo general a una patada de alto impacto en la pierna. Una limitación de la mayoría de las canilleras es que no protegen contra los golpes en la pantorrilla. Pero existen canilleras a medida, de fibra de carbono, que también protegerían la parte posterior de la pierna. Lamentablemente, son muy caras.

Protectores bucales

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Las lesiones dentales no son muy frecuentes en el fútbol, pero su tratamiento puede ser muy costoso. Estas lesiones se producen generalmente por choques de la cara con la cabeza o de la cara con el codo en duelos de cabeceo o por patadas en la boca cuando el jugador se inclina para cabecear la pelota.Los protectores bucales se utilizan comúnmente en muchos deportes, desde deportes individuales como el boxeo hasta deportes de equipo como el rugby. Aunque no se usan a menudo en el fútbol, brindan una protección eficaz contra las lesiones dentales. Los jugadores que han tenido que someterse a tratamientos dentales extensivospueden estar expuestos a un mayor riesgo de nuevas lesio- nes –según el tipo de trabajo realizado– y deberían conside- rar el uso de protectores bucales durante el entrenamientoy los partidos. Los jugadores con aparatos de ortodoncia deben utilizar protectores bucales para evitar laceraciones. Los protectores bucales deben adaptarse individual- mente y son muy variados, ya que existen desde modelos costosos adaptados por ortodoncistas hasta otros más económicos autoajustables, que pueden ser adaptados por el jugador mismo.

AlmohadillasLos guardametas están más expuestos que otros jugadores a contusiones, abrasiones y cortes, en virtud de su papel en el juego: deben tirarse para atrapar la pelota.A fin de proteger caderas, codos y hombros, los uniformes de los arqueros deben estar correctamente acolchados(fig. 2.2.2.4). Los guardametas de elite no suelen usar rodilleras durante los partidos, probablemente porque los arqueros en este nivel de competición consideran que dicha protección podría afectar negativamente su rendimiento en el partido. Sin embargo, los mismos guardametas utilizan normalmente pantalones largos con extensas almohadillas durante el entrenamiento, y se recomienda a los arqueros que usen siempre pantalones largos, tanto durante el entre- namiento como en los partidos.Los guardametas también deben usar guantes para proteger los dedos de esguinces, contusiones y abrasiones. Existen marcas y modelos diferentes de los más diversos precios.Otra pieza del equipo protector que deben utilizar los jugadores es el suspensor deportivo para proteger la zona de la ingle. Además, los guardametas deben usar un protector rígido para protegerse de tiros en la entrepierna.

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porque este grupo de personas tiene una pared torácica más distensible (fina) que, al parecer, facilita la transmisión de la energía del golpe del pecho al miocardio. Experimentos en animales destinados a replicar la commotion cordis han mos- trado que un golpe debe afectar directamente a la pared del tórax sobre el corazón y ocurrir 15 a 30 milisegundos antes del pico de la onda T (aproximadamente 1% de la duración del ciclo cardiaco) que representa la fase vulnerable durante la repolarización.

Pronóstico de MSCAunque depende de las características de la condición cardiaca subyacente y de las circunstancias de reanimación, la tasa de supervivencia de MSC sigue siendo muy baja(11-16%). El éxito de las medidas de reanimación depende en gran medida del hecho de disponer de un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés) para primeros auxilios. Una rápida conversión al ritmo sinusal en cuestión de minutos tiene una importancia crucial para elresultado clínico después de un paro cardiaco súbito.

Prevención primaria

La gran mayoría de los jugadores víctimas de muerte súbita cardiovascular falleció durante la competicióno el entrenamiento. Por eso, una evaluación médica general previa a la participación en el fútbol es una herramienta indispensable que ayuda a identificar cualquier riesgo desconocido en un jugador.Sin embargo, tal como ya hemos mencionado,no existe un consenso sobre la evaluación médica ideal previa a la participación para cada atleta en todos los deportes. Por ejemplo, la historia clínica (que incluye la historia personal y familiar) y un examen clínico específico son ampliamente aceptados como base y piedra angular de cada evaluación médica de este tipo. Se ha indicado que una historia clínica correcta permite identificar hasta el 75% de los

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problemas que afectan a los atletas. Pero mientras que las directrices de la Sociedad Europea deCardiología (ESC) y del Comité Olímpico Internacional (COI)

condiciones organizativas, logísticas, legales y, por último, también financieras en el fútbol mundial pueden, en efecto, no ser favorables para seguir esta estrategia ideal en todos los países, y el fútbol debe buscar vías alternativas para pro- teger de la mejor manera a los jugadores en todo el mundo.Al mismo tiempo, cualquier declaración de no aptitud de un atleta para la práctica del fútbol de competición puede significar una catástrofe personal para un jugador talentosoy ambicioso. Cuanto más alto es el nivel de competición y cuantas más partes e intereses están en juego, más com- plejas se vuelven las decisiones acerca de la aptitud de un jugador. Si es inesperada y se basa en hallazgos en el ECG o el ecocardiograma durante la evaluación médica previa a la competición de un jugador que no presenta ningún otrosíntoma, la declaración de no idoneidad se puede tomar sin la comprensión debida. Por eso es indispensable una toma de decisión cuidadosa, basada en recomendaciones oficiales y ampliamente aceptadas, desarrolladas por grupos de con- senso (por ejemplo, Conferencias de Bethesda (16, 26 y 36); Comité Italiano para la Idoneidad en el Deporte (COCIS)).Además de las anomalías que predisponen a los riesgos y que se han tratado en detalle en este capítulo, otros hallaz- gos cardiovasculares, como ritmo o conducción anormales, hipertensión, enfermedades cardiacas reumáticas y congéni- tas, así como pericarditis o miocarditis, también pueden llevar a que se declare que un atleta no es idóneo para el deporte de competición. Estas condiciones se discuten también en las recomendaciones de consenso. 2.4.2Jugadores jóvenes – lesiones de la placa de crecimiento y apófisis

Anatomía funcionalLas diferencias más importantes entre las lesiones del aparato músculo-esquelético en niños y adultos se deben a la sobrecarga de las epífisis (extremos de osificación sepa- rados de los huesos largos) y del cartílago epifiseal (placa de crecimiento o cartílago, fig. 2.4.2.1). La placa de crecimiento (fisis o placa epifiseal) está formada por cartílago hialino y es

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la responsable del crecimiento longitudinal del hueso. Los ten- dones y los músculos se insertan cerca de las apófisis, que son núcleos de osificación separados. Las apófisis están conecta- das al hueso por capas de cartílago apofiseal. Los cartílagos epifiseal y apofiseal son potencialmente más blandos que el resto del esqueleto, tendones, músculos y ligamentos y, por eso, son más susceptibles a lesiones que dan lugar a patrones de lesiones diferentes en los niños y los adultos. Los cartílagos epifiseal y apofiseal son más blandos durante la pubertad yhacia el final del crecimiento en la adolescencia. Las lesiones de placa de crecimiento representan el 15-30% de todas las frac- turas en los niños. Se deben distinguir sobre todo dos gruposde lesiones en los niños: lesiones de la placa de crecimiento y lesiones de las apófisis.

Lesiones de la placa de crecimientoClasificación y gradosExisten seis tipos de lesiones traumáticas de la placa de crecimiento según las clasificaciones de Salter y Harris (1963) y Rang (1983), que son las más usadas en la práctica clínica (fig. 2.4.2.2). Los pronósticos de las fracturas Salter I y II son a) Salter tipo I – separación de la epífisis en la placa de crecimiento y deslizamiento de la epífisis en relación con el hueso (epifisiólisis).b) Salter Tipo II –- separación de la epífisis en la placa de crecimiento y prolongación a la metáfisis.c) Salter Tipo III – fractura a través de la epífisis, prolongación a la articulación(fractura epifísea).d) Salter Tipo IV – fractura a través de la epífisis y metáfisis (fractura epifísea-metafísea).e) Salter Tipo V – lesión por compresión de la placa de crecimiento (flechas). f) Tipo VI (según Rang) – lesión de la parte periférica (anillo pericondral) de la placa de crecimiento (flechas).mejores porque estas lesiones no atraviesan la capa germinal de la placa de crecimiento y, por ello, generalmente no resulta afectado el crecimiento longitudinal del hueso.Las fracturas Salter III y IV atraviesan la capa germinal de la placa de crecimiento con la posibilidad de trastornos consecuentes del crecimiento. El tipo V es una lesión particu- larmente grave por una compresión de la placa de creci- miento que casi inevitablemente provoca trastornos en el crecimiento del hueso. En la clasificación de Rang se agregó la fractura tipo VI, la cual es una lesión por falta de la parte periférica superficial de la placa de crecimiento con trastor- nos subsiguientes de crecimiento.Una lesión grave no traumática es el deslizamiento de la epífisis femoral capital (SCFE, por sus siglas en inglés) en adolescentes varones de 10 a 16 años de edad, generalmente con sobrepeso. Se produce, en la mayoría de los casos, de un solo lado, aunque también puede ser bilateral en el momento de presentación (20%). La epífisis femoral proximal se desliza gradualmente en relación al cuello del fémur, pero en algunos casos puede ocurrir un deslizamiento brusco (fig. 2.4.2.3). Es importante diferenciar entre SCFE estable (es posible apoyarcarga) e inestable (no es posible la carga debido al fuerte dolor).

Causas y mecanismos

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Las causas y los mecanismos tienen un efecto directo o indirecto en diferentes lugares del cuerpo, que en los adultos causarán esguinces de articulaciones, rotura de ligamentoso fracturas con dislocación. Si bien existen muchas teorías, no se conoce la verdadera causa de la SCFE. Una explicación posible es la disminución de las propiedades de resisten-cia mecánica de la placa de crecimiento debido a cambios hormonales. En esta situación, cualquier impacto, incluso uno de baja intensidad (carrera, salto), puede causar un mayor desplazamiento gradual o un deslizamiento súbito total de la epífisis femoral.

Síntomas y signosLos síntomas varían en función de la localización anatómica, del tipo de lesión y del grado de deslizamiento. En general, son similares a los síntomas de esguinces, lesio- nes de ligamentos y fracturas articulares dislocadas en los adultos. Se presentan intenso dolor localizado, inflamación inmediata y efusión articular, rango de movilidad dolorosoy limitado y, en algunos casos, una dislocación visible. Trastornos en la irrigación sanguínea (palidez) e inervación (anestesia e incapacidad para mover los dedos de la manoo el pie) indican lesiones en vasos y/o nervios, generalmente en dislocaciones más fuertes. Los síntomas de una SCFEde desarrollo gradual son dolor no específico en la ingle, que puede referirse al aspecto antero-medial del muslo y la rodilla, movilidad limitada de la cadera y acortamiento de la extremidad. En un caso de deslizamiento agudo se presen- tan síntomas similares a las lesiones traumáticas de la placa de crecimiento en otros lugares del cuerpo.

