AUPT CM-1/13 Cuestionario Médico - upt.com.mxupt.com.mx/uploads/formatos/cuestionario-medico.pdf · polio, opv, ipv (la cuarta dosis es requerida si la tercera se le dio a los 4

AUPT CM-1/13Cuestionario Médico

Nombre del solicitante:Fecha de nacimiento:Sexo: Masculino FemeninoNombre del padre o tutor:Nombre del médico:

Esta forma dEbE sEr llEnada por El padrE o tutor y un médico

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias conocidas: Sí NoTipo de sangre:Reacciones a tratamientos o medicamentos:

Padece o ha padecido alguno de los siguientes padecimientos que se enlistan a continuación:

ANEMIA

INFECCIÓN DE OÍDO

HEPATITIS

MENINGITIS

MONONUCLEOSIS

NEUMONÍA

SINUSISTIS

AMIGDALITIS

ASMA / BRONQUITIS

DIABETES

PADECIMIENTO SÍ NO FECHA COMENTARIOS


ERUPCIÓN CUTÁNEA O LA DESARROLLA DURANTE O DESPUÉS DE HACER EJERCICIO

PROBLEMA EN LA PIEL (COMEZÓN, SARPULLIDO, ACNÉ, VERRUGAS, HONGOS)HA SUFRIDO ALGUNA LESIÓN EN LA CABEZA O CONCUSIÓN

SE HA DESMAYADO, PERDIDO LA CONSCIENCIA O PERDIDO LA MEMORIA HA SUFRIDO ALGÚN TIPO DE ATAQUE

DOLOR DE CABEZA O MIGRAÑA CON FRECUENCIA

ENTUMECIMIENTO U HORMIGUEO EN BRAZOS, PIERNAS O PIES

TOSE, RESOPLA O TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS DURANTE O DESPUÉS

DE REALIZAR ALGUNA ACTIVIDAD

ASMA

¿EL ESTUDIANTE O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA TIENE REACCIÓN ADVERSA

A LA ANESTESIA ( POR EJEMPLO HIPERTIMIA MALIGNA)DESORDEN ALIMENTICIO

DESORDEN O ENFERMEDAD (POR EJEMPLO: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, ESTRESS,TRANSTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, ETC.)EPILEPSIA

PADECIMIENTO SÍ NO FECHA

¿Padece algún mal crónico? Sí No

Explique las respuestas afirmativas de la tabla anterior

¿Está actualmente bajo tratamiento alguno? Especifique


Enliste cirugías y hospitalizaciones

HISTORIA ORTOPéDICA

Indique cualquier lesión que haya sufrido o padecido, Especifique fecha, cirugías, análisis especiales (tomografías, rayos X, resonancias magnéticas, etc.) parte izquierda o derecha del cuerpo

¿Alguna otra indicación que debamos saber en relación con la salud del estudiante?

FECHA CIRUGÍA HOSPITALIZACIÓN

CABEZA (INCLUYE OÍDO, DIENTES, NARIZ Y OJOS)

CUELLO

ESPALDA

PECHO

HOMBROS

BRAZOS

CODOS

MUÑECAS

MANOS / DEDOS

CADERAS

MUSLOS

RODILLAS

PANTORRILLAS (ESPINILLAS, GEMELOS)

TOBILLOS

PIES / DEDOS

HISTORIA ORTOPÉDICA LESIÓN


Declaro de acuerdo a mis conocimientos que las respuestas en el cuestionario precedente son completas y correctas. Entiendo y reconozco que el estudiante debe recibir una valoración cardi-ovascular, la cual puede incluir pruebas como electrocardiogramas, ecocardiogramas y/o pruebas de esfuerzo. Si alguna de esas pruebas ya fueron realizadas al estudiante, por facor incluya copias de los resultados a esta forma.

firMA del PAdre o TUTor

firMA del MédiCo

FECHA dE llEnAdo: _____/_____/_____/


Nombre del solicitante___________________________________________________________________