Examen y diagnósticoEn el campo de juego, los signos importantes son una inflamación inmediata del área lesionada, efusión articular y una posible angulación de la extremidad. Después de retirar al jugador del campo de juego, se identifican los puntos demáxima sensibilidad y se puede palpar la dislocación si ésta es importante. Cualquier intento de mover la articulación resulta extremadamente doloroso y debe evitarse. Es absolutamente necesario tomar el pulso arterial periférico y evaluar si la microcirculación de la extremidad está intacta (reflujo capilar) y si hay inervación sensorial y motora. Normalmente se debe recurrir a las radiografías u otras herramientas de diagnóstico (CT, IRM) para confirmar y definir el diagnóstico correcto.En un caso de SCFE se deben evaluar la capacidad de soportar peso y el patrón de marcha. Es necesario examinar el rango de movilidad de ambas caderas, rotación internay externa, de preferencia en posición prona (acostado boca abajo) con las rodillas flexionadas (90º). En casi todos los casos, la rotación interna provoca dolor y está limitada. Una suave flexión de cadera pasiva puede provocar rotación externa y abducción en los casos de SCFE (signo de Drehmann).

Tratamiento en el campo de juegoDebe retirarse inmediatamente al jugador lesionado del campo de juego en una camilla. La extremidad lesio- nada se tiene que inmovilizar. Se aplican los principios de protección, reposo, hielo, compresión y elevación como en

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las fracturas / luxaciones en adultos, y el jugador se traslada al hospital bajo supervisión lo más rápidamente posible. El traslado al hospital es urgente en presencia de signos de alteración de la circulación sanguínea o de inervación de la extremidad, o bien si existe sospecha de SCFE aguda.

Terapia no quirúrgicaLos principios terapéuticos son los mismos que los que se aplican para tratar las fracturas en general, aunque existen algunas diferencias importantes. Las modalidades de tratamiento varían según el tipo de lesión, el grado de dislocación, la edad del hueso y el potencial de remodela- ción ósea. En todos los tipos de lesiones debe evitarse un daño mayor de la placa de crecimiento. En la mayoría de los casos, las lesiones Salter I y II se pueden tratar con tera-pia conservadora, con o sin reducción cerrada, para mante- ner o lograr la reducción correcta de la epífisis. Es aceptable un cierto grado de dislocación antes de la adolescencia, porque la remodelación del hueso corregirá la deforma-ción durante las etapas siguientes de crecimiento. Pero una dislocación rotacional generalmente no se reduce y remodela espontáneamente en la mayoría de los casos. Las fracturas Salter III y IV no dislocadas y Salter V y VI también son objeto de un tratamiento conservador. Se inmoviliza la extremidad con yeso durante cuatro a seis semanas.

Terapia quirúrgicaEl tratamiento quirúrgico de lesiones Salter I y II se aplica solamente en casos de una fuerte dislocación en niños o si no se ha alcanzado una reducción aceptable en jugadores adole- scentes (figs. 2.4.2.4 a, b). En Salter III y IV, incluso en presenciade una dislocación mínima, es de importancia vital alcanzar una reducción anatómica de los fragmentos para restaurar la superfi- cie de la articulación y evitar un puente óseo a través de la placaEl deslizamiento de la epífisis femoral capital siempre se trata quirúrgicamente, generalmente mediante fijación percutá- nea de la epífisis desplazada con tornillos canulados. La fijación profiláctica del lado contralateral es objeto de controversias y debe considerarse en pacientes jóvenes (10-12 años) debido a la posibilidad de un deslizamiento ulterior del lado contralateral en aproximadamente el 40% de los pacientes.Se requiere apoyo parcial de peso protegido con muletas en todos los casos, durante por lo menos seis semanas a hasta tres meses.

Programa de rehabilitaciónDespués de retirar el yeso, se permite una carga de peso parcial y se inicia el programa de rehabilitación para aumentar el arco de movilidad. Una vez que se restablece todo el arco de movimiento, la rehabilitación debe concen- trarse en el fortalecimiento de los músculos y el restableci- miento del control neuromuscular. Generalmente se permite la carga total de peso tres meses después de la lesión. Durante este período se realizan ejercicios específicos del deporte en cuestión para asegurar la progresión gradual en el entrenamiento.

Pronóstico y vuelta a la actividad deportiva

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Es posible retomar el entrenamiento después del restable- cimiento completo del arco de movimiento y de la capacidad

de soportar peso y tras alcanzar una fuerza muscular y un control neuromuscular adecuados. El jugador debe seguir las recomendaciones del traumatólogo o cirujano ortopédico. Las complicaciones comunes, como unión defectuosa, infecciones o osteonecrosis, pueden influir en el pronóstico de la lesión. Una complicación única de la lesión de placa de crecimientoes la interrupción parcial o total del crecimiento, debida a una osificación prematura de la placa, lo que provoca una diferencia en la longitud de las piernas o una deformación angular (fig. 2.4.2.6). Las uniones defectuosas e infecciones se evidencian generalmente dos a seis meses después de la lesión/ cirugía, pero la osteonecrosis y la interrupción del crecimiento pueden desarrollarse solamente más tarde (hasta un año después). El jugador y sus padres deben ser informados de este problema potencial. En la mayoría de estos casos es necesarioel tratamiento quirúrgico. La SCFE exige un largo periodo de tratamiento y rehabilitación antes de la vuelta al juego y, en algunos casos, una lesión de este tipo puede acabar con la carrera del jugador. Un diagnóstico incorrecto y/o una SCFE no tratada correctamente puede causar una restricción perma- nente de la función de la cadera.

Lesiones de apófisisLas lesiones de apófisis son típicas en la preadolescencia y la adolescencia, desde los diez hasta los 18 años. Existen dos tipos diferentes: primero, la apofisitis como lesión crónica por uso excesivo, debida a una sobrecarga reiterada de la unión músculo-tendinosa con el hueso y, segundo, las avulsiones de apófisis (fracturas de apófisis, fracturas por avulsión) que se producen debido a una sobrecarga/impacto fuerte y súbito. En algunos casos, la sobrecarga de tracción reiterada puede causar fracturas por avulsión, generalmente en la zona de la pelvis.

Apofisitis

ClasificaciónLos casos se producen generalmente en jugadores adolescentes durante la explosión del crecimiento en la pubertad, cuando los huesos “se estiran” y la fuerza muscular se desarrolla rápidamente. Son producto de la sobrecarga en los puntos de inserción de los tendones, sobre todo dondelos tendones más importantes se insertan en las extremidades inferiores. Los tres puntos más frecuentes en los que se pro- ducen lesiones son el vértice inferior de la rótula (el origen del tendón rotuliano, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson), la tuberosidad tibial (la inserción del tendón rotuliano, enfer-

medad de Osgood-Schlatter) y el calcáneo (la inserción del tendón de Aquiles, enfermedad de Sever, también conocida como apofisitis del calcáneo).

Causas y mecanismos

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Cuando las zonas de crecimiento de los polos distales de la rótula y la tuberosidad tibial están expuestos a un exceso de actividades vigorosas (normalmente saltos en entrenamiento, carreras cortas de gran velocidad o reiteradas patadas o tiros con el balón) se irritan. La zona y el proceso de crecimiento se ven afectados. Eventualmente, el exceso de uso continuado puede producir fragmentación y esclerosis del hueso.

Síntomas y signosEl síntoma principal es el dolor cuando se usan los músculos extensores. Estos dolores se sienten normalmente durante la etapa del tirón de crecimiento, pero pueden persistir durante un largo tiempo si la sobrecarga continúa. En ciertos casos también se registra una inflamación. El dolor está localizado en la región afectada: la porción posterior del calcáneo en la enfermedad de Sever, el extremo de la rótula en la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson y la tubero- sidad tibial en la enfermedad de Osgood-Schlatter. El dolor aumenta durante el entrenamiento, obligando al jugadora interrumpirlo en algunos casos. El dolor también puede sentirse durante varias horas después del entrenamiento o los partidos. El área se muestra generalmente sensible a lapalpación, con una pequeña inflamación en algunos casos, y el jugador puede cojear.

Examen y diagnósticoEl diagnóstico es clínico y se establece en base a la sensibilidad a la palpación y la posible pequeña inflamación sobre la inserción del tendón. Si los síntomas persistena pesar del reposo parcial, el médico debe indicar radio- grafías para descartar tumores o fracturas con avulsión. Si el jugador sufre este trastorno durante un tiempo, lasradiografías pueden mostrar fragmentación y esclerosis de la apófisis afectada.

TratamientoEl tratamiento consiste en reposo parcial y entrena- miento alternado, es decir, evitando la carga fuerte del aparato extensor (saltos, carreras cortas de gran velocidad, patadas) durante 6 semanas. La mayoría de los pacientes se recuperan en ese lapso pero, en ciertos casos, se debe evitar la práctica del fútbol hasta por 6 meses. También se deben incorporar otros métodos para reducir la carga sobre el ten- dón, como el calzado adecuado, el entrenamiento sobre piso blando y, en el caso de la enfermedad de Sever, el uso deuna talonera para descargar el tendón. Como no existe nin- guna relación entre la apofisitis y las fracturas por avulsión de la tuberosidad, no es necesario restringir las actividades del niño. El médico debe informar al paciente y a sus padres de que se trata de un trastorno benigno, autolimitante yde resolución espontánea. Sólo el dolor limita el grado de actividad del jugador.

PronósticoTodos los jugadores se recuperan de una apofisitis. La recuperación se produce cuando se cierran las zonas de crecimiento – a más tardar entre los 16 y 18 años de

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edad. Puede registrarse una pequeña fragmentación de la tuberosidad tibial en algunos pocos pacientes con enferme- dad de Osgood-Schlatter. Esto puede causar síntomas que se manifiestan cuando el paciente ya ha crecido, pero lospequeños fragmentos de hueso se pueden extirpar entonces quirúrgicamente.

Fracturas por avulsión

Clasificación y gradosLas fracturas por avulsión se producen sobre todo en las zonas de crecimiento de la pelvis y la cadera, siendo raras otras localizaciones como la avulsión del músculo tríceps sural en la tuberosidad del calcáneo o roturas de manga dela rótula. Éstas son fracturas relativamente frecuentes en diferentes deportes, con una incidencia del tres al siete por ciento. Se han publicado informes de un cierto número de casos en el fútbol. En lo que se refiere a su localización, es común la avulsión de la tuberosidad isquiática (músculos isquiotibiales y aductores) (fig. 2.4.2.7), seguida de espina ilíaca antero-superior (músculo sartorio) y, finalmente, espina ilíaca antero-inferior con fijación del músculo recto femoral (fig. 2.4.2.8). Menos comunes son las fracturas por avulsión del trocánter menor (músculo iliopsoas, fig. 2.4.2.9) y de la cresta ilíaca (músculos abdominales). Pero esta última no se debe confundir con un signo de Risser fisiológico. Los chicos se ven más afectados que las chicas, y la lesión se produce entre los 12 y 16 años, justo antes del cierre de las apó-fisis. La avulsión del núcleo de osificación de la tuberosidad isquiática también se registra en adultos porque la placa de

crecimiento del isquion permanece abierta hasta la edad de25 años. El grado de las facturas por avulsión se determina según el grado de desplazamiento: moderada (unos pocos milímetros) y seria (1-2 cm).

Causas y mecanismoEl mecanismo y las causas de la lesión son contraccio- nes violentas y repentinas de los músculos, como movimien- tos explosivos de patada, salto, giro y parada. Las facturas por avulsión en los jóvenes son el equivalente a las disten- siones agudas de músculos en los adultos. Una sobrecarga reiterada crónica también puede causar fracturas por avul- sión. Los músculos de la cadera son generalmente los más afectados, a saber: isquiotibiales en las carreras cortas a gran velocidad, recto femoral al patear o correr a gran velocidad, los aductores en las técnicas de “saltitos” (“splitting”) o des- lizamiento. La avulsión del músculo iliopsoas del trocánter menor se produce por una flexión repentina o por extensión pasiva (patada desde atrás). Un precalentamiento adecuado es muy importante para la prevención de estas lesiones.

a) b)

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Fig. 2.4.2.7 a) Fractura por avulsión de tuberosidad isquiática y su dislocación en un futbolista de 15 años (flecha blanca). b) Radiografía tomada seis meses después de la fijación quirúrgica con tornillos del fragmento dislocado. Osificación postraumática en el área lesionada (flecha negra).

Fig. 2.4.2.8 Fractura por avulsión de la espina ilíaca antero-inferior (flecha) confijación del músculo recto femoral en un futbolista de 16 años. Síntomas y signosEl signo típico es un dolor agudo súbito después deun movimiento enérgico como el que tiene lugar al patear la pelota o al girar rápidamente. El dolor afecta al área lesionada y provoca una limitación de la movilidad. Según la localización de la lesión, puede verse una inflamación o efusión de sangre.

Examen y diagnósticoUn dolor agudo repentino después de una contrac- ción muscular, localizado más bien en la zona de la lesión. Limitación de la movilidad y sensibilidad a la palpación obvias sobre el área de avulsión. El dolor se agrava con un estiramiento pasivo en la dirección opuesta del músculo que ha sufrido la avulsión, por su contracción activa opor la resistencia a la contracción. La radiografía confirma generalmente el diagnóstico cuando se ve claramente un fragmento dislocado, como en las avulsiones de la tuberosi- dad isquiática o del trocánter menor (figs. 2.4.2.7, 2.4.2.9). Los fragmentos de ambas espinas ilíacas anteriores no se pueden visualizar fácilmente debido a su desplazamiento generalmente pequeño. La tomografía computarizada o las IRM se usan antes del tratamiento quirúrgico. En algunos casos, es posible que el diagnóstico no sea confirmado al comienzo por las radiografías, sino más tarde por una abun- dante formación ósea postraumática (fig. 2.4.2.10).

Tratamiento en el campo de juegoEl jugador debe ser retirado inmediatamente del campo de juego. Se tiene que inmovilizar la extremidad en una posición relajada y aplicar hielo y compresión en el área lesionada. Se indica en estos casos el traslado al hospital para el tratamiento ulterior.

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Fig. 2.4.2.9 Avulsión de trocánter menor con fijación del músculo iliopsoas(flecha) en un joven de 15 años.

Terapia no quirúrgicaLas lesiones por avulsión reciben generalmente un tratamiento conservador, siempre y cuando la dislocación del fragmento sea leve. Este tratamiento incluye reposo en la cama en posición relajada del músculo y el uso demuletas para evitar la carga. Cuando se alivia el dolor –por regla general al cabo de dos o tres semanas– y la radiografía muestra que la lesión está curada, se puede iniciar el pro- grama de rehabilitación funcional.

Terapia quirúrgicaExisten controversias en lo que respecta al tratamiento quirúrgico. Una reducción aguda del fragmento que ha sufrido la avulsión está raramente indicada, por ejemplo sise ha perdido la función de un músculo importante como el tríceps sural o el tuber calcanei, y si hay una dislocación importante (más de 2 cm), sobre todo en la tuberosidad isquiática (fig. 2.4.2.7), porque ésta da lugar a un alto por- centaje de inconexión. Una cirugía demorada puede estar indicada en casos de reducción de la función de la cadera (rango de movilidad limitado y dolor causado por la activi- dad) provocados por el fragmento dislocado. En este caso,el fragmento se extirpa parcialmente y se vuelve a fijar. Tam- bién una importante osificación postraumática puede causar problemas en las actividades diarias y deportivas. En estos casos, puede estar indicada la escisión de la osificación.

Programa de rehabilitaciónLos programas de rehabilitación funcional se inician cuando se alivia el dolor y las radiografías muestran quela lesión está curada, e incluyen ampliación del rango de movilidad, acondicionamiento y aumento progresivo de la carga de peso. Una vez que se recupera el rango completode movimientos sin dolor, se puede comenzar con ejercicios de fortalecimiento, seguidos más adelante de ejercicios específicos del fútbol.

Pronóstico y vuelta a la actividad deportivaEl pronóstico es generalmente bueno, a condición de la que la lesión sea correctamente tratada. La vuelta al ent- renamiento y al juego es posible después de recuperar todo el rango de movilidad y la fuerza sin dolor, lo que general- mente ocurre de tres a cuatro meses después de la lesión. Es absolutamente necesario realizar un examen médico meticu-loso antes de retornar al juego. Si no se sigue un tratamiento adecuado, el fragmento dislocado puede afectar a la función de la cadera (lo que ocurre

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típicamente en casos de avulsión del músculo recto femoral, fig. 2.4.2.10) o dar lugar a una osificación postraumática con irritación crónica. La escisiónde la osificación y la fijación de los músculos pueden estar indicadas en estos casos. La vuelta al entrenamiento tiene lugar cinco a seis meses después.

2.6.1Temperaturas extremas – frío y calor

FisiologíaLa temperatura corporal se controla activamente mediante el balance energético entre la generación y la pér- dida de calor. La temperatura corporal central (Tc) está rela- cionada con el bienestar y el rendimiento físico del jugador.

El balance energético del cuerpo está determinado por:1. La producción de calor:• Producción metabólica de calor: la tasa metabólica en reposo aumenta por el ejercicio y el estrés. Del 70% al 80% del gasto energético durante el ejercicio se pierde para generar calor y no se usa para realizar el trabajo mecánico.• Calor ambiental2. Pérdida de calor a través de la piel y las vías respiratorias:• Conducción: contacto directo con el aire, el agua u otras sustancias. El aire tiene una baja conductividad térmica.• Convección: el movimiento del aire o de líquidos a través de la piel caliente• Radiación: los rayos infrarrojos transportan calor.• Evaporación/sudor: con la evaporación de líquidos se pierde calor.Los factores ambientales que contribuyen al balance térmico del cuerpo son:• la temperatura ambiente• la velocidad del viento• la humedad relativa del aire• la temperatura radiante media (de la radiación; sol, automóvil, muros)

Comúnmente, las influencias ambientales se repre- sentan por la medición de la temperatura del aire. Aunque el balance energético neto del cuerpo está determinado principalmente por el intercambio de calor de la piel y por la respiración, los otros factores mencionados tienen una influencia importante en el intercambio de calor. La velocidad del viento determina la convección del calor y la pérdida de calor a través de la transpiración. En climas fríos, el viento contribuye sobre todo a la pérdida de calor. El efecto del viento sobre la pérdida de calor se deno- mina a menudo “temperatura de sensación”.La humedad relativa influye sobre todo en la trans- piración, porque una humedad elevada puede reducir considerablemente el efecto de la sudoración. Condicio- nes

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ambientales con un elevado porcentaje de humedad constituyen un alto riesgo de incapacidad de regulación dela temperatura corporal. La radiación está representada por la temperatura radiante media, que es alta cuando hay sol y pocas nubes. También hay radiación en vehículos y ambien- tes demasiado calefaccionados.

RopaLa ropa que vestimos tiene una influencia significativa en el balance térmico del cuerpo. Factores importantes son el ais- lamiento térmico del tejido y la permeabilidad a la humedad y cómo estos cambian por la exposición al viento, al movimiento o a ambos fenómenos. La lana tiene una alta capacidad de aislamiento térmico debido a su buena permeabilidad a la humedad. Los tejidos sintéticos modernos para ropa deportiva ofrecen un aislamiento térmico moderado y un buen efecto refrescante por su elevada permeabilidad a la humedad.En condiciones húmedas, el aislamiento térmico varía según los tejidos y esto tiene un efecto en presencia de bajas temperaturas y de viento. La lana húmeda ofrece aislamiento térmico y protección contra el viento, los tejidos sintéticos húmedos tienen muy bajas propiedades aislantes y no prote- gen contra el viento. Por ello se necesita una barrera adicional contra el viento a bajas temperaturas. Los tejidos de algodón húmedos son pesados y tienen muy bajas propiedades de aislamiento térmico.La ropa impermeable para la lluvia tiene una baja permeabilidad a la humedad que limita considerablemente el intercambio de calor y se puede usar como una barrera de protección contra el viento, ya que aísla el cuerpo por el

aire saturado entre la piel y la prenda. Si una prenda imper- meable permite una especie de bombeo de aire sobre la piel durante el ejercicio, se perderá más calor, lo cual es necesario para el intercambio térmico en climas cálidos. Algunos tejidos impermeables con membranas semipermeables permiten el intercambio de una cierta cantidad de humedad y aumentan el confort térmico.La limpieza y el secado regulares son importantes para asegurar la función térmica de la ropa y para la higiene perso- nal. Para garantizar las funciones de los tejidos hay que seguir las instrucciones de limpieza de los fabricantes.

El calor y las enfermedades relacionadas con el calorLa popularidad del fútbol en todas partes del mundo y el número cada vez mayor de competiciones internacionales en climas cálidos y húmedos pueden exponer a los jugadores, a los árbitros y funcionarios y al público a climas cálidos o incluso tropicales a los que no están acostumbrados.Esta exposición puede constituir un riesgo para la salud de los viajeros, sobre todo cuando no están aclimatados. Los organizadores de los torneos y otras personas responsables deben estar preparados para evaluar los riesgos potenciales y tomar las medidas de precaución necesarias.

Temperatura corporal y temperatura de la pielPequeños aumentos de la temperatura muscular vuel- ven más eficientes los sistemas energéticos de los músculos y esto se aprovecha previo calentamiento.

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En músculos en acti- vidad la temperatura puede alcanzar los 42°C (107.6°F). La temperatura corporal central puede superar los 40°C (104°F) durante el ejercicio (tabla 2.6.1.1). El rendimiento disminuye cuando la temperatura corporal central alcanza los 40°C o más. Esto puede afectar al sistema nervioso y disminuir la capacidad para eliminar el exceso de calor. Con el aumento de la temperatura pueden producirse rápidamente síntomas del sistema nervioso central y serios daños en el cerebro. Es imposible soportar durante mucho tiempo temperaturas por encima de los 44°C (111°F) sin daños serios.Cuando aumenta la producción de calor, también aumenta el débito o gasto cardiaco, porque se impulsa cada vez más sangre a la piel para asegurar el intercambio térmico.Esto puede limitar el rendimiento máximo en climas cáli- dos, debido a los mecanismos de regulación de la temperatura.En condiciones de mucho calor, la piel es particular- mente importante para regular la temperatura si se man- tiene la circulación. Cuando la pérdida de agua provoca una disminución del contenido de agua del cuerpo, el resultado es, paradójicamente, una piel fría y húmeda debido a la vaso- constricción periférica y una reducción de la sudoración. Estosubraya la importancia de compensar regularmente la pérdida de agua como medida de precaución. Como regla general, una disminución del contenido de agua en el cuerpo del 5% aumenta la temperatura corporal central en 1° a 1.3°, sobre todo porque disminuye la irrigación sanguínea de la piel.En los partidos de fútbol, la naturaleza intermitente del esfuerzo físico, con momentos breves de carreras cortas a gran velocidad y de carreras entre periodos de caminata, limita el gasto energético y permite a los jugadores adaptar su velocidad según la carga térmica. Sin embargo, el fútbol moderno es más atlético y por ello el gasto energético puede ser mayor que antes.Los estadios de fútbol presentan un mayor riesgo para los jugadores que los campos de juego sin vallas, porque los muros actúan como una barrera contra el viento. Además, las paredes de cemento pueden reflejar la radiación y los muros calientes pueden irradiar entonces todavía más calor.A elevadas temperaturas, refrescarse adicionalmente con agua es una estrategia muy buena para aumentar la capacidad de intercambio térmico de la piel, porque el agua tiene una capacidad térmica mucho mayor que el aire.