En la academia upt nos aseguramos de la buena salud y seguridad de nuestros atletas. Por esta razón, hemos adoptado las 12 recomendaciones de la american heart asociation para todos nuestros solicitantes. Si alguno de los siguientes criterios se presentan, entonces todos los puntos siguientes son requeridos antes de ser aceptados en la academia upt: (1) Electrocardiograma(2) Ecocardiograma (3) Carta de valoración de un cardiólogo. Resultados de cada una de estas pruebas y una carta de la valoración de resultados de un cardiólogo debe enviarse a la academia upt previo a la llegada del estudiante.

rePorTe MédiCo

Evaluación cardiovascularRevise cada punto, las respuestas sí deben incluir comentarios y su firma requerida

FECHA dE Estudio: _____/_____/_____/

DOLOR DE PECHO DESPUÉS DEL EJERCICIO / INCOMODIDAD

SÍNCOPE

EXCESIVO ESFUERZO PARA RESPIRAR O DISNEA / FATIGA

RELACIONADA CON EL EJERCICIO

ANTECEDENTE DE SOPLO CARDIACO

PRESIÓN ARTERIAL ALTA

MUERTE PREMATURA (REPENTINA U OTRA) RELACIONADA

CON ENFERMEDAD DEL CORAZÓN DE LOS PADRE

ENFERMEDAD DEL CORAZÓN EN PADRES MENORES

DE 50 AÑOS

CONOCIMIENTO DE HIPERTROFIA O ENGRANDECIMIENTO

DEL CORAZÓN, CANEOPATÍA COMO SÍNDROME QT,DE MARFÁN O ARRITMIA CARDIACA.

SOPLO DEL CORAZÓN

PROBLEMAS DE LA AORTA DETECTADOS EN EXAMEN

PULSO FEMORAL

ESTIGMA FÍSICO O SÍNDROME DE MARFÁN

PRESIÓN ARTERIAL BRONQUIAL ANORMAL

(POSICIÓN SENTADO)

HISTORIA MÉDICA PERSONAL

HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

EXAMEN FÍSICO

COMENTARIOSSÍ NO

COMENTARIOSSÍ NO

COMENTARIOSSÍ NO

RecueRde, cualquieR si RequieRe (1) electRocaRdiogRama (2) ecocaRdiogRama (3) caRta de valoRación de Resultados de un caRdiólogo


Notas:

EvALuACIÓN OfTALmOLÓGICA

Agudeza visualDerecho:__________Izquierdo:__________ con corrección, uso de gafas. Sí NoDerecho:__________Izquierdo:__________ sin corrección, uso de lentes Sí No de contacto

INSPECCIÓN méDICA

FECHA dE Estudio: _____/_____/_____/

FECHA dE Estudio: _____/_____/_____/

ALTURA_____________________PESO______________________PRESIÓN ARTERIAL_____________PULSO_____________________

MEDICAMENTO__________________________________________MOTIVO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIÓN MÉDICA



CERTIfICADO méDICO

Describa cualquier variación de lo normal (n) normal (an) Anormal

Este estudiante es libre de participar como:

Sin restriccionesCon las siguientes restricciones

La información adicional que el médico examinador considere serán entregadas con atención a la academia upt para permitir al estudiante participar en actividades deportivas o para proporcio-nar el tratamiento respectivo al mismo:

DientesGlándulasPulmonesPielCorazónCabelloExtremidadesOjosOídosAbdomenSistema GISignos vitales

OtrosMenstruaciónRayos X pecho

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14


Entiendo el programa de la academia upt, incluye actividades y esfuerzos físicos vigorosos, que pueden llevarse a cabo en un medio ambiente caluroso y húmedo.

He platicado los 12 puntos de la evaluación cardiaca con los estudiantes y padres o tutores, realizado exámenes físicos y creo que este estudiante está físicamente apto para participar en actividades deportivas como las descritas.

Nombre del médico examinador:

Dirección:

Teléfono:

FECHA: _____/_____/_____/

firMA del MédiCo



vACuNAS

DPT (DIFTERIA, TÉTANOS, PERTUSSIS)DTP-HIB (REQUIERE )TD (TÉTANOS)POLIO, OPV, IPV (LA CUARTA DOSIS ES

REQUERIDA SI LA TERCERA SE LE DIO A LOS 4 AÑOS)MMR (PAPERAS, SARAMPIÓN, RUBÉOLA, SE

REQUIEREN DOS DOSIS)HEPATITIS (REQUIERE SERIES DE 3)HIB-HID 0-14 (0-14 MESES 3 O 4 DOSIS,14-49 MESES 1 DOSIS)VARICELA (SE REQUIERE A PESAR DE NO TENER)PRUEBA DE TUBERCULOSIS