Pesarse es una forma simple y efectiva para medir la pérdida de agua. La osmolaridad de la orina se puede evaluar visualmente (color claro = baja osmolaridad: ningún problema; color oscuro = alta osmolaridad: falta de agua)y medir con tiras reactivas de orina. Otro indicador simple del balance de agua es el volumen de orina que debe ser de más dos litros/día (pero no más de cuatro litros/día; véase también tabla 2.6.1.2).El hematocrito se puede usar como un medio para medir el estado de hidratación. El hematocrito es la parte celular del conteo sanguíneo y el número de estas células se determina por centrifugación. La tasa de hematocrito debe ser inferior al 50%, y se consideran como niveles óptimos porcentajes del 42% al 48%. La posición del

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cuerpo cuando se toma la muestra de sangre influye en el hematocrito. Para determinarlo se necesita una muestra de sangre capilar y un aparato centrífugo.

PREVENCIÓN DE LOS GOLPES DE CALORLa estrategia de prevención más importante es la acli- matación al calor, que puede mejorar el rendimiento en gran medida y permitir que las personas aclimatadas estén en condi ciones de realizar fácilmente a altas temperaturas una actividad física que antes les resultaba difícil o incluso imposible. El tiempo mínimo de aclimatación al calor de jugadores que no están acos- tumbrados a las altas temperaturas es de tres días; la aclimatación total se logra al cabo de entre 14 y 21 días.

Ingesta de líquidosLa hidratación adecuada es uno de los factores claves para tolerar el calor y un componente de cualquier estrategia exitosa de aclimatación a climas cálidos. Aunque el cuerpo está en condiciones de controlar bastante bien la pérdida de líquidos, la reacción ante la deshidratación no se puede “entrenar” ni aprender, y, si se produce, reduce la tolerancia al trabajo y puede constituir una situación de riesgo.Como regla general, además de la ingesta básica de dos litros de líquido por día, por cada hora de entrenamiento se debe ingerir un litro adicional. Por cada 5°C que aumenta la temperatura ambiente por encima de los 25°C (77°F), hay que agregar un litro más al programa de ingesta de líquidos. Parala hidratación en los deportes solamente deben usarse bebidas hipotónicas (agua, agua mineral, té, etc.) e isotónicas (bebidas deportivas, zumos de frutas diluidos).

Se recomienda sustituir 0.5g de sales perdidas por cada hora de sudoración. Esta cantidad puede ser algo menor en atletas bien alimatados. Muchas de las denominada aguas minerales contienen muy bajas concetraciones de sodio y por ello son gigual al agua de grifo.

EVALUACION DE RIESGO EN CLIMAS CALIDOS

El riesgo de una alta carga térmica en días calurosos y secos puedes estimarse considerando la tempereatura ambiental.

Temperatura seca del aire WBGT Riesgo de lesión por calor

25°–31.9°C (77–89.4°F) 24.0–29.3°C (75–85°F) Moderado

32°–38°C (89.6–100°F) 29.4–32.1°C (85–89.9°F) Alto

38°C y más (>100°F) 32.2ºC y más (> 90F) Extremo

Trastornos relacionados con el calorEntre los trastornos relacionados con el calor figuran los calambres, el dolor de cabeza, la hiperventilación, el ago- tamiento por calor, la deshidratación y la insolación con esfuerzo físico. Los signos y síntomas y los tratamientos respectivos se resumen en la tabla 2.6.1.4.La deshidratación puede causar agotamiento por calor:

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– Éste se caracteriza por aumento del ritmo cardiaco, mareos, dolores de cabeza, pérdida de resistencia/habilidad, confu- sión mental y náuseas.– La piel todavía puede estar fresca/transpirar, pero presentará signos de una mayor vasoconstricción, por ejemplo, palidez.– El volumen de orina es bajo y muy concentrado.Una deshidratación severa puede causar una insolación:– Ésta se caracteriza por síntomas similares al agotamiento por calor, pero con piel seca, confusión mental y colapso.– La insolación puede agravarse en un jugador en el que el agotamiento por calor pasó inadvertido y que continúa con la actividad física.– La insolación es una emergencia médica.

Frío e hipotermiaLa exposición al frío facilita la pérdida de calor corporal, lo que reduce la temperatura del cuerpo. La pérdida de calor se puede reducir conservando el calor y/o aumentando la generación de calor. El ejercicio físico y los escalofríos aumen- tan la producción metabólica de calor y ayudan a compensar pérdidas de calor a bajas temperaturas. El ejercicio también incrementa la irrigación sanguínea periférica facilitando la pér- dida de calor, un efecto que puede persistir durante un tiempo después de cesar la actividad física. Un ejercicio agotador pro- longado puede provocar una depleción de sustratos energéti- cos que compromete el mantenimiento del balance térmico en ambientes fríos. La hipoglucemia baja la tasa metabólica y los escalofríos por medio de mecanismos mayormente centrales para proteger el cerebro.Cuando el metabolismo no puede mantener la tempera- tura corporal, se producen respuestas vasomotoras y termogé- nicas por la activación del sistema nervioso simpático. El efecto del ejercicio sobre la falta de calor en la exposición al frío depende del coeficiente de transferencia de calor del medio ambiente, del modo de actividad y de la intensidad del ejerci- cio. El coeficiente de transferencia de calor está influenciado principalmente por la temperatura ambiente, el efecto frío del viento y la ropa (material, impermeabilidad al aire, mojada o seca). Cuando se alteran las respuestas de vasoconstricción al frío, disminuye la capacidad del cuerpo de conservar el calor.Un sobreesfuerzo crónico durante varias semanas afecta negativamente al control de la temperatura. Si una actividad física intensa a bajas temperaturas se combina con periodos prolongados de subalimentación, el balance energético nega- tivo que resulta de ello provoca una pérdida de masa cor-poral y disminuye la capacidad de aislamiento de los tejidos. Estos efectos pueden verse en algunos jugadores durante la temporada invernal y ser responsables de una disminución del rendimiento y de un mayor número de lesiones e infecciones. Sin embargo, casos de hipotermia más severos no son comu- nes en el fútbol.Medidas de prevención en condiciones de bajas tempe- raturas son: usar ropa apropiada con buen aislamiento térmico y/o protectores contra el viento, usar una gorra (de lana), cam- biarse la ropa húmeda o mojada inmediatamente después del entrenamiento, darse una ducha o baño caliente, hacer sauna, ponerse ropa seca y abrigada después del entrenamiento. La alimentación debe asegurar una ingesta suficiente de hidratos de carbono (maltodextrina) y de líquidos apropiados.En condiciones extremas con temperaturas por debajo de los -15°C (5°F), se debe modificar el programa de entre- namiento y acortar su duración, considerando la posibilidad de realizar las sesiones en espacios interiores. Deben usarse

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barreras naturales o edificios como protección contra el viento. Dificultades respiratorias y tos pueden indicar un espasmo bronquial o asma inducidos por el aire frío.

Calambres por calor – No se compensa la pérdida de sal debida a la transpiración– Problemas musculares– Horario de entrenamiento inadecuado (p. ej. al mediodía)– Ropa de entrenamiento inadecuada (p. ej. solamente licra o nailon en lugar de algodón) – Calambres musculares – Rehidratación– Aportar suplemento de cloruro de sodio– Aportar suplemento de calcio y magnesio– Evitar la ingestión de cafeína antes del ejercicio

Hiperventilación – Ahogo, falta de aliento– Bajo nivel de CO2 en la sangre– Baja condición de entrenamiento– Edad

Agotamiento por calor – Esfuerzo excesivo de entrenamiento con ingesta insuficiente de agua– No se compensa la pérdida de agua– Problemas cardiovasculares (retorno venoso, tiempo de llenado inadecuados)– Perfusión cutánea reducida– Mayor sudoración– Hipotensión ortostática– Ropa de entrenamiento inadecuada– Mayor humedad – Mareos, cosquilleo alrededor de los labios, espasmo carpopedio, desvanecimiento

– Debilidad– Marcha inestable– Fatiga– Piel húmeda– Dolor de cabeza >náuseas > colapso – Respirar lenta y profundamente– Inhalar el aire de una bolsa de papel– Entrenar a los jugadores en técnicas de respiración

– Reposo a la sombra– Refrescarse con agua, con una ducha– Rehidratación– Hidratación adecuada antes del entrenamiento– Aportar suplemento de magnesio y electrolitos– Comer muy liviano en una hora

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Extenuación física y deshidratación – Agotamiento por calor combinado con ejercicio físico – Trabajo excesivo al calor– Tc elevada > 40° C (104°F) – Reposo a la sombra– Refrescarse con agua, ducha fría– Rehidratación– Usar una gorra de material adecuado– Usar gafas de sol deportivas– Sustitución adecuada de electrolitos y carbohidratos después de cada sesión de entrenamiento

Insolaciónpor esfuerzo físico

La insolación es una emergencia médica.

Insolación clásica(rara en los deportes)

– Daño o disfunción frecuente de varios sistemas orgánicos

Tc elevada > 40°C (104ºF)

– Personas mayores y pacientes con enfermedades subyacentes severas, ambientes cerrados, deshidratación crónica

– Escalofríos– Confusión mental– Comportamiento irracional-delirio– Convulsiones– Pérdida de la conciencia

– Enfriamiento rápido e inmediato– Inmersión en agua fría,– aplicar hielo envuelto en paños mojados y abanicar/ soplar aire con ventilador– Continuar hasta bajar Tc< 102°F.– Rehidratación intravenosa– Resucitación cardiopulmonar

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LESIONES DE TOBILLO

El tobillo es una de las articulaciones que más común- mente se lesiona en el fútbol. La incidencia de las lesiones de tobillo en las competiciones de la FIFA es del 12-23%de todos los casos de lesiones registrados. El promedio es del 20% en los diferentes niveles de destreza y edad, y es mayor (35%) entre los jugadores aficionados de bajo nivel de destreza, en los niños y adolescentes.

Tipos de lesiones y clasificación

Cuando un jugador consulta a un médico o a un fisioterapeuta por un “esguince de tobillo”, el objetivo primordial es determinar qué estructuras se han lesionado y en qué medida. En la gran mayoría de los casos, un esguince de tobillo provoca una lesión en los ligamentos laterales del tobillo. Como se ha mencionado más arriba, en primer lugar se lesiona el ligamento anterior (ligamento anterior talofi- bular) y, luego, el ligamento central (ligamento calcáneo- fibular). En algunos casos, también se ven afectadas otras estructuras (tabla 3.1.3.1). A veces, también se lesiona el ligamento medial (ligamento deltoideo) y, ocasionalmente,se producen fracturas. En los niños, este tipo de traumatis- mos produce lesiones en la placa de crecimiento, mientras que en los jugadores mayores son más frecuentes la fractura del maléolo lateral o la de la base del quinto metatarsiano. Las lesiones en la sindesmosis pueden ser aisladas o com- binarse con lesiones de ligamentos o fracturas.Si bien existen varias formas de clasificar las lesiones más frecuentes, las lesiones en los ligamentos laterales se clasifican normalmente según la cantidad de ligamentos dañados (tabla 3.1.3.1.). Las lesiones de grado I son las que producen una rotura parcial del ligamento anterior talofibu- lar y/o del ligamento calcáneofibular; las lesiones de grado II son las que producen la rotura total del ligamento anterior talofibular anterior, pero en las que el ligamento calcáneo- fibular queda intacto; y las lesiones de grado III producen la rotura total del ligamento anterior talofibular y del ligamento calcáneofibular. Las fracturas de tobillo pueden clasificarsede acuerdo con la ubicación de la línea de fractura a través del maléolo lateral (clasificación AO). Sin embargo, estas clasificaciones resultan menos importantes en la fase aguda, cuando el objetivo primordial es distinguir entre una lesión en un ligamento lateral, una fractura o algún otro tipo de lesión que pueda requerir inmovilización inmediata o una intervención quirúrgica urgente.

Causas y mecanismos

El mecanismo de la lesión es una clave importante para el correcto diagnóstico del esguince de tobillo. El mecanismo clásico de la lesión es el contacto del suelo conel pie en posición invertida, es decir, con la planta flexionada y el pie girado hacia dentro y supinado. En esta posición, la articulación del tobillo se halla, inherentemente, inestable. El plafond astragalino posterior es más delgado que la porción anterior y, de esta forma, la estabilidad ósea de la muescadel tobillo se ve reducida con la planta del pie flexionada. Salvo que los estabilizadores dinámicos músculo-tendinosos del tobillo puedan compensar esta alteración en la estabili- dad estructural del tobillo, los ligamentos que dan estabili- dad estática al tobillo lateral sufren una sobrecarga aguda cuando el jugador apoya

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su peso en el pie invertido. En el fútbol, esto se produce cuando el jugador es víctima de una entrada o es golpeado lateralmente en el tobillo medio oen la parte inferior de la pierna. Cuando el jugador apoya el peso del cuerpo sobre su tobillo en posición hacia arriba se produce un esguince inverso (fig. 3.1.4.1).Cuando el pie se halla en posición invertida y la articulación subastragalina se tuerce excesivamente hacia arriba, los ligamentos fallan siguiendo un patrón predecible y se rompen en una dirección anterior-posterior. Las fuerzas del movimiento determinan la extensión y el grado de la lesión de los ligamentos. Aproximadamente en la mitad de los casos, solo se produce una rotura aislada del ligamento anterior talofibular; en alrededor del 25% de los casos, se produce la rotura combinada de los ligamentos anterior talofibular y calcáneofibular, mientras que la rotura adicional del ligamento posterior talofibular es poco frecuente (1%).Si hay una lesión por eversión (pronación y rotación externa), se debe sospechar la presencia de una lesión en el ligamento medial, pero este es un caso poco frecuente. Sin embargo,si el mecanismo que provoca la lesión es atípico, el médico del equipo o el fisioterapeuta deben mantenerse alertas y analizar la posibilidad de otras lesiones más allá de la clásica lesión de ligamento lateral.Un mecanismo que aparentemente provoca un tipo de lesión específico del fútbol es la flexión plantar forzada de la articulación del tobillo. Esto ocurre cuando el jugador intenta patear o quitar la pelota y es bloqueado por el contrario(fig. 3.1.4.2). Golpear el pie del contrincante al patear conel pie en posición equina total puede provocar una lesión en la cápsula anterior de la articulación del tobillo y, eventual- mente, inflamar la cápsula, dejar cuerpos sueltos y formacio- nes osteófitas (tobillo de futbolista).

Tratamiento en el campo de juego

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El objetivo de la evaluación en el terreno es determinar si existe una lesión importante de ligamentos y, de ser así, retirar al jugador del campo para evaluarlo y tratarlo fuerade la cancha, in situ. Normalmente se puede determinar con relativa certeza si se produjo una lesión en los ligamentos, según lo ocurrido (“¿Qué pasó?”) y revisando rápidamenteel ligamento anterior talofibular adelante y debajo del maléolo lateral (“¿Duele?”). Una lesión en el ligamento produce un inmediato derrame de los vasos afectados enel ligamento y en la cápsula de la articulación que lo rodea. Por consiguiente, el objetivo del tratamiento en el lugares reducir el derrame y la inflamación. Esto se hace medi- ante Protección, Descanso, Hielo, Compresión y Elevación (tratamiento PDHCE, fig. 3.1.6). De estas medidas preliminares, la compresión es, probablemente, la más importante para detener la hemorragia, mientras que el frío produce un efecto analgésico. Si el tratamiento PDHCE se inicia inme- diatamente y la compresión es permanente en las primeras24-48 horas de producida la lesión, se pueden reducir nota- blemente la hemorragia o la inflamación.

Se recomienda el tratamiento conservador de las lesio- nes de ligamentos laterales, incluso en lesiones combinadas de ligamentos anterior talofibular y calcáneofibular. Si bien la reparación quirúrgica puede resultar ventajosa, en la mayoría de los casos el tratamiento funcional permite una recupera- ción total de la motricidad y una vuelta al juego más rápidas, no compromete la estabilidad mecánica más que otros tratamientos y es más seguro y económico. La cirugía no es indicada, entonces, como tratamiento primario de esguinces de tobillo. Los objetivos de un programa de tratamiento fun- cional son reducir la lesión, la inflamación y el dolor iniciales, recuperar el arco de movilidad, la tonicidad muscular y el control neuromuscular y luego avanzar gradualmente hacia un programa de ejercicios específicos del deporte antes de reincorporar al jugador a la competición. Se pueden indicar analgésicos para aliviar el dolor, pero el ácido acetilsalicílico (aspirina) puede prolongar el sangrado y, por ende, debe evitarse. Los medicamentos para aliviar el dolor que no contienen aspirina y los antiinflamatorios son buenas alter- nativas y también pueden acelerar la recuperación, ya que permiten una más pronta recuperación del arco de movilidad y de la tolerancia al peso, lo cual a su vez acelera el retorno del jugador a la actividad.Es importante proteger el tobillo de una nueva lesión durante el período de rehabilitación, cubriéndolo con una venda o colocándole una férula. Deben dejarse colocadas la venda o la férula semirígida, tanto en la vida diaria como en la práctica de deportes donde el riesgo de sufrir una nueva lesión es mayor (incluso caminando en terreno disparejo). El atleta debe proteger el tobillo lesionado con una férula hasta finalizar su programa de entrenamiento de equilibrio.

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Coloque la bolsa de hielo con la parte central sobre el extremo del maléolo lateral. Ajuste el extremo próximo de la bolsa de hielo con una

venda elástica. Si se usa hielo directamente, es recomendable colocar un paño húmedo entre la piel y el hielo.

No cargue peso sobre el tobillo, no camine ni realice maniobras. Un examen rápido para determinar si hay una lesión lateral es todo lo

que se necesita

en esta fase. Mezcle el contenido de una bolsa de hielo, aplastando la bolsa interior y sacudiéndola con cuidado.

Ajuste el extremo distante de la bolsa de hielo y continúe

apretándola con la venda elástica para comprimir firmemente con la bolsa de hielo como herramienta de compresión.

vendaje en 8 en tobillo

Coloque al paciente con el tobillo tan elevado como sea

posible y el vendaje de frío/compresión sobre el tobillo durante por lo menos 30 minutos.

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Evite cargar peso sobre el tobillo si se debe mover al

paciente, use muletas si es posible. Mantenga el vendaje de frío/compresión durante el traslado, incluso después de que ha pasado el

efecto frío.

Un examen más completo se puede efectuar después de

30 minutos del tratamiento PDHCE inicial. Se debe continuar el tratamiento con vendaje de compresión durante 48 horas, usando una

venda elástica con un fieltro o un papel alrededor del maléolo, para ejercer la máxima presión sobre los ligamentos lesionados.

LESIONES DE RODILLA

Causas y mecanismos

En el fútbol, la mayoría de las lesiones de rodilla son la consecuencia de contacto físico o de un impacto directo, donde se transfieren fuerzas extrínsecas al jugador, o de fuerzas intrínsecas sin contacto, generadas por el jugador en la carrera, la aceleración y desaceleración, el “corte”, la torsión o el giro. Las dos lesiones más comunes se producen en las entradas: enla primera, el jugador recibe un impacto lateral en la rodilla, por el cual ésta es forzada al valgo con rotación externa de la tibia. Esto provoca una secuencia de lesiones de progresiva grave- dad. El mismo mecanismo de valgo forzado repentino ocurre, por ejemplo, cuando dos jugadores patean la pelota al mismo tiempo con la cara interna del pie. La segunda causa impor- tante en la entrada es un golpe en el lado medial de la rodilla, con varo forzado y rotación interna de la tibia (fig. 3.2.3). Este mismo mecanismo de varo forzado repentino puede producirse cuando un jugador recibe un golpe en la cara externa del pie, que provoca la rotación interna de la parte inferior de la pierna. Un mecanismo de lesión similar actúa cuando el jugador gira con el pie firme en el suelo, generando fuerzas intrínsecas que ejercen una presión en varo o valgo sobre la rodilla y provocanla rotación externa o interna de la tibia.Los factores de riesgo de las lesiones de rodilla son laxitud de la articulación, debilidad y desgaste muscular, una rehabili- tación inadecuada después de una lesión, una condición física deficiente y el juego sucio con entradas a la parte lateral o medial de la rodilla que producen los mecanismos arriba men-cionados. En las jugadoras, aterrizar incorrectamente después de un salto puede causar lesiones en el ligamento cruzado anterior.

TRATAMIENTO EN EL CAMPO DE JUEGO

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El objetivo de la evaluación de una lesión de rodilla en el campo de juego es determinar la existencia de una lesión importante, ósea, de ligamentos o de otros tejidos

Fig. 3.2.3 Fases de desarrollo de una lesión causada por un impacto contra el lado medial de la rodilla. Izquierda: Roturas de LCL por un impacto moderado. Centro: Con un impacto más violento, también se rompe el LCA. Derecha: Siel impacto es extremadamente violento, se rompe también el LCP. blandos. La persona responsable de la atención médica del equipo es quien debe evaluar al jugador y decidir si lo retira o no del campo de juego. Para determinar si la lesión es seria, se debe saber exactamente lo que ocurrió. ¿Hubo contacto físico? ¿Qué fuerzas participaron en el impacto?¿En qué dirección actuaron esas fuerzas y a qué velocidad se produjo el impacto? ¿Hubo desaceleración o aceleración en el momento de la lesión? ¿Hubo un salto y un aterrizaje tras los cuales se giró la rodilla? Las respuestas a estas preguntas proporcionan los elementos necesarios para una primera evaluación de la seriedad y ubicación de la lesión.El paso siguiente consiste en realizar un rápido exa- men físico de la rodilla y de la zona circundante. ¿Se queja el jugador de dolores en los huesos, ligamentos u otros tejidos blandos? ¿Siente dolor al mover la rodilla? ¿Dónde? ¿Puede contraer el cuádriceps? ¿El resultado de la maniobra de Lach- man es negativo o positivo? ¿Hay sensibilidad medial o lateral sobre los ligamentos colaterales? ¿Hay una inflamación de la articulación que indica una hemorragia interna?Una vez realizada la evaluación inicial, el médico debe preguntarse lo siguiente:1. ¿Es la lesión de rodilla lo suficientemente seria para retirar al jugador del terreno de juego?2. ¿Es necesaria una segunda evaluación fuera del terreno de juego?Después del segundo examen fuera del terreno de juego o en el vestuario, se debe comenzar el tratamiento agudo lo más rápidamente posible. Descanso, hielo, compresión y ele- vación (DHCE) reducen la inflamación y el dolor. El tratamiento DHCE deberá continuarse durante 24-48 horas. La evaluacióny el tratamiento dependen del examen y de los análisis que se realizan a continuación. Se debe iniciar un tratamiento más específico en cuanto se establece el diagnóstico definitivo.