¿HA RECIBIDO LA VACUNA BCG

(TUBERCULOSIS)

VACUNA:

FECHA DE TOMA:FECHA DE LECTURA:

SÍ FECHA: SE DESCONOCE

NO

NEGATIVO

POSITIVO

COSTO

VACUNA: ENFERMEDAD:

VACUNAS FECHAS DE APLICACIÓN

•DPT/DPTAP5: 5 dosis requeridas. Si la cuarta dosis es dada a los 4 años o más adelante, la quinta dosis no es requerida.•Td: Estudiantes de hasta 11 años de edad requieren vacunarse si no han sido vacunados en los últimos 5 años. Después de esta dosis, se aplica cada 10 años.•Polio: 4 dosis requeridas. Si la tercera dosis es aplicada en DPV o IPV durante o después de 4 años de edad, la cuarta dosis no es requerida.•HIB: Requerida para cuidado infantil y para nivel preescolar.•MMR: La primera dosis es válida si es aplicada a partir del primer año de edad. La segunda dosis es válida si es aplicada al menos un mes después de la primera dosis•Hepatitis B: la serie de 3 vacunas debe ser aplicada como sigue: HBV #1, HBV #2, 1-2 meses después,HBV #3, 4-6 meses después.•Varicela: No se requiere la vacuna si existe la historia clínica de haberla padecido. Niños de 13 años o más deben recibir 2 dosis, separadas cuando mucho en 4 semanas. Niños menores de 13 años solo reciben una dosis.•TB Test: El cuestionario de tuberculosis es hecho anualmente para todos los estudiantes de tiempo completo. Si alguna de la respuesta es afirmativa (y no hay antecedente de la vacuna BCG), es una prueba Mantoux TB es requerida. Si hay antecedente de vacuna BCG, rayos X de pecho son requeridos.•BCG: No preocuparse si no han recibido esta vacuna. Muchos países aplican esta vacuna a los niños.


Persona que llenó la forma de vacunación:_________________________________________________


DETECCIÓN DE TuBERCuLOSIS

¿Has experimentado alguno de las siguientes señales o síntomas relacionados con la tuberculosis?

Entiendo que la vacuna meningococal (meningitis) es altamente recomendada por los centros de control de desastres (cdc) en Atlanta, para estudiantes que viven en dormitorios. Es también altamente recomendada para menores entre 11 y 12 años y adolescentes de nivel secundaria y preparatoria. La academia upt no trasladará estudiantes para recibir la vacuna.

FECHA: _____/_____/_____/

Tos persistenteTos con sangrePérdida de peso inexplicablePérdida de apetitoFiebre / resfriadoSudor NocturnoAgotamiento rápido¿Has salido positivo en alguna prueba de tuberculosis?¿Has tomado medicamentos por estar expuesto a unambiente de tuberculosis?Mujeres, ¿Estás embarazada?

cualquieR Respuesta afiRmativa, RequieRe a una pRueba de tb o Rayos X de pecho

FECHA DE PRUEBA:______________________________________LUGAR:_______________________________________________POR_________________________________________________FABRICANTE:___________________________________________LOTE:______________________

FECHA DE LECTURA:_____________________________________RESULTADOS MM:________________________________________POR_________________________________________________RESULTADOS MM:________________________________________

¿REQUIERE 2DA PRUEBA? SÍ NO

FECHA 2DA PRUEBA______________________________________POR_________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________


Deseo declinar la vacunación para mi estudiante. Entiendo y acepto los riesgos de la meningitis, que puede causar incluso la muerte.

Llevaré a mi estudiante con su doctor o Centro de Salud correspondiente para obtener lavacuna meningococal y proporcionaré a la academia upt prueba de la aplicaión de la misma.

Mi estudiante recibió la vacuna meningococcal en la fecha (DD/MM/AA) _____/_____/_____/Y entregaré a la academia upt prueba de la aplicación de la misma.