Lesiones de ligamentos de la rodilla

Clasificación y grados

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Una lesión de ligamento puede afectar a unas pocas fibras o a todo el ligamento (fig. 3.2.1.1). Para el trabajo clínico conviene distinguir entre roturas parciales y totales, porque el tratamiento y el pronóstico son diferentes. Las roturas parciales pueden ser de 1er grado, que afectana unas pocas fibras, o menores de 2° grado, en las que se rompe por lo menos la mitad de las fibras. En ambos grados –1° y 2°–, la articulación conserva su estabilidad. Las

roturas totales con inestabilidad pueden incluir las severas de 2° grado, que afectan a más del 50% de las fibras, y las severas de 3er grado, que corresponden a una rotura de todas las fibras con inestabilidad variable.

Lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) Anatomía funcionalEl LCA es una estructura compleja. Es el segundo liga- mento más fuerte de la rodilla, con una resistencia de carga máxima de alrededor de 2,200 N. El LCA está compuesto por un haz anteromedial, que se tensa con la rodilla flexionaday se relaja con la rodilla extendida, y por un haz posterola- teral, que se tensa con la rodilla extendida y se relaja con la rodilla flexionada (fig. 3.2.1.2). Se ha identificado un tercer haz, denominado haz intermedio, formado por el tejido que conecta los otros dos haces (anteromedial y posterolateral). Éste se tensa en todo el arco de movimientos. El LCA evitael desplazamiento anterior de la tibia con relación al fémury, junto con el ligamento cruzado posterior, resiste y limita la hiperextensión, la hiperflexión y la rotación interna de la tibia.

Clasificación y tipos de lesionesLas lesiones de LCA aisladas se registran en aproxi- madamente en el 20–30% de los jugadores, mientras que, combinadas con una lesión de menisco, representan alrede- dor del 50% de los casos de esguinces de rodilla en el fútbol. También se combinan con lesiones en diversos ligamentos como, por ejemplo, el ligamento colateral medial, el colateral lateral y el cruzado posterior. Las lesiones de LCA también pueden producirse en combinación con lesiones del cartílago y de la cápsula articulares.

Fig. 3.2.1.1 Lesiones de ligamento: Izquierda: ligamento intacto. Arriba a la derecha: 1. rotura parcial de ligamento; 2. rotura parcial de ligamento enla inserción; 3. desprendimiento parcial de inserción ósea del ligamento; 4. rotura total de ligamento; 5. rotura total en la inserción del ligamento; 6. desprendimiento total de inserción ósea del ligamento (avulsión). Las lesiones de LCA pueden ser parciales, en las que se conserva la estabilidad, o totales, con inestabilidad. Se pue- den producir en la inserción femoral, en la sustancia interme- dia o en la inserción tibial, en algunos casos con fragmentos óseos de la tibia (especialmente en los jugadores adolescen- tes). Debido a la destrucción de los vasos sanguíneos en la sustancia del ligamento, causada por una rotura, el rema- nente del ligamento cruzado roto se atrofia con el tiempo.

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Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgoLa lesión aislada del LCA se produce por fuerzas intrínsecas con una fuerza dislocante, ya sea en rotación interna y exceso de extensión o en rotación externa y valgo con el pie firme en el suelo. Las lesiones combinadas con LCM, LCL y LCP pueden ser el resultado de un impacto en la zona medial o lateral de la rodilla o de un impacto en la parte medial del pie, tal como se ha descrito más arriba. Una lesión del LCA en combinación con el LCL puede ser causada por impacto lateral en el pie como también se hadescrito anteriormente. Las lesiones combinadas con el LCPpueden deberse a un impacto en la parte medial o lateral de la rodilla, así como a hiperextensión e hiperflexión. Sin embargo, la mayoría de las lesiones LCA son causadas por mecanismos “sin contacto”.Los factores de riesgo son un entrenamiento insufi- ciente, debilidad muscular, exceso de laxitud y una incisura estrecha. Los tacos muy grandes, usados para lograr una mayor adherencia al suelo, también pueden desempeñar un papel preponderante en el mecanismo de lesiones de LCA.El aterrizaje incorrecto después de un salto es un factor de riesgo en las jugadoras.

Síntomas y signosAnte cualquier antecedente de rotación, traumatismo directo, aceleración o desaceleración rápidas, o después de una fuerza de torsión tras un aterrizaje incorrecto, hay que

Fig. 3.2.1.2 Ligamento cruzado anterior (LCA): Izquierda: resonancia magnética de un LCA (1) y un LCP (2) normales. Centro: LCA en extensión. Derecha: LCA en flexión.

considerar la posibilidad de una lesión de LCA. El jugador también puede haber sentido un dolor repentino o haber oído un “pop”. En este caso, y hasta que se pruebe lo contrario, la lesión debe considerarse como una rotura de LCA.Si el jugador intenta volver al partido, puede sentir quela rodilla “cede” reiteradamente, lo que indica una rotura total de LCA. La inflamación puede producirse en las primeras horas y provocar dolor e incomodidad. En el 70% de los casos, esta inflamación se debe a un derrame. La aspiración de sangre de la articulación indica una lesión de LCA. El arco de movimien- tos activos y pasivos está limitado, pero aumenta con el paso de los días.

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Terapia no quirúrgicaPara las roturas parciales y totales de LCA en jugado- res mayores y en aquellos que no sienten malestares debe usarse un tratamiento conservador. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen un manejo agudo de la lesión, contro- lando la inflamación y el dolor con vendaje de compresión, hielo y antiinflamatorios, el uso de una férula y ejercicios para aumentar gradualmente el arco de movimientos.

LESIONES DE MENISCO

Causas, mecanismos de lesiones y factores de riesgoLa mayoría de las lesiones de menisco se producen por contacto físico, sobre todo cuando participa el menisco medial, a menudo en combinación con lesiones de liga- mento. Esto se debe, en parte, a que el menisco medial está fijado firmemente al ligamento colateral medial y a la cápsula y, en parte, a que las entradas en la parte lateral de la rodilla que provocan una rotación externa de la tibia son las más frecuentes. El menisco medial se rompe por rotación externa de la parte inferior de la pierna con relación al fémur y, el menisco lateral, por rotación interna de la parte inferior de la pierna. Las lesiones de menisco también pueden ser el pro- ducto de una hiperextensión o una hiperflexión de la rodilla.Los factores de riesgo son lesiones anteriores de rodilla, rehabilitación incompleta, entradas laterales, juego sucio, poca habilidad en el manejo de la pelota, “cortes”, giros y torsiones y laxitud articular.

Síntomas y signosDespués de una distorsión de rodilla, ya sea por contacto físico, torsión o “corte”, se debe considerar la posibilidad de una lesión de menisco. También puede haber lesiones del menisco medial y lateral en presencia de sínto- mas en la zona medial o lateral, dolor con el movimiento o bajo carga o en movimientos de torsión.

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LESIONES MUSCULARES EN LOS MUSLOS

Las lesiones musculares en los muslos son frecuente- mente consecuencia de contusiones que se producen en la práctica de deportes de contacto físico o de las distensiones en deportes que exigen carreras cortas de gran velocidady aceleración. Como el fútbol combina este tipo de carre- ras con contactos frecuentes entre jugadores, es lógico que hasta el 30% de las lesiones en el fútbol afecten a los músculos de los muslos. De hecho, los resultados de las ligas de elite en Inglaterra, Islandia y Noruega revelan que las distensiones de los isquiotibiales son el tipo de lesión más común en el fútbol masculino, con un porcentaje del13% al 17% de todas las lesiones agudas. Otros estudios han demostrado que las lesiones de muslo por contusiones musculares alcanzan el 16% del total de las lesiones agudas en el fútbol de alto nivel. Los estudios de F-MARC mostraron resultados similares.

TIPOD DE LESIONES

Los musculos se lesionan debido a dos mecanismos diferentes diferentes: el contacto directo y la distensión muscular. Los cuádriceps son el grupo muscular más susceptible a las lesiones por contusiones, por hallarse ubicados en la porción anterior y lateral del muslo. Los isquiotibiales son el grupo muscular de la cara posterior del muslo y normalmente se lesionan cuando se estiran más allá de los límites de toleran- cia en carreras cortas de gran velocidad. Como en la mayoría de los casos los isquiotibiales se lesionan por distensión ylos cuádriceps por contusiones, los tipos de lesiones más frecuentes suelen llamarse distensión de isquiotibiales y contusión de cuádriceps. Sin embargo, también se producen contusiones de isquiotibiales y distensiones de cuádriceps, aunque en menor escala (tabla 3.3.3.1).Los calambres musculares también son frecuentes en los jugadores de fútbol y, al no existir daño estructural del músculo, puede ser difícil distinguir un calambre de una distensión leve o de una contusión suave si un jugador no recuerda haber

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recibido un golpe. Los dolores musculares provocan problemas, pero generalmente son síntomas inofensivos que se presentan después de un entrenamiento al que el jugador no está acostumbrado, a menudo rea- lizando ejercicios excéntricos. En raras ocasiones, golpes fuertes en el muslo pueden derivar en fracturas. Pero esto es más frecuente en los niños que en los adultos.Se trate de distensión indirecta o de golpe directo, ambos mecanismos de lesiones musculares destruyenlas fibras de los músculos. Estas fibras están rodeadas de capilares y su función es asegurar el máximo suministro de oxígeno y nutrientes a los músculos. Además, el flujosanguíneo localizado en el músculo es generalmente mayor durante la práctica de ejercicios físicos. Estos dos factores –el abundante suministro capilar y el elevado flujo– se combinan para producir un hematoma interno considerable, reducirla función y producir dolor inmediatamente después de la lesión, independientemente del mecanismo que origina la lesión. Por consiguiente, los fundamentos para la evaluación, el tratamiento en la fase aguda y la rehabilitación son muy similares en ambos tipos de lesiones.Los métodos de clasificación agrupan las lesiones musculares según el daño del tejido muscular y el derrame sanguíneo. Un aspecto de particular importancia, por lo menos para el pronóstico, es si el hematoma es intermuscu lar o intramuscular. Un hematoma es intramuscular cuando no hay lesión en la fascia del músculo, e intermuscular cuando la sangre fluye de los compartimientos del músculo a través de un defecto en la fascia (fig. 3.3.3.1). En general, el tiempo de cicatrización es significativamente más largo en el hematoma intramuscular que en el intermuscular.

Tratamiento en el campo de juego

Al evaluar a un jugador que se ha lesionado seriamente,el tema clave es determinar si se le debe retirar del partido o no. El hematoma intramuscular comienza inmediatamente y alcanza su punto máximo en los primeros minutos posteriores a la lesión. Por ello, cuanto más rápido se inicia el tratamiento PRHCE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación) más fácil es reducir el derrame sanguíneo. El tratamiento PRHCE inmediato es entonces fundamental para acortar el periodo de recuperación

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La distensión de los isquiotibiales se produce durante carreras cortas de gran velocidad y, a menudo, no son eviden- tes, salvo para el jugador mismo. Sin embargo, el jugador se dará cuenta de que no puede moverse normalmente ni realizar carreras cortas de gran velocidad o que, incluso, tiene dificulta-des para caminar, y solicitará entonces ser retirado del campo de juego. Este es a menudo el caso incluso para pequeñas lesiones, y es fácil tomar la decisión de retirar al jugador del partido.En el caso de contusiones, la decisión suele ser más difícil. El cuadro convencional muestra al jugador que cae tras recibirun golpe en el muslo y al cuerpo médico que ingresa al campo de juego para evaluar la lesión y prestar asistencia. En este caso no es fácil distinguir entre una contusión subcutánea menor y una lesión muscular. La decisión debe basarse en la fuerza del golpe. Un golpe muy fuerte en la rótula casi siempre provoca un derrame sanguíneo importante, debiéndose retirar al jugador de la cancha para atenderlo y realizar una prueba funcional al borde del campo de juego.Si se decide retirarlo del partido, lo más importante es aplicar una compresión máxima, preferentemente con hielo, tan pronto como sea posible. Los sprays de hielo no son efectivos.En el caso de una lesión por contusión, la mejor forma de reducir el hematoma en la primera hora posterior a la lesión es aplicar compresión con la rodilla en su máxima flexión (fig. 3.3.7.1). Esto aumenta la presión del compartimiento y reduce considerable- mente el flujo de sangre al músculo

LESIONES DE INGLE Y DE CADERA

Causas y mecanismos

Las lesiones inguinales tienen dos antecedentes típicos:1) el 40% de los jugadores sintió un dolor agudo durante una sesión de entrenamiento o un partido, y 2) el 60% experimentó una evolución gradual del dolor inguinal, que es característica

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de una lesión por uso excesivo. En este último caso resulta difícil establecer el momento exacto en que comienzan los síntomas o se produjo un hecho inicial.Una distensión aguda afecta habitualmente a uno o varios músculos y puede producirse durante una acción enérgica. En la mayoría de los casos, la lesión se localiza en la unión músculo- tendinosa, pero a veces está ubicada en el tendón mismo o enla entesis, o sea en el lugar de inserción de los tendones en el hueso. Los músculos aductores sufren a menudo una distensión aguda durante una contracción excéntrica (por ej. una abduc- ción forzada), cuando el músculo está más flojo y, por lo tanto, más propenso a lesionarse. Esta contracción podría producirse por la resistencia repentina del pie de un contrincante en un intento por alcanzar la pelota o una entrada con deslizamiento (fig. 3.4.2.1). En muchos casos, también hay un cierto grado de rotación de la cadera. Otro mecanismo es una enérgica aduc- ción concéntrica, por ejemplo al patear una pelota en el aire o después de un golpe rotundo y directo de un contrario.El músculo iliopsoas –un flexor de cadera muy importante y fuerte– puede sufrir una distensión aguda si se interrumpe bruscamente una flexión enérgica de cadera, por ejemplo cuando el jugador recibe una entrada mientras corre, patina, salta o patea, o si patea por error el suelo en lugar del balón.El iliopsoas también puede lesionarse si el muslo es forzadode repente en la extensión y el iliopsoas trata de desacelerar el movimiento por una contracción excéntrica instantánea.Una distensión aguda de los músculos de la región inferior del abdomen afecta normalmente a todo el tendón de los mús- culos traverso y oblicuo interno del abdomen que se insertan en la tuberosidad púbica, o al músculo recto abdominal en su inser- ción en el hueso del pubis o su unión músculo-tendinosa distal.El mecanismo típico es un estiramiento excesivo de la ingle yde la zona inferior del abdomen como en una entrada enérgica con deslizamiento o una caída incontrolada hacia atrás cuando la cadera está extendida y los músculos abdominales intentan frenar la caída contrayéndose con mucha fuerza y velocidad, a menudo excéntricamente (fig. 3.4.4.1).Cuanta más rotación haya en la caída, ya sea en la articu- lación de la cadera o en el torso, más probable es que el tendón

sufra una lesión. En esta situación, los flexores de cadera (iliop- soas, recto femoral y tensor de la fascia lata) también corren el riesgo de lesionarse.La displasia de la articulación de la cadera se puede encontrar en un cierto número de variaciones y muchas de ellas incluyen anomalías en el arco de movimientos de las articula- ciones de la cadera, en la mayoría de los casos, con un arco de movilidad reducido. Los problemas de pinzamiento de la articu- lación de la cadera arriba mencionados provocan dolor inguinal y, por lo general, alguna limitación del arco de movimientosde la cadera. En los dos tipos más comunes, anomalías óseas pueden causar otros daños estructurales a la articulación de la cadera. El pinzamiento de tipo cam (femoral, más frecuente en los hombres) se debe a una falta de desplazamiento del cuello del fémur en relación con la cabeza del fémur (fig. 3.4.4.2), mientras que el pinzamiento de tipo pincer (acetabular, más frecuente en las mujeres) es causado comúnmente por una retroversión acetabular, donde el labrum es aplastado entreel labrum (rodete) acetabular y el cuello femoral (fig. 3.4.4.3). Ambas formas se suelen producir juntas. Se pueden encontrar en jugadores que no sienten dolor de

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cadera o inguinal, pero que presentan un menor arco de movilidad de las articulaciones de la cadera, y, muy probablemente, son un factor de riesgo para el desarrollo de dolor inguinal. Si el problema de pinza- miento es sintomático del dolor de cadera e inguinal, el cuadro suele ser un daño del cartílago acetabular y del labrum de la articulación de la cadera.Las lesiones en los músculos de la región inferior del abdo- men y otras estructuras asociadas con el canal inguinal pueden causar síntomas similares a los de una hernia, y generalmentese emplean los términos de “hernia del deportista” y “hernia incipiente” para definir esta dolencia que es particularmente común en los futbolistas. Se refiere al dolor localizado en la zona inferior del abdomen y en la parte superior y central de la ingle, que suele irradiarse a la parte central del muslo y a través de la sínfisis púbica. Puede haber una predisposición a desarrollar una hernia, pero el mecanismo primario de lesión es probablemente un golpe agudo como se describe más arriba, o un periodo de uso excesivo como resultado de un desequilibrio de los músculos que actúan sobre la pelvis, más una actividad enérgica al saltar, efectuar carreras cortas con aceleración, patear o cambiar súbi- tamente la dirección. Pero la naturaleza de la lesión no siemprees clara. Puede ser una distensión o un desgarro, una inflación o degeneración debida una tensión excesiva, una avulsión, una hemorragia o un edema. Probablemente es el resultado de una lesión estructural de los músculos y/o tendones que debilita la pared inguinal posterior sin una hernia clínicamente evidente (fig. 3.4.4.4). Debido al inicio aparentemente inofensivo y a la naturaleza no específica de los síntomas, suele pasar mucho tiempo antes de que pueda diagnosticarse.

3.4.5Síntomas y signos

Como hemos mencionado, las distensiones agudas son el resultado de una acción enérgica, y los jugadores normalmente se dan cuenta de que algo ha ocurrido: sienten dolor y la función del miembro resulta afectada. En la mayoría de los casos, el jugador dejará de correr o de jugar y abandonará el campo de juego. Los jugadores sienten a veces un “clip” en la cadera/ingle, acompañado ocasionalmente de un chasquido. Si no se recibe la aten- ción adecuada, estas lesiones pueden convertirse en una lesión duradera y, a veces, crónica. Generalmente hay signos locales como una inflamación o descoloración de la piel enel caso de un hematoma, una hendidura palpable en el ten- dón en caso de rotura parcial o total, o un dolor provocado cuando se examinan diferentes grupos de músculos, nervios o la articulación de la cadera.El patrón típico de una lesión inguinal por uso excesivo es inicialmente un dolor posterior a la actividad, rigidez del grupo muscular correspondiente y restricción del arco de movilidad de la articulación de la cadera, que progresiva- mente se convierte en dolor cuando se realizan movimientos específicos. Si el jugador no recibe un tratamiento adecuado y continúa jugando, los periodos sin dolor serán cada vez más cortos, hasta que finalmente la práctica del fútbol cause dolor y también las actividades diarias puedan convertirseen un problema. A menudo el dolor no es causado por un solo incidente sino por el aumento o el cambio del nivelde actividad, la técnica o similar. En los jugadores de fútbol acosados de dolor de cadera, la aparición gradual puede estar precedida de un incidente de estiramiento

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excesivo de la cadera, generalmente en flexión y rotación interna, o en rotación externa reiterada o hiperextensión.

La tabla 3.4.7.1 presenta un método de tratamiento general en casos de lesión aguda. Si se alcanza apenas una ligera mejoría al cabo de seis semanas de un entrenamiento bien programado, se debe discutir la posibilidad de una hernia del deportista o de un pinzamiento fémuro-acetabular y realizar las pruebas adecuadas (véase más arriba). La cirugía raramente es necesaria para lesiones músculo-tendinosas agu- das en la ingle.Un arco de movilidad reducido de la articulación de la cadera, relacionado con anomalías óseas, es un problema de difícil tratamiento. Los problemas óseos en los síndromes de pinzamiento requieren generalmente un tratamiento quirúrgico si son sintomáticos. A la cirugía debe seguir un programa de rehabilitación supervisado para restablecer la fuerza musculary la coordinación en relación con la pelvis. Actualmente, el tratamiento quirúrgico de pinzamiento de la cadera parece permitir la vuelta a la práctica del fútbol a la mayoría de los jugadores (60-80%). Cómo se debe aconsejar a estos jugadores en relación con otras actividades deportivas es un punto que todavía no se ha aclarado y un tema de discusión de los actua- les estudios científicos.En casos de tendinopatías de aductores que no se puedan tratar, es posible realizar una tenotomía (sección de tendón) quirúrgica. Se trata de una operación menor, tras la cual el jugador generalmente está inactivo durante unas ocho semanas, y la tasa de reincorporación al juego es elevada. En el caso de debilidad de la pared abdominal, es posible lograrbuenos resultados con una cirugía de hernia convencional y con técnicas laparoscópicas. Muchos jugadores pueden reintegrarse al juego después de seis semanas. La discapacidad a largo plazo no se ha establecido para estos problemas. Ocasionalmente, los pinzamientos de nervios deben ser tratados quirúrgicamente.Se viene registrando un gran aumento del número de artros- copías de cadera por pinzamiento fémuro-acetabular y para el tratamiento de roturas labrales. Se han desarrollado técnicas quirúrgicas para reparar el labrum y para extraer hueso pinzado del acetábulo o del cuello del fémur. La indicación para estetipo de cirugía evoluciona continuamente y no se conocen de momento los resultados a largo plazo. Al parecer, los jugadores pueden retornar al juego tres o

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cuatro meses después de la operación, mientras que la reparación labral requiere general- mente una interrupción de por lo menos cuatro meses.

LESIONES CRANEOENCEFALICAS

En la medicina deportiva, los médicos detectan y tratan una amplia variedad de lesiones craneocerebrales, que van desde la simple concusión a daños estructurales en el cerebro. Todas las personas encargadas de cuidarla salud de los jugadores deben conocer a fondo los principios de primeros auxilios y, en particular, la forma de tratar a un jugador que ha sufrido una concusión, y también deben saber cuáles son las posibles secuelas de la lesión.