FECHA: _____/_____/_____/


esta forma se debe actualizar cada año


Nombre del solicitante________________________________________________________________

Esta forma se requiere para todos los estudiantes huéspedes, aún cuando actualmente no estén tomando algún medicamento.la acadevmia upt requiere que todos los padres y alumnos informen de los medicamentos que actualmente requiere el alumno. Favor de indicar dicha información en los espacios siguientes. De acuerdo al reglamento de la academia upt, los estudiantes podrán autoingerir los medicamen-tos con la debida autorización de los padres o tutores. la academia upt se reserva el derecho de revocar este permiso, cuando, de acuerdo al departamento médico de la academia, el estudi-ante haya demostrado incapacidad o irresponsabilidad en el uso del medicamento.

nivEl 1: Vitaminas, cremas tópicas, gotas de ojos, inhaladores, spray nasal, anticonceptivos orales y todos los medicamentos de venta sin prescripción médica excepto los listados en el nivel 2.

nivEl 2: Todos los medicamentos que requieren prescripción exepto los listados en el nivel 1 y 3. Todos los medicamentos de venta sin prescripción médica para la tos y el resfriado que no afecten el sueño, incluyendo Benadryl. Antibióticos para el acné.

nivEl 3: Medicamentos son sustancias controladas, incluyendo aquellos para comportamientos por déficit de atención, anticomvulsivos, antidepresivos, antisicóticos, narcóticos. Antibióticos para enfermedades crónicas, antidiábeticos y lo que se requiere para su aplicación.

MediCAMeNToS

Enliste todos los medicamentos y sus dosis (incluya los de venta sin prescripción médica) ysuplementos que requiera el estudiante:

consentimiento médico para el consumo:

¿El alumno es capaz de almacenar y auto administrar medicamentos de nivel 1? Sí No¿El alumno es capaz de almacenar y auto administrar medicamentos de nivel 2? Sí No

El incumplimiEnto a Esta política Es una violación a las ExpEctativas dE la acadEmia upt y puEdE dar como rEsultado accionEs disciplinarias para su hijo/a.

MEDICAMENTO DOSIS


Estudiantes que tomen medicamentos por prescripción médica, o medicamentos que norequieran prescripción médica, requieren una prescripción escrita por el doctor.Los medicamentos sólo se aceptan en su envase original. Cambios en las dosis y frecuencia requiere indicación escrita del médico responsable. Medicamentos vencidos serán destruidos después de un mes. Los medicamentos no podrán ser enviados a través del departamento. médico de la academia upt. Para aquellos alumnos cuyos padres envíen sus medicamentos, se requiere que el padre envíe esos medicamentos con la debida anticipación, para no afectar el programa médico. Los padres se hacen responsables de vigilar que los medicamentos no se agoten antes de tiempo.

Entiendo que es virtud de otorgar este consentimiento, mi hijo(a) es el (la) único(a) responsable de la administración de los medicamentos indicados, y la academia upt no comparte dicha re-sponsabilidad en el uso o falta de uso de los mismos. Reconozco que mi hijo (a) almacenará los medicamentos de una manera segura durante su estancia en la academia upt y no compartirá los medicamentos con otra persona. Acepto que en cualquier momento, el departamentomédico de la academia upt, puede supervisar la administración de los medicamentos de mi hijo (a). Acepto que la academia upt puede revocar en cualquier momento, el derecho de mi hijo (a) para auto administrarse sus medicamentos, cuando a juicio del departamento médico de la academia upt, mi hijo (A) haya demostrado incapacidad o irresponsabilidad en el uso seguro de los medicamentos.

Acepto que soy el único responsable de la administración de los medicamentos y que la academia upt no comparte dicha responsabilidad en el uso o no uso de los mismos. Acepto que los medicamentos deben ser almacenados en un lugar seg-uro durante mi estancia en la academia upt y que no compartiré los medicamentos con otra persona. Entiendo que en cualquier momento puedo ser requerido por el departamento médico de la academia upt, para supervisar el buen uso y administración de los medicamentos. Entiendo que la academia upt puede revocar mi derecho de administración de mis medicamentos, cuando al juicio del departamento médico, yo demuestre incapacidad o irresponsabilidad en el uso de dichos medicamentos.

FECHA: _____/_____/_____/

FECHA: _____/_____/_____/


firMA del SoliCiTANTe

Documents

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