Concusión cerebralLa forma más común de lesión cerebral relacionada con el deporte es la concusión cerebral, también llamada contusión. Aunque forma parte de los traumas cerebrales leves, no deben confundirse ambos términos porque se refieren a dos tipos de lesiones diferentes.En la década pasada, el Grupo de Concusiones en los Deportes (CISG) celebró varias reuniones internacio- nales y conferencias de consenso para ayudar a definirla concusión cerebral y a determinar la mejor práctica de tratamiento. Las informaciones que se suministran a con- tinuación se basan en las recomendaciones de consenso actuales del CISG (McCrory y otros, 2009).

Definición de concusiónEl CISG ha desarrollado la siguiente definición de concusión:La “concusión“ es un proceso patofisiológico com- plejo que afecta al cerebro y es provocado por fuerzas biomecánicas traumáticas. Las distintas características comunes que abarcan los aspectos clínicos, patológicos y biomecánicos de la lesión y que se utilizan para definir la naturaleza de una concusión cerebral son: – Las concusiones pueden ser causadas por un golpe directo al cráneo, la cara, el cuello o cualquier otra parte del cuerpo con una fuerza “impulsora” que se transmite al cráneo.– Las concusiones normalmente provocan la rápida mani- festación de una breve alteración de la función neuroló- gica que se resuelve espontáneamente.– Las concusiones puede provocar cambios neuropato- lógicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida un desorden funcional más que una lesión estructural.– Las concusiones provocan diferentes grados de síndromes clínicos con o sin pérdida de conciencia. Normalmente, la resolución de los síntomas cognitivos y clínicos tiene lugar de forma secuencial.– Las concusiones están asociadas a estudios de imáge- nes neurológicas estructurales que, por lo general, son normales.

3.6.5Clasificación y escala de concusiones

El CISG reconoció las ventajas y desventajas de varias escalas de clasificación de concusiones que intentan carac- terizar la severidad de las lesiones, pero ningún sistema es totalmente satisfactorio. El CISG recomendó utilizar una combinación

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de medidas de recuperación para evaluar la severidad de la lesión (y/o su pronóstico) y decidir la reincor- poración al juego.Ante la falta de pautas validadas científicamente sobre la reincorporación a la práctica del fútbol, se recomienda un estudio clínico que evalúe la recuperación y utilice la escala de reincorporación gradual al juego. El protocolo que se presenta más abajo se basa en las directrices de la Academia de Medicina del Deporte de Canadá (Canadian Academyof Sport Medicine, CASM) de 2000. La evaluación paralela incluye el análisis clínico de los signos y síntomas, emple- ando preferentemente una escala estandarizada de síntomas posteriores a la concusión a fin de compararlos y de realizar pruebas de lesiones agudas como las que se describen bajoel nombre de pruebas neuropsicológicas.

Evaluación de una concusión aguda en o junto al campo de juegoSi un jugador presenta CUALQUIERA de los síntomas/signos de concusión:– debe ser sometido a un examen médico en el lugar, aplicán- dose los principios de actuación en casos de emergencia y prestándose una atención especial para descartar cualquier lesión en la columna cervical;– la disposición adecuada del jugador debe ser determinada oportunamente por el personal sanitario. Si no hay un médico o personal sanitario en el lugar, se retirará con cuidado al jugador del entrenamiento o del partido y se le derivará con urgencia a un médico;– después de las medidas de primeros auxilios, hay que evaluar la concusión usando el SCAT2 o una herramienta similar;– no se debe dejar solo al jugador después de la lesión. El con- trol permanente de su estado para comprobar si ha empeo- rado es fundamental durante las primeras horas.Para todos los jugadores lesionados se debe disponer de tiempo suficiente para el examen y de los medios ade- cuados para una evaluación médica correcta, tanto dentro como junto al campo de juego. En el fútbol, esto exige quela evaluación médica se realice fuera del campo de juego, sin afectar el desarrollo del partido o penalizar indebidamente al equipo del jugador lesionado.El examen de las funciones cognitivas junto al campo de juego es un componente esencial de la evaluación de esta lesión. Breves series de tests neuropsicológicos para evaluar las funciones de memoria y de atención resultan prácticas y efectivas en estos casos. Estos tests incluyen las preguntasde Maddock y la Evaluación Estandarizada de Concusiones (SAC, por sus siglas en inglés). Conviene recordar que, en la situación deportiva, las preguntas de orientación habituales (p. ej. la hora, el lugar, el nombre, etc.) son menos fiables que la evaluación de la memoria. También hay que tener en cuenta que los procedimientos de prueba abreviados sólo están destinados a una evaluación rápida de concusiones junto al campo de juego, pero no sustituyen las pruebasneuropsicológicas completas para detectar déficits sutiles que pueden existir más allá del episodio agudo. Tampoco deben usarse como única herramienta para la gestión de las concu- siones en el fútbol.Es importante tener en cuenta que los síntomas pueden aparecer varias horas después de un episodio de concusión.

El tratamiento de las concusiones

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El elemento más importante para el tratamiento de una concusión es el reposo físico y cognitivo hasta que desaparecen los síntomas, seguido de un programa gradual de ejercicios antes del alta médica y de la vuelta al juego.La recuperación y las consecuencias de esta lesión pueden ser modificadas por una serie de factores que, en algunos casos, exigen la aplicación de estrategias de tratamiento más complejas.Como ya se ha dicho, la recuperación de la mayoría de las concusiones tiene lugar espontáneamente al cabo de unos días. En estas situaciones, el jugador debe proceder paso a paso, reincorporándose al juego progresivamente. Durante el periodo de recuperación hasta que desaparecen los síntomas de una lesión, es importante recordar al atleta la necesidad de reposo cognitivo Y físico. Actividades que exigen concentración y atención (como las tareas escolares, los videojuegos, los mensajes de texto, etc.) pueden agravar

LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna cervical es el segmento con mayor movilidad de toda la columna vertebral y la candidata natural a sufrir más problemas de desgaste. Los estudios científicos muestran que alrededor de un tercio de la población adulta sufre problemas cervicales, aunque estos no siempre requieren tratamiento. Un

Figura 3.7.2.3 Los músculos más importantesde la columna vertebral Figura 3.7.3.1 Arco de movilidad de la columna cervical (Kapandji, 1974)

adulto joven normal puede girar la cabeza aproximadamente90° en ambas direcciones, inclinarla hacia delante en un ángulo aproximado de 45° y de delante hacia atrás en un ángulo de130° (fig. 3.7.3.1). El peso de la cabeza, que es de seis o siete kilogramos en promedio, tiene un efecto perjudicial sobre las articulaciones facetarias cuando se utiliza incorrectamente.El arco de movilidad de la columna cervical comparati- vamente grande y la orientación de las articulaciones cigapo- fisiarias (articulaciones intervertebrales) pueden llevar a un uso excesivo o, en el caso de lesiones menores reiteradas, derivar en una aceleración de cambios degenerativos/osteoartritis. En el examen básico, los jugadores con posible laxitud excesiva presentan un arco de

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movimientos mayor, sobre todo en la rotación axial. Es esencial realizar una evaluación minuciosa para planificar correctamente la carrera de los jugadores.Está comprobado que los discos intervertebrales de la columna cervical muestran cambios degenerativos en la tercera década de vida. Estos cambios pueden limitar el arco de movilidad y, sobre todo, producir dolor con el movimiento. Especialmente en los jugadores de fútbol que cabecean el balón incorrectamente, una carga asimétrica sobre la columna cervical también causar cambios degenerativos en las articula- ciones intervertebrales

Signos y diagnósticoEl examen clínico de la columna cervical suele mostrar un arco de movilidad reducido en la rotación axial, acompa- ñado de dolor con el movimiento. Para diferenciar la limitación de movilidad entre la columna cervical superior y la inferior, debe realizarse una flexión pasiva para excluir el movimientode la columna cervical inferior. La rotación fuera de la flexión sólo es posible en la columna cervical superior, principalmente en la articulación atlanto-axial, mientras que la rotación fuera de la extensión ocurre principalmente en los segmentos quese encuentran bajo la segunda vértebra cervical. Después del examen funcional se deben palpar los tejidos blandos, inclui- dos los músculos paravertebrales y las articulaciones intraver- tebrales. Los puntos de dolor localizados, llamados “zonasde irritación” pueden revelar la aparición de un segmento Tratamiento en el campo de juegoDe acuerdo con los síntomas y signos clínicos, cada lesión de la columna cervical debe ser tratada con extremo cuidado, en especial en presencia de síntomas y signos neu- rológicos, porque cabe sospechar una inestabilidad, a menos que se pruebe lo contrario. Por consiguiente, se recomienda retirar al jugador del partido. En caso de que el futbolista acusase síntomas neurológicos inmediatamente despuésde haber sufrido la lesión, debe ser retirado del campo de juego en una camilla, con extremo cuidado e inmovilización del cuello. Como normalmente no hay disponible un collarín u órtesis cervical en un estadio de fútbol, la inmovilización debe hacerse con el material a disposición (una toalla ycinta, por ejemplo). Durante el procedimiento de estabiliza- ción, la cabeza debe ser sostenida en posición neutra porlas personas que acompañan al paciente, como se indica en la fig. 3.7.4.3. En presencia de síntomas y/o signos neuroló- gicos, el jugador lesionado debe ser trasladado en posición supina a un centro especializado en problemas de columna.Los jugadores que no presentan síntomas y/o signos neurológicos, pero sufren dolor al moverse, deben ser retira- dos del juego y evaluados clínicamente con radiografías. a binestable o funcionalmente afectado. El examen clínico apuntaa identificar la disfunción regional y/o segmentaria.Todos los pacientes que han sufrido una lesión en la columna cervical deben someterse a exámenes neurológi- cos y a la evaluación de los reflejos músculo-tendinosos quec dindiquen una posible deficiencia en la raíz de los nervios y/oreflejos exacerbados como signo de una mielopatía cervical. El examen de la capacidad sensorial según la distribución derma- tomal ayuda a localizar o

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sospechar una lesión en la raíz de los nervios. La aparición de signos de tronco largo (signos pirami- dales) como la ausencia de reflejos en la piel del abdomen o signos de Babinsky son manifestaciones de mielopatía cervical.De acuerdo con los síntomas y signos clínicos, después de una lesión de columna cervical deben realizarse pruebasneurofisiológicas (potenciales evocados sensoriales y motores,

electromiografía), radiografías AP convencionales, laterales y oblicuas. Se toman radiografías funcionales para documentar y/o excluir la inestabilidad segmentaria. Ante la sospecha de lesiones óseas, la tomografía computarizada es la herramienta adecuada para detectarlas. Si se sospechan lesiones estructu- rales, como de raíz nerviosa y/o médula espinal, una resonan- cia magnética debe documentar la lesión.

• Estabilizar cabeza y cuello (a)• Colocar la parte trasera del collarín (b)• Colocar la parte delantera del collarín (c)• Asegurar el collarín• Mover al paciente a una tablilla o camilla• Centrar al paciente en la tabilla• Poner dos rollos de mantas o bloques de espuma sobre la tablilla• Sujetar los bloques a la cabeza del paciente (e)• Sujetar los bloques a la tablilla (f)

ANEXOS DE MATERIALES DE PRIMERO AUXILIOS

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